NASTĘPSTWA URAZÓW CZASZKOWO-MÓZGOWYCH

„ W czasie wstrząsu ogólnego objawy neurologiczne mogą być maskowane przez objawy ogólnego wstrząsu.”. Znaczy to zapewne, że często nie można stwierdzić zaburzeń neurologicznych, gdy pacjent jest we wstrząsie. Często też istnieje dysproporcja między stopniem urazu a objawami.. każdego pacjenta po urazie głowy należy więc traktować jako podejrzanego o krwiak śródmózgowy.

Na zdjęciu RTG czaszki można wykluczyć groźne złamania i w następstwie późniejsze powikłania.

Złamanie przedniego dołu czaszki: złamanie podstawy, złamanie kości sitowej→zaburzenia n. I, wyciek płynu m-r po kilku dniach lub tygodniach, wyciek krwawy→wykonać zdjęcia przekrojowe, uszkodzenie może być niewidoczne na RTG przeglądowym

Złamanie środkowego dołu przez piramidę kości skroniowej→wyciek z ucha, uszkodzenie n. VIII, głuchota, obwodowe uszkodzenie n. VII, wyciek krwisty z ucha, powikłania: krwiaki nad-, podtwardówkowe i śródmózgowe.

Złamanie przedniego i środkowego dołu: krwiak okularowy - gromadzenie się krwi w tkance podskórnej.

Powikłania odległe: ropne ZOMR i mózgu i ropnie mózgu ( złamanie sitowia i złamanie w obrębie zatok czołowych).

Uraz czaszkowo-mózgowy - uszkodzenie czaszki i mózgu spowodowany nagłym działaniem siły

Uraz mózgu - zaburzenie czynności i zmiany strukturalne w obrębie mózgowia, wywołane działaniem siły mechanicznej

Podział:

• Pierwotne - działanie energii kinetycznej na głowę i mózgowie ( czas: milisekundy)

• Wtórne - spowodowane komplikacjami po urazach innych narządów

Wstępne badanie neurologiczne:

• Ocena przytomności→ zaburzenia ilościowe: przedsenność, senność, sopor

• Wykrycie objawów organicznego uszkodzenia mózgu

• Ocena wskazań do natychmiastowej interwencji neurochirurgicznej→krwiaki, krwotoki podpajęcze

Bezpośrednie następstwa neurologiczne urazów zamkniętych:

• Wstrząśnienie mózgu

• Stłuczenie mózgu

• Obrzęk mózgu

• Krwawienia śródczaszkowe: krwiaki nad-, podtwardówkowe, śródmózgowe, krwotok podpajęczy

• Pourazowe podciśnienie śródczaszkowe: obniżenie ciśnienia śródczaszkowego→objawy podobne do obrzęku mózgu, zaburzenia funkcji splotów naczyniastych. Objawy: bóle głowy, wymioty; przy nakłuciu grubą igłą płyn ucieka do przestrzeni podtwardówkowej powoduje też podciśnienie śródczaszkowe

• Wodniak podtwardówkowy ( zejście krwiaka)

• Urazy nerwów czaszkowych, bezpośrednie stłuczenie nerwów

• Pourazowy zakrzep tt mózgowych, rozwarstwienie, objawy pseudoudarowe na skutek zmian zatorowo-zakrzepowych

• Wyciek płynu m-r (na skutek złamania podstawy czaszki)

• Zakażenia pourazowe (zapalenie szpiku kostnego kości czaszki, ZOMR, zapalenie mózgu, ropień mózgu, ropniak podtwardówkowy)

• Rozwarstwienie t.szyjnej wewnętrznej lub t.kręgowej→objawy z zakresu unaczynienia

Patomechanizm urazów:

• Pierwotne: wstrząśnienie i stłuczenie mózgu

• Wtórne: krwawienie śródczaszkowe, obrzęk mózgu i jego powikłania, pourazowe zakażenie wewnątrzczaszkowe

Uraz zamknięty czaszki bez uszkodzenia mózgu:

• Obrażenia powłok zewnętrznych

• Ból w miejscu uszkodzenia

• Brak utraty przytomności

• Brak niepamięci

• Neurologicznie bez odchyleń

• Bladość powłok

• Przemijające zaburzenia tętna (następstwo emocji)

Jeżeli występują wymioty i zawroty głowy należy podejrzewać wstrząśnienie błędnika lub mózgu.

Wstrząśnienie mózgu: przejściowe pourazowe zaburzenie czynności mózgu, zwłaszcza zaburzenie tworu siatkowatego pnia mózgu, bez widocznych zmian anatomicznych.

Objawy:

• krótkotrwała utrata przytomności

• bladość

• brak odruchów, wiotkość kończyn

• ↓ RR

• wymioty

• bóle i zawroty głowy

• stan pomroczny pourazowy (rzadko) - trwa do kilku godzin, wyjątkowo do 24 h, jeżeli dłużej to mamy raczej do czynienia ze stłuczeniem mózgu

• brak objawów ogniskowych i oponowych

• niepamięć wsteczna „amnesia retrograda” - dotyczy tego, co działo się przed urazem

Zależnie od nasilenia objawów wyróżnia się:

• lekkie wstrząśnienie: utrata przytomności i niepamięć wsteczna krótkotrwała (do 15 minut), GCS =15 pkt

• średnio ciężkie: utrata przytomności i niepamięć > 15 minut, GCS = 14 pkt

• ciężkie: utrata przytomności i niepamięć do 6 h, GCS = 13 - 14 pkt

Należy obserwować chorego. ↑ RR, brady♥ > 60/min., zwolnienie oddechów < 24/ min. lub przyspieszenie > 24/min., nierówność źrenic, zaburzenia świadomości, objawy ogniskowe, napad padaczkowy mogą wskazywać na pourazowe powikłania uciskowe (obrzęk mózgu, krwiak).

Stłuczenie mózgu - urazowe uszkodzenie mózgu w postaci zranienia, rozerwania, krwawienia do tkanki mózgowej, którego wykładnikiem klinicznym sąobjawy ogniskowe i dłużej trwające zaburzenia świadomości. Objawy zwykle nie narastają.

Obraz kliniczny:

1. stłuczenie półkul mózgu

• objawy ogniskowe zależne od miejsca uszkodzenia (niedowłady, zaburzenia mowy, ataksja, utrata węchu, zaburzenia wzroku, objawy piramidowe: objaw Babińskiego, asymetria odruchów)

• utrata przytomności do 6 h

stłuczenie móżdżku (występuje od razu)

• sztywność karku

• oczopląs

• objawy móżdżkowe zwykle połowicze

• krótkotrwała utrata przytomności

3. stłuczenie pnia mózgu

• zwężenie źrenic, brak reakcji na światło

• zaburzenia w ustawieniu gałek ocznych

• obustronny objaw Babińskiego

• prężenia wyprostne lub wiotkość kończyn i zniesienie odruchów

• burza wegetatywna - znaczne zaburzenia autonomiczne (↑ temperatury, ↑ i niemiarowość oddechów, ↑ RR, ↑ potliwości, ↑ wydzielania śluzu w drogach oddechowych lub - przeciwnie - ↓ RR, ↓ temperatury, ↓ HR)

• utrata przytomności > 6h

• brady♥ może być spowodowana obrzękiem mózgu (wtórnego)

Pourazowe przekrwienie i obrzęk mózgu

• przekrwienie - następstwo zaburzonej regulacji naczyniowej, prowadzące do rozszerzenia łoża naczyniowego, pojawia się u 90% chorych w 1-2 h po urazie, prowadząc do ↑ ciśnienia śródczaszkowego, trwa do 6 h

• obrzęk cytotoksyczny - 3-6 h po urazie, trwa 2-3 tygodnie, powoduje ↑ ciśnienia śródczaszkowego > 40 mmHg, objawy: narastające bóle głowy, wymioty, senność, ↓ tętna. Potwierdzenie→ TK, MRI

Krwiak nadtwardówkowy - 50 -80 % krwawienie z t.oponowej środkowej, rzadziej z uszkodzonych zatok żylnych lub żył opony twardej i naczyń śródkościa. Zazwyczaj ma miejsce złamanie kości czaszki.

Objawy:

• utrata przytomności - intervalum lucidum, po ustąpieniu wstrząsu świadomość chorego powraca i przez kilka lub kilkanaście godzin stan jego nie budzi niepokoju, po okresie i.l., zaczynają szybko wzmagać się bóle głowy i zaburzenia świadomości oraz występują objawy ogniskowe, najczęściej w postaci ośrodkowego niedowadu n. VII oraz niedowładu k.górnej, a później dolnej

• objawy niedowładu przeciwstronnego

• mydriasis po stronie krwiaka (rozszerzenie źrenicy), nie reaguje na światło

• ↓ tętna

• narastanie z.w.c.ś.→ wgłobienie

Najczęściej przyczyną jest złamanie łuski k.skroniowej. jest to sprawa ostra. Przed wystąpieniem objawów neurologicznych pojawia się przejaśnienie świadomości, potem następuje ponowna utrata przytomności i objawy ogniskowe.

Mydriasis - zepchnięcie przez krwiak na stronę przeciwną i w dół, uciskając na n. III.

Uciśnięcie konarów mózgu - niedowład po stronie krwiaka a mydriasis po przeciwnej.

Wystarczy badanie TK.

Krwiak podtwardówkowy - gromadzenie krwi żylnej między oponą twardą a pajęczą.

Objawy:

• krwiak ostry: objawy identyczne jak w krwiaku nadtwardówkowym.

• krwiak podostry: objawy narastają w ciągu kilku tygodni ( do 6)

• krwiak przewlekły: objawy nawet do kilku lat po urazie, a w każdym razie > 6 tyg

• no to teraz objawy:

• objawy oponowe !

• początkowo ból głowy, rozlany, tępy, stopniowo nasilający się

• objawy z.w.c.ś.: wymioty, brady♥, tarcza zastoinowa

• senność, potem głębsze zaburzenia świadomości, które często dominują nad objawami ogniskowymi

• objawy ogniskowe: ośrodkowy połowiczy niedowład mm twarzy ( n. VII), niekiedy niedowład połowiczy z przewagą zajęcia k. Górnej, rozszerzenie żrenicy po stronie krwiaka (wgłobienie)

• napady padaczkowe

• patomechanizm: krwiak powiększa się na skutek dopływu do niego płynu m-r.

Krwiak śródmózgowy - jest to sprawa ostra

• objawy ogniskowe i z.w.c.ś.

• w płynie m-r często krew!

• Różnicowanie ze stłuczeniem mózgu: TK

Krwiak podpajęczynówkowy:

• Objawy zespołu oponowego: bóle głowy, wymioty, utrata przytomności

• Objawy oponowe

• Badanie TK, badanie płynu m-r→może być krew na skutek pęknięcia tętniaka

U dzieci przestrzeń podtwardówkowa jest duża, dlatego objawy mogą być słabo zaznaczone.

Objawy z przeciwuderzenia - ognisko stłuczenia po jednej stronie, krwiak nad- lub podtwardówkowy po stronie przeciwnej

Wgłobienia - przemieszczenie tkanki mózgowej na skutek obrzęku i wzrostu cisnienia śródzczaszkowego.

• pod sierp: ↑ RR, ↓ tętna, z.w.c.ś.

• we wcięcie namiotu móżdżku boczne: hak zakrętu hipokampa przemieszcza się i uciska na śródmózgowie, objawy porażenia n. III→rozszerzenie źrenicy, niedowład połowiczy przeciwstronny, bóle głowy, senność, wymioty, potem zaburzenia świadomości do śpiączki włącznie, ↑ RR, ↓ oddechów, ↓ HR

• we wcięcie namiotu móżdżku tylne: środkowa część obu płatów skroniowych ponad .........., przy obustronnych procesach uciskanych czołowych lub potylicznych(?), objawy: opadnięcie powieki, niedowład spojrzenia ku górze, narastający z.w.c.ś., zaburzenia przytomności

• do otworu potylicznego wielkiego: migdałki móżdżku powodują ucisk na r.p.→ ↓ oddechów, zaburzenia przytomności, sztywność karku, „opisthotonus”, z.w.c.ś.

• wgłobienie trans..... - brzeżne części płata czołowego po urazie

Odległe następstwa urazów czaszkowo-mózgowych:

1. pourazowy zespół podmiotowy ( cerebrastenia pourazowa )

• bóle i zawroty głowy

• drażliwość

• bezsenność

• trudności w skupianiu uwagi

• łatwa męczliwość

• objawy chwiejności wegetatywnej

• drżenie powiek, drobne drżenie palców wyciągniętych rąk, potliwość, wzmożenie odruchów ścięgnistych

2. encefalopatia pourazowa - trwałe uszkodzenie tkanek mózgu po ciężkich urazach: stłuczenie, krwawienie

• ubytkowe objawy ogniskowe

• utrwalone zmiany w EEG

• zespół psychoorganiczny ( otępienny )

• zespół przedsionkowy (zawroty głowy)

• padaczka pourazowa (po wytworzeniu blizny)

• pourazowy zespół parkinsonowski

• zaburzenia charakterologiczne

• różnicować z przewlekłym krwiakiem lub wodniakiem podtwardówkowym ( TK, MRI)→ jeżeli objawy narastają w czasie

4

---