Zabieg chirurgiczny u chorego na cukrzycę  najczęstsze problemy,
błędy, na co powinniśmy zwrócić szczególną uwagę
Surgical procedures in diabetic patients  the most medical problems, errors
and what we should notice
dr n. med. Dariusz Naskręt, prof. dr hab. n. med. Bogna Wierusz-Wysocka
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu
kierownik Katedry i Klinki: prof. dr hab. n. med. Bogna Wierusz-Wysocka
Kardiologia na co Dzień 2010; 5: 175 180
Streszczenie Abstract
Każdy zabieg chirurgiczny przeprowadzany w grupie pacjen- In diabetic patients each surgery carries a significantly
tów z cukrzycą jest obarczony wysokim ryzykiem wystą- higher risk of life threatening complications. Patient pre-
pienia groz
nych dla życia powikłań. Pacjent przygotowy- pared for planned operation has to present a good meta-
wany do planowej operacji powinien być możliwie bolic control of diabetes. Increased demand for insulin can
optymalnie wyrównany metabolicznie. W okresie zabiegu be observed. The most effective and safe method of meta-
wzrasta zapotrzebowanie na insulinę. Najbardziej sku- bolic control is using multiple subcutaneous injection of
teczne i bezpieczne jest wyrównywanie zaburzeń meta- insulin before and intravenous infusion of insulin on the
bolicznych za pomocą insuliny podawanej podskórnie, day of surgery (according to different algorithms). Follo-
a w dniu zabiegu wlewów dożylnych insuliny, glukozy oraz wing recommendations and avoiding main mistakes could
chlorku potasu wg różnych schematów. Przestrzeganie protect patients with diabetes against development of acu-
zaleceń i unikanie podstawowych błędów może uchronić te complications and minimize the risk of death during
pacjentów z cukrzycą przed powikłaniami i powinno perioperative period.
zminimalizować ryzyko zgonu w okresie okołooperacyj-
nym. Key words: diabetes mellitus, perioperative care  methods,
insulin  administration and dosage, diabetes complica-
Słowa kluczowe: cukrzyca, opieka okołooperacyjna, insu- tions  prevention
lina  dawkowanie, powikłania cukrzycy  profilaktyka
praca członków zespołów zabiegowych (chirurdzy, kardio-
Wstęp
chirurdzy, kardiolodzy interwencyjni, anestezjolodzy) z leka-
Każdy zabieg chirurgiczny przeprowadzany w grupie
rzem diabetologiem. Tylko interdyscyplinarne działania
pacjentów z cukrzycą jest obarczony wysokim ryzykiem
terapeutyczne mogą spowodować, aby śmiertelność około-
wystąpienia groz
nych dla życia powikłań, a przebieg okresu
operacyjna u chorych na cukrzycę nie była większa niż w gru-
okołooperacyjnego zależy od wielu czynników, w tym od typu
pie osób bez zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Brak
i czasu trwania cukrzycy, stopnia wyrównania metabolicz-
zrozumienia specyficznych problemów pacjentów z cukrzy-
nego oraz obecności przewlekłych powikłań.
cą zwiększa śmiertelność okołooperacyjną z 3% do nawet
Prawidłowe postępowanie w okresie przedoperacyjnym,
30% [3, 4].
w trakcie zabiegu i po operacji zmniejsza u chorych na
cukrzycę do minimum ryzyko wystąpienia groz
nych dla życia
Zabieg operacyjny a metabolizm
powikłań, takich jak: epizody zakrzepowo-zatorowe, trudno
gojące się infekcje, epizody naczyniowe [ostre zespoły wień- Zabieg operacyjny indukuje zmiany hormonalne i meta-
cowe (OZW) i udary mózgu] czy głębokie zaburzenia meta- boliczne typowe dla reakcji stresowej. Istotnie zwiększa też
boliczne [1, 2]. aktywność układu współczulnego oraz sekrecję hormonów
Z obserwacji klinicznych wynika, że najważniejszą rolę o antagonistycznym działaniu w stosunku do insuliny (kate-
w redukcji ryzyka powikłań okołooperacyjnych odgrywa wła- cholaminy i kortyzol). Konsekwencją tych procesów jest
ściwe przygotowanie przedoperacyjne oraz ścisła współ- zmniejszenie wrażliwości tkanek obwodowych na działanie
175
Kardiologia na co Dzień 4/2010
Dariusz Naskręt, Bogna Wierusz-Wysocka
insuliny i wzrost dobowego zapotrzebowania na ten hormon Ze względu na duże ryzyko powikłań planowy zabieg chi-
o ok. 30%. U pacjentów, u których wcześniej już istniały rurgiczny powinien być odroczony u osób, u których stwier-
zaburzenia metabolizmu glukozy, komórki beta wysp trzust- dza się wykładniki niedostatecznej kontroli metabolicznej
ki nie mają możliwości kompensacyjnego zwiększenia choroby [utrzymujące się glikemie w profilu dobowym
wydzielania insuliny. W konsekwencji w przebiegu ostrych > 250 mg/dl (13,9 mmol/l), HbA1c > 9,0%, cukromocz z towa-
stanów dochodzi do ponadfizjologicznego wzrostu stężenia rzyszącą acetonurią] [4, 6]. Zespół wykonujący zabieg musi
glukozy we krwi. Nasilony w tych warunkach katabolizm być poinformowany o rodzaju występujących u chorego prze-
prowadzi ponadto do wzrostu glukoneogenezy oraz równo- wlekłych powikłań cukrzycy (np. choroby układu sercowo-
czesnego nasilenia proteolizy, lipolizy i ketogenezy [5]. -naczyniowego, nefropatia cukrzycowa, neuropatia, retino-
U pacjentów z niedoborem insuliny zmiany metaboliczne ujaw- patia proliferacyjna).
niające się w okresie okołooperacyjnym sprzyjają występo- U pacjentów z cukrzycą poddawanych również zabiegom
waniu hiperglikemii i rozwojowi kwasicy ketonowej [6]. Sto- niekardiologicznym konieczna jest konsultacja kardiologicz-
pień zaburzeń metabolicznych u osób z cukrzycą w czasie i po na w celu oceny wydolności układu krążenia. W zależności
operacji będzie przede wszystkim zależał od choroby podsta- od rodzaju zabiegu i ryzyka powikłań kardiologicznych nale-
wowej, a także od rodzaju i zakresu interwencji zabiegowej. ży rozważyć potrzebę wykonania nieinwazyjnej diagnostyki
kardiologicznej i/lub włączenia odpowiedniej terapii wg zale-
ceń Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego [11].
Zabieg chirurgiczny wykonywany w trybie planowym
Tylko tzw.  małe zabiegi operacyjne prowadzone w znie-
Chory na cukrzycę nieleczony dotychczas insuliną
czuleniu miejscowym nie wymagają zmiany dotychczasowej
terapii. Wszystkie inne zabiegi operacyjne, w tym również Chorzy z typem 2 cukrzycy, leczeni dotychczas skutecz-
zabiegi kardiologii interwencyjnej, u chorego na cukrzycę nie dietą lub dietą i metforminą (glikemie w profilu dobo-
powinny być odpowiednio wcześnie zaplanowane i wykona- wym nieprzekraczające 140 mg/dl, 7,8 mmol/l ) z reguły nie
ne wyłącznie u pacjenta w stanie odpowiadającym kryteriom wymagają insulinoterapii w okresie okołooperacyjnym. Met-
dobrego wyrównania metabolicznego. Udowodniono, że naj- forminę należy odstawić na co najmniej 24 godz., a opty-
korzystniejsze dla pacjentów z cukrzycą jest zaplanowanie malnie na 48 godz. przed planowaną operacją [8].
zabiegu w ośrodku, w którym zapewniona jest również moż- U pozostałych osób z cukrzycą typu 2 w okresie około-
liwość konsultacji i nadzoru lekarza diabetologa. operacyjnym z reguły konieczne jest zastosowanie insuli-
Przed hospitalizacją na oddziałach zabiegowych chory noterapii w modelu wielokrotnych wstrzyknięć [10]. Dobo-
na cukrzycę powinien uzyskać informację, jaki sposób tera- wa dawka insuliny u osób z zachowaną sekrecją insuliny
pii cukrzycy i leczenia wspomagającego będzie u niego zasto- (tzn. dotychczas skutecznie leczonych środkami doustnymi)
sowany w okresie okołooperacyjnym. Pacjent do szpitala mieści się zazwyczaj w przedziale 0,2 0,5 j./kg m.c./dobę.
powinien zabrać aktualnie używany wstrzykiwacz i insulinę, Z obliczonego dobowego zapotrzebowania 50 60% dawki
a także gleukometr oraz testy niezbędne do prowadzenia insuliny powinna stanowić insulina krótko działająca poda-
samokontroli [16]. wana 15 30 min przed śniadaniem, przed obiadem i przed
kolacją wg schematu: 50%  20%  30% dobowej dawki
insuliny krótko działającej. W przypadku zapotrzebowania
Postępowanie w okresie przed zabiegiem
dobowego na insulinę poniżej 0,5 j./kg m.c./dobę i nieprze-
Postępowanie okołozabiegowe zależy od typu cukrzycy
kraczającego 20 j./dobę nie zachodzi potrzeba stosowania
i modelu dotychczasowego leczenia antyhiperglikemicznego
preparatów o przedłużonym działaniu. Można wówczas ogra-
oraz rodzaju planowanego zabiegu [3]. Chorego na cukrzycę
niczyć leczenie insuliną do okołoposiłkowych iniekcji pre-
należy przyjąć do szpitala na 2 3 dni przed planowanym
paratu szybko działającego. Jeżeli dobowe zapotrzebowanie
zabiegiem. W tym czasie dokonuje się oceny klinicznej z osza-
jest większe, insulina o przedłużonym działaniu powinna
cowaniem ryzyka okołooperacyjnego oraz ustala się model
stanowić 40 50% dobowej dawki.
leczenia zapewniającego optymalne wartości glikemii. U oso-
Przy dokonywaniu zmiany leczenia, polegającej na odsta-
by z cukrzycą przed zabiegiem chirurgicznym zaleca się wyko-
wieniu doustnych leków przeciwhiperglikemicznych i roz-
nanie szeregu badań pracownianych, takich jak: pełen dobo-
poczęciu insulinoterapii, należy się spodziewać w pierwszej
wy profil glikemii (7 oznaczeń w ciągu doby, łącznie z godziną
dobie mniejszego zapotrzebowania na insulinę z powodu
3. w nocy), morfologia krwi obwodowej z liczbą płytek krwi,
utrzymującego się jeszcze działania hipoglikemizujacego
stężenie w surowicy mocznika i kreatyniny, elektrolitów (Na+,
leków doustnych.
K+), białka całkowitego, stężenie cholesterolu całkowitego,
cholesterolu frakcji LDL i HDL oraz trójglicerydów, aktywność
Chory na cukrzycę leczony dotychczas insuliną
aminotransferaz (AST, ALT), równowaga kwasowo-zasadowa
(gazometria) krwi, badanie ogólne moczu, hemoglobina gli- U chorych z cukrzycą typu 1 postępowanie zależy od
kowana (HbA1c), ocena dna oka, RTG klatki piersiowej, EKG modelu dotychczasowej terapii. Pacjenci leczeni metodą
spoczynkowe. Mogą one być wykonane w warunkach ambu- intensywnej czynnościowej insulinoterapii (4 5 iniekcji insu-
latoryjnych, jednak nie wcześniej niż 4 8 tygodni przed hospi- liny w ciągu doby z adaptacją dawek insuliny szybko dzia-
talizacją [7, 8]. łającej przed posiłkami) powinni kontynuować ten sposób
176
Kardiologia na co Dzień 4/2010
Zabieg chirurgiczny u chorego na cukrzycę  najczęstsze problemy, błędy, na co powinniśmy zwrócić szczególną uwagę
postępowania przed zabiegiem chirurgicznym i po nim. Ten Nie zawsze istnieją bowiem możliwości operowania chore-
model leczenia i związane z nim dobre wyrównanie meta- go na cukrzycę w pierwszej kolejności.
boliczne cukrzycy skraca okres hospitalizacji i daje możli-
wość operowania następnego dnia po przyjęciu do szpitala.
Postępowanie w dniu zabiegu
U chorych leczonych metodą insulinoterapii konwencjo-
Wpływ stresu okołozabiegowego oraz samej operacji na
nalnej (stałe dawki insuliny podawane 2- lub 3-krotnie
stan wyrównania metabolicznego cukrzycy, a tym samym
w ciągu doby) zachodzi konieczność zmiany dotychczaso-
na zwiększone ryzyko powikłań stwarza potrzebę intensyfi-
wego sposobu leczenia, z zastosowaniem metody wielo-
kacji w tym okresie leczenia hipoglikemizującego oraz ści-
krotnych wstrzyknięć. W takich przypadkach chory powinien
słego jego monitorowania. Z kolei prawdopodobny nega-
być przyjęty do szpitala na 2 3 dni przed planowaną opera-
tywny wpływ znieczulenia ogólnego lub przewodowego,
cją. Jest to okres potrzebny do skutecznego wdrożenia nowe-
leków anastetycznych oraz traumatyzacji tkanek na wchła-
go modelu leczenia. Należy u tych pacjentów jak najwcześ-
nianie insuliny z tkanki podskórnej  uzasadnia w dniu zabie-
niej rozpocząć podawanie insuliny szybko działającej przed
gu podawanie jej drogą infuzji dożylnej [10, 12]. Dlatego też
głównymi posiłkami (przed śniadaniem, obiadem i kolacją)
w dniu zabiegu zaleca się stosowanie dożylnego wlewu GIK
oraz insuliny o przedłużonym działaniu wstrzykiwanej pod-
wg jednego z podanych poniżej schematów [14, 16].
skórnie rano i przed snem. Przeciętne dobowe zapotrzebo-
wanie na insulinę w okresie okołooperacyjnym u tych osób
Schemat 1.
(bezwzględny niedobór insuliny) wynosi 0,5 0,7 j./kg m.c.
Zapotrzebowanie na insulinę może wzrosnąć do 1 j./kg m.c.
W tym schemacie stosuje się osobno dożylny wlew
i więcej przy współistniejącym stanie zapalnym lub podczas
insuliny krótko działającej z równoczesną infuzją
stosowania leków zmniejszających wrażliwość tkanek na
5- lub 10-procentowego roztworu glukozy z dodatkiem
działanie insuliny (np. glikokortykosteroidy, beta-mimetyki).
chlorku potasu. Z reguły dla zrównoważenia 1 g glukozy
Zwiększonego zapotrzebowania na insulinę można się spo-
potrzeba 0,2 0,3 j. insuliny. Oznacza to, że przy glikemii
dziewać również u pacjentów z otyłością oraz u osób pod-
120 180 mg/dl (6,7 10,0 mmol/l), w celu utrzymania w tych
dawanych zabiegom kardiopulmonologicznym lub opero-
granicach stężenia glukozy we krwi, infuzji 10-procentowej
wanych w hipotermii.
glukozy z prędkością wlewu 100 ml/godz. powinien towa-
U chorych z cukrzycą typu 2 leczonych dotychczas insu-
rzyszyć wlew insuliny w ilości 2 3 j./godz. W przypadku gli-
liną oraz w przypadku cukrzycy wtórnej przebiegającej z bez-
kemii < 90 mg/dl (5,0 mmol/l) należy wstrzymać wlew insu-
względnym niedoborem insuliny obowiązują zasady postę-
liny na okres 15 30 min, a następnie ponownie go
powania jak w typie 1 schorzenia. Jeżeli pacjenci otrzymywali
kontynuować, jednak w dawce o połowę mniejszej w sto-
leczenie skojarzone (leki doustne przeciwhiperglikemiczne
sunku do poprzedniej.
i insulinoterapia), na dwie doby przed zabiegiem trzeba
Wlew glukozy i insuliny powinien być prowadzony pod
odstawić doustne leki hipoglikemizujące
kontrolą glikemii, której oznaczeń należy dokonywać w cza-
W okresie okołooperacyjnym należy utrzymywać
sie zabiegu co 1 godz, a następnie co 2 godz. Wzrost glike-
stężenia glukozy we krwi w bezpiecznych granicach
mii o 30 50 mg/dl wymaga zwiększenia prędkości wlewu
100 180 mg/dl (5,6 10 mmol/l). Zapewnić to może jedynie
insuliny o 1 2 j./godz. W przypadku glikemii > 300 mg/dl
intensywne leczenie cukrzycy insuliną oraz wykonywanie
(16,7 mmol/l) należy wstrzymać wlew dożylny glukozy
wielopunktowego dobowego profilu glikemii, które umożli-
i ponownie go rozpocząć po obniżeniu glikemii do 200
wia systematyczną korektę zalecanych dawek hormonu.
 250 mg/dl (11,1 13,9 mmol/l), z równoczesnym zwiększe-
Jeżeli przygotowanie do zabiegu wymaga zastosowania
niem prędkości dożylnego wlewu insuliny. Taki sposób postę-
ścisłej diety, w dniu lub w dniach poprzedzających operację
powania powinien być kontynuowany do czasu przywróce-
zaleca się zastosowanie zamiast posiłków doustnych dożyl-
nia żywienia doustnego [8]. Jest on optymalny dla utrzymania
nego wlewu glukozy z insuliną i potasem (KIG). Dotyczy to
zbliżonych do normy wartości glikemii we krwi w czasie
zarówno pacjentów z cukrzycą leczonych w warunkach
zabiegu. Wymaga jednak stałego monitorowania oraz wyczu-
szpitalnych samą dietą lub za pomocą okołoposiłkowych iniek-
lonego na problemy cukrzycy zespołu medycznego.
cji insuliny szybko działającej, jak i osób, u których insulinote-
rapia prowadzona była w modelu wielokrotnych wstrzyknięć.
Schemat 2.
W dniu poprzedzającym zabieg w dwóch pierwszych gru-
W tym schemacie zaleca się stosowanie dożylnego wle-
pach pacjentów dożylny wlew KIG zastosowany zamiast
wu roztworu glukozy, insuliny i potasu w proporcjach: 500 ml
kolacji stanowi jedyną ingerencję terapeutyczną w zakresie
10-procentowego roztworu glukozy, 12 14 j. insuliny krótko
zaburzeń gospodarki węglowodanowej. U chorych leczonych
w modelu wielokrotnych wstrzyknięć należy jeszcze przed działającej i 5 15 mmol/l chlorku potasu (KCl). Większe daw-
snem podać dotychczasową dawkę insuliny o przedłużonym ki insuliny (16 20 j.) trzeba zastosować u osoby z otyłością
działaniu. Zapewnia ona bowiem utrzymanie  podstawo- lub u chorego z wyjściowymi stężeniami glukozy we krwi
wego stężenia insuliny we krwi i chroni tym samym przed przekraczającymi 180 mg/dl (10,0 mmol/l). Podawanie mniej-
wystąpieniem zaburzeń metabolicznych w dniu zabiegu oraz szych dawek insuliny (10 j.) należy rozważać u osób szczu-
umożliwia przeprowadzenie operacji w dowolnym czasie [6]. płych, a także u chorych stosujących przed zabiegiem małe
177
Kardiologia na co Dzień 4/2010
Dariusz Naskręt, Bogna Wierusz-Wysocka
dawki insuliny lub doustne środki przeciwhiperglikemiczne. Operacje na otwartym sercu u chorych na cukrzycę związa-
Wlew KIG należy kontynuować w sposób ciągły, z szybkością ne są zarówno ze zwiększoną śmiertelnością okołoopera-
80 100 ml/godz., do czasu podjęcia żywienia doustnego [6]. cyjną, jak i śmiertelnością w póz
niejszym okresie. Częściej
Stężenie glukozy we krwi należy kontrolować co 1 2 godz., obserwuje się w tej grupie chorych powikłania w postaci
a po operacji zaleca się dodatkowo kontrolę stężenia pota- obrzęku płuc, udaru mózgu, niewydolności nerek oraz infek-
su w surowicy. Należy dążyć do uzyskania i utrzymywania
cji mostka. U chorych na cukrzycę poddawanych zabiegom
glikemii w granicach 100 180 mg/dl (5,6 10,0 mmol/l). Daw- na otwartym sercu stwierdza się zazwyczaj znacznego stop-
ka insuliny w kroplówce z roztworem glukozy powinna być
nia zaburzenia metaboliczne indukowane silnie wyrażoną
zmniejszona o 4 j., jeżeli stężenie glukozy we krwi zmniej- insulinoopornością. Nasilana jest ona w tych warunkach
szy się do dolnych granic zalecanych wartości. Z kolei daw- przez hipotermię i przez stosowanie leków inotropowych.
kę insuliny w kroplówce należy zwiększyć o 2 j., na każde
Dlatego też ta grupa chorych wymaga z reguły dwu-, a nawet
30 mg/dl (1,6 mmol/l) stężenia glukozy we krwi powyżej
trzykrotnie wyższych dawek insuliny. Z tej przyczyny zaleca
180 mg/dl (10 mmol/l).
się więc, aby w dniu zabiegu zastosować u nich model lecze-
Ten sposób leczenia jest szczególnie zalecany w jed-
nia zgodny ze schematem pierwszym [13, 16].
nostkach, w których ścisła kontrola glikemii stwarza trud-
ności techniczne.
Postępowanie w okresie pooperacyjnym
Po zabiegu, od chwili rozpoczęcia żywienia doustnego
Schemat 3.
należy powrócić do modelu wielokrotnych wstrzyknięć insu-
U chorych na cukrzycę typu 2 z zachowaną sekrecją insu-
liny stosowanych w okresie poprzedzającym operację. Zamia-
liny, a więc u osób skutecznie leczonych przed zabiegiem
na leczenia z podawania insuliny drogą dożylną na podskór-
dietą cukrzycową lub doustnymi lekami przeciwhiperglike-
ne jej iniekcje wymaga tzw.  nakładki czasowej wynikającej
micznymi (glikemia w profilu dobowym nieprzekraczająca
z farmakokinetyki tego hormonu. Okres półtrwania insuliny
140 mg/dl, HbA1c < 6,5 %), w dniu zabiegu zaleca się w porze
podawanej dożylnie wynosi 8 15 min, a insulina krótko
śniadania, obiadu i kolacji zastosowanie 500 ml 10-procen-
działająca podana podskórnie zaczyna swoje działanie po
towego roztworu glukozy z 12 14 j. insuliny krótko działają-
15 30 min od iniekcji. Uzasadnia to zatrzymanie wlewu
cej i z 10 mmol/l KCl (przy prawidłowej kaliemii) we wlewie
dożylnego insuliny wraz z glukozą, w zależności od warto-
dożylnym z prędkością 100 150 ml/godz.
ści glikemii, dopiero po 30 120 min od momentu jej poda-
Niezależnie od rodzaju leczenia w okresie okołozabie-
nia podskórnego.
gowym należy zawsze pamiętać, aby w każdym przypadku,
Insulinoterapię w modelu wielokrotnych wstrzyknięć
gdy wartość glikemii przekracza 300 mg/dl (16,7 mmol/l),
należy utrzymywać do czasu zagojenia rany. Po zabiegu chi-
przeprowadzić badanie na obecność ciał ketonowych we krwi
rurgicznym, zwłaszcza gdy usunięto przyczynę zmniejszo-
lub w moczu.
nej wrażliwości na działanie insuliny, należy się spodziewać
zmniejszenia dotychczasowego zapotrzebowania na ten hor-
Operacja przeprowadzana w trybie pilnym
mon. Intensywne leczenie cukrzycy w tych warunkach uła-
u chorego na cukrzycę
twia bieżącą korektę dawek preparatu, co nie jest praktycz-
nie możliwe przy podawaniu mieszanek insulinowych.
Przy istnieniu chirurgicznych wskazań do pilnego wyko-
Obserwowany niekiedy w okresie po operacji wzrost
nania zabiegu operacyjnego, u chorego na cukrzycę zazwy-
zapotrzebowania na insulinę powinien sugerować obecność
czaj stwierdza się wykładniki głębokich zaburzeń metabo-
powikłań o charakterze zapalnym. Po zagojeniu rany można
licznych. Mogą mieć one charakter kwasicy metabolicznej
powrócić do wcześniejszego modelu leczenia pod warun-
(BE <  12, pH < 7,3) lub zespołu hiperosmolalnego. W takich
kiem, że przed zabiegiem cukrzyca była dobrze wyrównana
przypadkach zachodzi konieczność uzyskania poprawy sta-
metabolicznie. Możliwy jest powrót do leków doustnych, gdy
nu wyrównania metabolicznego jeszcze przed operacją. W tym
zapotrzebowanie dobowe na insulinę jest niższe niż 30 j.
celu należy stosować dożylnie wlew 0,9-procentowego roz-
i nie stwierdza się przeciwwskazań do ich stosowania
tworu NaCl (w przypadku hipermolalności 0,45-procentowego
(np. GFR < 50 ml/min w przypadku metforminy) [14].
roztworu NaCl) oraz insulinę szybko działającą pod kontrolą
glikemii, według zasad leczenia ostrych stanów hiperglike-
Chory na cukrzycę w pracowni hemodynamiki
micznych. Należy również uzupełniać potas w zależności od
jego aktualnego poziomu w surowicy [3].
Co roku w Polsce z powodu OZW hospitalizowanych jest
Przy istnieniu chirurgicznych wskazań do pilnego wyko-
ok. 140 tys. osób, z czego chorzy na cukrzycę stanowią
nania zabiegu operacyjnego należy w czasie operacji zasto-
20 30%. Odsetek zaburzeń gospodarki węglowodanowej
sować wlew dożylny glukozy i insuliny wg podanych wcześ-
towarzyszących OZW jest jeszcze większy, jeżeli uwzględni
niej schematów.
się hiperglikemie obserwowane w pierwszej dobie hospita-
lizacji, a także wyniki wykonanego w póz
niejszym czasie
Chory na cukrzycę na oddziale kardiochirurgii
testu obciążenia glukozą. Wiadomo, że stężenie glukozy we
Zaburzenia gospodarki węglowodanowej zwiększają ryzy- krwi przy przyjęciu, jak również czas utrzymywania się sta-
ko chorób wymagających interwencji kardiochirurgicznej. nu hiperglikemicznego wykazują korelację z wczesnymi
178
Kardiologia na co Dzień 4/2010
Zabieg chirurgiczny u chorego na cukrzycę  najczęstsze problemy, błędy, na co powinniśmy zwrócić szczególną uwagę
i odległymi wynikami leczenia OZW. Obserwuje się zdecydo- Problemy w utrzymaniu zalecanych wartości glikemii mogą
wanie gorsze rokowanie u pacjentów z hiperglikemią około- się pojawić również po zbyt szybkim zakończeniu terapii
zawałową, u których wcześniej nie rozpoznawano cukrzycy, dożylnej i opóz
nionym rozpoczęciu terapii podskórnej. Nale-
aniżeli u osób z wcześniej rozpoznawanymi zaburzeniami ży też zwrócić uwagę na częste nieprzestrzeganie przez per-
gospodarki węglowodanowej. W OZW ważnymi celami tera- sonel medyczny zalecanego czasu oznaczenia glikemii oraz
peutycznymi są, oprócz leczenia rewskularyzacyjnego, rów- niedostosowanie momentu podania insuliny do czasu spo-
nież leczenie hiperglikemii oraz unikanie hipoglikemii. W zale- życia posiłków.
ceniach wielu towarzystw naukowych kardiologicznych oraz Podobnie negatywny wpływ na wyrównanie metabo-
diabetologicznych, w tym również Polskiego Towarzystwa liczne cukrzycy po zabiegu może mieć zbyt wczesne zasto-
Diabetologicznego, zaleca się, jako najbardziej bezpieczny sowanie mieszanek insulinowych zamiast modelu wielo-
sposób uzyskania normalizacji oraz stabilizacji glikemii, dożyl- krotnych wstrzyknięć, a także techniczne błędy przy
ny wlew insuliny. Dla poprawy rokowania w OZW zaleca się, podawaniu insuliny podskórnie (np. w przerosty tkanki pod-
aby przy przyjęciu do szpitala jak najwcześniej oznaczyć skórnej).
stężenie glukozy we krwi. W przypadku glikemii powyżej Jednym z najczęściej obserwowanych błędów w insuli-
140 mg/dl (7,8 mmol/l) u osób z rozpoznaną cukrzycą lub noterapii jest zwiększanie dawki insuliny podawanej rano
powyżej 180 mg/dl (10 mmol/l) u pacjentów bez wcześniej
w przypadku wysokich wartości glikemii na czczo. W tych
rozpoznanej cukrzycy należy zastosować dożylny wlew insu- warunkach należy korygować najpierw dawkę insuliny
liny oraz glukozy w celu utrzymania w pierwszej oraz w kolej- o przedłużonym działaniu podawanej na noc. Konieczne jest
nych dobach OZW bezpiecznych wartości glikemii w zakre- wówczas sprawdzenie glikemii o godzinie trzeciej w nocy.
sie 100 180 mg/dl. U pacjentów, u których wcześniej nie
Obserwowane bowiem u części pacjentów zjawisko Somo-
rozpoznawano zaburzeń gospodarki węglowodanowej, oraz
gyi (wzrost glikemii w kilka godzin po występującej w godzi-
u osób wcześniej skutecznie leczonych metforminą dobre
nach nocnych hipoglikemii, ok. godziny trzeciej w nocy)
wyrównanie metaboliczne może zapewnić stosowana od
wymaga redukcji wieczornej dawki długo działającej insuliny.
drugiej doby OZW dieta z ograniczeniem cukrów prostych.
W pozostałych przypadkach należy zastosować insulinote-
Podsumowanie
rapię w modelu wielokrotnych wstrzyknięć. U chorych na
Każdy chory na cukrzycę skierowany na zabieg opera-
cukrzycę typu 2 z nadwagą lub otyłością bezpośrednio przed
cyjny musi być traktowany indywidualnie. Trudno przyjąć
ukończeniem hospitalizacji można przy braku przeciw-
jednolite standardy postępowania. Obowiązuje jednak zasa-
wskazań zastosować metforminę [15].
da, aby pacjent przygotowywany do operacji planowej był
możliwie optymalnie wyrównany metabolicznie. W okresie
Najczęstsze problemy i błędy popełniane w okresie
okołooperacyjnym najbezpieczniejsze jest wyrównywanie
okołooperacyjnym u chorych na cukrzycę
zaburzeń metabolicznych za pomocą insuliny. Przestrzega-
Z doświadczeń klinicznych wynika, że wielu powikłań
nie zaleceń i unikanie podstawowych błędów może uchro-
można uniknąć, jeżeli pacjent i lekarz mają świadomość
nić chorych na cukrzycę przed powikłaniami i zminimalizo-
istotnego wpływu wyrównania metabolicznego cukrzycy na
wać ryzyko zgonu w okresie okołooperacyjnym [16].
przebieg i wyniki zabiegów chirurgicznych, kardiochirurgicz-
nych czy też zabiegów kardiologii interwencyjnej. Pacjenci
z własnej woli lub niekiedy nawet na życzenie swoich leka- Piśmiennictwo
rzy potrafią zataić informację o cukrzycy. Nadal jeszcze wśród
1. Aragon D, Ring CA, Covelli M. The influence of diabetes mellitus on
chorych na cukrzycę, a także wśród części personelu medycz- postoperative infections. Crit. Care Nurs Clin North Am 2003; 15:
125-35.
nego istnieje przekonanie, że podawanie insuliny nie jest
2. Juul AB, Wetterslev J, Kofoed-Enevoldsen A. Long-term postoperative
konieczne, jeżeli nie są spożywane węglowodany. Próbuje się
mortality in diabetic patients undergoing major non-cardiac surgery.
również tłumaczyć brak interwencji metabolicznej ograni-
Eur J Anesth 2004; 21: 523-9.
czeniami czasowymi, jak to obserwuje się niekiedy
3. Marks JB. Perioperative management of diabetes. Am Fam Physician
w pracowniach hemodynamiki leczących OZW. Oznaczenia
2003; 67: 93-100.
glikemii przy przyjęciu nie należą nadal do badań pierwszo- 4. Hughes TAT, Borsey DQ. The management of diabetic patients
undergoing surgery. Pract Diabetes 1994; 1: 7-10.
planowych w jednostkach zabiegowych.
5. Elliot MJ, Alberti KGMM. Carbohydrate metabolism: effects of pre-
Możliwość dobrego przygotowania pacjentów do zabie-
operative starvation and trauma. Anaesthesiol 1983; 1: 527-50.
gów zmniejsza również zbyt póz
ne przyjęcie do szpitala osób
6. Clement S, Braithwaite SS, Magee MF, et al. Management of diabetes
z istotnymi zaburzeniami gospodarki węglowodanowej (np.
and hyperglycemia in hospitals. Diabetes Care 2004; 27: 553-89.
na dobę przed zabiegiem). Brak czasu uniemożliwia zmianę 7. Czech A. Standardy postępowania w opiece diabetologicznej.
Warszawa 1997
dotychczasowej terapii oraz nie pozwala na sprawdzenie jej
8. Wierusz-Wysocka B. Zabiegi operacyjne u chorych na cukrzycę. W:
skuteczności. Niepowodzenia terapii hipoglikemizującej mogą
Fibak J. Chirurgia dla studentów medycyny. PZWL Warszawa 1996;
też wynikać z typowych technicznych błędów w bilansowa-
185-8.
niu szybkości dożylnych wlewów insuliny i preparatów glu-
9. Wierusz-Wysocka B. Cukrzyca a choroba naczyń. W: Szulc R.
kozy, zbyt rzadkiego monitorowania glikemii lub nawet bra-
Znieczulenie i intensywna terapia w chirurgii naczyń. Wydawnictwo
ku reakcji na otrzymane wyniki wskazujące na hiperglikemię. ą-medica press, Bielsko-Biała 1999; 37-54.
179
Kardiologia na co Dzień 4/2010
Dariusz Naskręt, Bogna Wierusz-Wysocka
10. Rehman HU, Mohammed K. Perioperative management of diabetic
patients. Curr Surg 2003; 60: 607-11.
11. Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC)
do spraw oceny ryzyka sercowego oraz okołooperacyjnego postę-
powania kardiologicznego u pacjentów poddawanych zabiegom
niekardiologicznym, we współpracy z Europejskim Towarzystwem
Anestezjologicznym (ESA). Wytyczne dotyczące przedoperacyjnej oceny
ryzyka sercowego oraz okołooperacyjnego postępowania
kardiologicznego u pacjentów poddawanych zabiegom niekar-
diologicznym. Kardiol Pol 2010; 68: (Supl. 2).
12. Nygren JO, Thorell A, Karpe F, et al. Perioperative insulin and glucose
infusion maintains normal insulin sensitivity after surgery. Am J Physiol
1998; 275: E140-8.
13. Gandhi GY, Nuttall GA, Abel MD, et al. Intraoperative hyperglycemia
and perioperative outcomes in cardiac surgery patients. Mayo Clin
Proc 2005; 80: 862-6.
14. Wierusz-Wysocka B, Zozulińska-Ziółkiewicz D. Postępowanie w stanach
nagłych i szczególnych u chorych na cukrzycę. Via Medica, Gdańsk
2009; 23-34.
15. Czech A, Cypryk K, Czupryniak L i wsp. Zalecenia kliniczne dotyczące
postępowania u chorych na cukrzycę 2010. Stanowisko Polskiego
Towarzystwa Diabetologicznego. Diabet Dośw Klin 2010; 10 (Supl. A):
1-49.
16. Wierusz-Wysocka B, Zozulińska-Ziółkiewicz D. Postępowanie w stanach
nagłych i szczególnych u chorych na cukrzycę. W: Sieradzki J (red.).
Cukrzyca. Via Medica, Gdańsk 2009; 23-34.
Praca wpłynęła: 1.09.2010 r.
Zaakceptowana: 1.09.2010 r.
180
Kardiologia na co Dzień 4/2010