PRAKTYCZNE PARAMETRY OKREŚLAJĄCE ŚMIERĆ MÓZGU U DOROSŁYCH

I. Kryteria diagnostyczne rozpoznawania śmierci mózgowej.

1. Warunki wstępne.

Śmierć mózgu charakteryzuje się klinicznym brakiem funkcji mózgu, gdy znana jest bezpośrednia przyczyna i kiedy uszkodzenie funkcji jest nieodwracalne.

1. Badanie kliniczne i obrazowe bezwzględnie wskazują na ostrą katastrofę CUN.

2. Wykluczenie innych, komplikujących ocenę kliniczną, przyczyn jak: zaburzenia elektrolitowe, równowagi kwasowo- zasadowej oraz zaburzenia endokrynologiczne.

3. Wykluczenie zatrucia lekami lub innymi substancjami egzogennymi.

4. Temperatura centralna jest większa lub równa 32 st.C (90 st F.).

2. Trzy główne objawy śmierci mózgu to: śpiączka, brak

jakichkolwiek odpowiedzi, nieobecność odruchów pniowych oraz

bezdech.

1. Śpiączka lub areaktywność - brak mózgowej odpowiedzi ruchowej na ból w największym jego nasileniu ( np. przy ucisku na łożysko paznokciowe).

2. Brak odruchów pniowych.

1. źrenice

• brak odpowiedzi na światło,

• średnica: od pośredniej (4 mm) do rozszerzonych (9 mm).

2. ruch gałek ocznych

• brak odruchu oczno-mózgowego (testowany przy braku złamania lub niestabilności kręgosłupa szyjnego).

• Brak ruchu gałek ocznych w odpowiedzi na wlew 50 ml zimnej wody do każdego z otworów słuchowych zewnętrznych (po 1 min od wlewu i odstępie 5-min między wlewami).

czucie na twarzy i ocena odpowiedzi ruchowej mięśni twarzy.

• brak odruchów rogówkowych,

• brak odruchu żuchwowego,

• brak grymasu W odpowiedzi na ból.

• odruchy gardłowe i z tchawicy.

• brak reakcji po drażnieniu szpatułką tylnej ściany gardła,

• brak reakcji kaszlowej przy drażnieniu oskrzeli podczas oddsysania.

• Test bezdechu przeprowadzany jak nastepuje:

1. warunki wstępne

• temperatura centralna powyżej 36.5 st. C.

• skurczowe ciśnienie tętnicze powyżej 90 mmHg,

• stan euwolemii - lub dodatni bilans wodny w ciągu ostatnich 6 godzin,

• prawidłowe pCO₂ lub pCO₂ we krwi tętniczej równe lub powyżej 40 mmHg,

• prawidłowe pO₂ lub preoksygenacja pO₂ równe lub powyżej 200 mmHg.

• podłączenie pulsoksymetru i wyłączenie wentylacji mechanicznej.

• Natlenowanie 100% tlenem - rurka intubacyjna na poziomie rozdwojenia tchawicy.

• Obserwacja ruchów oddechowych.

• Pomiar pO₂, pCO₂ i pH po 8 min od odłączenia respiratora.

• Jeśli ruchy oddechowe są nieobecne lub pCO₂ jest równe lub wyższe od 60 mmHg (równe lub wyższe o 20 mmHg w stosunku do wyjściowego)- to test bezdechu uznaje się za DODATNI co świadczy o śmierci pnia mózgu.

• Jeśli ruchy oddechowe są obecne - test bezdechu należy powtórzyć (nie można stwierdzić śmierci pnia mózgu).

• Podłączyć respirator, jeśli podczas testu cisnienie skurczowe spadnie poniżej 90 mmHg lub gdy pulsoksymetr wskazuje na znaczący spadek saturacji i kiedy obecne są zaburzenia rytmu serca; niezwłocznie pobrać krew tętnicza do analizy gazometrycznej - jeśli pCO₂ jest równe lub wyższe od 60 mmHg lub pCO₂ wzrasta o więcej niż 20 mmHg w stosunku do wartości wyjściśowych - test bezdechu uznajemy za DODATNI; jeśli pCO₂ jest niższe od 60 mmHg lub pCO₂ wzrasta o mniej niż 20 mmHg w stosunku do wartości wyjściowej - test uznajemy za nieokreślony i wymaga on testów uzupełniających.

II. RÓŻNICOWANIE ŚMIERCI MÓZGOWEJ

Następujące warunki mogą maskować kliniczną diagnozę śmierci mózgowej, więc rozpoznanie jej nie może być ustalone z pewnością. Rekomendowane są testy uzupełniające.

1. Ciężki uraz twarzy.

2. Przetrwałe nieprawidłowości źrenic.

3. Toksyczne stężenie jakichkolwiek leków sedatywnych, aminoglikozydów, trójcyklicznych antydepresantów, antycholinergików, leków przeciwdrgawkowych, chemioterapeutyków lub substancji powodujących blok mięśniowo - nerwowy.

4. Bezdech śródsenny lub ciężka choroba płuc w rezultacie, której występuje przewlekła retencja CO₂.

III. OBSERWACJE KLINICZNE KOMPATYBILNE (RÓWNOWAŻNE) Z DIAGNOZĄ ŚMIERCI MÓZGOWEJ.

Są one objawami sporadycznymi i nie powinny być jednoznacznie interpretowane jako dowód zachowanej funkcji pnia mózgu.

1. Spontaniczne ruchy kończyn inne niż patologiczne zgięcie lub odruchy wyprostne.

2. Ruchy pseudooddechowe - unoszenie lub odwodzenie ramion, wygięcie grzbietu, rozszerzenie przestrzeni międzykostnych bez zwiększania objętości klatki piersiowej.

3. Pocenie się, rumienienie się, tachykardia.

4. Prawidłowe ciśnienie tętnicze krwi utrzymywane bez środków presyjnych lub nagłe wzrosty ciśnienia.

5. Nieobecność moczówki prostej.

6. Obecność odruchów głębokich, brzusznych odruchów powierzchownych, odruchów klonicznych.

7. Obecność objawu Babińskiego.

IV. UZUPEŁNIAJĄCE TESTY LABORATORYJNE.

Śmierć mózgu jest diagnozą kliniczną. Rekomendowane jest powtórzenie badania klinicznego 6 godzin później, lecz jest to odstęp arbitralny. Testy uzupełniające nie są konieczne, ale są pożądane u pacjentów, u których specyficzne elementy badania klinicznego nie mogą być prawidłowo przeprowadzone lub ocenione. Należy zaznaczyć, iż niektóre z tych testów mogą dawać podobne rezultaty u pacjentów z katastroficznym uszkodzeniem mózgowia, które nie są pełnymi kryteriami śmierci mózgu. Następujące testy uzupełniające są wymienione w kolejności od najbardziej czułego i musza być dobierane indywidualnie.

1. Konwencjonalna angiografia. Brak wewnątrzmózgowego wypełnienia krwią na poziomie rozdwojenia tętnicy szyjnej lub koła Willisa. Możliwe jest krążenie w tętnicy szyjnej zewnętrznej a wypełnienie górnej zatoki podłużnej nieobecne.

2. EEG. Brak czynności elektrycznej mózgowia przez 30 minut przy zachowaniu minimalnych kryteriów technicznych wykonania badania przy podejrzeniu śmierci mózgowia (odprowadzenia 16-kanałowe), wg Amerykańskiego Stowarzyszenia Elektroencefalograficznego.

3. USG transkranialne.

1. 10% pacjentów może nie wykazywać przepływu widocznego w okienku skroniowym. Dlatego wstępnie brak sygnału dopplerowskiego nie może być interpretowane jako dowód śmierci mózgowej.

2. Małe piki skurczowe we wczesnej fazie skurczu bez przepływu rozkurczowego lub przepływ odbity, wskazują na bardzo duży opór naczyniowy związany ze znacznym wzrostem ciśnienia śródczaszkowego.

4. Scyntygrafia z użyciem znakowanego Tc-99m heksametylopropylenoaminooksimu. Brak wychwytu izotopu przez mózg („fenomen pustej czaszki”).

5. Somatosensoryczne potencjały wywołane. Obustronny brak odpowiedzi N20-P22 po stymulacji nerwu pośrodkowego. Przeprowadzenie badania musi spełniać podstawowe kryteria wykonania badania przy podejrzeniu śmierci mózgu ustalone prze Amerykańskie Towarzystwo Elektroencefalograficzne.

V. DOKUMENTACJA MEDYCZNA winna zawierać:

1. Etiologię i nieodwracalność stwierdzanych objawów.

2. Nieobecność odruchów pniowych.

3. Nieobecność odpowiedzi ruchowych na ból.

4. Nieobecność spontanicznego oddechu przy pCO₂ równe lub powyżej 60 mmHg.

5. Sprawozdanie z przeprowadzonych testów i ich wyniki .

6. Powtórne badanie neurologiczne. Pożądana jest przynajmniej 6 godzinna przerwa między kolejnym badanie klinicznym.

---