Urazy czaszkowo - mózgowe
Epidemiologia
Patofizjologia
Epidemiologia
główna składowa urazów wielonarządowych,
urazy głowy rocznie: 180-220 na 100 tys. osób,
mężczyźni 15 - 24 r. ż.,
przyczyny urazów głowy:
wypadki komunikacyjne - 48%
upadki z wysokości - 21%
pobicia - 12%
ponad 10% urazów śmiertelnych
około 40% związane z alkoholem
Uraz pierwotny i wtórny
Pierwotny - działające siły powodują deformację tkanek bezpośrednio uszkadzając je:
złamania czaszki
rozlane uszkodzenie aksonalne DAI
ogniskowy:
aksonalny - wstrząśnienie
naczyniowe
krwotok środmózgowy, dokomorowy, SAH
krwiaki przymózgowe
stłuczenia
rozerwania
Uraz pierwotny i wtórny
Wtórny - jako odpowiedź organizmu na uraz pierwotny lub urazy współistniejące
obrzęk mózgu
niedokrwienie (spadek ciśnienia perfuzji) wstrząs pokrwotoczny!
wzrost ICP (wtórnie wklinowanie mózgowia)
wodogłowie
infekcje OUN
padaczka pourazowa
Ciśnienie śródczaszkowe
Intracranial Pressure - ICP
Doktryna Monro - Kellie:
objętość śródczaszkowa = const. =
mózg (85%) + P.M.R. (5%) + krew (10%) + patologia (0%)
ICP < 20 mmHg (15 - 20 cmH2O)
CPP = MAP - ICP
MAP = (2 x diast. + sys.)/3
CPP - ciśnienie perfuzji mózgu, MAP - średnie ciśnienie tętnicze
Czynniki prognostyczne po urazie
Wynik GCS po resuscytacji (p=0,00001)
śmiertelność: 65% (GCS = 3), 10-15% (GCS = 7-13)
Wiek (gorsze rokowanie ˇĂ 60) (EBM class I i II)
Reaktywność źrenic
obie nie reagujące 88%, obie reaktywne 35% (GOS = 1 - 2 (śmierć lub stan wegetatywny))
Hipotensja ˇÂ 90 mmHg (p=0,0001)
Obraz KT
lokalizacja krwiaka, przesunięcie struktur pośrodkowych, tSAH, kompresja zbiorników PMR podstawy = rozlany obrzęk.
Urazy czaszkowo - mózgowe
Badanie chorego
Badania obrazowe
Ocena chorego i badanie
Ocena ABC:
Ocena wydolności krążenia, oddychania. Badanie zgodne z protokołem BTLS (pełne badanie urazowe)
Wywiad - często wyłącznie od świadków SAMPLE (Symptoms, Allergy, Medicine, Past history, Lunch, Event during injury)
Ocena przytomności:
AVPU (Alerted, Verbal, Pain, Unconscious),
Glasgow Coma Scale:
Glasgow Coma Scale
Służy do ilościowego określania stanu przytomności (w miarę obiektywny miernik dysfunkcji mózgu)
Otwieranie oczu - max. 4 pkt.
Odpowiedź słowna - max. 5 pkt.
Najlepsza reakcja ruchowa - max. 6 pkt.
Najważniejszym czynnikiem prognostycznym jest składowa ruchowa1
1 Acad Emerg Med Volume 11, Number 8 834-842
GCS = max. 15, min. 3 punkty
GCS - wartości
Uraz czaszkowo - mózgowy:
lekki - GCS = 13 - 15 pkt.
średni - GCS = 9 - 12 pkt.
ciężki - GCS ˇÂ 8 pkt.
Chorego z GCS ˇÂ 8 pkt uznaje się za nieprzytomnego - należy wykonać intubację („intubate at eight”)
Badanie neurologiczne
Nawet dokładne badanie neurologiczne NIE wyklucza zmian pourazowych wewnątczaszkowych 1
Ocena źrenic:
wielkość, symetria, reakcja na światło ( ˇĂ 1mm)
anizokoria (różnica ˇĂ 1mm u nieprzytomnego chorego) (w ok. 70% przypadków 2)
1 http://www.medscape.com/viewarticle/479875_1
2 Neurosurgery. 1994 May;34(5):840-5
Badanie
siła mięśniowa (ewidentne niedowłady)
chory na bodziec bólowy broni się tylko stronnie (skala Lovette'a)
czucie na 4 kończynach (uraz rdzenia)
ocena zewnętrznych cech urazu (objawy złamania podstawy czaszki)
Chory z urazem głowy
Ocena ABC
Ocena innych urazów (często pomijana!!!)
Badania laboratoryjne (morfologia, jonogram, glukoza, koagulogram, grupa krwi z ew. próbą krzyżową)
Badanie USG jamy brzusznej, RTG klatki piersiowej, RTG / TK kręgosłupa (5 - 10% uraz).
TK głowy - badanie z wyboru
Badanie obrazowe
RTG czaszki
Urazy przenikające
Tomografia komputerowa (TK) głowy
Wskazania:
utrata przytomności lub niepamięć następcza
cechy ogniskowego uszkodzenia OUN
utrzymujący się ból głowy
wymioty
napad drgawek po urazie
w wywiadzie koagulopatie, leczenie p-krzepliwe
objawy złamania podstawy czaszki lub złamania z wgłobieniem
wiek powyżej 60 roku życia
brak możliwości oceny przytomności (chory pod wpływem alkoholu, środków psychoaktywnych)
Ryzyko zmian wymagających interwencji
Wstępne leczenie
anelgezja,
jeżeli wskazana - intubacja - normokapnia
płynoterapia do RR skurczowego > 90mmHg
W przypadku objawów wklinowywania:
Mannitol, hiperwentylacja, sedacja, głowa powyżej poziomu ciała o 30 st.
Urazy czaszkowo - mózgowe
Krwiak nadtwardówkowy,
podtwardówkowy i śródmózgowy
Krwiak nadtwardówkowy
przyczyna: złamanie kości sklepienia z wtórnym uszkodzeniem naczyń opony twardej,
zaburzenia przytomności, klasycznie: narastające po fazie lucidum intervallum,
objawy ogniskowe: często znaczny niedowład stronny,
objawy wegetatywne: bradykardia, tętno „twarde”, wzrost RR (odruch Cushinga),
źrenice: w skrajnych przypadkach szersza jedna źrenica zazwyczaj po stronie krwiaka (w 70%).
Krwiak nadtwardówkowy
Leczenie: kraniotomia (otwarcie płatowe) w trybie nagłym
Rokowanie:
śmiertelność:
Chory przytomny - 0 - 1%
Chory w soporze - 9%
Chory w śpiączce - 20%
duża zależność do czasu interwencji (operacja do 70 - 90 min. od pojawienia się anizokorii - dobre rokowanie 1)
1 J Trauma. 1996 Jul;41(1):120-2
Krwiak nadtwardówkowy
Krwiak nadtwardówkowy
Ostry krwiak podtwardówkowy
przyczyny:
z korowych ognisk stłuczenia (złe rokowanie)
z urwanych żył mostkowych (lepsze rokowanie)
objawy:
zaburzenia przytomności, często GCS < 8
objawy ogniskowe: raczej nieznaczny niedowład
objawy wegetatywne: bradykardia / tachykardia
stan źrenic: w skrajnych przypadkach szersza jedna źrenica zazwyczaj po stronie krwiaka
Ostry krwiak podtwardówkowy
mediana śmiertelności wynosi około 50%
zależność od:
czasu interwencji: do 4h 30%, po 4h 90%
wieku chorego: < 40 r.ż. 20%, >70 r.ż 80%
czynniki rokownicze kumulują się!
dobry i b. dobry stan po leczeniu tylko 14 - 40%.
Krwiak (przesunięcie linii pośrodkowej)
Odkształcenie krwiaka w szczelinie Sylwiusza
Otwarcie płatowe („trauma flap”)
Przewlekły krwiak podtwardówkowy
okres od urazu dłuższy niż 20 dni (US) około 14 dni (PL)
często brak urazu w wywiadzie
(zbyt banalny lub zbyt dawno)
Śmiertelność - 3 - 6%
Częste nawroty - 12 - 22%
Klinicznie:
narastające bóle głowy
czasem niewielki niedowład stronny
zmiany psychiczne: senność i spowolnienie psychoruchowe
Krwiak przewlekły -
post mortem i śródoperacyjnie
Ewolucja obrazu krwiaka wraz z czasem
Wtórnie ostre krwiaki
Leczenie - drenaż przestrzeni podtwardówkowej
Krwiak śródmózgowy i tSAH
Bezpośrednio po urazie lub wtórnie ukrwotocznione stłuczenie mózgu
Różnicować z krwawieniem samoistnym
Uraz wtórny do utraty przytomności.
Leczenie: zachowawcze? operacyjne?
Krwiak śródmózgowy
Otwarcie płatowe - etapy
znieczulenie linii cięcia
cięcie skórne
preparowanie powłok
odpreparowany płat skórno - powięziowy
odpreparowany mięsień skroniowy
wiercenie otworów trepanacyjnych
hemostaza po zdjęciu płata kostnego
skrzepy krwiaka podtwardówkowego
Usunięte skrzepy krwiaka -
widoczne stłuczenie mózgu
Urazy czaszkowo - mózgowe
Złamania
sklepienia i podstawy czaszki,
Urazy penetrujące
Złamania sklepienia czaszki
Złamania sklepienia czaszki
złamanie podstawy czaszki
Płynotok uszny i nosowy
urazowy 96%, nie wymagający interwencji 80%
10 - 30% urazów ze złamaniem podstawy czaszki
początek: 80% przypadków w ciągu 48h,
95% w ciągu trzech miesięcy
powikłanie - zapalenie opon u 10 - 25%, ze śmiertelność 10%
dwie trzecie płynotoków ustępuje w ciągu miesiąca
Uraz penetrujący
Rany postrzałowe
TK po postrzale
Mózgowie zniszczone pociskiem
Postrzał z uszkodzeniem obu oczodołów
„Zabierzcie te wiadomości do domu”
Ocena chorego wg skali GCS
PEŁNE badanie urazowe chorego z ew. diagnostyką
Stabilizacja kręgosłupa
Badanie z wyboru TK GŁOWY
Utrzymaj ciśnienie skurczowe >90 mmHg
Sterydy w urazie głowy - nie
Konsultacja neurochirurgiczna po TK