Surfaktant

Wykł. doc. Lauterbacha

Surfakatant - substancja czynna powierzchn., obniż. napięcie powierzchniowe pęcherzyków płucnych oraz zabezpiecza organizm przed nadmierną utratą wody (!)

Do leczenia w RDS i ARDS.

Skład

W 85% zbud. z fosfolipidów (gł. fosfatydylocholina)

W 15% zbud. z białek SP: SPA, SPB, SPC, SPD

SPA - warunkuje właściwy rozkład subst. lipid. na pow. pęcherzyka, stymuluje makrofagi płucne do unieczynniania bakterii (lepiej fagocytozują, jeśli bakteria otoczona jest przez surfaktant)

SPB: obecnie we wrodzonych zespołach, lub manifestuje się RDS; przy właściwej frakcji lipidowej niet tego czynnika. B. często prowadzi to do przewlekłej niewydolności oddechowej.

U noworodka przed 35tc rozwija się zespół niewydolności oddechowej. Objawy: sinica, zaciąganie klaty. Leczenie: tlenoterapia

Leczenie

Obecnie podaje się ciężarnej: Dexaven, Dexametazon, rzadko Hydrokortyzon.

lub: 24mg co 12h w 2 dawkach betametazon lub 2400 mg hydrokortyzonu co 6h w ośmiu dawkach (po 300mg), co zabezpiecza płuca noworodka.

Fizjologia

60cmH₂O potrzebne w pęcherzyku przy pierwszym wdechu → wzrost promienia, spadek nap. powierzchniowego, przy następnym wdechu musi wytworzyć ↓ ciśnienia

Noworodek z odpowiednią ilością surfaktantu robi jeden, dwa lub trzy wdechy krzycząc i wytwarzając duże ciśnienie → rozpręża pęcherzyk.

Wcześniak - za każdym razem musi wytworzyć takie ciśnienie jak przy pierwszym wdechu, a przy tym mięśnie oddechowe są mniej wydolne.

U noworodka pojemność zalegająca płuc jest większa niż u dorosłego. O tej pojemności decyduje ilość surfaktantu. ↓ surf. → ↓ czynnościowej poj. zalegającej płuc (FRC)

Właściwe FRC → by podnieść objętość, ciśnienia nie trzeba bardzo zmieniać. ↓ FRC → trzeba wówcza bardzo zwiększyć ciśnienie, aby spowodować wzrost objętości płuc.

obj.

płuc

ciśnienie

Podatność płuc - zdolność płuc i klatki piersiowej do przyjęcia odpowiedniej objętości gazów. Większa podatność - taką samą objętość można uzyskać przy udziale mniejszego ciśnienia.

Pneumocyt II typu produkuje surfaktant. Jest sobie blisko naczyń.

U wcześniaków 2-3krotnie wzrasta utrata wody w pierwszych dniach po porodzie niż u noworodków dojrzałych, bo mają mało tkanki tłuszczowej i skóra szybko traci wodę. Stąd ważny surfaktant, by płuca traciły jej mniej.

Testosteron hamuje produkcję surfaktantu. Chłopaki urodzone w takiej samej sytuacji mają mniej surfaktantu od lasek.

Substytucja surfaktantu

3 postaci naturalne i jedna syntetyczna.

Naturalne: Alveofact, Survanta, Urosulfo

Syntetyczne: składnik lipidowy + składnik alkoholowy - bez białka Exosurf

Jako, że obok lipidów wprowadzamy białko zwierzęce, stąd może dojść do reakcji alergicznych. Surfaktanty naturalne działają bardzo szybko, ale to gwałtowne działanie może mieć objawy uboczne - może wpłynąć na krążenie (gł. płucne):

1. Wzrost oporów w krążeniu płucnym → spadek napływu krwi do LK → spadek wydolności krążenia → spadek perfuzji obwodowej

2. U noworodków przewód tętniczy Botala jest jedynie przymknięty. Przy gwałtownych zmianach w łożysku płucnym może dojść do otwarcia tego przewodu.

3. Nasilenie krwawienia wewnątrzczaszkowego poprzez zmiany ciśnienia.

W przyszłości będzie podawany surfaktant rekombinowany, zawierający tylko białko SPB.

Leczenie RDS surfaktantem syntetycznym:

• spadek ilości wylewów śródczaszkowych (przy naturalnych mniejsze zmniejszenie)

• spadek umieralności

• spadek ilości odm opłucnowych

Postępowanie przed podaniem surfaktantu

• zaintubować dziecko

• wykonać Rtg płuc i ocenić 1) na ile dojrzałe są płucka, 2) jak ułożona jest rurka dotchawicza, 3) czy nie ma odmy opłucnowej

• USG mózgu, czy niet krwawienia dokomorowego; wówczas nie podajemy surfaktantu.

Przy nadmiernym rozdęciu pęcherzyków płucnych po podaniu surfaktantu może dojść do odmy.

Podać - różnie, tj. szybciej lub wolniej. Lepiej wolniej + obserwacja monitorując wysycenie Hb tlenem w sposób nieinwazyjny. W pierwszych minutach obserwuje się szybki wzrost saturacji. Równolegle należy regulować stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej.

Przy terapii czasem należy podać 2-3 ampułek.

Stany kliniczne będące przyczyną i/lub skutkiem uszkodzenia lub niedoboru surfaktantu:

1. zespół zachłyśnięcia smółką (ZZS)

2. zapalenie płuc

3. niedorozwój płuc

4. przewlekła choroba płuc

5. ARDS - np. w przebiegu posocznicy

6. krwawienie z płuc

W stanach tych stosuje się surfaktant w sposób nietypowy, tzn. nie tylko u noworodków.

W zespole zachłyśnięcia smółką uszkadzają surfaktant: kwasy tłuszczowe, cholesterol, bilirubina, enzymy proteolityczne.

Niedotlenienie np. w posocznicy prowadzi do zaburzenia syntezy surfaktantu.

Hiperinsulinizm

U noworodków matek z cukrzycą i hiperglikemią dochodzi do nadmiernej produkcji insuliny u płodów, która hamuje syntezę surfaktantu.

Mechanizmy zapalne aktywują leukocyty, które produkują substancje o działaniu proteolitycznym na białka surfaktantu.

Surfaktant a smółka

Niedotlenienie wewnątrzmaciczne → nasilenie perystaltyki i ruchów oddechowych → ZZS

R-r smółki w stężeniu 65 μg/ml inaktywuje surfaktant w rozcieńczeniu 1,5 mg/ml w badaniach.

Aby unieczynnić surfaktant 3mg/ml potrzebujemy 20x więcej smółki. Im więcej surfaktantu, tym słabsze działanie smółki.

Ziarno smółki w oskrzeliku samyka go podczas wydechu → pęknięcie pęcherzyka. Podanie surfaktantu z wprowadzeniem dodatniego ciągłego ciśnienia w drogach oddechowych, coby te oskrzeliki były stale otwarte.

R-e zapalne a surfaktant

Hamowanie produkcji cytokin w układzie oddechowym: sterydy, Exosurf, Alveofact, p-ciała monoklonalne.

Tlen + zwiększone ciśnienie z respiratora → reakcje zapalne w płucach, nadmierna stymulacja → zmiany regeneracyjne, powstają przewlekłe choroby płuc u noworodków.

Zapalenie płuc - podać w pierwszych kilkunastu godzinach po porodzie surfaktant.

Wykł. doc. Lauterbacha dotyczące surfaktantu 3

---