Formularz nr 3 - Kwestionariusz  sesja z psychologiem
ImiÄ™ i nazwisko OM: & & & & & & & & & ..................................................................................
Lokalne Centrum MCAZ: & & & & & & & .................................................................................
Opiekun Lokalnego Centrum MCAZ: & & & & & & & & & ..........................................................
I. Hierarchia wartości a sytuacja zawodowa:
a) Znaczenie pracy w życiu
1.  Praca to dla mnie& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & ..& 
2.  Gdy myślę o pracy& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ....& .
3.  Gdy ktoÅ› jest bez pracy& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & ..
4.  MarzÄ™ o pracy& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & ....& ..
b) Hierarchia ważności ról
1. Proszę wymienić i uszeregować według znaczenia swoje role życiowe  3 najważniejsze z
nich (np. matka, gospodyni, pracowniczka, żona, kochanka, siostra):
-& & & & & & & & & & & .
-& & & & & & & & & & & .
-& & & & & & & & & & & .
2. Co jest dla Pani najważniejsze w życiu? Proszę wybrać jedną odpowiedz
z poniższych:
ðð speÅ‚nienie wÅ‚asnych marzeÅ„
ðð zaÅ‚ożenie rodziny
ðð wypeÅ‚nianie rzetelnie roli matki
ðð osiÄ…gniecie sukcesu zawodowego
ðð wypeÅ‚nianie rzetelnie roli pracownika
3. Jaka rola życiowa Pani zdaniem powinna być najważniejsza dla mężczyzny?
ðð rola ojca i męża, który wychowanie dzieci i gospodarstwo domowe powierza kobiecie
ðð rola pracownika dbajÄ…cego o utrzymanie swojego miejsca pracy
ðð rola kochanka poszukujÄ…cego przygód
ðð rola mężczyzny sukcesu skupionego na wÅ‚asnej karierze
ðð rola mężczyzny opowiadajÄ…cego siÄ™ za równym podziaÅ‚em ról, zaangażowanego w
opiekę nad dziećmi
4. Czy Pani zdaniem kobiety powinny realizować się zawodowo?
a) tak b) nie c) nie wiem
5. Czy uważa Pani, że rola matki jest najlepiej wypełniana, gdy kobieta (jedna odpowiedz
do
wyboru):
ðð caÅ‚kowicie poÅ›wiÄ™ci siÄ™ dziecku/dzieciom
ðð dba zarówno o swoje potrzeby, jak i o potrzeby dziecka/dzieci i męża
ðð pracuje zawodowo i dziÄ™ki temu zapewni dziecku lepszy byt materialny
ðð inne (jakie?):
6. Czy Pani zdaniem w rodzinie powinien funkcjonować równy podział obowiązków
domowych między kobietą a mężczyzną?
a) tak b) nie c) nie wiem
7. Czy według Pani pogodzenie obowiązków domowych i pracy zawodowej jest dla kobiet:
a) trudne b) sprawia niewielkie trudności c) w ogóle nie sprawia trudności
8. Jakie role życiowe sprawiają Pani najwięcej trudności? (proszę uzasadnić swój wybór):
...................................................................................................................................................
9. Jakie role życiowe pełnili Pani rodzice?
ðð ojciec pracowaÅ‚, matka zajmowaÅ‚a siÄ™ dziećmi i domem
ðð matka pracowaÅ‚a, ojciec zajmowaÅ‚ siÄ™ dziećmi
ðð oboje rodzice pracowali zawodowo, wychowaniem dzieci zajmowali siÄ™ dziadkowie
ðð oboje rodzice pracowali zawodowo oraz wspólnie wypeÅ‚niali obowiÄ…zki domowe i
wychowywali dzieci
ðð byÅ‚am wychowywana przez jednego rodzica:& & &
ðð inne:
10. Znaczenie pracy na różnych etapach życia. (Urealnienie celów zawodowych  marzenia,
plany życiowe  ile się zrealizowało?)
- Jak Pani myślała o pracy zawodowej przed założeniem rodziny?
...........................................................................................................................................
- Co z tych planów udało się zrealizować?
...........................................................................................................................................
- Jakie ma Pani marzenia, plany w związku z pracą w przyszłości?
...........................................................................................................................................
12. Czym według Pani kierują się kobiety w decyzji o podjęciu pracy zawodowej? Proszę
wybrać 3 najważniejsze odpowiedzi:
ðð poprawÄ… bytu materialnego rodziny
ðð odpoczynkiem od problemów rodzinnych
ðð urozmaiceniem życia
ðð samorealizacjÄ…
ðð rozwojem kariery zawodowej
ðð inne (jakie?):
13. Dlaczego Pani zdaniem kobiety nie podejmują pracy zawodowej? Proszę wybrać 3
najważniejsze odpowiedzi:
ðð chcÄ… caÅ‚kowicie poÅ›wiÄ™cić siÄ™ opiece i wychowywaniu dzieci
ðð nie chcÄ… sprzeciwiać siÄ™ mężowi
ðð nie odczuwajÄ… takiej potrzeby
ðð uważajÄ…, że to mężczyzna powinien dbać o utrzymanie rodziny
ðð sÄ… leniwe
ðð inne (jakie?):
c) oczekiwania
1. Co jest dla Pani najważniejsze w pracy?
całkowicie nie raczej nie raczej zgadzam całkowicie
siÄ™ nie zgadzam siÄ™ nie mam siÄ™ siÄ™ siÄ™
zgadzam siÄ™ zgadzam zdania zgadzam zgadzam
1 2 3 4 5 6 7
Relacje z ludz
mi
PÅ‚aca
Prestiż stanowiska pracy
Relacje z przełożonymi
Fachowość i znajomość
zagadnień
2. Jakie ma Pani oczekiwania związane z Pani udziałem w projekcie MCAZ?
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
III. Ocena osobowości, motywacji i stanu psychicznego:
1. Osobowość:
Wysoki poziom Przeciętny poziom Niski poziom
NEUROTYCZNOŚĆ:
osoba wrażliwa, osoba ogólnie spokojna i osoba odporna na trudy życia,
emocjonalna, skłonna do zrównoważona, ale czasami spokojna i dobrze radząca
doświadczania napięć i doświadczająca gniewu, sobie w trudnych sytuacjach
martwienia siÄ™ smutku i poczucia winy
EKSTRAWERSJA:
osoba towarzyska, aktywna, osoba przeciętna pod osoba poważna, zachowująca
optymistyczna i względem towarzyskości i rezerwę w kontaktach z
entuzjastyczna aktywności, lubi kontakty z innymi, woli przebywać sama
innymi, ale także ceni sobie lub w towarzystwie nielicznej
prywatność i intymność grupy przyjaciół
OTWARTOŚĆ NA NOWE DOŚWIADCZENIA:
osoba otwarta na nowe osoba praktyczna, ale majÄ…ca osoba praktyczna,
doświadczenia, ma szerokie także niekonwencjonalne przywiązana do tradycji,
zainteresowania i żywą zainteresowania, stara się  twardo stąpająca po ziemi"
wyobraz
nię utrzymać równowagę między
 przywiÄ…zaniem do starego" a
 fascynacją nowością"
UGODOWOŚĆ:
osoba miła, sympatyczna w osoba ogólnie miła i przyjazna, osoba sceptyczna,
kontaktach z innymi, ale czasami może być nastawiona rywalizacyjnie,
niekonfliktowa, o  dobrym nastawiona rywalizacyjnie traktujÄ…ca innych rzeczowo,
sercu", wrażliwa na dająca im odczuć swoje
problemy innych niezadowolenie
SUMIENNOŚĆ:
osoba dobrze osoba przeciętnie osoba  biorąca życie na
zorganizowana, skrupulatna zorganizowana, ma zazwyczaj gorÄ…co bez planowania i
i rzetelna, o silnej woli oraz jasno określone cele życiowe, spontanicznie, nie jest dobrze
wytrwała w dążeniu do celu chociaż nie dąży do osiągnięcia zorganizowana, ceni sobie
ich  za wszelką cenę wygody życia i możliwość
 leniuchowania
2. Motywacja:
Bardzo Niska Raczej Przeciętna Raczej Wysoka Bardzo
niska niska wysoka wysoka
1 2 3 4 5 6 7
Gotowość do szukania i
podjęcia pracy
Gotowość do
utrzymania pracy
pomimo trudności
Gotowość do przyjęcia
powierzonych zdań
Wiara w odniesienie
sukcesu i utrzymanie
pracy na dłużej
Zdolność do poświęceń,
aby uzyskać pracę
(dojazdy, dodatkowe
konsultacje, szkolenia)
3. Umiejętność współpracy w zespole:
Bardzo Niska Raczej Przeciętna Raczej Wysoka Bardzo
niska niska wysoka wysoka
1 2 3 4 5 6 7
A
atwość wypowiedzi
Umiejętność
skutecznego
komunikowania siÄ™ z
innymi
Umiejętność
utrzymania koncentracji
na pracy w sytuacji
presji (krytyka, nadmiar
wymagań)
Zdolność zgłaszania
własnych potrzeb, opinii
4. Odporność na stres: Jak zwykle odreagowuje Pani stres? Jak Pani radzi sobie z trudnymi
emocjami: gniewem, złością, strachem?
ðð strategia zadaniowa (rozwiÄ…zywanie problemów)
ðð strategia emocjonalna (skupianie siÄ™ na uczuciach)
ðð strategia ucieczkowa (kontakty towarzyskie, nieplanowane czynnoÅ›ci zastÄ™pcze)
Podsumowanie
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
miejscowość data, podpis psychologa
Termometr dystresu
ImiÄ™ i nazwisko OM...................................& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
Instrukcja: Najpierw, proszę, zaznacz na skali (0  10) cyfrę, która najlepiej określa, jakiego stresu
doświadczyłaś w ostatnim miesiącu włącznie z dniem dzisiejszym.
_________________________________________________
0 10
Brak stresu Ekstremalny stres
Następnie wskaż, co z poniższej listy było dla Ciebie problemem w ubiegłym miesiącu włącznie z
dniem dzisiejszym. Upewnij się, czy zaznaczyłaś TAK lub NIE przy każdym punkcie listy.
Tak Nie Problemy praktyczne
Ä„% Ä„% Opieka nad dzieckiem
Ä„% Ä„% Prace domowe
Ä„% Ä„% Ubezpieczenie/Finanse
Ä„% Ä„% Transport/korzystanie ze
środków lokomocji
Ą% Ą% Praca/szkoła
Problemy rodzinne
Ą% Ą% Radzenie sobie z dziećmi
Ä„% Ä„% Radzenie sobie z partnerem
Problemy emocjonalne
Ä„% Ä„% Depresja
Ą% Ą% Lęki
Ą% Ą% Nerwowość
Ä„% Ä„% Smutek
Ä„% Ä„% Martwienie siÄ™
Ä„% Ä„% Utrata zainteresowania
codziennymi zajęciami
Problemy duchowe, rodzinne
Ä„% Ä„% Utrata wiary
Ä„% Ä„% Relacja z Bogiem
Ą% Ą% Utrata znaczenia lub celu w życiu
Tak Nie Problemy fizyczne
Ä„% Ä„% WyglÄ…d
Ä„% Ä„% Mycie, ubieranie siÄ™
Ä„% Ä„% Oddychanie
Ä„% Ä„% Jedzenie
Ą% Ą% Zmęczenie