WYŻSZA SZKOA
A ADMINISTRACJI
w Bielsku  Białej
Studia Podyplomowe
w zakresie Bezpieczeństwa i Higieny Pracy
PRACA DYPLOMOWA
Borrelia sp. jako biologiczny czynnik zagrożenia w
środowisku pracy
Opracował:
Tomasz Gawęda
Bielsko  Biała, czerwiec 2008 r.
Spis treści
Streszczenie.............................................................................................3
1. Wstęp.......................................................................................................4
2. Biologiczne czynniki zagrożenia w środowisku pracy...............................6
a) Działanie na organizm człowieka.......................................................................7
b) Klasyfikacja.........................................................................................................8
c) Występowanie i rozprzestrzenianie oraz metody wykrywania oraz oceny
narażenia ................................................................................................................11
d) Środki ochronne i profilaktyka..........................................................................14
3. Borrelia sp. biologicznym czynnikiem zagrożenia w środowisku pracy.. .17
a) Bakterie rodzaju Borrelia  budowa, występowanie .......................................18
b) Kleszcz pospolity jako podstawowy wektor przenoszenia bakterii Borrelia.....20
c) Borelioza z Lyme..............................................................................................23
d) Borrelia sp. jako narażenie zawodowe ...........................................................29
4. Podsumowanie i wnioski........................................................................32
Bibliografia..............................................................................................35
2
Streszczenie
Niniejsza praca stanowi próbę zebrania informacji na temat biologicznego
czynnika zagrożenia w środowisku pracy jakim jest bakteria Borrelia sp. oraz choroby
przez nią powodowanej  boreliozy z Lyme. Choroba ta podczas ostatnich zmian
prawnych została włączona na listę chorób zawodowych. Mimo to nadal istnieje
zarówno w świecie bhp jak i medycyny wiele niejasności, wątpliwości i nieścisłości
dotyczących głównie diagnostyki oraz leczenia. Stąd podjęte wyzwanie
usystematyzowania stanu wiedzy na ten temat. Wyjściem i tłem niniejszych
rozważań jest ogólny opis biologicznych czynników zagrożenia występujących
w środowisku pracy.
3
1. Wstęp
Jednym z najważniejszych zagadnień w dziedzinie Bezpieczeństwa i Higieny
Pracy jest kształtowanie przez pracodawcę właściwych warunków środowiska pracy.
Warunki te określić można na podstawie rozpoznania istnienia oraz pomiaru
częstości i ilości występowania różnorodnych czynników szkodliwych w środowisku
pracy. Wśród tych czynników, które w miejscu wykonywania pracy mogą stanowić
zagrożenie dla zdrowia pracownika rozróżniamy czynniki fizyczne, chemiczne
i biologiczne.
Biologiczne czynniki szkodliwe stanowią bardzo ważny i coraz częściej
doceniany problem zarówno medycyny pracy, jak i zdrowia publicznego. Analizy ocen
epidemiologicznych wskazują, że w skali całego świata co najmniej kilkaset milionów
ludzi jest narażonych na ich działanie [Dutkiewicz, Górny 2002]. Szacuje się, że tego
typu narażenie występuje, nie licząc pozazawodowego środowiska wnętrz, w co
najmniej 148 specjalistycznych grupach zawodowych należących do 22 kategorii
dużych gałęzi gospodarki [Dutkiewicz i in. 2002].
O ile w dwóch pierwszych grupach (czynniki fizyczne i chemiczne)
stwierdzenie ich wystąpienia oraz zbadanie ich stężeń i natężeń nie stanowi
większego problemu, o tyle w przypadku zagrożeń biologicznych częstokroć ich
identyfikacja i precyzyjne określenie ekspozycji nie jest łatwe. Czynniki biologiczne
mogą być związane bowiem nie tylko z samą technologią wykonywania pracy, ale
również ze środowiskiem przyrodniczym w jakim pracownik swoje zadania wykonuje.
Występowanie tych czynników jest zależne od wielu różnych warunków a ich
oddziaływanie na organizm człowieka częstokroć jest silnie uwarunkowane cechami
osobniczymi pracownika. Ponadto wiele czynników biologicznych a szczególnie
mechanizmy działania i stopień szkodliwości nie do końca jest zbadane z powodu ich
niezwykłej różnorodności, problemów natury pomiarowej i diagnostycznej oraz
licznych synergizmów które czynniki te wykazują [A
uczak, Zużewicz 2001].
Niniejsza praca stanowi próbę usystematyzowania podstawowej wiedzy
o zagrożeniach biologicznych w środowisku pracy oraz zebrania aktualnych
informacji na temat jednego z tych czynników jakim są bakterie Borrelia sp. Krętki
Borrelia występują naturalnie w przyrodzie jako pasożyt głównie kęgowców (w tym
człowieka) i powodują chorobę  borreliozę, która w Rozporządzeniu Rady Ministrów
z dnia 30 lipca 2002 r. w sprawie wykazu chorób zawodowych, szczegółowych zasad
4
postępowania w sprawach zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania
chorób zawodowych oraz podmiotów właściwych w tych sprawach
[Dz. U. Nr 132/2002, poz.1115], została uznana za jedną z chorób zawodowych.
5
2. Biologiczne czynniki zagrożenia w środowisku pracy
Szkodliwe czynniki zagrożeń biologicznych w środowisku pracy, określane
także jako  biologiczne czynniki zagrożenia zawodowego ,  zagrożenia biologiczne
w środowisku pracy ,  biologiczne szkodliwości zawodowe są to bowiem takie mikro-
i makroorganizmy oraz takie struktury i substancje wytwarzane przez te organizmy,
które występując w środowisku pracy wywierają szkodliwy wpływ na organizm ludzki
i mogą być przyczyną chorób pochodzenia zawodowego. Są to zatem nie tylko
drobnoustroje wywołujące choroby zakaz
ne, ale również mikro- i makroorganizmy
wywołujące choroby i dolegliwości o podłożu alergicznym, toksycznym
i nowotworowym a także ich wektory, czyli zwierzęta bezkręgowe (najczęściej
krwiopijne owady i stawonogi), przenoszące zarazki chorób zakaz
nych. Definicja ta
obejmuje również niektóre organizmy większe, np. pewne krwiopijne owady lub
kleszcze, oraz niektóre struktury makroorganizmów (np. pyłki kwiatowe o działaniu
alergizującym). Obejmuje ona również chorobotwórcze substancje wydalane przez
mikro- i makroorganizmy do środowiska zewnętrznego w sposób naturalny lub
uwalniające się w wyniku przemysłowego przetwarzania tkanek roślinnych lub
zwierzęcych [Dutkiewicz 1999].
6
a) Działanie na organizm człowieka
W stosunku do osób narażonych zawodowo czynniki biologiczne mogą
wykazywać działanie zakaz
ne, alergizujące, toksyczne, drażniące i rakotwórcze.
Największe znaczenie ma działanie zakaz
ne i alergizujące.
Wśród chorób zakaz
nych i inwazyjnych największe znaczenie mają choroby
wywołane przez wirusy u pracowników służby zdrowia oraz choroby odzwierzęce
Choroby odzwierzęce (zoonozy) czyli choroby przenoszone od zwierząt na człowieka
występujące u rolników, leśników, rybaków i przedstawicieli zawodów pokrewnych.
Choroby alergiczne wywołane przez czynniki biologiczne występują
najczęściej u osób narażonych na kontakt z pyłem organicznym, a także roślinami
i zwierzętami (u rolników i przedstawicieli wielu innych zawodów). Obejmują one
najczęściej choroby układu oddechowego (astma oskrzelowa, alergiczne zapalenie
pęcherzyków płucnych, alergiczny nieżyt nosa), choroby skóry (pokrzywka, wyprysk
kontaktowy) oraz zapalenie spojówek.
Duża liczba czynników biologicznych występujących w środowisku pracy
wywiera na organizm ludzki działanie toksyczne, objawiające się najczęściej reakcją
zapalną skóry (np. w wyniku działania toksycznych substancji pochodzących
z niektórych roślin, wprowadzenia jadu w wyniku ukąszenia przez kleszcze lub
niektóre drobne roztocze). Wdychane wraz z pyłem mikroorganizmy i wytwarzane
przez nie substancje (endotoksyna, peptydoglikan, glukany, mikotoksyny) wywierają
na płucny układ odpornościowy działanie podobne do alergicznego, które określamy
jako działanie immunotoksyczne  zjawisko podobne do alergii, ale nie wymaga
uprzedniego kontaktu z czynnikiem chorobotwórczym (uczulenia). Skutkiem tego
działania może być na przykład niedawno opisana, ale częsta choroba, znana jako
syndrom toksyczny wywołany pyłem organicznym [Dutkiewicz 1999].
Działanie toksyczne mają głównie jady wydzielane przez zwierzęta i rośliny.
Rakotwórczo działają m.in. pyły drewna twardego (dąb, buk). Ponadto zwierzęta
mogą powodować urazy mechaniczne m.in. poprzez pokąsanie.
7
b) Klasyfikacja
Najczęściej zagrożenia biologiczne klasyfikuje się według zasad systematyki
przyrodniczej począwszy od prionów, wirusów i bakterii poprzez grzyby i organizmy
roślinne, aż po ssaki, które mogą być nie tylko przenosicielami (wektorami)
czynników szkodliwych, ale również wydzielać substancje toksyczne czy
alergizujące. Wśród nich najważniejsze miejsce zajmują:
 wirusy  organizmy niekomórkowe zbudowane z nici DNA (rzadziej RNA)
umieszczonej w białkowej otoczce (kapsydzie), wśród których warto rozróżnić
wirusy pochodzenia ludzkiego  stanowiące zagrożenie głównie dla pracowników
służb medycznych, opieki społecznej, rzadziej nauczycieli i wychowawców
(np. wirusy zapalenia wątroby, HIV, wirusy różyczki, ospy wietrznej) oraz wirusy
odzwierzęce, na które narażone są przede wszystkim osoby pracujące przy
hodowli zwierząt (np. wirus pryszczycy czy guzków dojarek) oraz osoby pracujące
w terenie (np. wirus odkleszczowego zapalenia opon mózgowych czy
wścieklizny);
 bakterie  jednokomórkowe mikroorganizmy prokariotyczne, które mogą działać
nie tylko chorobotwórczo, lecz również alergicznie i immunotoksycznie poprzez
swoje wydzieliny  do grupy narażenia należą wszyscy pracownicy ponieważ
bakterie występują dość powszechnie we wszelkich środowiskach, szczególnie
narażona jest służba zdrowia oraz zawody, które stykają się w swej pracy
z innymi organizmami żywymi (rolnicy, leśnicy i hodowcy zwierząt oraz służby
weterynaryjne (np. prątki gruz
licy, gronkowce i paciorkowce, krętek boreliozy,
pałeczki brucellozy i tularemii, laseczki listeriozy, tężca i wąglika);
 grzyby  organizmy z pogranicza świata roślinnego i zwierzęcego, powodujące
głównie alergie i choroby pochodne (głównie pleśnie) oraz grzybice (drożdżaki,
pleśnie i inne);
 pasożyty wewnętrzne  głównie niższe bezkręgowce, robaki płaskie i obłe oraz
pierwotniaki (np. zarodziec malarii, toksoplazmoza, przywry, nicienie);
 rośliny  mają głównie działanie alergizujące lub powodują podrażnienia poprzez
wydzielane toksyny; specyficzną grupą zagrożeń są pyły drewna wydzielające się
przy jego obróbce gdyż jego działanie nie ogranicza się do czysto
mechanicznego i może w niektórych przypadkach powodować nawet wystąpienie
chorób nowotworowych;
8
 zwierzęta  stanowią głównie wektor roznoszenia właściwych czynników
szkodliwych, ponadto mogą powodować alergie (sierść, naskórek, wydzieliny
i wydaliny) a także zagrażają uszkodzeniami mechanicznymi ciała przez
pokąsanie oraz zatruciami jadem [Dutkiewicz 1999].
Zawodowe zagrożenia biologiczne można klasyfikować również na
podstawie innych kryteriów, takich jak środowisko występowania, droga zakażenia
czy też sposób przenoszenia i stopień ryzyka, jaki przedstawiają one dla narażonych
pracowników. Według tego ostatniego kryterium, najczęściej dzieli się zagrożenia
biologiczne na cztery klasy, przy czym klasa I oznacza praktycznie brak zagrożenia,
klasa II - umiarkowane zagrożenie, klasa III - poważne zagrożenie i klasa IV - bardzo
poważne zagrożenie, grożące śmiercią. Podobny do ostatniego rodzaj klasyfikacji
zastosowano w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 22 kwietnia 2005 r.
w sprawie szkodliwych czynników biologicznych dla zdrowia w środowisku pracy oraz
ochrony zdrowia pracowników zawodowo narażonych na te czynniki
[Dz. U. nr 81/2005, poz. 716), które przenosi do polskiego prawa postanowienia
unijnej dyrektywy 2000/54/WE w sprawie ochrony pracowników przed ryzykiem
związanym z narażeniem na działanie czynników biologicznych w miejscu pracy.
Wyróżniono tu:
 grupę 1  należą tu czynniki, przez które wywołanie chorób u ludzi jest mało
prawdopodobne; czynniki z tej grupy praktycznie nie stanowią zagrożenia dla
pracowników, dlatego też nie zostały umieszczone w wykazie szkodliwych czynników
biologicznych.
 grupę 2  którą stanowią czynniki, które mogą wywoływać choroby u ludzi, mogą
być niebezpieczne dla pracowników, ale rozprzestrzenianie ich w populacji ludzkiej
jest mało prawdopodobne. W stosunku do tych czynników zazwyczaj istnieją
skuteczne metody profilaktyki lub leczenia. Wykaz obejmuje 140 gatunków bakterii
i organizmów im podobnych, 56 wirusów, 60 gatunków pasożytów, 20 gatunków
grzybów.
 grupę 3  obejmującą czynniki, które mogą wywoływać u ludzi ciężkie choroby, są
niebezpieczne dla pracowników, a rozprzestrzenianie ich w populacji ludzkiej jest
bardzo prawdopodobne. W stosunku do czynników z tej grupy również istnieją
skuteczne metody profilaktyki lub leczenia. W wykazie umieszczonych zostało
28 gatunków bakterii i organizmów im podobnych, 57 wirusów, 10 pasożytów oraz
6 gatunków grzybów. W grupie tej wyodrębniono podgrupę 3**, do której należą
9
czynniki mogące stanowić ograniczone ryzyko zagrożenia dla ludzi, gdyż nie
rozprzestrzeniają się drogą powietrzną, np. wirus wścieklizny, wirus kleszczowego
zapalenia mózgu, wirusy zapalenia wątroby typu C.
 grupę 4  czynniki, które wywołują u ludzi ciężkie choroby, są niebezpieczne dla
pracowników, a rozprzestrzenianie ich w populacji ludzkiej jest bardzo
prawdopodobne. Zazwyczaj nie istnieją w stosunku do nich skuteczne metody
profilaktyki lub leczenia. Czynniki z tej grupy stanowią bardzo poważne zagrożenie,
często grożące śmiercią. Wykaz obejmuje 12 wirusów.
W wykazie szkodliwych czynników biologicznych zidentyfikowane są czynniki
o możliwym działaniu alergizującym oraz produkujące toksyny, a także czynniki,
w stosunku do których istnieją informacje o dostępnej skutecznej szczepionce
[Zapór 2005].
10
c) Występowanie i rozprzestrzenianie oraz metody wykrywania
oraz oceny narażenia
Czynniki zagrożenia biologicznego występują wszędzie. Są naturalnymi
składnikami ekosystemów, podlegają prawom rządzącym przyrodą i wchodzą
w skład łańcuchów troficznych przyczyniając się do właściwego przebiegu obiegu
materii i przepływu energii. Dotyczy to również, a czasami nawet przede wszystkim,
środowisk antropogenicznych, industrialnych i ruderalnych, w których z powodu
zaburzenia naturalnego porządku, tworzą się specyficzne ekosystemy,
niejednokrotnie z powstającymi lub rozwijającymi się tam nowymi, często bardziej
zjadliwymi odmianami powyższych czynników [A
uczak, Zużewicz 2001].
Drobnoustroje będące czynnikami zagrożenia zawodowego występują na
ogół wewnątrz organizmów ludzkich, zwierzęcych i roślinnych lub na powierzchni
tych organizmów. Mogą znajdować się również w glebie, wodzie, ściekach,
odpadach, nawozie, ściółce, na składowanych surowcach roślinnych i zwierzęcych,
na powierzchni budynków i różnych przedmiotów, w olejach, drewnie, a także w pyle
i w powietrzu [Dutkiewicz, Jabłoński 1989].
Największe znaczenie epidemiologiczne ma rozprzestrzenianie się
szkodliwych czynników biologicznych drogą powietrzno  pyłową oraz powietrzno 
kropelkową. Czynniki przenoszone tą drogą (zarazki, alergeny, toksyny) mogą
wnikać do ustroju ludzkiego przez układ oddechowy, spojówki, nabłonek jamy
nosowo-gardłowej i skórę. Szkodliwe czynniki biologiczne mogą rozprzestrzeniać się
również drogą wodną, przez glebę, zakażone przedmioty (np. strzykawki
i instrumenty w zakładach służby zdrowia), zakażone zwierzęta (w tym krwiopijne
owady i pajęczaki), a także przez produkty pochodzenia zwierzęcego i roślinnego.
W tych przypadkach wnikają one najczęściej do organizmu ludzkiego przez skórę.
Droga pokarmowa ma mniejsze znaczenie epidemiologiczne [Dutkiewicz 1999].
Zasadność podejrzenia, że objawy chorobowe występujące u pracownika lub
u grupy pracowników są wywołane przez określony czynnik biologiczny, należy o ile
to możliwe, potwierdzić dwoma sposobami.
Pierwszy sposób, bardzo istotny dla zapewnienia bezpieczeństwa pracy
załogi, polega na wykryciu danego czynnika w środowisku pracy i określeniu
rozmiarów ekspozycji. Ze względu na fakt, że większość szkodliwych czynników
biologicznych przenosi się drogą powietrzną, podstawowe znaczenie ma tu
mikrobiologiczne badanie powietrza. Mikrobiologiczne badanie powietrza wykonuje
11
się najczęściej za pomocą następujących metod:
 zderzeniowych (impakcyjnych), w których pobiera się za pomocą pompy ssącej
próbę powietrza o określonej objętości na płytkę agarową przez wąską szczelinę
lub dyszę, a następnie po inkubacji liczy się wyrosłe kolonie i na tej podstawie
określa stężenie drobnoustrojów w CFU (Colony Forming Units  jednostki
tworzące kolonie), na 1 m3 powietrza,
 filtracyjnych, w których posiewu dokonuje się dwustopniowo: w pierwszym etapie
pobiera się próbę powietrza do płynu pochłaniającego w płuczce lub na filtr
membranowy, a w drugim etapie posiewa się płyn, lub ekstrakt z filtra na pożywkę
agarową i po inkubacji liczy się wyrosłe kolonie.
Drugi sposób polega na bezpośrednim stwierdzeniu obecności czynnika
biologicznego w organizmie chorego pracownika poprzez badanie mikroskopowe lub
izolację na pożywkę mikrobiologiczną albo pośrednim ustaleniu kontaktu z tym
czynnikiem poprzez stwierdzenie dodatniej reakcji immunologicznej chorego na
antygen danego czynnika. Dla stwierdzenia choroby zakaz
nej podstawowe
znaczenie mają badania serologiczne ze swoistym antygenem, wśród których
najczęściej wykonuje się: odczyn aglutynacji, odczyn wiązania dopełniacza, odczyn
immunofluorescencji i test immunoenzymatyczny (ELISA). Dla stwierdzenia choroby
alergicznej najczęściej wykonuje się: testy skórne (śródskórny lub punktowy - prick),
test radioimmunoabsorpcji (RAST), test precypitacji w żelu, test zahamowania
migracji leukocytów, test ELISA oraz test inhalacyjny (prowokacji wziewnej)
[Dutkiewicz i inni 2002].
Do tej pory brak jest powszechnie uznanych norm określających
dopuszczalne stężenie drobnoustrojów w powietrzu środowiska pracy.
[Dutkiewicz 1999] W odróżnieniu od większości czynników chemicznych i fizycznych,
w skali światowej nie ma powszechnie akceptowanych kryteriów oceny narażenia na
czynniki biologiczne, jak również ogólnie uznanych wartości normatywnych
(referencyjnych) i zaleceń metodycznych. Wynika to przede wszystkim z faktu, że:
 wciąż nie ma zadowalających danych epidemiologicznych określających relację
między narażeniem na dany czynnik a skutkiem zdrowotnym wywołanym jego
działaniem
 wrażliwość każdego organizmu eksponowanego na działanie danego
biologicznego czynnika szkodliwego jest indywidualną jego cechą, co przekłada
się na trudność w jednoznacznym określeniu skutków takiego działania
12
 wciąż niewystarczające są dane z
ródłowe (pomiarowe) dotyczące
najpowszechniej występujących w środowisku bioaerozoli
 nie ma standaryzacji metod pomiarowych (np. brak standardowych poborników)
i metod doświadczalnych [Górny 2004].
13
d) Środki ochronne i profilaktyka
Na właściwości chorobotwórcze czynnika zakaz
nego, jakość ekspozycji
i efekt działania na pracownika mają dodatkowo wpływ różnorodne czynniki
środowiskowe. Czynniki biologiczne mogą nasilać lub osłabiać działanie innych
czynników w środowisku pracy (np. fizycznych czy chemicznych). Ze względu na to
współdziałanie, nie zawsze jest możliwe określenie, jakie działania profilaktyczne
powinny być podjęte. Niepewność dodatkowo pogłębia niewielka ilość badań,
jednoznacznie wskazujących na występowanie określonego ryzyka zagrożenia
biologicznego i skutków jego oddziaływania na organizm człowieka. Jednakże dla
dobra pracownika, odpowiednie działania profilaktyczne powinny być podjęte, zanim
badania naukowe określą to ryzyko [A
uczak, Zużewicz 2001].
W celu zmniejszenia skutków narażenia na biologiczne czynniki szkodliwe
środowiska pracy, stosowane są następujące działania medyczne, technologiczne
i organizacyjne :
 szczepienia ochronne wysoce narażonych grup pracowników, stosowane m.in. do
zabezpieczenia pracowników służby zdrowia przed wirusem zapalenia wątroby
typu B (HBV), wirusem różyczki, prątkami gruz
licy i innymi drobnoustrojami oraz
do zabezpieczenia szczególnie narażonych grup rolników i leśników przed
chorobami odzwierzęcymi (bruceloza, leptospirozy, kleszczowe zapalenie mózgu,
wścieklizna);
 stała opieka lekarska i badania profilaktyczne narażonych grup pracowników;
 szczególne zabezpieczenie przy pracy z czynnikami wysoce zakaz
nymi,
obejmujące m.in. izolację i odpowiednie oznakowanie pomieszczeń, w których
takie prace są prowadzone, stosowanie odpowiedniej wentylacji i obiegu
powietrza zapewniającego jałowość pomieszczeń, gruntowną dezynfekcję,
efektywne odprowadzanie i niszczenie odpadów; laboratoria powinny być
zaopatrzone w odpowiednie boksy, komory z laminarnym nawiewem powietrza
i inne urządzenia zabezpieczające; pracodawca powinien zapewnić pracownikom
apteczki, środki odkażające, odzież ochronną oraz możliwość bezpiecznego
przebierania się i kąpieli w izolowanych pomieszczeniach;
 indywidualne środki ochronne (ochrony osobiste) w rolnictwie i innych zawodach,
gdzie występuje narażenie na pyły organiczne: respiratory nowej generacji
z wymuszonym przepływem powietrza (klasy P3) skutecznie chroniące drogi
oddechowe przed szkodliwymi bioaerozolami, a także maski osłaniające twarz,
14
fartuchy, kombinezony ochronne, rękawice i długie buty;
 zapobieganie rozwojowi drobnoustrojów i roztoczy w składowanych surowcach
poprzez: szybki zbiór zboża i siana z pól, zapobiegający zamoknięciu
i samozagrzewaniu sprzyjającemu rozwojowi alergizujących drobnoustrojów;
suszenie pasz za pomocą wentylatorów, lub przenośnych suszarni; właściwe
przechowywanie surowców roślinnych w warunkach niskiej temperatury
i wilgotności; stosowanie nowych technologii przechowywania pasz w atmosferze
CO2 w hermetycznych silosach;
 zapobieganie rozwojowi potencjalnie szkodliwych grzybów i bakterii w różnych
elementach poszczególnych środowisk pracy (takich jak np. stemple
w kopalniach, emulsje olejowe w przemyśle maszynowym, zawilgocone materiały
archiwalne) przez efektywne stosowanie nieszkodliwych dla ludzi biocydów,
niedopuszczanie do zawilgocenia ścian budynku i przedmiotów, skuteczną
wentylację pomieszczeń;
 utrzymywanie w czystości i okresowa dezynfekcja pomieszczeń inwentarskich,
usuwanie szkodliwego bioaerozolu z powietrza metodą mgielną (fogging),
skrapianie ściółki i surowców płynami zmniejszającymi emisję pyłu;
 doskonalenie systemów wentylacyjnych w przemysłowym i rolniczym środowisku
pracy, hermetyzacja i automatyzacja procesu produkcyjnego, stosowanie
bezpiecznych maszyn nie emitujących bioaerozoli;
 oświata zdrowotna, realizowana poprzez: kursy, wykłady, pogadanki, projekcje
filmów, rozpowszechnianie kaset wideo, książek, broszur i ulotek, quizy i konkursy
z nagrodami, audycje radiowe i telewizyjne; jest to najtańszy, a równocześnie
niezwykle skuteczny środek zapobiegawczy; wykazano, że rolnicy, którzy zdają
sobie sprawę z zagrożenia, jakie stanowi kontakt z pyłem ze spleśniałego
surowca, rzadziej chorują na  płuco rolnika i inne choroby wywołane przez pył
[Dutkiewicz 1999].
Z zaleceń unijnej dyrektywy 2000/54/EC, dotyczącej zasad higieny i ochrony
indywidualnej pracowników w związku z narażeniem na czynniki biologiczne
w miejscu pracy, wynika, że przy narażeniu na czynniki biologiczne z 1 grupy ryzyka
nie jest konieczne stosowanie środków ochrony indywidualnej, a sugeruje się tam
stosowanie jedynie odzieży roboczej. Przy narażeniu na czynniki biologiczne
z 2 grupy ryzyka jest natomiast konieczne stosowanie odpowiedniej odzieży
roboczej, a na czynniki biologiczne z 3 grupy ryzyka  odpowiedniej odzieży
15
ochronnej. W warunkach narażenia pracowników na działanie czynników
biologicznych, zaklasyfikowanych do 4. grupy ryzyka, należy stosować kombinezony
gazoszczelne oraz izolujący sprzęt ochrony układu oddechowego o największym
wskaz
niku ochrony. Ponadto w grupach 2 i 3 zaleca się w zależności od drogi
przenoszenia się czynnika, stosowanie odpowiednio sprzętu ochrony układu
oddechowego, sprzętu ochrony oczu i twarzy oraz obuwia ochronnego i rękawic
ochronnych. Środki te muszą spełniać określone wymagania [Gacek, Majchrzycka
2004].
16
3. Borrelia sp. biologicznym czynnikiem zagrożenia w środowisku pracy.
Borelioza z Lyme jest chorobą coraz częściej diagnozowaną. Grupą ludzi
szczególnie narażoną na zachorowanie są osoby stale przebywające w naturalnym
środowisku, szczególnie na obszarach leśnych. Stąd szczególne narażenie na
zachorowanie obserwowane jest u leśników, robotników leśnych i rolników, którzy
w związku z charakterem wykonywanej pracy często są narażeni na ukąszenia
kleszcza, który jest głównym wektorem rozprzestrzeniania się czynnika
chorobotwórczego w postaci grupy bakterii z rodzaju Borrelia. Problem ten dotyczy
głównie pracowników terenowej administracji leśnej, wśród której zakażenie krętkami
boreliozy jest ponad 2 krotnie częstsze niż ogółu ludności i 1,5 raza częstsze niż
leśnych pracowników fizycznych [Dobracki, Dobracka 1997].
Obecnie szacuje się, iż na boreliozę choruje w Polsce średnio jedna osoba
na tysiąc. Rocznie diagnozuje się 40 tys. nowych przypadków. Wśród leśników
zachorowań jest więcej. Nadleśnictwa, w których tą chorobą zaraziło się 70 proc.
kadry terenowej, nie są rzadkością, a bywa nawet gorzej. Dokładnych danych nie
ma, Lasy Państwowe podają tylko liczbę osób, u których z powodu boreliozy
orzeczono chorobę zawodową. Można ostrożnie przyjąć, że ma ją 30 proc. leśników
[Jajor 2008].
Jak już wyżej wspominano, w 2002 roku borelioza jako jedna z siedmiu
chorób zakaz
nych i pasożytniczych, znalazła się na liście chorób zawodowych
[Dz. U. 132/2002, poz. 1115].
17
a) Bakterie rodzaju Borrelia  budowa, występowanie
Czynnikiem etiologicznym Choroby z Lyme jest wyizolowany w 1982 roku
przez Burgdorfera i Borboura krętek, sklasyfikowany przez nich jako Borrelia
burgdorferi, zaliczony do rodziny Spirochaetaceae i rzędu Spirochaetales [Zielińska
1994]. Od tej chwili zidentyfikowano co najmniej 10 genogatunków należących do
kompleksu Borrelia bugdoferi sensu lato, wśród których podstawowe znaczenie
chorobotwórcze mają: Borrelia bugdoferi sensu stricto, Borrelia gariniii, Borelia afzelii
i najprawdopodobniej Borrelia bissetii sp. nov [Pancewicz 2003].
Borrelia sp. jest spiralną, ruchliwą, Gram ujemną bakterią, długości od 10 do
30 źm i szerokości 0,2 do 0,5 źm, posiadającą od 7 do 11 peryplazmatycznych wici.
Genom krętka składa się z linearnego chromosomu oraz 9 kołowych i 12 linearnych
plazmidów. Jest drobnoustrojem beztlenowym, metabolicznie w znacznym stopniu
uzależnionym od organizmu żywicielskiego [Pancewicz 2003].
Żywe komórki Borrelia burgdorferi charakteryzują się unikalnymi,
wyróżniającymi je spośród większości bakterii, cechami. W odpowiedzi na stres
środowiskowy ruchliwe formy spiralne przeobrażają się w cysty (forma L, bakteria
pozbawiona ściany komórkowej, która przybiera formę sferyczną), ukrywając materiał
genetyczny w oczekiwaniu na powrót sprzyjających warunków. Proces ten jest
odwracalny. Z chwilą powstania cyst znikają specyficzne antygeny, które były
dotychczas rozpoznawane przez układ immunologiczny, co prowadzi do
zahamowania produkcji przeciwciał. Spadek poziomu przeciwciał lub ich brak sprzyja
odtworzeniu spiralnej  aktywnej formy krętka z cysty. Bakterie z rodzaju Borrelia
mogą wytwarzać również t.zw. formy blebs, które stanowią pęcherzyki
pozakomórkowe z czynnymi biologicznie lipopeptydami co może powodować, iż
w zajętych tkankach utrzymuje się stan zapalny nawet wówczas, gdy nieobecne są
zdolne do namnażania się bakterie.
Ponadto bakteria posiada wiele różnorodnych mechanizmów obronnych
przed układem immunologicznym żywiciela. Są to m.in. zmienność antygenowa,
ukrywanie się przed czynnikami obronnymi organizmu w strefach organizmu
uprzywilejowanych immunologicznie jak przestrzenie śródkomórkowe, układ
nerwowy, wnętrze komórek żywiciela oraz układ szkieletowy gdzie dotarcie
antybiotyków lub też komórek układu immunologicznego jest niemożliwe lub mało
prawdopodobne [Witecka  Knysz i in. 2007].
Borrelia sp. należy do rzadko spotykanych bakterii o długim czasie podziału,
18
który wynosi 12  24 h [Zielińska 1994]. Bardzo długi jest również cykl życiowy
bakterii, który trwa ok. 4 tygodni natomiast w stanie uśpienia w formie
przetrwalnikowej może przeżyć nawet kilka lat. Rozprzestrzenia się po organizmie
głównie nie przez krwioobieg, lecz poprzez tkankę łączną i nerwową. Tam też
najczęściej bytuje [Gałęziowska 2007].
Głównym rezerwuarem bakterii z rodzaju Borrelia są różne gatunki ssaków w
tym drobne (myszy, ryjówki, nornice), zwierzyna płowa (jeleń, sarna), zwierzęta
domowe (pies, kot). Rzadko bywają zakażone ptaki lecz ich zakażenie ma ogromne
znaczenie epidemiologiczne w związku z możliwością przenoszenia bakterii na
tereny gdzie dotychczas nie występowała [Zielińska 1994]. Rozprzestrzenianie się
bakterii możliwe jest głównie przy udziale kleszczy, które jednak coraz częściej są
również uważane za rezerwuar boreliozy z Lyme, a nie jedynie jej wektor
[Wegner 1995].
19
b) Kleszcz pospolity jako podstawowy wektor przenoszenia
bakterii Borrelia
Głównym wektorem (roznosicielem) bakterii Borrelia sp. są kleszcze.
Ponadto notowane są pojedyncze przypadki przeniesienia choroby przez gzy, wesz
ludzką, komara czy pająka. Istnieje teoretyczna możliwość przeniesienia bakterii
między ludz
mi podczas stosunku płciowego oraz z matki na dziecko podczas ciąży i
laktacji (bakterie te najprawdopodobniej przenikają zarówno poprzez łożysko jak i do
mleka matki) [Zielińska 1994, Dziubek 1997 oraz www.borelioza.org], co jednak nie
jest potwierdzone w badaniach.
W systematyce zoologicznej, kleszcze należą do gromady pajęczaków
(Arachnida). Te drobne stawonogi są zgodnie uznawane za jedne z najgroz
niejszych
pasożytów zewnętrznych zwierząt i ludzi. Ich olbrzymie znaczenie epidemiologiczne
spowodowane jest faktem, iż spełniają rolę przenosicieli a niekiedy również
rezerwuarów różnych mikroorganizmów (wirusy, riketsje, bakterie, pierwotniaki)
chorobotwórczych dla człowieka.
Z występujących w Polsce ok. 20 gatunków kleszczy, najbardziej
rozpowszechnionym jest Ixodes ricinus określany w literaturze jako kleszcz pospolity,
leśny bądz
psi [Wegner 1995]. W USA znaczenie mają również Ixodes dammini
i Ixodes pacyficus, zaś w Azji Ixodes persulcatus [Zielińska 1994].
Kleszcz psi (Ixodes ricinus) jest gatunkie o szerokim terytorium
występowania, obejmującym niemal całą Europę, północno  zachodnią Afrykę oraz
Azję Mniejszą i częściowo Bliski Wschód. Występuje na obszarach leśnych
o wilgotnej ściółce i bogatym runie. Często jest spotykany w miejscach gdzie lasy
mieszane przechodzą w iglaste i odwrotnie, na skrajach lasów i łąk lub pastwisk,
leśnych polanach, nad wodami, na obszarach wilgotnych i podmokłych porośniętych
turzycami, paprociami, jeżynami, czarną jagodą, krzewami czarnego bzu, leszczyny
a także olchą czy brzozą. Znajduje się go również na terenach zalesionych
przylegających do osiedli ludzkich, na obrzeżach miast a nawet w miejskich parkach.
W górach występuje nawet do wysokości 1200 m npm. Warunkami optymalnymi do
bytowania są temperatura 14  23 �C i wilgotność względna powietrza na poziomie
80  90 % [Wegner 1995].
Kleszcze w swym rozwoju osobniczym mają 4 stadia rozwojowe: jajo, larwa,
nimfa oraz postać dorosła. Rozwój przebiega według tzw. typu trójżywicielowego
tzn., że poszczególne stadia rozwojowe (larwa, nimfa i postać dorosła  samica)
20
karmią się kolejno na trzech różnych żywicielach. Każde stadium pobiera tylko 1 raz
krew od swojego żywiciela po czym odpada od niego i po jakimś czasie w glebie lub
ściółce postacie młodociane linieją i przeobrażają się a samica produkuje jaja
(średnio ok 2,5 tys.), po których złożeniu ginie [Wegner 1995]. Rozwój osobniczy
może trwać 1,5 do nawet 4 lat ponieważ kleszcze doskonale znoszą okresy bez
pożywienia. Larwy i nimfy mogą bez pożywienia żyć nawet 500 dni a osobniki
dorosłe aż do 800 dni [Gałęziowska 2007]. W związku z tym kleszcze mają zdolność
do znacznej zmiany rozmiarów spowodowanej nagromadzeniem zapasów pokarmu
w postaci krwi żywiciela. Wielkość osobników głodnych wynosi od 0,5 mm u larw
poprzez 1,3 mm u nimf do 3,5 mm u samic, ale po najedzeniu wartości te mogą
wzrosnąć nawet 4 krotnie. Jedynie samce nie mają możliwości większego
gromadzenia pokarmu a ich wielkość stale wynosi ok. 2,5 mm. W naszych
warunkach klimatycznych aktywność sezonowa kleszczy rozpoczyna się końcem
marca i trwa do listopada, przy czym zaznaczają się tu dwa szczyty aktywności 
wiosenny (kwiecień, maj) i jesienny (wrzesień, paz
dziernik). Czasami zależnie od
warunków pogodowych szczyt jesienny może nie wystąpić (mokre, zimne lato).
A
agodne zimy sprzyjają nasileniu się liczebności kleszczy [Wenger 1995].
Kleszcz pospolity jest gatunkiem żywicielsko nieswoistym co oznacza, że
atakować może wszystkich dostępnych żywicieli. Larwy preferują drobne ssaki i ptaki
a czasami nawet gady. Krew pobierają 2  5 dni. 2  7 dni żywią się nimfy, a ich
ofiarami padają zwykle większe ssaki  jeże, zające, lisy a także sarny, jelenie lub
dziki. Samice atakują duże zwierzęta leśne i gospodarskie - krowy, kozy, owce
i pobierają z nich krew nawet do 2 tygodni. Człowiek jest żywicielem przypadkowym
i atakowany jest przez wszystkie aktywne stadia rozwojowe kleszczy. U dzieci
ok. 75 % kleszczy przyczepia się w okolicy głowy, u ludzi dorosłych jest to zaledwie
ok. 5 % kleszczy, zaś preferowane są inne miejsca, w tym pachwiny, nogi, pośladki
oraz genitalia. Boreliozą z Lyme człowiek najczęściej zaraża się od nimfy gdyż
rzadko zakażone są głodne larwy (drogą transowarialną), natomiast samice są na
tyle duże, iż często są usuwane z powierzchni ciała zanim dojdzie do zakażenia
[Wenger 1995].
Poza bakteriami z rodzaju Borrelia powodującymi chorobę z Lyme, przenoszone
przez kleszcze czynniki chorobotwórcze mogą powodować również klesczowe zapalenie
mózgu i/lub opon mózgowych (wirus z rodzaju Flavi), tularemię (bakteria Francisella
tularensis), [Wegner 1995], dur powrotny (inne krętki z rodzaju Borrelia) [Dziubek 1997],
21
piroplasmosis (pierwotniak z rodzaju Babesia), ehlrichiosis (bakterie Elrichia) [Burrascano
2005].
22
c) Borelioza z Lyme
W 1975 roku w USA, w miejscowości Old Lyme u 39 dzieci zaobserwowano
chorobę opisywaną pierwotnie jako młodzieńczą postać reumatoidalnego zapalenia
stawów. Wkrótce jednak ustalono, iż wystąpienie objawów tej choroby poprzedzone
było zmianami skórnymi, które wystąpiły po ukąszeniu przez kleszcza, zaś
zachorowania następowały w miesiącach letnich. Wówczas już zaczęto chorobę tą
nazywać chorobą z Lyme. Po odkryciu w 1981 roku sprawcy schorzenia  bakterii
z rodzaju Borrelia zaczęto używać nazwy borelioza z Lyme. Nie przyjęła się w Polsce
proponowana przez niektórych naukowców nazwa: krętkowica kleszczowa,
natomiast stosowanie skrótowej nazwy borelioza nie jest do końca właściwe, gdyż
istnieją też inne jednostki chorobowe powodowane przez te same bakterie [Dziubek
1997].
Borelioza z Lyme przebiega w 3 okresach. Które charakteryzują się różnymi
objawami klinicznymi [Zielińska 1994].
Okres pierwszy, wczesny, następuje zaraz po ukąszeniu i jego objawami są
rumień wędrujący (EM) i/lub chłoniak limfatyczny (LBC), którym czasami towarzyszą
ogólne objawy infekcji jak wysoka gorączka, bóle głowy, mięśni, stawów, gardła,
osłabienie i drażliwość, choć czasami wprost przeciwnie występuje obniżenie
temperatury ciała. Bardzo często okres ten przebiega jednak bezobjawowo lub
objawy są na tyle słabe, że są lekceważone przez osobę zakażoną [Zielińska 1994].
Rumień wędrujący (EM  Erythema migrans) jest najbardziej
charakterystycznym objawem boreliozy z Lyme. Pojawia się na kilka dni do
3 miesięcy po ukąszeniu, zwykle w miejscu ukąszenia i przyjmuje postać
rozszerzającego się obwodowo, czerwonej lub sinoczerwonej plamy na skórze
z widocznym przejaśnieniem od środka o średnicy 5  10 cm [Pancewicz 2003].
Niejednokrotnie jednak rumienie występują w innej postaci (mniejsze, bez
centralnego przebarwienia, po kilka drobnych rumieni ułożonych obok siebie lub też
nadzwyczaj duże, obejmujące całą klatkę piersiową lub plecy) lub też mogą błędnie
za rumień być uznane odczyny alergiczne i alergiczno  toksyczne po ukąszeniu
owada (i odwrotnie). Rumień wędrujący zanika w ciągu kilku dni od rozpoczęcia
antybiotykoterapii co nie jest skuteczne przy zmianach skórnych innego typu
[Dziubek 1997].
Chłoniak limfatyczny (LBC  Lymphadenosis benigna cutis) jest równie
charakterystycznym objawem zakażenia bakteriami Borrelia. Zmiana ta wytwarza się
23
jednak jedynie u ok. 1 % zakażonych, głównie u dzieci. Ma postać najczęściej
niewielkiego, pojedynczego, niebolesnego guzka barwy sinoczerwonej, który jest
zlokalizowany przeważnie na uchu, brodawce sutkowej lub mosznie. Guzek ten
ustępuje zwykle samoistnie ale nie leczony może nawracać [Pancewicz 2003].
Drugi okres przebiegu choroby rozpoczyna się zwykle po 3  6 miesiącach
i nazywany jest wczesną fazą narządową lub fazą wczesną rozsianą. W okresie tym
zwykle ustępują zmiany skórne a dochodzi do porażenia różnych narządów
wewnętrznych [Pancewicz 2003]. Występują tu między innymi: boreliozowe
zapalenie stawów, zapalenia mięśnia sercowego, osierdzia, bloki serca,
neuroborelioza objawiająca się zapaleniami mózgu, opon mózgowo  rdzeniowyh,
nerwów obwodowych, korzeni nerwowych, łagodne zapalenie wątroby, zaburzenia
żołądkowo  jelitowe, zapalenie jąder, uczucie permanentnego zmęczenia, złe
samopoczucie i senność [Zielińska 1994].
Po 1  3 lat chory wchodzi w trzeci okres choroby, który stanowi fazę
narządową póz
ną zwaną również przewlekłą. Wówczas to dotychczasowe objawy
nabierają charakteru mniej ostrego a przewlekłego. Najczęstszym objawem tej fazy
jest przewlekłe boreliozowe zapalenie stawów, przewlekłe zanikowe zapalenie skóry
oraz przewlekła neuroborelioza manifestująca się zwykle porażeniem centralnego
układu nerwowego bądz
nerwów obwodowych.
Powyższy podział ma charakter umowny, bowiem przebieg choroby
wykazuje duże zróżnicowanie. Objawy należące do poszczególnych stadiów mogą
występować równocześnie, niekiedy zmiany typowe dla póz
niejszej boreliozy mogą
pojawić się bez poprzedzających objawów wstępnych [Pancewicz 2003].
Rodzaj występujących objawów zależy nie tyle od organizmu zakażonego
człowieka i zdolności obronnych jego układu immunologicznego oraz podatności na
uszkodzenia konkretnych narządów, ile od gatunku bakterii, którą organizm został
zakażony. I tak zakażenie bakterią Borrelia burgdorferi sensu stricto powoduje zwykle
objawy ze strony układu kostnego, szczególnie stawów, Borrelia garinii
odpowiedzialna jest za powstawanie neuroborelioz, zaś Borreli afzelii odpowiada za
zmiany skórne w tym rumień wędrujący i zanikowe zapalenie skóry. [Peters 1997].
Stąd też właśnie w USA gdzie dominuje Borrelia burgdorferi sensu stricto
najczęstszym objawem boreliozy są zmiany stawowe natomiast w Europie dużo
częściej notuje się inne rodzaje zachorowań co wynika z faktu, iż większość zakażeń
powodują tu dwa pozostałe gatunki bakteri.
24
Wiele objawów w boreliozie jest uznawanych jako psychosomatyczne i nie są
brane pod uwagę jako objaw choroby. Występujących bólów całego ciała, bólu głowy,
zaburzeń czucia, zaburzeń snu czy zawrotów głowy, drętwień nie można obiektywnie
zmierzyć. Występujące skoki ciśnienia, tachykardię, osłabienie fizyczne, kłopoty
z pamięcią czy koncentracją wydają się również być wynikiem zaburzeń
psychosomatycznych. Z powodu różnorodności objawów, chorzy często trafiają do
lekarzy różnych specjalności gdzie najczęściej wobec braku innych wskazań natury
diagnostycznej, traktowani są jako hipochondrycy [Gałęziowska 2007].
Diagnostyka boreliozy z Lyme opiera się przede wszystkim na obrazie
klinicznym. Dowodem jedynie potwierdzającym chorobę, szczególnie w postaciach
rozsianych i przewlekłych, są wyniki badań laboratoryjnych [Pancewicz 2003].
Choroba jest nazywana wielkim imitatorem gdyż może wywoływać objawy
różnych innych chorób np. stwardnienia rozsianego, zespołu przewlekłego
zmęczenia, choroby Alzheimera, otępienia naczyniowego, reumatyzmu, fibromialgii,
padaczki, schizofrenii, depresji,nerwicy i wielu innych. Nie ma w niej typowych,
jednoznacznych objawów  za wyjątkiem rumienia, który występuje średnio u 30 
40 % chorych. Obraz choroby u każdego z zakażonych może być inny.
Niejednokrotnie jedynym objawem chorobowym mogą być długotrwałe, uciążliwe
bóle głowy o charakterze napięciowym [Gałęziowska 2007].
Diagnostyka laboratoryjna choroby przysparza wiele trudności.
Najpopularniejsze są w tym zakresie badania serologiczne, które polegają na
stwierdzeniu istnienia przeciwciał specyficznych dla bakterii Borrelia sp. Standardowo
w Polsce wykonuje się test ELISA badając przeciwciała w klasie IgM i IgG.
Przeciwciała klasy IgM pojawiają się w organizmie chorego ok 2  4 tygodni od
zakażenia. Jeszcze póz
niej (4  8 tydzień) pojawiają się przeciwciała klasy IgG.
Istnienie przeciwciał w tej drugiej klasie może jednak być jedynie efektem infekcji
przebytej i wyleczonej. Czułość testu ELISA kształtuje się na poziomie 10  30 %.
Badania naukowe dowodzą, że test ten może dawać 55 % a nawet 70 % wyników
zarówno fałszywie dodatnich jak i ujemnych. Znacznie lepszym pod tym względem,
bo posiadającym czułość 50  80 % testem jest Western Blott. Test ten bada
wyłącznie obecność antygenów charakterystycznych dla Borrelia sp. a co za tym nie
ma możliwości wystąpienia wyników fałszywie dodatnich, zaś możliwość uzyskania
wyników fałszywie ujemnych jest mocno ograniczona [Gałęziowska 2007]. Wyniki
testów serologicznych w kierunku boreliozy z Lyme napotykają jednak na wiele
25
trudności interpretacyjnych, ponieważ w przypadku tej choroby odpowiedz

immunologiczna może przebiegać odmiennie od typowego schematu opisywanego
w przypadku innych chorób infekcyjnych. Strategia życiowa bakterii Borrelia sp., jej
zmienność morfologiczna, przebywanie wewnątrz komórkowe, zmienność
antygenowa i rozprzestrzenianie się w strefach uprzywilejowanych immunologicznie
powodują, iż brak antygenów we krwi nie jest równoznaczny z nieobecnością bakterii
w badanym organizmie. Ponadto u chorych może występować zjawisko słabej
odpowiedzi immunologicznej organizmu lub jej zupełnego braku (co może być m.in.
efektem wczesnej antybiotykoterapii), a także zjawisko lokalnej produkcji przeciwciał
(np. w mazi stawowej zajętego stawu) [Witecka  Knysz i in. 2007]. Dla wspomożenia
ogólnej reakcji immunologicznej organizmu, a co za tym idzie zwiększenia stężenia
specyficznych immunoglobulin w krwiobiegu, niektórzy praktycy stosują 1  2
tygodniową terapię antybiotykową przed wykonaniem pierwszego testu Western Blott
[www.borelioza.vegie.pl].
Metodami badawczymi, które z różnych względów są rzadziej stosowane są
metody bezpośredniego wykrywania obecności bakterii (posiewy) lub bakteryjnego
DNA (PCR i RT  PCR). Główne ograniczenie tych metod to trudne zlokalizowanie
czynnika chorobotwórczego w organizmie i pobranie do badań właściwej tkanki.
Najczęściej pobierana do tego celu krew, rzadko, szczególnie w póz
niejszych
okresach chorobowych, zawiera bakterie lub chociażby ich DNA. W związku z tym
czułość tych metod jest niska. Najwyższą czułość uzyskuje się w próbkach skóry, ale
już w przypadku płynu mózgowo  rdzeniowego czy mazi stawowej czułość nie jest
wystarczająca [Peters 1997]. W przypadku badania obecności DNA metodą
polimerazowej reakcji łańcuchowej (PCR), podobnie jak przy teście Western Blott
pomocne może być poprzedzenie go krótką antybiotykoterapią w celu uwolnienia do
krwiobiegu DNA bakterii (metoda równie dobrze wykrywa bakterie martwe)
[www.borelioza.vegie.pl].
Ze względu na trudności diagnostyczne, a także brak specyficznych objawów
chorobowych, bardzo duża grupa chorych nie jest leczona. Wg szacunków
amerykańskiej Center Diseases Control, skala nierozpoznanej boreliozy w USA to
minimum 10 krotność wskazań oficjalnych statystyk. Szacuje się, że w Europie liczba
chorych z nierozpoznaną boreliozą może sięgać nawet kilku milionów
[Gałęziowska 2007].
W środowisku medycznym istnieją dwa odmienne sposoby podejścia do
26
zagadnienia leczenia boreliozy z Lyme. Pierwsza grupa praktyków, skupiona wokół
amerykańskiego stowarzyszenia IDSA (The Infections Diseases Society of America)
twierdzi, iż choroba ta jest rzadka oraz łatwa w diagnostyce i leczeniu. Proponowana
przez tą grupę forma leczenia to intensywna antybiotykoterapia, nie dłuższa jednak
niż 30 dni (przeważnie 14  21 dni). Występujące po okresie leczenia dolegliwości
przypisuje się istnieniu tzw. zespołu poboreliozowego, który opisywany jest jako
specyficzna reakcja autoimmunologiczna wyleczonego organizmu oraz działanie
bliżej nieokreślonych toksyn [Gałęziowska 2007]. Podobny sposób działania zalecają
lekarze polscy [Zielińska 1994, Marcinkowska i inni 1997, Dziubek 1997]. Odmienny
pogląd prezentują lekarze LLMD (Lyme  Literated Medicine Doctor) skupieni
w ILADS (The International Lyme and Associated Diseases Society). Lekarze Ci
twierdzą, iż wobec braku możliwości jednoznacznego stwierdzenia obecności lub
nieobecności bakterii w organizmie chorego, antybiotykoterapia powinna trwać aż do
3  4 miesięcy po całkowitym ustąpieniu objawów (łącznie niekiedy nawet kilka lat).
Podawanie antybiotyków jest w tej metodzie zróżnicowane zarówno pod względem
rodzaju antybiotyku jak i dawek i pór zażywania (dostosowane do gatunku bakterii
oraz intensywności objawów i zajętych organów). Terapia antybiotykowa musi być
w tej metodzie uzupełniona odpowiednią dietą oraz zestawem probiotyków, witamin
i mikroelementów, a także niejednokrotnie środkami grzybobójczymi
[Gałęziowska 2007].
Jak do tej pory nie jest znany mechanizm czynnego uodpornienia na
boreliozę. Nie istnieje żadna skuteczna szczepionka. Brak jest również odporności
organizmu po przechorowaniu boreliozy [Dziubek 1997]. Stąd też podstawową,
a właściwie jedyną formą profilaktyki zachorowań, jest niedopuszczenie do
ukąszenia przez kleszcza. W tym celu należy na czas pobytu w lesie i innych
terenach zagrożonych występowaniem kleszczy wkładać nogawki spodni do skarpet
lub butów, ubierać się w koszule i bluzy z długimi rękawami z obcisłymi mankietami,
stosować nakrycia głowy z kołnierzami. Chodząc po lesie należy unikać miejsc
zakrzaczonych i zatrawionych. Po powrocie z miejsca zagrożenia należy przejrzeć
ubranie i powierzchnię ciała w poszukiwaniu kleszczy. Stosowanie jasnych ubrań
ułatwia zauważenie kleszcza. Zauważonego kleszcza należy jak najszybciej usunąć.
Osobnika wgryzionego najlepiej uchwycić pęsetą przy skórze i wyrwać
zdecydowanym ruchem. Można też zastosować metodę taką jak przy wyjmowaniu
wbitej drzazgi za pomocą igły. Wgryzionego kleszcza nie należy w żaden sposób
27
drażnić ani niczym nie smarować gdyż może to spowodować wydzielenie do rany
zakażonej treści żołądka bądz
nadmiernego wydzielania zakażonej śliny. Po wyjęciu
kleszcza, rankę należy zdezynfekować. Stosowanie odstraszających środków
chemicznych (repelentów) na skórę, ubrania, namioty jest właściwe. Ponieważ środki
te są mało trwałe i ich działanie może być zniwelowane przez deszcz, rosę, wilgoć
w powietrzu czy pot, należy je traktować jedynie jako uzupełnienie metod zaradczych
[Wegner 1995].
28
d) Borrelia sp. jako narażenie zawodowe
Jak już wspomniano, borelioza z Lyme w myśl Rozporządzenia Rady
Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r. w sprawie wykazu chorób zawodowych,
szczegółowych zasad postępowania w sprawach zgłaszania podejrzenia,
rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz podmiotów właściwych
w tych sprawach, znalazła się na liście chorób zawodowych [Dz. U. 132/2002, poz.
1115]. Pracownikami najbardziej narażonymi na zachorowanie są wszyscy, których
środowiskiem pracy jest miejsce występowania kleszczy  głównych roznosicieli
czynnika chorobotwórczego. W tej grupie na pierwszy plan wysuwają się robotnicy
leśni oraz administracja leśna. W związku z pracą choroba ta może również
występować u strażników łowieckich czy rybackich, żołnierzy, pograniczników,
nauczycieli (podczas zajęć terenowych lub wycieczek), rolników czy pracowników
komunalnych (utrzymujących tereny zieleni).
Dobracki i Dobracka [1997] przedstawili wyniki badań na obecność
przeciwciał IgM i IgG wśród pracowników 4 nadleśnictw z obszaru ówczesnego
województwa jeleniogórskiego oraz pracowników WPWiK w Jeleniej Górze. Odsetek
pracowników leśnictwa zakażonych boreliozą sięgał 50 %, zaś wśród pracowników
komunalnych było to 2 krotnie mniej. Co ciekawe, wśród pracowników leśnych,
wielokrotnie częściej na boreliozę zapadali pracownicy pełniący funkcje
administracyjne niż robotnicy leśni. Badający, zależność tę tłumaczą faktem,
iż robotnicy leśni są zwykle bardziej odpowiednio ubrani i wyposażeni (chociażby
w repelenty) niż pracownicy administracyjni, których obowiązuje wzór
umundurowania oraz bardziej stacjonarnym charakterem pobytu w lesie robotników
leśnych.
Również Pancewicz [2003] stwierdza, iż najwyższa zachorowalność na
boreliozę z Lyme dotyczy osób zawodowo związanych z pracą w lesie. Według jego
badań, prowadzonych na terenie województwa podlaskiego, odsetek zakażonych
pracowników nadleśnictw wzrasta od 23,81 % w roku 1995 poprzez 38, 55 % w roku
1997 aż po 43,56 % w 2000 roku. Zwraca również uwagę na fakt, iż aż
81 pracowników (z 349 badanych) nabyło chorobę w trakcie badań (1995  2000).
W pierwszej grupie badanych, 43 % chorych wykazywało zmiany o charakterze
stawowym, lecz aż u 31 % zdiagnozowano zajęcie układu nerwowego (w USA
neuroborelioza jest najrzadsza i stanowi zaledwie kilka procent zachorowań). Wyniki
powyższych badań wskazują również, iż szczególnie narażeni na zakażenie Borrelia
29
burgorferi (sensu lato) są osoby czynne zawodowo i narażenie to wzrasta wraz ze
stażem pracy.
W na przełomie 2007 i 2008 roku przebadano na obecność we krwi
przeciwciał Borrelia burgdorferi 38 pracowników Nadleśnictwa Bielsko. Test metodą
Elisa  Biomedica w klasach przeciwciał IgM i IgG wykonano w Powiatowej Stacji
Sanitarno  Epidemiologicznej w Bielsku  Białej a jego wyniki potraktowano jako
badania wstępne ze wskazaniem do dalszej diagnostyki. Wśród 38 badanych
pracowników znalazło się 8 pracowników biurowych, 8 pracowników biurowo 
terenowych (dział techniczny) oraz 20 pracowników terenowych (leśnictwa). Na 38
przebadanych osób wynik pozytywny uzyskano w 21 przypadkach (55 %) przy czym
w 4 przypadkach (10 %) był to wynik pozytywny w klasie IgM. Zatem ponad połowa
załogi nadleśnictwa miała kiedykolwiek kontakt z bakterią Borrelia a u 1/10 infekcja
jest aktywna.
Osetek osób z pozytywnym wynikiem testu Elisa na obecność przeciwciał
przeciw bakterii Borrelia sp. w krwi badanych pracowników Nadleśnictwa Bielsko
100%
90%
80%
55%
Wynik:
70% 68%
75%
pozytywny
60%
100% negatywny
50%
40%
30%
45%
32%
20%
25%
10%
0%
leśnictwa dział techniczny biura ogółem
Żaden z pracowników biurowych nie miał pozytywnego wyniku badań.
Natomiast bardzo wysoki odsetek zakażeń notowany jest wśród pracowników
terenowych (68 %) a szczególnie  na co już wskazywano  biurowo  terenowych
(75 %). Warto tu nadmienić, iż w wielu przypadkach wynik uzyskany w klasie IgG
znajdował się poza skalą określoną dla metody i był opisywany przez diagnostę jako
bardzo wysoko dodatni (12 na 17 wyników pozytywnych co stanowi 71 %). Osoby,
w których krwi stwierdzono istotną obecność przeciwciał dla Borrelia burdorferi
zostały skierowane na dalszą diagnostykę do ośrodka medycyny pracy
30
specjalizującego się w diagnostyce i leczeniu chorób zakaz
nych. Wystąpienie
pozytywnego wyniku nie jest istotnie zależne od stażu pracy. W Nadleśnictwie jest
jedna osoba z orzeczoną chorobą zawodową  boreliozą z Lyme. W obrazie
klinicznym u osoby tej dominują dolegliwości stawowe. U osoby tej odnotowano
wysoko dodatni wynik w klasie IgG.
Borelioza z Lyme, jak wykazano powyżej, jest zatem ważną jednostką
chorobową wśród ludzi zawodowo związanych z lasem. Ich narażenie na
zachorowanie występuje w ciągu całego życia zawodowego a bardzo często
występuje również w czasie wolnym od pracy (mieszkania w pobliżu lasu, uprawianie
myślistwa, wędkarstwa, fotografii przyrodniczej, zamiłowanie do lasu  chętne w nim
przebywanie). Ochrona przed zaatakowaniem przez kleszcze czasami bywa nie
skuteczna. Najprostsze w zastosowaniu są repelenty, lecz są one z wymienianych
już przyczyn zwykle mało skuteczne a przy częstym stosowaniu mogą być szkodliwe.
Stosowanie właściwych ubrań i odpowiednie ubieranie się (np. wkładanie nogawek
do obuwia) również nie jest skuteczne (z powodu niewielkich rozmiarów kleszcza)
oraz nie zawsze jest możliwe ze względu na charakter pracy (administracyjna,
biurowo  terenowa) oraz na obowiązujący wzór umundurowania. Ponadto w lecie
występuje tu problem dyskomfortu termicznego. W świetle powyższego nie bez
znaczenia pozostaje stałe obserwowanie w okresie narażenia powierzchni ciała
i szybkie usuwanie zauważonych kleszczy. Czynność ta nie jest jednak wbrew
pozorom łatwa do wykonania. Zauważenie na własnym ciele 1,5 mm nimfy, biorąc
pod uwagę fakt, że najczęściej wczepia się ona w miejscu owłosionym, nastręcza
z całą pewnością trudności. Praktycy notują nawet do kilkunastu procent przypadków
ludzi chorych, którzy nie przypominają sobie faktu pokąsania przez kleszcza, z czego
należy wnioskować, że pokąsania bywają niezauważane. Doświadczeni leśnicy
zwykle znają swój teren na tyle dobrze, iż wiedzą gdzie groz
ba wystąpienia kleszcza
jest wysoka i wówczas mogą zachować szczególne środki ostrożności.
31
4. Podsumowanie i wnioski
Zagadnienie biologicznych czynników zagrożenia występujących
w środowisku pracy jest niezwykle trudne, poprzez swoją złożoność oraz
ograniczoną rozpoznawalność. Ogromne problemy nastręcza nie tylko pomiar
natężenia czynników biologicznych czy też wyznaczenie jakiegokolwiek poziomu
dopuszczalności, ale nawet niekiedy zwykła identyfikacja czynnika jest trudna.
Czynniki te często powiązane są ze sobą nawzajem bądz
też z występowaniem
innych organizmów żywych, nie szkodliwych samych w sobie, lecz będących
wektorami (przenosicielami) szkodliwości. Wbrew pozorom, zagadnienie
występowania szkodliwych czynników biologicznych nie jest ograniczone jedynie do
pewnych specyficznych zawodów. Postępujące zanieczyszczenie środowiska oraz
zwiększająca się w społeczeństwie podatność na alergie wraz ze wzrastającym
stopniem zjadliwości biologicznych czynników chorobotwórczych powodują, że
problem ten zaczyna dotykać coraz większej grupy pracowników. Zagrożenia
biologiczne występują zatem nie tylko w przemyśle biotoksykologicznym czy
w służbie zdrowia lecz również np. w klimatyzowanych pomieszczeniach (od biur
począwszy) czy w całej gamie zawodów wykonywanych  na świeżym powietrzu oraz
w budownictwie  szczególnie przy remontach.
Wbrew początkowo dość powszechnej opinii, iż borelioza z Lyme jest
chorobą łatwo diagnozowalną a jej leczenie nie powinno lekarzowi sprawić
większych trudności [Dziubek 1997], obecnie panuje pogląd, że przynajmniej
diagnostyka choroby nie należy do łatwych i jednoznacznych
[Witecka  Knysz i inni 2007]. Co do leczenia, ciągle oficjalne stanowisko służb
medycznych mówi o wystarczającej skuteczności miesięcznej terapii antybiotykowej
[Flisiak, Pancewicz 2007]. Pojawia się jednak coraz więcej lekarzy, którzy biorąc pod
uwagę biologię bakterii, wyniki prowadzonych badań i obserwacji, wątpliwe istnienie
zespołu poboreliozowego oraz doświadczenia z innych państw  głównie
amerykańskie, decydują się na zaproponowanie pacjentom terapii długotrwałej, do
której stosują różnorodne antybiotyki przyjmowane w różnym reżimie czasowym.
Trudności z boreliozą z Lyme zaczynają się już na etapie diagnostyki. Jedyny
swoisty objaw jakim jest rumień wędrujący ma wiele niespecyficznych postaci a sam
objaw w Polsce występuje jedynie w kilkunastu  kilkudziesięciu procentach
zachorowań. Pozostałe objawy są wyjątkowo nieswoiste i mogą świadczyć równie
dobrze o innych chorobach  począwszy od zapalenia skóry, poprzez reumatyzm,
32
choroby serca, niedobory mikroelementów a na objawach przemęczenia, stresu,
hipochondrii czy stwardnienia rozsianego skończywszy. Równie niedoskonała jest
diagnostyka laboratoryjna. W przypadku niektórych rodzajów badań nawet ujemne
wyniki nie dają pewności, iż czynnik chorobotwórczy w organizmie nie istnieje, a już
samo wykazanie stopnia zainfekowania czy rodzaju zajętych tkanek jest niemalże
niemożliwe.
Jeszcze większe trudności przynosi leczenie. O ile we wczesnych postaciach
z rumieniem i objawami grypopodobnymi, dobór metody leczniczej jest dość prosty
a wyleczalność niemal zupełna, o tyle w póz
niejszych stadiach choroby, może ona
dawać niespodziewane reemisje a skuteczność terapii jest często w dużej mierze
uzależniona od doświadczenia i umiejętności lekarza, gdyż postępowanie często
musi być wielopłaszczyznowe i zindywidualizowane.
Notowany w ostatnich latach wzrost poziomu zachorowań w Polsce należy
tłumaczyć głównie coraz wyższą identyfikowalnością choroby. Wyższa świadomość
diagnostów, lepsza dostępność coraz to dokładniejszych badań, nowe metody
diagnostyczne wyrosłe na bazie genetyki powodują, iż choroba jest coraz częściej
rozpoznawana i liczne osoby o bardzo niespecyficznych objawach odczuwają
zdecydowaną poprawę samopoczucia po zastosowaniu antybiotykoterapii. Nie bez
znaczenia jednak jest tu zjawisko ocieplania się klimatu oraz zwiększających się
trendów penetracji środowiska przez człowieka. Pierwsze powoduje poszerzenie się
bazy rezerwuarowej i wektorowej bakterii Borrelia, drugie zwiększa narażenie ludzi
na zakażenie. Również fakt wpisania boreliozy z Lyme na listę chorób zawodowych
może w naszych warunkach być powodem znacznie wyższego poziomu ujawnionych
zachorowań.
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 kwietnia 2005 r. w sprawie
szkodliwych czynników biologicznych dla zdrowia w środowisku pracy oraz ochrony
zdrowia pracowników zawodowo narażonych na te czynniki [Dz. U. 81/2005, poz.
716] klasyfikuje bakterie Borrelia burgdorferi w klasie drugiej jako czynnik, który może
wywoływać choroby u ludzi, może być niebezpieczny dla pracowników, ale jego
rozprzestrzenianie w populacji ludzkiej jest mało prawdopodobne. Jednak w świetle
informacji przedstawionych w niniejszej pracy a dotyczących szczególnie stopnia
narażenia pracowników leśnych (zachorowalność sięgająca 50 %), trudności
diagnostycznych i leczniczych, problemów z profilaktyką, należałoby poddać
rozwadze decydentów, przeniesienie tego czynnika do grupy trzeciej, którą
33
charakteryzuje się jako obejmującą czynniki, które mogą wywoływać u ludzi ciężkie
choroby, są niebezpieczne dla pracowników, a rozprzestrzenianie ich w populacji
ludzkiej jest bardzo prawdopodobne. Co prawda przeniesienie czynnika
chorobotwórczego z człowieka na człowieka nie jest tu udowodnione, natomiast
teoretycznie jest możliwe. Dotąd nie jest zbadane jaki wpływ ma bakteria na rozwój
płodowy dziecka i przebieg ciąży, lecz należy się spodziewać, iż może ona wpływać
negatywnie. Natomiast bez wątpienia coraz powszechniejsze jest występowanie
czynnika przenoszącego  kleszczy (choćby ze względu na ocieplanie się klimatu)
oraz zdecydowanie wzrasta udział kleszczy zakażonych  przenoszących bakterie
Borrelia sp.  a co za tym idzie wzrasta zasięg obszarów endemicznych
występowania choroby.
34
Bibliografia
Burrascano J., J. (2005): Advanced topics in Lyme disease. Diagnostic hints and
treatment guidlines for Lyme and other tick born illnesses. Fifteen Edition.
Dobracki W., Dobracka B. (1997): Zakażenie Borrelia burgdorferi  narażenie
zawodowe czy nie? [W:] Problemy Higieny  Borelioza z Lyme: zapobieganie
swoiste, diagnostyka, leczenie i epidemiologia: materiały Międzynarodowej
Konferencji Naukowej, Warszawa, 5 listopada 1996r., PTH Warszawa, s. 148  151.
Dutkiewicz J. (1999): Czynniki zagrożeń biologicznych w środowisku pracy. CIOP
Warszawa.
Dutkiewicz J., Górny R. L. (2002): Biologiczne czynniki szkodliwe dla zdrowia 
klasyfikacja i kryteria oceny narażenia. [W:] Medycyna Pracy 53, s. 29  39.
Dutkiewicz J., Jabłoński L. (1989): Biologiczne szkodliwości zawodowe. Warszawa,
PZWL.
Dutkiewicz J., Śpiewak R., Jabłoński L. (2002): Klasyfikacja szkodliwych czynników
biologicznych występujących w środowisku pracy oraz narażonych na nie grup
zawodowych. Lublin, Ad punctum.
Dziubek Z. (1997): Wybrane zagadnienia kliniczne i terapeutyczne boreliozy z Lyme.
[W:] Problemy Higieny  Borelioza z Lyme: zapobieganie swoiste, diagnostyka,
leczenie i epidemiologia: materiały Międzynarodowej Konferencji Naukowej,
Warszawa, 5 listopada 1996r., PTH Warszawa,s. 32  35.
Flisiak R., Pancewicz F. (2007): Diagnostyka i leczenie Boreliozy z Lyme
Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaz
nych.
(projekt)
Gacek W., Majchrzycka K. (2004): Środki ochrony indywidualnej. [W:] Podstawy
i Metody Oceny Środowiska Pracy nr 3/2004, s. 53  60
Gałęziowska E. (2007): Borelioza  choroba groz
na lecz mało znana. [W:]
www.borelioza.org.pl
Górny R. L. (2004): Biologiczne czynniki szkodliwe: normy, zalecenia i propozycje
wartości dopuszczalnych. [W:] Podstawy i Metody Oceny Środowiska Pracy
nr 3/2004, s. 17  39.
Jajor R. (2008): Borelioza  sprawdz
czy nie chorujesz. [W:] Brać A
owiecka nr 1/2008
s. 28  29.
A
uczak M., Zużewicz M. A. (2001): Zagrożenia biologiczne  wybrane zagadnienia.
Warszawa, CIOP.
35
Marcinkowska E., Horban A., Anusz Z., (1997): Obraz kliniczny boreliozy z Lyme i
wyniki leczenia pacjentów w Wojewódzkim Szpitalu Zakaz
nym w Warszawie
w 1995 r. [W:] Problemy Higieny  Borelioza z Lyme: zapobieganie swoiste,
diagnostyka, leczenie i epidemiologia: materiały Międzynarodowej Konferencji
Naukowej, Warszawa, 5 listopada 1996r., PTH Warszawa,
Pancewicz S., A. (2003): Układ antyoksydacyjny u chorych z różnymi postaciami
boreliozy z Lyme. Rozprawa habilitacyjna. Wydawnictwo AM, Białystok.
Peters H. (1997): Diagnostyka serologiczna boreliozy  choroby z Lyme. [W:]
Problemy Higieny  Borelioza z Lyme: zapobieganie swoiste, diagnostyka, leczenie i
epidemiologia: materiały Międzynarodowej Konferencji Naukowej, Warszawa, 5
listopada 1996r., PTH Warszawa, s. 17  21.
Wegner Z. (1995): Znaczenie kleszczy (Acari, Ixodidae) w epidemiologii chorób
transmisyjnych w Polsce. ZPT IMMiT, Gdynia.
Witecka  Knysz E., Klimczak M., Lakwa K., Żajkowska J., Pancewicz S.,
Kondrusik M., Grzegorczuk S., Świerzbińska R., Hermanowska  Szpakowicz T.
(2007): Borelioza: dlaczego diagnostyka jest tak trudna? [W:] Diagnosta
Laboratoryjny, Kwiecień 2007 s. 1  4.
Zapór L. (2005) Czynniki biologiczne w środowisku pracy [W:] Bezpieczeństwo pracy
7-8/2005, s. 32  33.
Zielińska W. (red.) (1994): Choroba z Lyme. Skrypt AM w Gdańsku. Wydawnictwo
AM, Gdańsk.
Dz. U. 132/2002, poz. 1115  Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 30 lipca 2002 r.
w sprawie wykazu chorób zawodowych, szczegółowych zasad postępowania
w sprawach zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób
zawodowych oraz podmiotów właściwych w tych sprawach.
Dz. U. 81/2005, poz. 716  Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 kwietnia
2005 r. w sprawie szkodliwych czynników biologicznych dla zdrowia w środowisku
pracy oraz ochrony zdrowia pracowników zawodowo narażonych na te czynniki.
www.borelioza.org
www.borelioza.vegie.pl
36