TK W URAZACH CZASZKOWO-MÓZGOWYCH
Tomografia komputerowa w urazach czaszkowo-mózgowych jest metoda z wyboru. Zdecydowały o tym przede wszystkim: możliwość jednoczesnego obrazowania mózgowia i części kostnych, wysoka czułość i specyficzność w wykrywaniu zmian urazowych, krótki czas badania oraz możliwość pełnego monitorowania i zabezpieczenia chorego. Stale poprawia się dostępność TK, wiele ośrodków w kraju pracuje w trybie ciągłym z pełną obsada, co zapewnia odpowiednia szybkość i skuteczność diagnostyki. Podstawowymi wskazaniami do wykonania TK u chorych po urazie czaszkowomózgowym są przede wszystkim przedłużające się stany nieprzytomności; drgawki lub neurologiczne objawy ogniskowego uszkodzenia mózgowia (niedowład połowiczy, afazja, anizokoria itp.).
Metodologia badania.
Rutynowe badanie TK mózgowia wykonuje się w pozycji leżącej na plecach. Zakres badania obejmuje mózgoczaszkę od podstawy do sklepienia. Stosuje się warstwy grubości 0.8-1.0 cm, w płaszczyźnie nadoczodołowo-usznej. Zależnie od wywiadu i stanu klinicznego pacjenta można zastosować szereg modyfikacji i rozszerzeń badania np. badanie celowane tylnej jamy czaszki, badanie wysokiej rozdzielczości (HRCT) struktur podstawy czaszki, dodatkowe badanie oczodołów i twarzoczaszki itp.
OBRAZY USZKODZEŃ PO URAZIE CZASZKOWO-MÓZGOWYM
Pourazowe obrzmienie i obrzęk mózgu
Obrzmienie mózgowia pojawia się wcześnie i jest efektem przekrwienia mózgu. W TK widoczne jest uogólnione zwężenie szczelin, bruzd i zbiorników podstawy oraz układu komorowego, zatarcie granic pomiędzy istotą szarą i białą, oraz mniej wyraźny rysunek zakrętów mózgowych. Obrzęk tkanki mózgowej charakteryzuje się obniżeniem gęstości, głównie istoty białej, pojawia się później i zwykle
towarzyszy innym uszkodzeniom.
Zespół stłuczenia mózgu
Stłuczenie uwidacznia się w postaci obszaru obniżenia gęstości tkanki mózgowej z różnej wielkości, hiperdensyjnymi ogniskami wynaczynionej krwi. Zmianom towarzyszy efekt masy (zwężenie szczelin, bruzd i zbiorników podstawy, ucisk układu komorowego). Stłuczenie ze względu na szybką ewolucję i progresję może wymagać częstych badań kontrolnych.
Krwiak śródmiąższowy (śródmózgowy, śródmóżdźkowy, krwiak pnia mózgu)
Krwiaki śródmiąższowe powstająca wyniku uszkodzenia większego naczynia w obrębie mózgowia, lub jako wynik zlewania się ognisk krwotocznych w przebiegu stłuczenia. Krwiak w TK uwidacznia się jako ognisko hiperdensyjne, otoczone hipodensyjną strefą obrzęku istoty białej. W przypadku niejasnego wywiadu konieczne jest różnicowanie z krwiakiem w przebiegu zmian miażdżycowych lub malformacji naczyniowej.
Krwiak nadtwardówkowy
Ostry krwiak nadtwardówkowy uwidacznia się jako dwuwypukłe, hiperdensyjne poszerzenie przestrzeni przymózgowej. W oknie kostnym często stwierdza się szczeliny złamania pokrywy czaszki. W lokalizacji nadnamiotowej krwiaka szczególną uwagę należy zwrócić na ucisk zbiorników podstawy oraz przemieszczenie struktur środkowych, a przy krwiakach podnamiotowych na ucisk komory IV i stan układu komorowego nadnamiotowego (zagrożenie ostrym wodogłowiem).
Krwiak podtwardówkowy
Krwiaki podtwardówkowe mogą lokalizować się obwodowo (kształt półksiężycowaty), międzypółkulowo i okołonamiotowo. Problemy diagnostyczne sprawiać mogą krwiaki rozlewające się na namiocie móżdżku gdyż w płaszczyźnie badania ich obraz ulega uśrednieniu. Krwiaki ostre są z reguły hiperdensyjne i w miarę ewolucji gęstość ich zmniejsza się (hemoliza skrzepu). Podostry krwiak podtwardówkowy ma gęstość zbliżoną do gęstości tkanki mózgowej (krwiak izodensyjny), co może powodować trudności w jego uwidocznieniu. W przypadku podejrzenia takiego krwiaka pomocne jest zmniejszenie grubości warstw, zmiana płaszczyzny badania oraz podanie dożylne środka kontrastowego.
Rozlane uszkodzenie aksonalne (diffuse axonal injury-DAI; uraz strzyżący shearing injury) Typowe dla DAI SA stosunkowo niewielkie zmiany w TK przy ciężkim stanie klinicznym. Badanie wykazuje uogólnione obrzmienie mózgowia z obecnością drobnych ognisk krwotocznych. Wynaczynienia lokalizują, się z reguły na pograniczu istoty białej i szarej, w obszarze jąder podstawy, rzadziej w ciele
modzelowatym.
Krwawienie dokomorowe
Krwawienie dokomorowe stanowi stosunkowo częste powikłanie innych urazowych uszkodzeń krwotocznych, jednakże zdarzają, się przypadki krwawienia odosobnionego.
Pourazowe krwawienie podpajęczynówkowe
Ten typ uszkodzenia występuje zwykle jednocześnie z innymi zmianami urazowymi. W TK widoczne SA hiperdensyjne ogniska wynaczynienia w przestrzeni podpajęczynówkowej. U chorych z niejednoznacznym wywiadem, konieczna jest dalsza diagnostyka celem wykluczenia współistnienia malformacji naczyniowej. Powikłania mogą, być takie same jak w przypadku krwawień samoistnych (skurcz naczyniowy, niedokrwienie, wodogłowie).
Pourazowe zmiany niedokrwienne
Pourazowe zawały mózgu mogą powstać wskutek zmian zatorowych, zakrzepowych lub bezpośrednich uszkodzeń lub ucisku tętnic (np. w przebiegu wgłębienia). Obszar świeżego zawału uwidacznia się zwykle pomiędzy 3 a 6 godziną niedokrwienia, jako strefa obniżonej gęstości z zatarciem struktur mózgowych i umiarkowanym efektem masy. W przebiegu typowej ewolucji gęstość ogniska stopniowo obniża się, a efekt masy maleje.
Złamania kości czaszki
W przypadku linijnych złamań kości sklepienia czaszki, TK zazwyczaj ustępuje skutecznością badaniu rtg-, przewagę ma natomiast w uwidacznianiu przemieszczeń odłamów. TK w modyfikacji HRCT jest doskonała metodą obrazowania złamań podstawy czaszki. Otrzymuje się wysokiej jakości obrazy struktur kostnych, nawet tak drobnych jak przegrody komórek sitowych czy elementy ucha wewnętrznego a szczeliny złamania stają się ostre i wyraźnie
widoczne.
Urazy drążące
W urazach drążących widoczne są zwykle cechy zranienia mózgowia (podobne do stłuczenia), krwawienie podpajęczynówkowe oraz często śródczaszkowe skupiska powietrza. Problemy mogą sprawiać metaliczne ciała obce, które powodują powstawanie znacznych artefaktów, często uniemożliwiających ocenę otoczenia. Szczególne znaczenie ma ocena okna kostnego, pozwalajaca na uwidocznienie uszkodzeń czaszki i przemieszczeń odłamów.
Podsumowanie
Tomografia komputerowa jest bardzo dobra metodą wykrywania i monitorowania zmian urazowych i ich powikłań. U większości pacjentów z ciężkim urazem czaszkowo-mózgowym obraz radiologiczny i kliniczny zwykle stanowi kombinację wielu różnych uszkodzeń miąższu mózgowia, naczyń, opon i kości a dynamika jest trudna do przewidzenia. Wobec złożoności problemu o powodzeniu działań diagnostyczno-terapeutycznych oprócz aparatury i wiedzy radiologicznej decyduje partnerska współpraca i wzajemne zrozumienie lekarzy wszystkich specjalności zajmujących się chorym.