10. Krwawienie w drugim
i trzecim trymestrze
ciąży
Diagnostyka różnicowa Wywiad ukierunkowany
krwawienia na diagnostykę różnicową
krwawienia
Krwotok przedporodowy (antepartum hae-
morrhage, APH) jest to krwawienie z dróg Na ryc. 10.2 przedstawiono algorytm po-
rodnych po 24. tygodniu ciąży. Jest to odręb- stępowania diagnostycznego w przypadku
na jednostka chorobowa w stosunku do krwa- krwotoku przedporodowego. Ważne punkty
wienia we wczesnym okresie ciąży związane- wywiadu to:
go z poronieniem samoistnym (zob. rozdz. 7). " objętość utraconej krwi,
Na ryc. 10.1 zebrano przyczyny krwotoku " krew jasna lub ciemna,
przedporodowego. W około 50% przypadków " jakakolwiek obecność śluzowych upławów.
jest on następstwem występowania łożyska
przodującego lub przedwczesnego oddzielenia Mogło nastąpić oczywiste zdarzenie, które
się łożyska. W pozostałych 50% przyczyna wywołało krwawienie, jak niedawny stosunek
pozostaje niewyjaśniona. płciowy (będący przyczyną krwawienia
z uszkodzonej szyjki macicy) lub wypadek
drogowy (powodujący przedwczesne oddzie-
W każdym przypadku
krwawienia w ciąży nale-
ży ocenić stan pacjentki
Przyczyny krwotoku w ciąży
oraz ocenić objętość tra-
conej krwi tak dokładnie, jak to
y
ródło krwotoku Rodzaj krwotoku
tylko możliwe. W razie koniecz-
Macica łożysko przodujące
ności należy podjąć czynności
(zob. rozdz. 37) przedwczesne oddzielenie
resuscytacyjne.
się łożyska
naczynia przodujące
łożysko obwałowane
Dolny odcinek nadżerka szyjki macicy
dróg rodnych polip szyjki macicy
(zob. rozdz. 23) rak szyjki macicy
zapalenie szyjki macicy
Ważne jest, aby zwrócić uwagę, że nawet
zapalenie pochwy
żylaki sromu
w przypadku niewielkiego epizodu krwawie-
Nieznanego po-
nia śmiertelność okołoporodowa płodów ro-
chodzenia
śnie dwukrotnie w porównaniu z ciążą
Uwaga: podbarwiona krwią śluzowa wydzielina
o prawidłowym przebiegu. U pacjentki
z pochwy może być oznaką rozpoczynającego się
z krwotokiem przedporodowym istnieje rów-
porodu
nież zwiększone ryzyko krwotoku poporodo-
wego. Ryc. 10.1. Przyczyny krwotoku w ciąży.
53
Krwawienie w drugim i trzecim trymestrze ciąży
krwawienie z dróg rodnych
ból brzucha bez bólu brzucha
przedwczesne badanie
oddzielenie ultrasonograficzne
się łożyska
łożysko nisko łożysko prawidłowo
umiejscowione umiejscowione
łożysko badanie we
przodujące wzierniku
postawa stan nieprawidłowe
wyczekująca prawidłowy dolne drogi rodne
niewyjaśnione leczyć, jeżeli
obecne wskazania
postawa
Ryc. 10.2. Algorytm po-
wyczekująca
stępowania w krwotoku
w ciąży.
lenie się łożyska). Aby wykluczyć szyjkową
przyczynę krwawienia, istotny jest wynik
W typowym przypadku
ostatniego rozmazu szyjkowego u pacjentki.
obecność bólu brzucha
Należy zapytać pacjentkę o ruchy płodu.
pozwala odróżnić przed-
Obecność lub brak stałego bólu brzucha
wczesne oddzielenie się
ma szczególne znaczenie, gdyż pozwala na
łożyska od łożyska przo-
różnicowanie pomiędzy łożyskiem przodu-
dującego.
jącym a przedwczesnym oddzieleniem się
łożyska (zob. rozdz. 37). Należy pamiętać,
że przedwczesnemu oddzieleniu się łożyska Ból może być spowodowany skurczami
nie musi towarzyszyć widoczne krwawienie macicy. W przypadku przedwczesnego od-
 tzw. ukryte przedwczesne oddzielenie się dzielenia się łożyska błona mięśniowa macicy
łożyska (zob. rozdz. 37). jest nacieczona przez krew, co może zapo-
54
Badania diagnostyczne u pacjentki z krwawieniem w drugim i trzecim trymestrze ciąży
czątkowywać skurcze macicy lub po prostu próbki surowicy krwi. Jeżeli krwawienie jest
być przyczyną nadmiernej jej pobudliwości na obfite, to konieczne może być wykonanie pró-
bodz
ce skurczowe. by krzyżowej, zwłaszcza w przypadku łożyska
przodującego. Pacjentce o ujemnym czynniku
Rh należy podać immunoglobulinę anty-D,
Badanie fizykalne pacjentki aby zapobiec rozwojowi konfliktu w zakresie
z krwawieniem w drugim czynnika Rh w następnych ciążach.
i trzecim trymestrze
Celem badania jest ocena dobrostanu matki
i płodu.
Nawet w przypadku nie-
wielkiego krwawienia
Dobrostan matki
po 12. tygodniu ciąży
" Tętno i ciśnienie krwi.
pacjentce o ujemnym
" Bladość powłok.
czynniku Rh należy podać immu-
" Badanie palpacyjne brzucha, aby ocenić
noglobulinę anty-D.
bolesność macicy i/lub obecność skurczów.
" Badanie we wziernikach w celu wyklucze-
nia nieprawidłowości szyjki macicy [łoży-
sko przodujące nie wyklucza badania we Monitorowanie płodu
wziernikach  przyp. red.]. Należy wykonać kardiotokogram w celu
" Wewnętrzne badanie palpacyjne  tylko po oceny stanu płodu. Może on również pomóc
wykluczeniu łożyska przodującego  u pa- w ocenie napięcia mięśniówki macicy wyra-
cjentki z akcją porodową, w celu oceny żającej się obecnością ustalonych skurczów
szyjki macicy. lub wzmożonym napięciem podstawowym
macicy.
Dobrostan płodu
" Badanie palpacyjne brzucha wykonuje się, Badanie ultrasonograficzne
aby ocenić położenie oraz rodzaj części Podczas rutynowego badania ultrasonograficz-
przodującej, jak również zaawansowanie nego w 20. tygodniu ciąży określa się umiej-
części przodującej w kanale rodnym. scowienie łożyska. Badanie należy przeprowa-
W przypadku przedwczesnego oddzielenia dzić, jeżeli dotychczas nie było wykonywane.
się łożyska mogą istnieć trudności z palpa- Może być konieczne badanie przezpochwowe
cyjnym badaniem płodu. w celu oceny dolnego bieguna łożyska w sto-
" Osłuchiwanie serca płodu w celu oceny sunku do wewnętrznego ujścia szyjki macicy,
jego stanu. zwłaszcza gdy łożysko jest usytuowane na
ścianie tylnej macicy. Duże znaczenie ma roz-
różnienie stopnia przodowania łożyska (zob.
Badania diagnostyczne rozdz. 37).
u pacjentki z krwawieniem Badanie ultrasonograficzne może również
w drugim i trzecim trymestrze ujawnić obecność krwiaka pozałożyskowego,
ciąży co wskazuje na przedwczesne oddzielenie się
łożyska, jednak rozpoznanie to często ustala
Badania krwi się na podstawie obrazu klinicznego. Nie-
Wstępne badania diagnostyczne obejmują wielki krwiak może pozostać niezauważony,
pobranie krwi w celu oznaczenia stężenia zwłaszcza gdy łożysko znajduje się na ścianie
hemoglobiny i grupy krwi oraz zachowania tylnej.
55
Krwawienie w drugim i trzecim trymestrze ciąży
Postępowanie lecznicze trymestrze ciąży, zwłaszcza jeżeli obliczony
u pacjentki z krwawieniem termin porodu jest odległy. Jeżeli przewiduje
w drugim i trzecim trymestrze się zakończenie ciąży, to należy podać domię-
śniowo steroidy, aby przyspieszyć dojrzewanie
Postępowanie zależy od nasilenia krwawienia, płuc płodu (zob. rozdz. 38).
stanu matki i płodu oraz prawdopodobnej Opieka w warunkach szpitalnych jest zale-
przyczyny krwawienia. W przypadku podej- cana u kobiet z dużym stopniem przodowania
rzenia przyczyny szyjkowej pacjentkę można łożyska w trzecim trymestrze ciąży ze wzglę-
skierować na dalsze badania diagnostyczne, du na nieprzewidywalny termin rozpoczęcia
takie jak kolposkopia (zob. rozdz. 23). porodu oraz ryzyko poważnego krwawienia
z pochwy. Jeżeli łożysko pokrywa na 2 cm
ujście wewnętrzne szyjki, to niezbędne jest
cięcie cesarskie, które powinno być wykonane
Pacjentka z krwotokiem
przez specjalistę położnika.
przedporodowym jest
zagrożona wystąpieniem
Przedwczesne oddzielenie się
krwotoku poporodo-
łożyska
wego.
Jeżeli krwawienie jest łagodne do umiarko-
wanego, to postawa wyczekująca jest również
właściwym postępowaniem. Jednak, w zależ-
A
ożysko przodujące ności od obrazu klinicznego, w tym nasilenia
Leczenie zachowawcze jest właściwym po- krwawienia i stanu płodu, konieczne może
stępowaniem tylko w przypadku łagodnego być natychmiastowe rozwiązanie ciąży ze
do umiarkowanego krwawienia w drugim względu na dobro matki i płodu.
56