DIETETYKA 22.04.2009

Marta Haraburda

IV TŻiŻCz

Grupa 3a

Dieta dla dziecka z nerczycą

Żywienie w chorobach nerek

Do tej grupy chorób zaliczyć można: zespół nerczycowy (ogólnie nazywany nerczycą), ostrą niewydolność nerek, przewlekłą niewydolność nerek, mocznicę oraz istotne jest także żywienie pooperacyjne po przeszczepieniu nerki.

Ostra niewydolność nerek.

Jest zespołem chorobowym, charakteryzujący się nagłym zaburzeniem wydzielniczej, wydalniczej i hormonalnej czynności nerek. Badanie laboratoryjne pozwala na oznaczenie zatrzymanych w organizmie azotowych produktów przemiany materii co pozwala na szybkie zdiagnozowanie tej przypadłości. W ciężkich przypadkach, czyli przy dużej ilości azotu w organizmie, dochodzi do rozwoju mocznicy. Jeżeli stężenie mocznika w surowicy jest duże to zaleca się przejściowo dietę z ograniczeniem białka przy dostatecznej podaży energii (minimalnie 800kcal/dobę; optymalnie 30-50kcal/kg m.c.) i ubogosodową, szczególnie przy współistniejącym nadciśnieniu i przewodnieniu. Dietetyczne ograniczenia białka powinny trwać jak najkrócej. W okresie skąpomoczu dieta powinna być ubogopotasowa a w okresie wielomoczu - bogatopotasowa. Jeśli podaż składników, przy żywieniu doustnym, jest zbyt niska to należy stosować dietę pozajelitową (żywienie parenteralne).

Przewlekła niewydolność nerek.

Jest następstwem postępującego, nieodwracalnego niszczenia struktur nerkowych przez przewlekły proces chorobowy. W przebiegu przewlekłej niewydolności nerek wyróżnia się trzy okresy: utajony, wyrównania i niewyrównania. Różnica pomiędzy tymi okresami polega na ilości czynnego miąższu nerkowego, gdzie w okresie utajonym jest to ponad 50%; wyrównania 25-50%; a okres niewyrównania to mniej niż 25%. Ważne jest by w każdym z tych okresów utrzymać odpowiedni bilans wodny. Przy żywieniu takich pacjentów należy zwrócić szczególną uwagę na białka, dostarczaną energię, a także rozróżnić witaminy i składniki mineralne.

Białko.

W okresie wyrównanej niewydolności nerek spożycie białka nie powinno różnić się od zalecanego dla osób zdrowych i wynosić u dorosłych 1g/kg m.c.

W niewyrównanej niewydolności nerek trzeba ograniczyć podaż białka, by zmniejszyć tworzenie mocznika. Ilość spożywanego białka powinna maleć stopniowo, w miarę postępu choroby, jednak nie mniej niż 0,4g/kg m.c./dobę, w celu uniknięcia niedoboru białka. Dostarczane białko musi zawierać aminokwasy niezbędne, aby zapobiec stratom własnych białek chorego. Dieta niskobiałkowa (z ograniczeniem fosforanów) zmniejsza nasilenie nadczynności przytarczyc i osteodystrofii nerkowej. W czasie przygotowania do dializoterapii zaleca się dietę na około 20-25g białka/dobę a dodatkiem przy takiej diecie mogą być preparaty zastępcze za aminokwasy. Po rozpoczęciu dializoterapii należy zwiększyć podaż białka do 1-1,2g/kg m.c./dobę. U dzieci zapotrzebowanie na białko jest znacznie większe niż dla dorosłych i wynosi:

0-1 lat 2,5-4 g/dobę

1-10 lat 2-2,5g/dobę

11-18 lat 1,5g/dobę

Co najmniej 50% spożywanego białka powinna być pochodzenia zwierzęcego, aby zapewnić odpowiednią ilość aminokwasów egzogennych.

Stosując dietę bogatobiałkową należy pamiętać, że na każdy 1g białka przypada około 15mg fosforu. Duża zawartość fosforanów wymaga stosowania leków wiążących fosforany w przewodzie pokarmowym.

Energia.

Przyjmuje się podaż energii na poziomie 55kcal/kg m.c. przy tym utrzymując dobowe spożycie białka na poziomie 0,25g/kg m.c. poczym stwierdza się stopniową poprawę bilansu azotowego. Ilość dostarczanej energii w postaci tłuszczu nie powinno być więcej niż 30% ogólnej ilości energii. Stosunek sumy kwasów tłuszczowych wielonienasyconych do nasyconych powinien wynosić 1:1 lub nawet 2:1; a także należy zwrócić uwagę na kwasy, których organizm człowieka nie potrafi wytworzyć tj. kw. linolowy (n-6) lub α-linolenowy (n-3).

Sód.

Spożycie soli w niewydolności nerek zależy od wysokości ciśnienia tętniczego i strat soli z moczem. Spożycie niezbędnej ilości sodu głównie w postaci wodorowęglanu, powoduje zmniejszenie kwasicy metabolicznej, jest to więc korzystne przy niewydolności nerek.

Potas.

W okresie wyrównanej niewydolności nerek dieta powinna być bogatopotasowa, głównie warzywa i owoce, ponieważ są duże straty potasu w zwiększonej ilości moczu. Pogorszenie się czynności nerek wymaga ograniczenie potasu w diecie. Zmniejszenie zawartości soli w diecie można osiągnąć poprzez moczenie i gotowanie potraw, najlepiej z wymianą wody w czasie gotowania.

Wapń.

Spożycie wapnia w przewlekłej niewydolności nerek powinno być zwiększone od czasu, gdy stwierdzi się wzrost stężenia kreatyniny w surowicy do 5mg/dl. Wiąże się to z upośledzonym wchłanianiem wapnia w dwunastnicy i w górnym odcinku jelita cienkiego. W pożywieniu osób dorosłych stosunek wapnia do fosforu powinien wynosić 1:1, a w pożywieniu dzieci 1,3:1 do 6m-ca życia i 1,2:1 w 6-12m-cu życia.

Żelazo.

Żelazo wchłania się gorzej z przewodu pokarmowego niż u osób zdrowych. Zaleca się produkty zawierające żelazo w postaci „hemu” czyli czerwone mięso i jego pochodne, drób, ryby z produktów tych żelazo łatwo się wchłania w porównaniu z żelazem niehemowym tj. zawartym w jajach, owocach, warzywach.

Zaburzenia witaminowe w mocznicy wynikają z upośledzenia czynności pracy nerek, stosowania ograniczeń dietetycznych, zaburzeń metabolicznych związanych z mocznicą i towarzyszącymi chorobami, interferencji leków we wchłanianiu i/lub działaniu niektórych witamin oraz zmienionego zapotrzebowania w związku z podeszłym wiekiem, utrudnioną utylizacją w mocznicy i/lub leczeniem dializacyjnym.

Witamina A.

Dodatkowa suplementacja nie jest wskazana, gdyż witamina A odkłada się w wątrobie i skórze chorych.

Witamina D.

Nerki są głównym miejscem powstawania aktywnej postaci wit. D. Chorzy na niewydolność nerek wykazują zmniejszone stężenie kalcytriolu w surowicy. Suplementację niedużymi dawkami wit. D powinno się rozpocząć już w okresie przeddializacyjnym.

Witamina E.

Zwiększone stężenie stwierdzono w surowicy krwi, dlatego nie powinno się suplementować chorego tą witaminą.

Witamina K.

Nie stwierdza się niedoborów, ale należy o tym pamiętać przy długotrwałej antybiotykoterapii.

Witamina B₁.

1,5mg / dobę.

Witamina B₂.

Chorzy, spożywający < 60g białka/ dobę, zagrożeni są hipowitaminozą B2. Niedobór ryboflawiny w diecie towarzyszy zwykle niedoborom innych witamin z gr. B. Straty ryboflawiny u osób dializowanych są wysokie.

Witamina B₆.

U dializowanych dzieci niedostateczne spożycie witaminy B6 stwierdza się u >70% badanych. Suplementacja to 10mg/dobę. Podawanie dużych dawek (6000mg/dobę) może wywołać objawy zatrucia.

Witamina B₁₂.

6μg/dobę.

Kwas foliowy.

0,8-1,0mg/dobę

Witamina PP.

Niedobór u chorych spożywających dietę zawierającą < niż 60g białka na dobę.

Witamina H.

Dializowani chorzy powinni otrzymywać biotynę w dawce 300μg/dobę.

Witamina C.

Dobowa suplementacja witaminą C u chorych dializowanych określa się na 60mg.

Zespół nerczycowy - nerczyca.

Początkowe objawy, przebieg kliniczny i wyniki leczenia zespołu nerczycowego zależą od rodzaju nefropatii, która stanowi jego podłoże. Nefropatię można rozpoznać na podstawie badania bioptatu nerki. Pierwotną przyczyną zespołu nerczycowego u 77% chorych dzieci jest zmiana minimalna, u 10% - ogniskowe segmentalne szkliwienie, u 5% - błoniasto-rozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek, u 3% - rozplem mezangialny, a u kolejnych 3% - błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek. Proporcje te zmieniają się w zależności od wieku dziecka, w którym wystąpiła choroba.

Zespół nerczycowy o charakterze zmiany minimalnej występuje zwykle między 2. a 6. r.ż.; 2 razy częściej u chłopców niż u dziewczynek. Pierwszym objawem klinicznym są obrzęki zlokalizowane wokół oczu, które często mylone są z obrzękami alergicznymi - wyklucza się to po badaniu moczu. Niektórzy rodzice mogą zauważyć u dziecka pienisty mocz i zmniejszenie diurezy. Obrzęki mogą szybko narastać, pojawiają się również przesięki do jam ciała. U niektórych chorych wraz z narastaniem wodobrzusza występuje ból brzucha i wymioty. Objawy te mogą nasuwać nieuzasadnione podejrzenie zapalenia otrzewnej lub innego ostrego stanu w jamie brzusznej. Ciśnienie tętnicze u większości chorych dzieci jest prawidłowe. Zwykle białkomoczowi nie towarzyszy krwinkomocz lub jest on niewielki i ustępuje po paru dniach.

ZALECENIA ŻYWIENIOWE W PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK MOŻNA PODZIELIĆ NA 4 OKRESY:

I. niewydolność utajona

W okresie tym nie są wymagane żadne ograniczenia dietetyczne.

II. niewydolność wyrównana

W diecie należy ograniczyć białko i fosfor.

Zalecana podaż białka w diecie powinna wynosić 0,6 - 0,8 g / kg masy ciała, co stanowi ok. 35 - 55 g białka na dobę.

Jeżeli nie ma nadciśnienia tętniczego nie należy drastycznie ograniczać soli kuchennej.

III. niewydolność niewyrównana

Dieta powinna być :

- niskobiałkowa (0,3 - 0,6 g/kg m.c. tj. ok. 30 g/dobę)

- niskosodowa

- niskopotasowa

Wartość energetyczna diety powinna wynosić ok. 2000 - 2500 kcal; podaż odpowiedniej ilości energii pochodzącej z węglowodanów i tłuszczów chroni przed rozpadem białka ustrojowego i narastaniem mocznika w krwi.

IV. niewydolność schyłkowa

Ograniczenia dietetyczne dotyczą:

- zawartości białka (poniżej 0,3 - 0,6 g / kg masy ciała)

- sodu

- potasu

- fosforu

- płynów

W tym okresie choroby konieczne jest leczenie nerkozastępcze.

Jeżeli niemożliwe jest zastosowanie dializy, stosuje się dietę ziemniaczaną.

W diecie tej ziemniaki w ilości 1 kg na dzień są podstawowym źródłem białka.

Dieta ta zawiera ok. 20-25 g białka

Oprócz ziemniaków dieta może zawierać:

ok. 300 g warzyw i owoców, 120 g świeżego masła i oleju, 50 g cukru i dodatek mąki ziemniaczanej.

Z produktów tych można przygotować wiele smacznych potraw stosując różne techniki kulinarne: gotowanie, pieczenie, ewentualnie smażenie na olejach roślinnych np.:

kluski, pyzy, kopytka, knedle, zapiekanki, ziemniaki faszerowane, frytki, placki ziemniaczane.

Należy unikać pokarmów:

• wzdymających

• długo zalegających w żołądku

• ostro przyprawionych

• używek

• marynat

ILOŚĆ PRODUKTÓW NA DZIEŃ [g]

dla diet z normowaną ilością białka od 20-60 g .

Produkt [g]	20 g białka	30 g białka	40 g białka	50 g białka	60 g białka
Pieczywo niskobiałkowe / bez soli / Kasze / ryż / Mąka ziemniaczana lub skrobiowa	250 50 30	300 50 30	300 50 30	300 50 30	300 50 30
Mleko i przetwory mleczne / 2 % tłuszczu/ Ser twarogowy tłusty	150 -	200 30	300 50	300 60	300 80
Jaja / żółtko /	10	10	10	20	20
Mięso bez kości / wołowina /	30	30	50	70	100
Masło	40	40	40	35	30
Oleje	30	30	30	25	25
Ziemniaki	100	150	150	200	200
Warzywa i owoce	400	500	500	500	500
Cukier, miód, dżemy	80-90	120	120	110	110
Zawartość kcal i składników pokarmowych w produktach
kcal	2000	2400	2500	2500	2500
Białko ogółem [g]	20	30	40	50	60
Białko zwierzęce [g]	12,7	19,6	29,6	38,0	48,0
Tłuszcze [g]	72	78	82,5	79,6	78,5
Węglowodany [g]	320	395	400	397	390
Sód [mg]	727	884	951	977	1007
Potas [mg]	1524	2003	2224	2524	2664
Wapń [mg]	406	541	680	707	726
Fosfor [mg]	485	627	796	927	1030

WSKAZÓWKI TECHNOLOGICZNE:

1. Potrawy należy przyrządzać metodą: gotowania, duszenia, pieczenia bez dodatku tłuszczu

2. Do podprawiania stosuje się je zawiesinę z mąki i śmietany lub mleka, kefiru, jogurtu.

3. Tłuszcz ( masło, olej ) dodaje się na surowo do gotowych potraw.

4. Wszystkie posiłki przyrządza się bez dodatku soli, a dozwoloną jej ilość podaje się osobno.

5. Aby polepszyć smak potraw można je zakwasić, np. sokiem z cytryny, kwaskiem

cytrynowym, kwaśnym mlekiem, kiszonym żurkiem.

Można też stosować przyprawy:

koperek, zielona pietruszka, seler naciowy, kminek, majeranek, pieprz ziołowy, kolendra,

tymianek, melisa, mięta, cynamon, wanilia.

6. Z uwagi na ograniczenie płynów w diecie należy ograniczyć zupy.

7. Ze względu na ograniczenia potasu w diecie wskazane jest wypłukiwanie potasu z warzyw i ziemniaków poprzez moczenie, odlewanie wody w trakcie gotowania i nie wykorzystywanie wywarów.

8. Białko zwierzęce, pomimo jego niskiej zawartości w diecie, powinno być rozłożone na trzy

główne posiłki.

Produkty zalecane, zalecane w umiarkowanych ilościach i przeciwwskazane w diecie łatwo strawnej niskobiałkowej / wg Ciborowska H., Rudnicka A. : Dietetyka. Wyd. PZWL, Warszawa 2000

Produkty i potrawy	Zalecane	Zalecane w umiarkowanych ilościach	Przeciwwskazane
Napoje		Herbata z cytryną, herbata z mlekiem, kawa zbożowa z mlekiem, mleko, napoje owocowo - warzywne, soki owocowo - warzywne, koktajle ( w dozwolonej ilości płynów )	Kakao, płynna czekolada, napoje alkoholowe, kawa prawdziwa, napoje gazowane zawierające fosfor
Pieczywo	Pszenne, niskobiałkowe, niskosodowe		Zwykłe pieczywo solone
Dodatki do pieczywa	Masło, dżem, marmolada, miód	Ser twarogowy, mięso gotowane, pasty serowo - warzywne, serowo - rybne, mięsno - jarzynowe	Wędliny, konserwy, ryby wędzone, śledzie marynowane, sery dojrzewające
Zupy i sosy gorące	Sosy łagodne, zaciągane żółtkiem, zaprawiane masłem, zagęszczane skrobią pszenną lub ziemniaczaną: koperkowy, potrawkowy, cytrynowy	Krupnik, jarzynowe z dozwolonych warzyw, ziemniaczana, przetarte owocowe, zaprawiane skrobią pszenną lub ziemniaczaną z dodatkiem świeżego masła lub zaciągane żółtkiem	na wywarach mięsnych, kostnych, grzybowych, rosoły, buliony, kapuśniak, ogórkowa, z nasion strączkowych, zaprawiane mąką, zasmażkami; sosy ostre na wywarach mięsnych, kostnych, grzybowych, zasmażane
Dodatki do zup	Grzanki z pieczywa niskobiałkowego, ziemniaki, makarony z mąki niskobiałkowej	Kasze, ryż	Dodatki z jajami, jaja na twardo, nasiona roślin strączkowych, , groszek ptysiowy
Mięso, drób, ryby		cielęcina, wołowina, królik, kurczak, indyk, ryby ( szczególnie ryby morskie: łosoś, makrela, tuńczyk, halibut ),	Wszystkie w większych ilościach, tłuste gat.: wieprzowina, baranina, gęsi, kaczki; Potrawy marynowane, wędzone
Potrawy mięsne i półmięsne	Budynie z mięsa gotowanego, kasz, warzyw, risotto z mięsem i warzywami, ryż z jabłkami, ryż z warzywami, kluski śląskie, kopytka, knedle z owocami - z dodatkiem mąki niskobiałkowej	Zapiekanki z kasz, warzyw i mięsa, kluski ziemniaczano - serowe z mąki niskobiałkowej	Bigos, fasolka po bretońsku, pierogi z serem, pierogi z mięsem,
Warzywa		marchew, dynia, buraki, kabaczek, szparagi, pietruszka, seler, szpinak, sałata zielona, pomidor cykoria, fasolka szparagowa, groszek zielony, kalafior, brokuły; gotowane, rozdrobnione, w formie puree, z masłem	Kiszonki, konserwowane octem, warzywa solone, nasiona roślin strączkowych, ogórki kiszone, konserwowe, czosnek, cebula, brukiew, rzepa, kalarepa, zasmażane, surowe
Ziemniaki	Gotowane, w postaci puree,		Smażone: frytki, placki ziemniaczane
Owoce		Jagodowe, cytrusowe, jabłka, morele, brzoskwinie, winogrona, wiśnie, melon, kiwi, śliwki,	Owoce niedojrzałe, suszone, gruszki, daktyle, czereśnie, owoce marynowane
Desery	Kisiele z dozwolonych owoców, galaretki, ciasta ze skrobi pszennej i ziemniaczanej	Kompoty, budyń mleczny ze skrobią ziemniaczaną lub pszenną, (płynne desery wlicza się do ogólnej ilości płynów)	Tłuste kremy z używkami, desery z przeciwwskazanych owoców, z czekoladą, z orzechami, ciasta
Przyprawy	Sok z cytryny, kwasek cytrynowy, cukier, pietruszka, zielony koperek, majeranek, rzeżucha, kminek, melisa, wanilia,	Ocet winny, sól, pieprz ziołowy, papryka słodka, estragon, bazylia, tymianek, jarzynka, vegeta,	Ocet, pieprz, musztarda, papryka ostra, chrzan, maggi, kostki bulionowe, ziele angielskie, liść laurowy

PRZYKŁADOWY JADŁOSPIS W DIECIE NISKOBIAŁKOWEJ

2400 kcal i 40 g białka

Jadłospis

I śniadanie

Pieczywo niskobiałkowe, niskosodowe (100 g) z masłem (15 g), pasta z twarogu tłustego i koperku (50 g), dżem (30 g), herbata z cytryną (10 g cukru)

II śniadanie

Pieczywo niskobiałkowe ( 50 g ) z margaryną roślinną (15 g)

Sałatka jarzynowa (ziemniaki 50 g, marchewka 50 g, pietruszka 15 g, seler 15 g, jabłko 20 g, cukier 5 g, zielona pietruszka) z majonezem (15 g)

Obiad

Zupa kminkowa z grzankami (250 ml, włoszczyzna 50 g, kminek 5 g, mąka skrobiowa 5 g, mleko 50 ml, bułka niskobiałkowa niskosodowa na grzanki 30 g)

Kabaczek (200 g) faszerowany ryżem (50 g suchego) i mięsem (50 g)

+ oliwa z oliwek 10 g,

Podwieczorek

Kisiel z truskawek 250 ml (truskawki 100 g, mąka ziemniaczana 20 g, cukier 10 g)

ze śmietanką (20 g)

Kolacja

Pieczywo niskobiałkowe, niskosodowe (100 g) z margaryną roślinną (15 g), miód (50 g),

Przecier ze śliwek (100 g)

Kawa z mlekiem (mleko 200 ml, cukier 10 g)

PRZYKŁADOWY JADŁOSPIS W DIECIE ZIEMNIACZANEJ

Jadłospis

I śniadanie

Ziemniaki pieczone z masłem i pieprzem ziołowym (ziemniaki 200 g, masło 20 g), pomidor bez skórki (50 g),

Herbata z cytryną (cukier 10 g)

II śniadanie

Kisiel owocowy (cukier 15 g)

Obiad

Talarki z ziemniaków zapiekane (ziemniaki 300 g, olej 10g, koperek), puree z kalafiora

(kalafior 100g, masło 10 g),

Woda z syropem owocowym

Podwieczorek

Sałatka z ziemniaków (ziemniaki 200 g, jabłko 50 g, cebula 20 g, olej 10 g)

Kolacja

Knedle z jabłkami (wg przepisu) z masłem (15 g)

Herbata miętowa (cukier 10 g)

---