18.12.2011
OSTEOPOROZA
- To układowa choroba szkieletu charakteryzująca się zmniejszoną masą kostną, upośledzoną mikroarchitekturą tkanki kostnej i zwiększoną jej łamliwością (definicja WHO 1994)
- To uogólniona choroba układu kostnego, charakteryzująca się obniżeniem wytrzymałości kości, co prowadzi do zwiększonego ryzyka złamań oraz występowania złamań
Wytrzymałość kości - pochodna gęstości i jakości tkanki kostnej.
Osteoporoza - problem społeczny
- złamania wynikające ze zwiększonej łamliwości kości - główna przyczyna śmiertelności osób starszych
- przyczyniają się do wzrostu wydatków na leczenie złamań oraz ich następstw
- w następnych 50 latach nastąpi przynajmniej dwukrotny wzrost częstości złamań osteoporotycznych (koszty leczenia)
Budowa kości
- kość nie ma jednolitej budowy
- wyróżnia się istotę zbitą (kość zbita) - trzony kości długich i istotę gąbczastą (kość gąbczasta ) - beleczkowatą - kręgosłup
Typy komórek występujących w kości:
- osteoklasty - komórki kościogubne
- osteoblasty - komórki kościotwórcze
- osteocyty - dojrzałe komórki kostne powstałe z osteoblastów
Budowa wewnętrzna kości
- okostna
- kanały Haversa
- tkanka kostna zbita
- tkanka kostna gąbczasta
- osteocyty
- szpik kostny
Szczytowa masa kostna
- w poszczególnych okresach życia człowieka procesy resorpcji i kościotworzenia mają inne natężenie
- w okresie wzrastania przeważają procesy kościotworzenia - do osiągnięcia szczytowej masy kostnej
- po osiągnięciu szczytowej masy kostnej ustala się stan równowagi między tymi procesami
- później dominują procesy resorpcji kości - utrata masy kostnej
Osteoporoza - wiek podeszły
- choroba cywilizacyjna - dotyczy 10% populacji
- życiowe ryzyko złamania osteoporotycznego dla kobiet wynosi 46,4%
- 1 na 3 kobiety po menopauzie choruje na osteoporozę
- życiowe ryzyko złamania osteoporotycznego dla mężczyzn wynosi 22,4 %
- u chorych na osteoporozę do złamania dochodzi w wyniku niewielkiego urazu niskoenergetycznego
- spowodowane jest to : kruchością i łamliwością kości
Czynniki ryzyka złamania osteoporotycznego:
- przebyte złamania kostne
- złamania kostne u krewnych I stopnia
- palenie tytoniu
- niska masa ciała
- płeć żeńska
- niedobór estrogenów ( menopauza przed 45 r.ż )
- rasa biała
- zaawansowany wiek
- niskie spożycie wapnia
- alkoholizm
- mała aktywność fizyczna
- powtarzające się upadki
- zły stan zdrowia ogólny
Różnicowanie złamań kostnych:
Osteoporotyczne
Nieosteoporotyczne:
- urazowe
- inne choroby metaboliczne kości : osteomalacja
- procesy nowotworowe : przerzuty
Osteoporoza - objawy kliniczne:
- brak objawów aż do wystąpienia pierwszego złamania ( 66% złamań trzonów kręgów jest bezobjawowo)
- złamania kostne ( kręgosłup, biodro, przedramię, żebra)
- ubytek wzrostu ( zmniejszenie się wysokości poszczególnych kręgów, spłaszczenie - kształt klina)
- zwiększona kifoza piersiowa (tzw. Wdowi garb)
- zanik talii
- bóle i bolesność kości (złamania kostne)
Osteoporoza - objawy radiologiczne
- zwieńczenie beleczek kostnych
- kręgi „rybie”
- złamania klinowe kręgów
- złamania kompresyjne kręgów
Osteoporoza - densytometryczne kryteria diagnostyczne wg WHO
- rozpoznanie
- T- score (wskaźnik T)
- > - 1.0 - norma (prawidłowa masa kostna)
- 1.0 do -2,5 - osteopenia
- < -2,5 - osteoporoza
- < - 2,5 + złamania - osteoporoza zaawansowana
Badania diagnostyczne - osteoporoza
- poziom wapnia we krwi
- poziom fosforu we krwi
- poziom fosfatazy zasadowej we krwi ( białko o aktywności enzymatycznej - bierze udział w przemianie fosforanów)
Podział osteoporozy :
Osteoporoza pierwotna:
- idiomatyczna
- inwolucyjna : ( osteoporoza pomenopauzalna) , (osteoporoza starcza - niedobór wapnia, zmniejszenie witaminy D - po 70 r.ż)
2. Osteoporoza wtórna ( w wyniku chorób)
Leczenie osteoporozy
Niefarmakologiczne :
- dieta (podaż wapnia 1500mg/d, witaminy D - 800 IU/d
- wysiłek fizyczny : co najmniej 30 min , 3 x tydz
- zaprzestanie palenia tytoniu
- unikanie leków, które zwiększają ubytek masy kostnej
Farmakologia
- bisfosforany
- SERM ( selektywne modulatory receptora estrogenowego)
- estrogeny
- kalcytonina
- witamina D
- sole strontu
Złamania w osteoporozie:
- złamania kręgosłupa
- złamania dalszego końca kości promieniowej
- złamania bliższego końca kości udowej
- złamania bliższego końca kości ramiennej
- złamania żeber
Złamania kręgosłupa
- ryzyko złamania wzrasta z wiekiem
- na 1000 osób złamań kręgosłupa doznaje rocznie 1,45 kobiet i 0,73 mężczyzn po 50 roku życia co u czwartej, a po 85 roku życia co u drugiej
- 50% - upadek, uraz , dźwignięcie, u pozostałych nie było urazu - podczas czynności dnia codziennego
- 70% złamań bezobjawowo ( złamania bezobjawowe pojawia się powoli, złamanie nagłe powoduje ostry ból)
Przyczyny złamań kręgosłupa
- wiek >65 lat
- przebyte złamania przed 50 r.ż
- przebyte złamana szyjki kości udowej w wywiadzie rodzinnym ( u matki powyżej 50 r.ż)
- waga ciała < 50 kg
- uzależnienie od nikotyny
- niedobór wapnia i witaminy D3
- mała aktywność fizyczna
- częste upadki
Objawy złamania kręgosłupa
- najczęściej złamania w odcinku Th8, Th12, L1
- ból - przy złamaniach objawowych ostry na poziomie uszkodzenia, nasila się przy ruchach do przodu, długim staniu i siedzeniu, promieniuje do boku
- złamanie stabilne ( nie uszkadzają rdzenia) , nie ma niedowładów i porażeń
Rozpoznanie złamania kręgosłupa
- badanie fizykalne, miejscowa bolesność uciskowa, wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych
- podstawa rozpoznania - badanie RTG ( stwierdzenie deformacji oparte na definicji złamania) - przyjmuje się, że jest to 20% obniżenie wysokości w stosunku do sąsiedniego kręgu lub tego samego
- badania krwi i moczu, badania gospodarki mineralnej
- pomiar wzrostu ( jeden złamany krąg daje obniżenie średnio o 2,1 cm
- złamania kręgosłupa może być objawem innych chorób ( nowotwór lub przerzut)
Objawy złamania kręgosłupa
- przewlekłe bóle pleców
- obniżenie wzrostu
- pogłębiona kifoza piersiowa (wdowi garb - nasilona kifoza piersiowa po złamaniach kompresyjnych trzonów kręgów piersiowych) - zmniejszona ruchomość klatki piersiowej, zmniejszona wydolność układu krążeniowo - oddechowego, pojemność życiowa płuc, pasaż jelitowy
- deformacja sylwetki - nadmierna kifoza w odc. Th, kompensacyjne pogłębienie lordozy w odcinku C i L, nadmierne przodopochylenie miednicy, przykurcz w stawach biodrowych, mniejsza możliwość lokomocji, ryzyko upadków, złamań
Złamania kręgosłupa na tle osteoporozy
- złamania te nie ulegają przemieszczeniu - stabilne
- nie grożą powikłaniami neurologicznymi
- zawsze się zrastają
- wszystkie złamania kręgosłupa - złamania kompresyjne
Okresy zachowawczego leczenia złamań
Standardowe leczenie złamań kręgosłupa na tle osteoporozy - leczenie zachowawcze obejmuje 3 okresy:
- okres ostry ( 3tygodnie)
- gojenie złamania (3 tygodnie)
- lordotyczny ból krzyża ( 10 tygodni)
Leczenie złamań kręgosłupa
- okres ostry - leżenie na płaskim podłożu - ćwiczenia oddechowe i izometryczne, profilaktyka p/zakrzepowa, leki p/bólowe, miorelaksanty
- po 4-8 dniach pacjent może wykonać obroty na boki ( bez rotacji i bólu)
- chory powinien otrzymywać gorset ortopedyczny - kilka razy w ciągu dnia powinien być pionizowany ( czas pionizacji w 3 tygodniu - 3,5 godz.)
- po 10 tygodniach odstawianie gorsetu ( nadal ćwiczenia, zabiegi cieplne, krioterapia - zmniejszanie bólu i napięcia mięśniowego)
- normalne czynności życiowe po około 13 tygodniach od złamania
- ćwiczenia izometryczne mięśni brzucha, prostownika grzbietu części piersiowej, mięśni pośladkowych
- okres lordotycznego bólu krzyża (10 tygodni) - pacjent powinien znajdować się większość czasu w pozycji pionizowanej stosujemy zasadę tzw. Przerywanego odpoczynku horyzontalnego (POH) - polegającego na leżeniu przez 20 min, co 2 godziny bez gorsetu
Rola ćwiczeń w leczeniu złamań kręgosłupa na tle osteoporozy:
- wzmocnienie mięśni posturalnych
- zwiększenie ruchomości klatki piersiowej, zapobiegania pogłębianiu kifozy w odcinku Th ( zmniejszenie przeciążenia przedniej krawędzi trzonów kręgów, mniejsze ryzyko powtórnego złamania) - nawyk prawidłowej postawy
- zwiększenie ruchomości w stawach
- przeciwwskazane ruchy skrętne i nadmierne obciążenia w stawach
- nie wykonujemy ruchów zgięcia odcinka L
Leczenie operacyjne
- gdy mimo stosowanego leczenia zachowawczego ból nie ustępuje stosuje się mało inwazyjne techniki leczenia złamań
- kifoplastyka - podanie pod ciśnieniem do wnętrza złamanego trzonu cementu akrylowego
- wertebroplastyka - redukcja zniekształcenia kręgu poprzez podanie do wnętrza trzonu cementu
Złamanie dalszej nasady kości promieniowej ( w miejscu typowym)
- Etiologia - w wyniku urazu pośredniego - złamanie wyprostne ( upadek na wyprostowaną rękę w stawie promieniowo - nadgarstkowym, uderzenie okolicy nadgarstka o twarde podłoże) , lub rzadziej zgiętą w stawie - złamanie zgięciowe
- Epidemiologia - częstość występowania złamania tego rodzaju wynosi 2 na 1000 osób w ciągu roku, co stanowi 17-20% wszystkich złamań. Najwięcej złamań 5-14 rokiem życia, oraz u kobiet 60-69 r.ż, 4 -krotnie częściej u kobiet
- Rozpoznanie : wywiad, badanie fizykalne ( ocena stopnia deformacji nadgarstka, obrzęk, uszkodzenia ścięgien, powierzchniowe uszkodzenie skóry)
- Zdjęcie RTG w projekcji A-P i bocznej
Podział złamań ( w miejscu typowym)
Podział 1
- złamania pozastawowe
- złamanie przezstawowe
- złamania chrząstki stawowej
Podział II
- złamania wyprostne (Collesa)
- złamania zgięciowe ( Smitha)
- złamania wielofragmentowe - z przemieszczeniem grzbietowym i szczeliną przełamu w kształcie litery Y
Złamania w miejscu typowym:
- objawy : jak przy złamaniu
- przemieszczenia:
* złamania wyprostne - odłam dalszy przemieszcza się w stronę grzbietową, promieniową lub ulega odwróceniu - kończyna ma kształt bagnetowaty
* złamania zgięciowe - odłam dalszy przemieszcza się dłoniowo, łokciowo i ulega nawróceniu, powierzchnia stawowa kości promieniowej nachylona jest w kierunku dłoniowym ( złamania niestabilne, trudne do nastawienia)
Złamanie bliższego końca kości promieniowej
- najczęstsze
- niestabilne - częste kontrole
- 30 % powikłane w postaci zespołu Sudecka
- często powikłane z zespołem cieśni nadgarstka
- zwykle leczone opatrunkiem gipsowym, rzadko operacyjnie
Leczenie - złamanie Collesa
- nastawienie złamania i unieruchomienie w opatrunku gipsowym na 1-6 tygodni. Złamania zrastają się z przemieszczeniem - przyczyna przewlekłych dolegliwości bólowych
- 30% powikłania - zespół Sudecka
- zapobieganie powikłaniom (przecięcie opatrunku gipsowego, elewacja kończyny, ćwiczenia izometryczne mięśni przedramienia, czynne pleców, ćwiczenia stawu łokciowego, barkowego)
- ćwiczenia należy rozpocząć następnego dnia po założeniu gipsu. Proces gojenia złamania można wspomóc zabiegiem pola magnetycznego niskiej częstotliwości
- po zdjęciu opatrunku gipsowego : masaż wirowy, ćwiczenia czynno - bierne stawu nadgarstkowego, ćwiczenia oporowe, manipulacyjne, ćwiczenia stawu łokciowego, czynności dnia codziennego
Złamania bliższego końca kości udowej:
- śmiertelność sięga 40% (w ciągu roku umiera 20% kobiet i 25% mężczyzn)
- skrócenie życia po tego rodzaju złamaniu wynosi około 9 lat
- ilość chorych powracających do zdrowia - 25%
- 20% stałej pielęgnacji
Złamania bliższego końca kości udowej. Złamania szyjki kości udowej
- leczenie operacyjne - leczenie z wyboru
- po 70 r.ż - protezoplastyka - złe gojenie ze względu na zaburzenia ukrwienia w obrębie głowy kości udowej
- przed 70 rokiem życia leczenia poprzez zespolenie ( rzadko stosowane ze względu na obciążenia internistyczne)
- złamania przy, przez i podkrętarzowe - leczenie operacyjne. Zespolenie (gwóźdź gamma płytka DHS)
- konieczna wczesna pionizacja
Podział złamań bliższego końca szyjki kości udowej
- złamania wewnątrztorebkowe - złamania szyjki -tzw.wysokie złamanie podgłowowe ( złamanie w tej okolicy powoduje odcięcie ukrwienia głowy; do głowy kości udowej, unaczynienie dociera wyłącznie od podstawy szyjki)
- złamania szyjki kości udowej u osób powyżej 70 roku zycia się nie zrastają, oraz rozwija się martwica głowy kości udowej ( nawet po kilku latach). Skutkiem tego są zmiany degeneracyjne i zniekształcające kształt głowy kości udowej i następuje szybkie niszczenie stawu biodrowego.
- leczenie z wyboru jest wszczepienie endoprotezy stawu biodrowego ( całkowita lub częściowa)
Alloplastyka stawu biodrowego
- wyklucza oczekiwanie na zrost kostny
- umożliwia wczesne obciążanie kończyny operowanej
- szybko wdrożona rehabilitacja ( małe ryzyko powikłań pooperacyjnych)
Złamania krętarzowe:
- 80% osoby między 7-9 dekadą życia
- obejmują okolicę między torebką stawu biodrowego oraz 3 cm poniżej krętarza mniejszego
- złamania pozastawowe - szczelina przechodzi przez kość gąbczastą bliższej części kości udowej
- ze względu na dobre ukrwienie tej okolicy dobrze się goją
- po złamaniu kończyna ulega skróceniu i rotacji zewnętrznej
- mogą być groźne dla życia z powodu wieku (unieruchomienie) i gojenia powolnego (osteoporoza)
- często mają charakter złamań patologicznych (przerzuty nowotworowe)
Leczenie operacyjne:
- umożliwia wczesne usprawnianie i uniknięcie powikłań
- elementy zespalające (jedno ramię wprowadza się do odłamu szyjkowo - głowowego, a drugie przymocowuje do trzonu kości udowej za pomocą śrub)
- zespolenia odłamów kostnych u młodych
Zespolenie DHS
- zespolenie kompresyjno - ześlizgowe. Składa się ze śruby wprowadzonej do szyjki kości udowej i nasadzonej na niej płytki przykręconej do trzonu kości udowej. Dodatkowo specjalna śruba kompresyjna umożliwia wprowadzenie śródoperacyjnego docisku głównych odłamów złamania
- zespolenie to warunkuje optymalny zrost kostny
- możliwa jest wczesna rehabilitacja
Rehabilitacja
- dobór obciążeń i czas ćwiczeń dobieramy indywidualnie (wiek)
- mamy na uwadze poziom sprawności chorego przed urazem
- uwzględnić schorzenia towarzyszące
Czynniki ograniczające terapię:
- brak współpracy ze strony pacjenta
- ograniczenia umysłowe (demencja starcza)
- trudności związane z chorobami towarzyszącymi
Usprawnianie przedoperacyjne:
- ćwiczenia oddechowe - 3 razy dziennie
- ćwiczenia przeciwzakrzepowe
- ćwiczenia kontralateralne
- ćwiczenia kończyn górnych
Usprawnianie pooperacyjne:
- Pionizacja - siad w łóżku i ze spuszczonymi nogami ( odciążenie chorej kończyny) 3-4 razy dziennie
- stosowanie zimnych okładów - curo - cuff - kilka razy dziennie
- ćwiczenia oddechowe
- ćwiczenia zakrzepowo - zatorowe
- ćwiczenia czynne sąsiednich stawów
- ćwiczenia izometryczne mięśni czworogłowych, pośladkowych, trójgłowego łydki
- ćwiczenia kokontrakcji grupy przedniej z tylną
- ćwiczenia czynne operowanego stawu (przeciwdziałanie zanikom mięśniowych)
- wzorce PNF
- wykształcenie poczucia samodzielności - od czynności prostych do złożonych
7 DOBA
- kończyna operowana częściowo odciążana (do chwili powstania zrostu)
- nauka chodzenia przy pomocy balkonika i kul ( zwracamy uwagę by wyeliminować rotację zewnętrzną)
- przy wstaniu z łóżka chory wysuwa kończynę dolną do przodu (odciążenie)
- pionizacja 3 razy dziennie
- ćwiczenia w odciążeniu kończyny operowanej
- ćwiczenia priopriocepcji
8-16 DOBA
- kontynuacja ćwiczeń z poprzednich etapów
- chodzenie po schodach
- nauczenie zmian pozycji w łóżku (leżenie na boku i brzuchu kończyna odwiedziona i zabezpieczona poduszką)
- po 14 dniach usunięcie szwów i wyjście do domu
- leczenie rany pooperacyjnej : kinesiology taping (działanie przeciwobrzękowe, przeciwbólowe, poprawiające trofikę mięśni)
- ćwiczenia kształtujące czucie głębokie
- ćwiczenia czynne z oporem
- magnetoterapia, laseroterapia, masaż wirowy
- obciążenie kończyny indywidualnie (zależy od tempa i prawidłowości zrostu w miejscu złamania, po konsultacji z ortopedą)
Powikłania pooperacyjne
Ogólne:
- zatorowe - zakrzepowe
- zwichnięcia
- brak zrostu kostnego
Leczenie złożeniowe, ćwiczenia oddechowe, izometryczne i czynne sąsiednich stawów.
Złamania żeber:
- błahe urazy, złamania spontaniczne
- niewidoczne na radiogramach
- nie ulegają przemieszczeniu
- objawiają się silnym bólem i tkliwością w miejscu złamania
- wymagają leczenia przeciwbólowego, czasami długotrwałego
Przyczyny złamań
- 90% złamań kończyn w wieku podeszłym - wynik upadku
- 1/3 osób po 65 roku życia upada przynajmniej raz w roku z czego 3,5 kończy się śmiercią
- kobiety upadają częściej niż mężczyźni
Wiek podeszły - przyczyny upadków
- 50% - poślizgnięcia lub potknięcia
- 10% - zasłabnięcia, omdlenia
- 10% - zaburzenia świadomości
- 20-30% problemy z utrzymaniem równowagi
Wiek podeszły - upadki
- przyczyny bezpośrednie
- zmniejszona siła mięśniowa
- zaburzenia chodu
- osłabienie wzroku
- obniżenie aktywności fizycznej
- używanie środków uspokajających i nasennych
Wiek podeszły - obciążenia ogólne:
- choroby wewnętrzne zwiększające ryzyko zgonu po złamaniu
- choroba niedokrwienna serca
- przewlekła niewydolność krążenia
- napadowe i utrwalone migotanie przedsionków
- przewlekła obturacyjna choroba płuc
- cukrzyca
Profilaktyka
- prawidłowe odżywianie i styl życia ( średnie spożycia wapnia i witamina D zaspokaja zapotrzebowanie organizmu w 50%)
- palenie tytoniu, alkohol, siedzący styl życia - czynnik ryzyka osteoporozy
- wysiłek stymuluje kości do przebudowy
- spożywać jak najwięcej produktów nabiałowych ( przetwory mleczne z niską zawartością tłuszczu)
- jeśli ilość wapnia w diecie nie zaspokoi zapotrzebowania dodatkowo należy przyjmować preparat wapnia i witaminę D
- witamina D - wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego (aby jej aktywne metabolity mogły działać musi być przekształcona w wątrobie i nerkach) Organizm pozyskuje witaminę D pod wpływem promieniowania słonecznego ( w skórze dochodzi do syntezy witaminy)
- Likwidacja zagrożeń związanych z upadkiem (zwalczania zaburzeń równowagi, poprawa koordynacji ruchowej, korekcja wady wzroku, dieta połączona z suplementacją) Zlikwidować wysokie progi, nierówne schody, chodniki
- Uchwyty, maty antypoślizgowe, podwyższanie miejsc do siedzenia, stosowanie nakładki (toaleta)
- przy wstawaniu i siadaniu chory powinien wysunąć operowaną kończynę w celu jej odciążenia
- 12-20 % chorych umiera z powodu złamania szyjki kości udowej, połowa odzyskuje możliwość samodzielnego chodzenia, 19% musi być przeniesiona do domu opieki lub trwale skazana na pomoc rodziny
Leczenie osteoporozy :
- profilaktyka wtórna - prawidłowa podaż wapnia i witaminy D - podstawa prawidłowego leczenia osteoporozy
- bisfosforany - hamowanie resorpcji kostnej - hamowanie aktywności osteoklastów : w osteoporozie częstość złamań kości (szyjka kości udowej, kręgosłup lędźwiowy, kość promieniowa)
- kalcytonina - zmniejsza częstość złamań kości ( kręgosłup lędźwiowy, kość promieniowa, efekt przeciwbólowy, wzrost gęstości kości)
- HTZ - hamowanie resorpcji kości osteoporoza pomenopauzalna
Osteopenia
- obniżenie masy kostnej (niska masa kostna)
- wartości BMD są niższe o -1 do -2,5 odchylenia standardowego prawidłowej wartości dla młodych osób dorosłych. Jest to stan pomiędzy normą a osteoporozą, stanowi zagrożenie osteoporozą
Osteomalacja
- rozmiękanie kości, niedostateczna mineralizacja kości
- występuje u dorosłych na skutek niedoboru witaminy D3 ( w przewodzie pokarmowym nieprawidłowo wchłanianie są jony Ca i prowadzi do ich obniżonego poziomu w organizmie, a tym samym do zmniejszenia gęstości mineralnej kości)
- niższa gęstość kości - mniejsza odporność na złamania
Objawy kliniczne:
- brak lub rozlane bóle kostne i bolesność kości
- osłabienie mięśni proksymalnych (chód kaczkowaty)
- deformacje kostne (miednica, kończyna dolna, klatka piersiowa, kręgosłup)