1. Wstęp

„Jeżeli cierpisz z powodu jakiejś rzeczy, to nie ta rzecz Ci przeszkadza, lecz Twój własny sąd o niej. I jest w twojej mocy ten sąd zmienić” (Marek Aureliusz, za K.Drat-Ruszczak, 2005).

Z uwagi na wiele problemów klientki zaistniał problem ze zdiagnozowaniem jej problemu pierwotnego. Za DSM IV (APA, 2000) przyjąłem, że:

• Atakiem paniki jest takie nasilenie lęku, któremu towarzyszą przynajmniej cztery symptomy (m.in. palpitacje, pocenie, drżenie, uczucie duszenia się, itd). Zaburzenia paniki zdiagnozować możemy wtedy gdy ataki powracają lecz nie zawsze w specyficznej sytuacji. Może występować przy innych zaburzeniach lękowych.

• Skutkiem ekspozycji na bodźce czy też sytuacje wywołujące lęk może być nasilenie lęku lub wręcz napad paniki. Lęk w takiej sytuacji zdiagnozujemy jako fobia specyficzna. Przy czym do diagnozy konieczne jest to, że w okresie przynajmniej pół roku rzutuje to znacząco na codzienne funkcjonowanie człowieka.

• Kiedy człowiek przewiduje wejście w sytuację społeczną (lub już w niej znajduje się) i odczuwa silną obawę, lęk w związku z przewidywaną negatywną oceną ze strony innych osób (przewiduje kompromitację i pojawienie się wstydu) będziemy mówili o lęku społecznym.

Ponieważ granice diagnozy są dość płynne konieczne było uspecyficznienie problemów i odniesienie się do konkretnych modeli zaburzeń lękowych. I tak podstawą w mojej pracy było korzystanie z materiałów warsztatowych:

Model lęku społecznego Clarka zaprezentowany przez C. Richards (Warszawa, 4,5.10.2003). Centralnym punktem wydaje się tu być nadmierna koncentracja uwagi na sobie jako obiekcie interakcji społecznej. Skutkuje to wytworzeniem przekonań, wyobrażeń na temat tego co myślą inni o tej osobie; Konsekwencją koncentracji na sobie jest pomijanie wielu cennych informacji z zewnątrz a zatem pomijanie dowodów mogących podważyć dane przekonania. Duże znaczenie w budowaniu „obrazu siebie w oczach innych” mają:

• przewidywanie społecznego zagrożenia powstające w oparciu o aktywowane assumptions;

• zachowania podejmowane w celu poszukiwania bezpieczeństwa, uniknięcia lęku prowadzą do podtrzymania problemu; procesy podtrzymujące, zarazem uniemożliwiające weryfikacje negatywnych przekonań i założeń;

• symptomy fizyczne i myśli.

Specyficzną fobię - „strach przed windą” - z uwagi na brak w moim warsztacie terapeutycznym specyficznego modelu tego zaburzenia (w czasie pracy z klientką), traktowałem jako sumę różnych negatywnych treści poznawczych, reakcji fizjologicznych, zachowań i emocji, niosących negatywne konsekwencje w życiu klientki. W pracy nad silnym lękiem przybierającym postać napadów paniki (wg kryteriów DSM IV, 2000) odnosiłem się do modelu Clarka (za: A. Hackmann, 12,13.04.2003) przedstawiającego przebieg napadu paniki oraz „vicious circle” (błędnego koła utraty kontroli) „spiralling out of control”. W modelach tych zasadnicze znaczenie ma nadmierna, błędna interpretacja objawów fizjologicznych. Skutkiem jest uruchamianie programu lękowego, jego podtrzymywanie i „rozkręcanie”. Kluczowe wydaję się tu werfikowanie core beliefs, disfunctional assumptions na temat potencjalnego zagrożenia.

Kobieta 44 lata, zamężna, dwójka dzieci. Wykształcenie średnie, od 3 miesięcy pracująca. Obowiązki zawodowe wymagają poruszania się po obiekcie windą a klientka od ok 10 roku życia nie wsiada do windy.

2. Przedstawienie problemu / ów

Klientka zgłosiła się do terapeuty gdyż w pracy otrzymała ultimatum: „jeśli nie będzie poruszała się windą, po okresie próbnym umowa o pracę nie zostanie jej przedłużona; jeśli jednak zacznie - dostanie umowę na czas nieokreślony”.

Dotychczas kilkakrotnie korzystała z pomocy psychologicznej oraz psychiatrycznej z powodu lęków. Pierwszy raz kiedy pojawił się dojmujący strach, a który zapamiętała do dziś to gdy w wieku ok 10 lat jechała razem z kuzynką windą i ta stanęła(winda). Pomoc pojawiła się po wielu godzinach, gdyż nie wiedziały jak zawiadomić kogokolwiek o swoim położeniu. Od tej pory jeszcze tylko kilkakrotnie jeździła windą za każdym razem towarzyszył jej lęk i myśl, że winda na pewno znów stanie. Gdy junak wkrótce usłyszała o jakimś wypadku w windzie więcej nie wsiadła. Gdy dostała się na studia kolejny raz pojawił się lęk. Prawie całkowicie przestała wychodzić z domu w obawie przed potrąceniem przez samochód. Nie pamięta już w jakich okolicznościach doświadczyła wtedy lęku po raz pierwszy. Została wyrzucona ze studiów - mimo życzliwości wykładowców i wielokrotnego przekładania terminów zaliczenia. Wtedy pierwszy raz zgłosiła się do lekarza psychiatry. Leczenie farmakologiczne zmniejszyło lęk i pozwoliło częściej opuszczać dom. Na studia nie wróciła. Podjęła pracę jako pracownik fizyczny. Wyszła za mąż w wieku 21 lat.

Krótko po ślubie kolejny raz dał o sobie znać silny lęk po tym jak uczestniczyła jako pasażer w wypadku, w którym ranny został jej mąż. Od tego momentu bała się prowadzić samochód a nawet wsiadać do niego. Lękowi towarzyszyła myśl, że na pewno dojdzie do wypadku, a jeśli to ona będzie prowadzić to na pewno wszystkich pozabija. Wkrótce pojawiło się pierwsze dziecko. Znów zaczęła prowadzić samochód gdy mąż był w pracy a trzeba było przewieźć dziecko do lekarza - dusiło się. Skorzystała z pomocy terapeuty NLP. Stopniowo lęk ustępował i swobodnie prowadziła samochód.

Z powodu redukcji etatów straciła pracę. Gdy przed siedmioma laty mąż wyjechał do pracy za granicę pojawił się lęk przed zostaniem samej w domu. Po trzech latach mąż przestał przyjeżdżać. Przez trzy kolejne lata przesyłał pieniądze na utrzymanie dzieci. Potem przestał. Od roku podejmowała dorywcze prace. W tym czasie coraz bardziej się zadłużała. W domu pojawił się komornik gdyż nie była w stanie spłacać rat zaciągniętego kredytu. Starsza córka usamodzielniła się i pomagała jej. Młodsza nadal się uczyła jednak zaczęło brakować pieniędzy na jej studia. Klientka mimo wielu prób nie mogła znaleźć pracy.

Towarzyszący lęk o przyszłość stawał się coraz silniejszy.

W czasie pierwszego spotkania przedstawiła właściwie jeden cel: zacząć jeździć windą. Przeajwiała bardzo silną motywację związaną z myślą, że dzięki temu może wreszcie odzyska kontrolę nad swoim życiem. W czasie pracy pacjentka zauważyła, że lęk wpływa na wiele aspektów jej życia i dodała cel kolejny: nauczyć się radzić sobie z lękiem w ogóle.

Do tej pory miała przekonanie, że jedynie pomoc dobrego terapeuty oraz leczenie farmakologiczne mogą wpływać na jej samopoczucie. Prezentowała też silne przekonanie iż tylko dlatego sobie jakoś radzi w życiu, że ma dużo szczęścia.

3. Sformułowanie przypadku

Z uwagi na to, że klientka nie korzystała z windy od około 35 lat nie przypomina sobie żadnych szczegółów z tego wydarzenia poza przekonaniem, że lęk był przerażający.

Przez cały czas nie podejmowała prób korzystania z windy aż do czasu gdy pojawiła się szansa podjęcia pracy w biurowcu z windą. Wtedy znów pojawił się lęk na myśl co by się stało gdyby jednak wsiadła. Wyobrażanie sobie sytuacji gdy miałaby wsiąść do windy spowodowało pojawienie się myśli na temat możliwej katastrofy.

„Winda na pewno zatrzyma się („Doświadczę znów tego samego, okropnego lęku”); a może nawet urwie się i spadnie” („Zgine”).

„Nikt mi nie pomoże”. „Ktoś mnie okradnie lub zgwałci” („Ludzie myślą tylko o sobie”).

„Nie będę mogła wydostać się”. („Jestem kompletną kretynką; z niczym nie potrafię sobie poradzić”)

„Uduszę się”. („To jest okropna śmierć”)

„Nie będzie miał kto zająć się dziećmi”. („Przecież one mają tylko mnie; jeśli mnie zabraknie to na pewno zginą”)

Za każdym razem określała swoje emocje jako lęk lub przerażenie. Przy czym jednak oceniając co jest dla niej tematem najgorętszym uznaje myśl o dzieciach i śmierci jako najbardziej przerażające - w skali od 0(min) do 100(max) daje 99. Inne myśli mają „temperaturę” od 50 do 70 punktów.

Problemy klientki dotyczą różnych zaburzeń lękowych, ale wydaje się, że w chwili zgłoszenia się na terapię najbardziej dają się jej we znaki lęk napadowy, napady paniki. Wstępne sformułowanie dotyczyło więc właśnie napadów paniki oraz spirali utraty kontroli w napadzie paniki. Wypracowane z klientką sformułowanie obejmowało poniższą sekwencję wydarzeń.

Kiedy pojawia się myśl, że w widzie coś się stanie (np. winda wraz z klientką mogłaby zatrzymać się) pojawia się lęk, a następnie pierwsze objawy fizjologiczne (przyspieszona akcja serca, uczucie gorąca, pocenie się, uczucie duszności, mdłości, drżenie nóg). Pacjentka ma wtedy poczucie, że coś złego się z nią dzieje, że robi jej się słabo i może zemdleć. Rys 1

Atak paniki przybiera na sile wraz z z utwierdzaniem się w przekonaniu, że „coś złego wisi w powietrzu” i wchodzeniem w „spiralę utraty kontroli”. Objawy fizjologiczne nasilają się (pulsowanie w głowie, „serce wali jak młot”, nogi robią się miękkie „jak z waty”, pojawiają się mroczki przed oczami, duszenie się). Pacjentka ma poczucie, że z nią jest coś nie w porządku, zaraz udusi się - „zginę”. Lęk nasila się. Rys2

Sformułowanie to stworzone jest w oparciu o wyobrażenie sobie (w bezpiecznym miejscu ) przez klientkę sytuacji gdy miałaby wsiąść do windy oraz w sytuacji gdy stała przed drzwiami windy. W pierwszym przypadku objawy były nieznacznie nasilone a pogorszenie samopoczucia/nasilenie lęku ocenione na 30/75 (0d 0 do 100). W drugiej sytuacji było już jednak 85/100. Wydaje się to wynikać z faktu, że przez blisko 35 lat pacjentka nie korzystała z windy a więc nie miała możliwości przekonać się, jak bardzo jest to dla niej „zagrażające”. Po tylu latach wiedziała jedynie, że to jest okropne i powoduje lęk, ale nie konfrontowała się z tym lękiem. Nie miała więc okazji rozkręcać „spirali paniki” a jednocześnie nie miała też okazji przekonać się czy stałoby się istotnie coś złego. Pogorszenie samopoczucia i przypomnienie lęku nastąpiło dopiero kiedy stanęła przed drzwiami windy i pomyślała, że naprawdę musi wejść.

Pojawiające się w historii leczenia klientki napady paniki (okres studiów, wypadek) związane były najczęściej z myślami o tym co złego może ją czekać. Towarzyszyły jej wtedy myśli:

„zostanę usunięta ze studiów a cała rodzina będzie się ze mnie śmiała”;

„koledzy zauważą jaka jestem beznadziejna”;

„okarze się, że jestem typową blondynką na drodze”;

„ja ich (rodzinę) pozabijam”.

Napady paniki były związane również z innymi, specyficznymi czynnikami jak np.

• na studiach - przemęczenie i stres (ponieważ bała się „wypaść źle” więc często uczyła się całą noc; następnego dnia bała się wyjść z domu gdyż czuła się „dziwnie” i przewidywała, że tego dnia może wydarzyć się nieszczęście np. potrąci ją samochód i w rezultacie „zawali” studia. Aby nie ponieść konsekwencji nieobecności jeszcze więcej i dłużej uczyła się. Objawy nasilały się kiedy miała zaliczenia, kolokwia itp.)

• w ciąży - zaburzenia hormonalne, spłycony oddech ( „rozpychające się” dziecko).

W kolejnych sesjach określone zostały też inne problemy pacjentki: lęk społeczny, zaniżona samoocena, problemy w relacjach z córkami. Ponieważ jednak z jazdą windą bezpośredni związek miał jedynie lęk społeczny poniżej przedstawiam sformułowanie problemu wg modelu Clarka tego zagadnienia. (W ramach opisu pracy z klientką pojawi się jeszcze praca nad pozostałymi zagadnieniami).

Pierwszy silny lęk, jaki pojawił się w kontekście relacji z innymi ludźmi a który wyraźnie zapamietała pojawił się na studiach. Na pierwszym roku studiów, bezpośrednio po rozpoczęciu zajęć zachorowała i nie uczestniczyła w zajęciach przez około 2 tygodnie. Idąc na pierwsze zajęcia pomyślała, że będzie miała problem zintegrować się z grupą:

„oni się już doskonale znają”,

„oni już tyle się zdążyli dowiedzieć a ja jestem wciąż w tym samym miejscu”.

Na zajęciach prowadzący przeprowadził test z poprzednich zajęć. Kiedy usłyszała, że nie zaliczyła go pomyślała, że wszyscy się na pewno z niej będą śmiali i nie będą chcieli mieć z nią kontaktu. Myślała, że jeśli udowodni, że jest barzo dobrze przygotowana na kolejne zajęcia to inni ją polubią („tylko ciężką pracą, wiedzą można zasłużyć na uznanie ludzi”). Zaczęła sie uczyć po nocach. Po paru dniach, prowadzący ćwizcenia poprosił by przeprowadziła eksperyment. Pomyślała, że to jest świetna okazja bysię zrehabilitować:

„jeśli pokażę, że się na tym znam oni pomyślą, że warto się ze mną przyjaźnić”.

Po chwili kiedy już była przy przed grupą ,wykładowca zmienił zdanie i powiedział, że jednak eksperyment prseprowadzi inny student. Sala roześmiała się. Do dziś pamięta dwie myśli, które wypełniały jej głowę (NAT):

„oni wiedzą, że jestem beznadziejna”,

„skompromitowałam się”

co spowodowało znaczne przyspieszenie bicia serca, wzrost ciśnienia, drżenie nóg i zaczerwieienie twarzy - z jednej strony. Z drugiej zaś skutkowało myślą:

„chyba zapadnę sie pod ziemię”.

Wiedziała, że skompromitowała się, wykładowca poznał, że jest nieprzygotowana i wybrał kogoś kto zasłużył na to. Utwierdziła się w przekonaiu, że jest beznadziejna. Jeszcze przez dłuższy czas czuła, że policzki ją piekły. Żeby uniknąć kolejnej kompromitacji postanowiła jeszcze dłużej i intensywniej uczyć się. Gdy jednak po kolejnej nieprzespanej nocy szla na zajęcia pojawiło się przeczucie, że znów odniesie porażkę. Od tego momentu zaczęła opuszczać zajęcia. Powody były dwa. Do czasu terapii była przekonana, że problemem trzymającym ją w domu był lęk przed potrąceniem przez samochód (NAT związane z tym opisane w poprzednim rozdziale). Pracując nad jazdą windą odkryła, że w życiu towarzyszyły jej pewne obawy związane z oceną społeczną. Powyższe sformułowanie powstało już po rozwiązaniu pierwszego problemu klientki. Okazało się, że lęk społeczny towarzyszył jej do dziś a objawiał się w sytuacjach gdy np. miała kolejny raz korzystać z pomocy inych aby poruszać się windą.

4. Przebieg terapii

Pierwsze spotkanie z pacjentką poświęcone było głównie zebraniu informacji i przedstawieniu w oparciu o wstępne sformułowanie przypadku modelu poznawczo behawioralnego terapii. Oceniła siłę lęku na Na podstawie zgłaszanych przez pacjentkę problemów wypracowaliśmy również ogólne cele do terapii:

Zrozumieć przyczyny lęku, opanować sposoby radzenia sobie z nim.Zacząć jeździć windą.

Jako zadanie do wykonania w domu pacjentka miała zapoznać się z materiałem z sesji i zastanowić się czy w dotychczasowej (opowiedzianej na sesji) historii jej życia lub życia osób, które zna, o których słyszała, można znaleźć coś co potwierdzałoby/przeczyło możliwości tragicznego zakończenia próby jazdy windą.

Na kolejnym spotkaniu pacjentka opowiadają o pracy domowej oceniła jej rezultat jako niosący nadzieje, choć być może nie najlepiej świadczący o niej samej. Na podstawie materiału z tej sesji powstały też hipotezy:

Odczuwane nieprzyjemne doznania są spowodowane przez moje myślenie.

Żadne obecne w moim ciele schorzenie nie spowoduje, że umrę w windzie.

Jeżeli wiem skąd bierze się lęk mogę nad nim panować.

Windy nie spadają.

W windzie nie można się udusić./nie mogę tego wiedzieć gdyż nie bywam w niej.

Stwierdziła, że gdyby istotnie było możliwe przekonanie się, że w/w hipotezy są prawdziwe to by znaczyło, że jej obawy są irracjonalne i mogłaby wsiąść do windy.Do sesji wprowadzono naukę technik relaksacyjnych. Omówione zostały szczegółowo hipotezy i ewentualne sposoby ich weryfikowania. Jako bardzo zabawny, ale bezsensowny oceniła pomysł eksperymentu z hiperwentylwaniem. W ramach pracy własnej pacjentka miała sprawdzić dwie ostatnie hipotezy. Klientka szukała informacji u znajomych, w internecie oraz w Nadzorze Budowlanym. W domu ćwiczyła również techniki relaksacyjne.

Kolejne spotkanie pacjentka rozpoczęła z dużym przekonaniem, że może spróbować przejechać się w bezpiecznym towarzystwie windą. Pomysł ten zrodził się pacjentce gdy wraz z przyjacielem wybrała się do nowych znajomych z pracy mieszkających na 12 piętrze. Po pokonaniu trasy do góry po schodach była całkiem mokra, zmęczona i miała problemy z oddychaniem jak wtedy gdy ma napad lęku. Pomyślała, że chyba faktycznie gdy człowiek oddycha zbyt szybko może sprowokować objawy lęku. Przyjaciel namawiał ją do jazdy windą w dół, ona jednak chociaż bardzo chciała nie zdecydowała się - chociaż stała już w drzwiach. Poczuła wtedy zimny powiew powietrza. Skojarzyła to z przeczytanym artykułem o osobach, które zginęły w windach w wypadkach (jak np. w czasie pożaru). Mowa tam była o tym, że szyb windy jest jak ogromny przewód wentylacyjny. Poczuła wtedy silny lęk. Ostatecznie do windy na sesji wsiadła, lecz nie pozwoliła zamknąć drzwi. Pojawił się strach przed śmiercią w płomieniach. Swój lęk w otwartej windzie tuż po wejściu oceniła na mniejszy niż był początkowo gdy stała przed windą tj ok 70 (na 100). W windzie była prowadzona reszta sesji z włączeniem relaksu. Rozmowa dotyczyła przyczyn wypadków w windach oraz objawów lęku. W windzie (cały czas otwartej) słychać było co jakiś czas trzaski. Po omówieniu określonej części klientka proszona była o skalowanie. Wyniki wahały się od 90 do 65 pod koniec spotkania. Klientka poproszona o ocenę tego faktu - jak ona myśli co spowodowało, że tyle czasu spędziła w windzie a jeszcze poziom lęku zmieniał się i nawet opadł, stwierdziła, że wydaje jej się że to spotkanie pozwoliło jej dużo lepiej zrozumieć i POCZUĆ związek pomiędzy jej myślami, emocjami a tym co dzieje sie z jej ciałem. Zauważyła, że zawsze gdy była spokojniejsza a słyszała jakiś podejrzany trzask myślała, że zaraz się urwiemy. Zaczynała czuć, że winda zaczyna się chybotać. Jednak gdy patrzyła na mnie i widziała mój spokój pojawiała się myśl, że to chyba normalne skoro ja się tym nie przejmuję. Po chwili uspokajała się do swojego normalnego poziomu. W pewnym momencie zauważyła, że kiedy ona ma wrażenie, że winda się rusza woda w mojej butelce pozostaje prawie nieruchoma. To uświadomiło jej jaka jest beznadziejna, ale też, że nie ma uzasadnienia dla tak silnego lęku oraz,że jej lęk i myślenie napędzają się. W domu miała przeanalizować materiały z sesji i zastanowić się jakie myśli, skojarzenia wywołują u niej największy niepokój.

Na sesji czwartej klientka przedstawiła poczucie, że zaraz się udusi jako najbardziej przerażające i najbardziej paraliżujące wolę jazdy windą. Jeszcze raz omówione zostały związki pomiędzy fizjologią organizmu, odczuwanym lękiem oraz pojawiającymi się myślami. Ponieważ jednak klientka miała silne poczucie (80 na 100), że „w tej windzie może jednak zabraknąć powietrza” zaproponowałem sesję hiperwentylacji. Zaproponowałem od razu 10 minut, z tym, że klientka mogła przerwać w każdej chwili gdyby objawy stawały się nie do wytrzymania; miała w takiej sytuacji tylko obserwować mnie. Po seansie oddychania powiedziała tylko, że było to okropne a najgorsze było to, że ciągle pojawiały się myśli, obrazy dotyczące windy. Po krótkim omówieniu wyników zaproponowałem znów wizytę w windzie. Na miejscu sama zaproponowała, że zjedziemy jedno piętro. Mimo silnej lęku przejechała jedno piętro. Oceniła eksperyment jako udany. Zaprezentowała jednak obawę, ze w innych okolicznościach może się to nie udać. Jako pracę domową miała zrobić (jeśliby podjęła próbę jazdy windą - nawet nie udaną) zapis myśli i emocji.

Na sesji kolejnej pacjentka przedstawiła zapis myśli. W przerwie miedzy sesjami codziennie raz jechała windą. Za każdym razem jedno do trzech pięter. Zawsze towarzyszył jej przyjaciel oraz bardzo silny lęk, przerażenie oceniane na 70-80 punktów. Ocewniła jednak to doświadczenie jako pozytywne gdyż świadczyło o tym, że jednak może jeździć a lęk wywoływaly myśli, że winda napewno stanie, ona dostanie ataku, pewnie będzie się dusić, skompromituje się, ośmieszy przed bliską osobą. Przy czym najgorętsze były myśli dotyczące kompromitacji, ośmieszenia (100 pewności). Towarzyszyło jej przekonie, że wtedy napewno utraci przyjaźń osoby na której jej zależy a rodzina będzie się śmiała. Uznała, że ten temat chociaż ważny zostawi na kolejną wizytę. Na tym spotkaniu poprosiła aby zająć się tym w jaki sposób mogłaby radzić sobie/kotrolować lęk gdy jest w windzie. W czasie sesji przeprowadziłem „bardzo ważny eksperyment: nie myśl o różowym słoniu”. Omówienie ćwicznia: co zrobić by „nie myśleć” nasunęło klientce myśl, że może powinna w windzie myśleć o czymś innym albo robić coś innego. Zadanie do domu spróbować jadąc windą grać w grę, rozmawiać przez telefon lub czytać książkę. Miała przy tym kontrolować swoje samopoczucie, poziom lęku - ale dopiero po wyjściu z windy.

Wykonanie zadania klientka podsumowała stwierdzeniem, że co prawda jeździ już windą, ale nieustannie towarzyszy jej lęk i jakaś osoba. Co prawda lęk jest wyrażnie słabszy( zależnie od stopnia zaawansowania czynności na której się skupia i czasu jazdy osiąga maksymalnie 70 ale miewa też tylko 45) ale wymaga to zaangażowania kolejnych osób co jest niezwykle uciążliwe i upokażające. Niestety również w pracy na dłuższą metę niemożliwe. W czasie tego spotkania omówiliśmy rezultaty tego ksperymentu i jej wnioski. Podsumowaliśmy też dotychczasowe sesje. Klientka ocenia, że jej samopoczucie poprawiło się oraz,ze osiągnęła sukces gyż zaczęła poruszać się windą. Towarzyszy jej lęk, lecz obecnie pojawia się w windzie a nie jest już tak silny gdy myśli o wejściu do windy. Wiara w możliwość śmierci przez uduszenie w windzie spadła o połowę. Po podsumowaniu postępów (dokonałam ogromnych postępów - „czego się po sobie nie spodziewałam” - m.in. nauczyłam się nie dopuszczać do panowania lęku, zmniejszać uciążliwość odczuwanych objawów a także szybciej pozbywać się nieprzyjemnych doznań w ciele po wyjściu z windy”) pacjentka poproszona o przejechanie jednego piętra samodzielnie windą. Pacjentka zgodziła się i wykonała zadanie. Stwierdziła, że ona właściwie jest w stanie sobie z tym poradzić. Wysiadając oceniła, że - „uzyskałam niesamowite poczucie, że mogę kontrolować swoje życie” Omówiliśmy co może jej przeszkodzić w jeździe windą oraz co może pomóc. Klientka stwierdziła, że odczuwa wielką satysfakcję.

Następnego dnia - po sprawdzeniu czy samodzielnie może poruszać się windą - przedłużono jej umowę o pracę .

Pierwszy kontrakt obejmował 6 spotkań, około 1,5 miesiąca (związane było to z końcem okresu próbnego w pracy) i zakładał możliwość przedłużenia w wypadku odniesienia jakichś korzyści z terapii. Przedłużony na 20 spotkań, około 5 miesięcy. Ostatecznie zakończony po 16 spotkaniu.

Sesje 7-10

Druga część sesji rozpoczęła się po 4 tygodniowej przerwie związanej z brakiem czasu pacjentki.

Podsumowaliśmy cele wyznaczone w pierwszej części terapii oraz zmiany w życiu pacjentki w okresie ostatniego miesiąca. Na tej podstawie wypracowaliśmy cele do dalszej terapii:

Zmniejszyć lęk przed negatywną oceną społeczną.

Przyjrzeć się relacji z córkami i zastanowić się w jaki sposób powinny się one kształtować aby nawzajem się nie raniły. Podjąć próbę wprowadzenia zmian we wzajemnych relacjach.

Zidentyfikować czynniki wpłyuwające na obniżoną samoocenę; podwyższyć samoocenę.

Rozpoznawać błędy logiczne w myśleniu i je eliminować.

Przy podsumowywaniu bardzo pomocne było wypełnianie zapisów myśli i emocji przez pacjentkę w okresie tego miesiąca.

W tym czasie pacjentka zauważyła, że im mniej angażuje się w myślenie o konsekwencjach ewentualnego zatrzymania tym z większym spokojem, mniejszym lękiem porusza się windą. W tym czasie miała też przypadek, że winda zatrzymała się między piętrami. Próbowała stosować techniki relaksacyjne, prace z oddechem, lecz kiedy to nie przyniosło znacznej poprawy samopoczucia zadzwoniła do córki i rozmawiała z nią. Kiedy po ok 30 minutach została uwolniona pomyślała, że to nie jest tak przerażające jak myślała i że niesamowite jest gdy człowiek nie robi z siebie „głupka”. Oceniła, że ogólny poziom lęku zmniejszył się (....) i przyszłość nie jest już tak przerażająca.

Do pracy w pierwszej kolejności zaproponowała przeanalizowanie lęku w sytuacji ekspozycji na sytuację społeczną. Pracowaliśmy nad pierwszą zapamiętaną sytuacją (przedstawioną już w sformułowaniu przypadku). Poprosiłem klientkę o przedstawienie jakie myśli leżały u podstaw jej reakcji na sytuację w której się znalazła oraz jakie mogłyby być alternatywne interpretacje tamtego wydarzenia (zachowania wykładowcy, studentów) i jej reakcji fizjologicznych, zachowania. Po wykonaniu zadania domowego oceniła, że dość rozsądnym wytłumaczeniem mogłaby być myśl:

„wykładowca wybrał kogoś do tablicy kto nie uważał; śmiech na sali mógł dotyczyć tego studenta a nie mnie”.

Ocecniła, że jej obecna wiara w to alternatywne tłumaczenie (70-80) praktycznie wiąże się z dotychczasową wiarą w swoją beznadziejność oraz kompromitację w tamtej sytuacji (20 - 30). Zapytana czemu więc chciała zająć się tym tematem skoro właściwie jest przekonana że poczucie kompromitacji i bycia beznadziejnym to jej interpretacja a nie fakt oraz co by musiało się stać aby upewniła się na 100 stwierdziła, że po pierwsze 80 to jeszcze nie 100 a tylko tyle by ją satysfakcjonowało. Po drugie że chyba mogłoby być lepiej jedynie wtedy gdyby wreszcie uwierzyła w swoją wartość.

Sesje 10 -15

Obecnie klientka dośść często ma poczucie, że jest beznadziejna, że może się skompromitować, zrazić do siebie bliskie sobie osoby. Poproszona o poszukanie takich sytuacji i opisanie tych kiedy lęk był najsilniejszy jako przykłady podała czas ćwiczeń z windą, wizyty u rodziny oraz lęk przed zwolnieniem w pracy/nie otrzymaniem przedłużenia. Stwierdziła, że właściwe lęk o przyszłość, który towarzyszył jej staraniu się o pracę i jej pierwszym sesjom znacznie się zmniejszył (istotnie w badaniu inwentarzem lęku spielbergera uzyskała w części badającej lęk jako stan: _a lęk jako cechę: _ - pierwotnie było odpowiednio: _ i _). Zapytana co jej pomogło osiągnąć ten poziom oceniła, że:

„uświadomiłam sobie, że mogę panować nad lękiem; a jeżeli tak, jeżeli mogę kierować tę bestię gdzie chce to mogę poradzić sobie też z innymi problemami w moim życiu”.

Wykonywała też pracę nad definiowaniem pojęcia „być beznadziejnym”. Stwierdziła, że kryteriów własnych podanej definicji nie spełnia, więc być może istotnie nie jest tak zła. Szukając dowodów na prawdziwość jej samooceny zbudowaliśmy kwestionariusz (10 pytań dotyczących tego co ludzie myślą o osobach, które nie ukończyły studiów wyższych oraz proszą nas np. na ulicy o pomoc). Wypracowała myśl alternatywną:

„jestem dobra w tym co robię, ale wielu rzeczy muszę się jeszcze nauczyć aby być z siebie zadowolonym”.

Przed pracą nad tym zagadnieniem jej wiara w myśl „jestem beznadziejna” oceniała na 70 - 80, a następnie wiarę w nową myśl oceniła również na 70 - 80 (automatycznie wiara w pierwszą spadła do 15).

W ramach kolejnej pracy zastanowiła się po czym pozna, że już może być z siebie zadowolona. Na tej bazie wyznaczyła sobie dwa cele: porozmawiać spokojnie z młodszą córką o tym co jej się nie podoba w ich relacjach oraz zapisać się na studia . Do rozmowy miała się przygotować, rozpatrzyć wpierw swoje pomysły, oczekiwania oraz zarzuty. Wykonanie tego zadania domowego pozwoliło jej stwierdzić, że niektóre rzeczy są nie istotne a znaczenia niektórych nie doceniała. W ramach sesji szukaliśmy tego co mogłoby jej przeszkodzić a co pomóc w rozmowei.

Rozmowę przeprowadziła. Mimo niechęci córki do wprowadzania zmian udało się wypracować kompromis.

Sesja 16

Pacjentka zgłosiła się na spotkanie i stwiedziła, że nie jest już jej potrzebna pomoc. Oceniła:

„co prawda lęk w jakimś stopniu w moim życiu występuje, ale kiedy daje o sobie znać już wiem, że mogę poradzić sobie z nim poradzić. To ja kontroluje go a nie on mnie”.

Omówiliśmy dotychczasowe osiągnięcia Podsumowała je stwierdzeniem: „muszę się jeszcze sporo nauczyć, ale rozumiem już słowa, które powiedział mi kiedyś terapeuta:wydarzenie samo w sobie nie ma żadnego znaczenia; ważne jest to co ja o tym myślę”.

Szukaluśmy tego co może jej pomóc a co może przeszkadzać w pracy nad sobą.

Umówiliśmy się na spotkanie po sześciu miesiącach.

5. Dyskusja

W czasie terapii prosta z pozoru historia przeistoczyła się w historię złożoną - moje założenia na teamt tego gdzie tkwią problmy pacjentki - okazały się dużym uproszczeniem i były utrudnieniem w terapii (początkowo przekonany byłem, że problemem jest „jedynie” lęk napadowy - „poruszanie sie windą” - a okazało się, że problemy dotyczyły również lęku społecznego i zaniżonej samooceny; W pewnym stopniu - jak się okazało - korespondowało to z problemem pierwszym zgłoszonym). Mój błąd został mi „wybaczony” zanim dały o sobie zanć jego konsekwencje i zanim uniemożliwił pomoc pacjentce - oceniam, że dzięki trzymaniu się zasady, że klient jest ekspertem od samego siebie.

Pewną trudność stanowiło dla mnie „sformułowanie przypadku” i zaplanowanie terapii. Problemy wiązały się w mojej ocenie głównie z moim przekonaniem, że aby pomóc pacjentowi trzeba wiedzieć/zrobić „sformułowanie przypadku” zanim jeszcze przejdzie się do pracy nad problemem pacjenta. Odczuwałem przy tym silną presję czasu i miałem sam negatywne przekonania i założenia związane ze skutecznością terapii w tak krótkim czasie (jeśli nie pomogę jej w ciągu sześciu sesji to więcej nie przyjdzie; nie można pomóc pacjentowi jeśli się bardzo dobrze nie roaumie natury jego problemu itp). Okazało się kolejny raz, że jednak pomoc jest możliwa a sformułowanie (nawet to którego ja nie jestem pewien), które pacjent czuje jako „swoje” i które pokazuje podstawy jego zachowania jest konieczne- przynajmniej podstawowe, ogólne. W końcu najważniejsze by to klient nauczył się pracować ze sobą - nie robie terapii siebie tylko mojego klienta. Nie było to coś nowego dla mnie ale było to dość ważne dla mnie doświadczenie - potwierdzenie kolejnej zasady terapii poznawczo-behawioralnej. Przekonałem się też, że nie należy spieszyć się zanadto - nawet gdy wydaję się to uzasadnione, może mnie blokować na szukanie nowych, lepszych pomysłów lub rozwiązań.

Myślę, że tym co również przyczyniło się do sukcesu to rozbicie problemów pacjentki na małe zagadnienia i zmaganie się z nimi jak z pewnymi hipotezami a nie pewnikami.

Pacjentka była osobą otwartą i z dużym wglądem w procesy w niej zachodzące co niezwykle ułatwiało pracę. Chciała też cały czas mieć kontrolę nad terapią. Duże znaczenie miała również bardzo silna motywacja klientki do wprowadzenia zmian w życie.

Problemem dla mnie było również stworzenie planu terapii i trzymanie się go - szczególnie w pierwszej fazie pracy z klientką. Miałem wtedy przekonania:

„jedynie wtedy uda się pomóc klientce jeśli po tych sześciu spotkaniach będzie jeździła windą” oraz

„nigdy nie przyjdzie do mnie na kolejne spotkania jeżeli nie otrzyma tej pracy”.

Skutkowało to próbami przejmowaniem przez emnie zbyt dużej odpowiedzialności za terapię. Przykładem tego może być sytuacja gdy w czasie sesji to ja sugerowałem pacjentce co byłoby najlepsze do przepracowania na sesji lub gdy zbyt dużo czasu (nawet do 1,5-2 godziny)poświęcałem na sesje - w przekonaniu, że inaczej nie zdążymy. Na szczęście pacjentka nie pozwalała mi na to.

Historia tej pacjentki przekonała mnie, że ten system terapii pomaga, jeśli tylko pacjent chce a terapeuta nie popelnia fundamentalnych błedów(zna i wykorzystuje przynajmniej techniki) oraz jest otwarty i kreatywny.

Rysunek 1. Przebieg „ataku paniki”

Rysunek 2. Nakręcanie spirali utraty kontroli w ataku paniki.

a. początek

b. utrata kontroli

Rysunek 3. Rozwój lęku społecznego w sytuacji jazdy windą.

Rysunek 4. Lęk społeczny - sformułowanie problemu ze studiów.

6. Bibliografia

Drat-Ruszczak K. (2005)

American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorder (R). APA, Washington DC.

Richards C. (September 6^th and 7^th 2003). Health anxiety. Workshop. Warsaw.

Hackmann A. (April 12^th and 13^th 2003). Cognitive Therapy for Panic and Agoraphobia. Workshop. Warsaw.

„Muszę wejść do windy”

„Winda napewno stanie”

(uduszę się; może urwie się, spadnie, zginę).

lęk

Przyspieszone bicie seca

Uczucie gorąca

Pocenie się

Trudności z oddychaniem

Mdłości

Drżenie nóg

„Ze mną jest coś nie tak”

„Zaraz zemdleję”

Kiedy człowiek utknie w windzie może narobić sobie wstydu.

Jeżeli człowiek jest w windzie sam może zostać napadni ety - okradziony, pobity, zgwałcony.

winda na pewno stanie

dostanę ataku

będę się dusić

skompromituję się

ośmieszę się przed bliską osobą

Wejście do windy

On mnie odrzuci, stracę jego miłość.

Będzie wiedział, że jestem nic nie warta

Unikanie windy

Wzrost ciśnienia, tętna, napięcia

Przyspieszony oddech, Uczucie duszności

Pocenie się

Lęk

Lęk

Przyspieszona akcja serca

Uczucie gorąca

Pocenie się

Uczucie duszności

Mdłości

Drżenie nóg

Pulsowanie w głowie

„Serce wali jak młot”

Nogi robią się miękkie „jak z waty”

Mroczki przed oczami

Uczucie duszenia się

„Ze mną jest coś nie tak”.

„Zaraz zemdleję”.

„Coś złego wisi w powietrzu”.

„Uduszę się”.

„Zginę”.

Nasilenie lęku,

Przerażenie

„Muszę wejść do windy”

„Muszę wejść do windy”

Nie jestem dość wartościowa, aby ludzie mnie lubili.

Tylko ciężką ppracą, wiedzą można zasłużyć na uznanie ludzi.

Jeżeli ktoś aktywnie uczestniczy w zajęciach - dyskusje, eksperymenty - to znaczy, że jest ambitny.

Oni wiedzą, że jestem beznadziejna.

Skompromitowałam się.

Prowadzący ćwiczenia poprosił by przeprowadziła eksperyment

Przyspieszone bicie serca

Wzrost ciśnienia

Drżenie nóg

Zaczerwienienie twarzy

Zapadnę się pod ziemię

„Ze mną jest coś nie tak”

„Zaraz zemdleję”

Przyspieszone bicie seca

Uczucie gorąca

Pocenie się

Trudności z oddychaniem

Mdłości

Drżenie nóg

Jeśli pokaże, że coś potrafię to mnie zaakceptują.

Jeśli nie to wtedy na pewno mnie odrzucą.

patrzenie pod nogi

---