...................................................
(imię i nazwisko odwołującego się)
...................................................
(adres odwołującego się)
...................................................
...................................................
(nazwa i adres organu odwoławczego TU)
Niniejszym pismem pragnę odwołać się od decyzji ................................................... (podać nazwę organu wydającego decyzję, jej ewentualny numer i data wydania), w której odmówiono mi wypłaty odszkodowania z tytułu polisy ..................................................., (podać serię i nr polisy) zawartej z Waszym Towarzystwem Ubezpieczeniowym.
(Przykład ewentualnej argumentacji stanowiska)
Nie zgadzam się ze stanowiskiem Waszego przedstawiciela, dotyczącym odmowy uznania mojego roszczenia z uwagi na zarzucane mi rażące niedbalstwo.
Nie ma żadnych podstaw do tego, by uznać moje zachowanie jako rażące niedbalstwo. Informuję, że niemożliwa była wymiana zamków w moim samochodzie w ciągu czterech godzin, jakie upłynęły pomiędzy stwierdzeniem kradzieży korka wlewu paliwa, a momentem kradzieży mojego samochodu. Kradzież korka zgłosiłem telefonicznie w Waszym Towarzystwie oraz skontaktowałem się z warsztatem samochodowym. Wymiany zamków, z uwagi na trwający okres gwarancji bez ryzyka jej utraty, mogłem dokonać jedynie w autoryzowanym warsztacie samochodowym dysponującym wolnym terminem wykonania usługi w godzinach popołudniowych. Niestety do warsztatu naprawczego nie dojechałem, gdyż w międzyczasie dokonano kradzieży mojego samochodu pozostawionego na parkingu strzeżonym.
W związku z powyższym wnoszę o ponowne rozpatrzenie mojej sprawy i uznanie mojego roszczenia dotyczącego wypłaty należnego mi odszkodowania z tytułu kradzieży pojazdu.
...................................................
(podpis odwołującego się)