ZESPOŁY PARKINSONOWSKIE

• grupa schorzeń przebiegająca z objawami zespołu hipertoniczno-hipokinetycznego

• należą do niej:

• choroba Parkinsona (parkinsonizm pierwotny lub idiomatyczny)

• objawowe zespoły parkinsonowskie (parkinsonizm wtórny)

• mózgowe zespoły zwyrodnieniowe, przebiegające z parkinsonizmem, demencją i/lub innymi objawami towarzyszącymi (parkinsonizm plus)

CHOROBA PARKINSONA

• opisana w 1817 roku przez Jamesa Parkinsona jako „drżączka poraźna”

• pierwotne schorzenie zwyrodnieniowe ukł pozapiramidowego

• zajmuje ukł nigrostrialny (zmniejszone przekaźnictwo dopaminy z istoty czarnej do rec D2 w prążkowiu)

• cechy charakterystyczne:

• sztywność mięśni (rigor)

• spowolnienie ruchowe (hypokinesis)

• drżenie spoczynkowe

• częstość

• 1-2/ 1000 (populacja ogólna)

• w Polsce w sumie ok. 50 000 osób chorych

• najczęstszy wiek zachorowania to 55-60 lat (ale początek może być nawet przed 40rż)

• po 70rż liczba zachorowań wzrasta dziesięciokrotnie, z niewielką przewagą wśród mężczyzn

• etiopatogeneza

• zwyrodnienie neuronów istoty czarnej śródmózgowia z ich zanikiem

• drastyczny niedobór dopaminy w całym prążkowiu (stężenie dopaminy zmniejszone o ok. 80%)

• hipotezy możliwych czynników etiologicznych:

• genetyczne (wczesne zachorowania i występowanie rodzinne) np. mutacja genu kodującego białko α-synukleinę (4q), a także mutacje na chromosomach 2 i 6, lub apoptoza istoty czarnej

• stres oksydacyjny- uszkodzenie bł kom przez wolne rodniki i niekontrolowany napływ jonów Ca do neuronów istoty czarnej, co prowadzi do ich obumierania, istotna rola jonów Fe

• czynniki toksyczne egzo- i endogenne np. MPTP, powstająca przy produkcji heroiny => wybiórczo uszkadza istotę czarną (wykorzystana do tworzenia zwierzęcego modelu choroby)

• wniosek: etiologia wieloczynnikowa ze szczególnym wpływem uwarunkowań genetycznych i wpływu stresu oksydacyjnego na istotę czarną

• patomorfologia:

• zwyrodnienie neuronów zawierających melaninę w części zbitej istoty czarnej w śródmózgowiu i miejscu sinawym

• obecność wewnątrzkomórkowych wtrętów (ciała Lewy'ego) zawierające białko α-synukleinę

• szczególne obniżenie ilości dopaminy w: jądrze ogoniastym, skorupie i istocie czarnej

• OBJAWY KLINICZNE => stanowią podstawę rozpoznania choroby

• drżenie spoczynkowe

• częstotliwość 4-8Hz

• obejmuje spoczynkowo odsiebne części kończyn górnych (rytmiczne ruchy palców rąk- „kręcenie pigułek” lub liczenie pieniędzy”, występuje też w kończynach dolnych oraz obejmuje brodę i język, nie dotyczy głowy

• podczas wykonywania ruchów dowolnych i w wyniku niespodziewanego pobudzenia bodźcami emocjonalnymi lub zmysłowymi drżenie zanika

• nasilane przez stres lub jego przewidywanie

• w pierwszy okresie choroby często niesymetryczne

• różnicowanie:

• spoczynkowe- zesp Parkinsonowskie

• zamiarowe, kinetyczne- samoistne, SM

• „trzepotanie skrzydłami”- ch Wilsona

• nieregularne, nierytmiczne, dziwaczne

• spowolnienie ruchowe (bradykinezja)

• wydłużony czas wykonywania sekwencji ruchowych „jak w zwolnionym filmie”)

• trudności z rozpoczęciem ruchu dowolnego, zwłaszcza związanego z przemieszczaniem się

• trudności z obracaniem się w łóżku

• uogólnione zubożenie ruchowe (hipokinezja), z charakterystyczną maskowatością twarzy (hipomimią) i rzadkim mruganiem powiekami,

• nieruchome spojrzenie

• niechęć do podejmowania jakiejkolwiek aktywności ruchowej

• pisanie powolne, z trudnością i zmniejszaniem wielkości liter (mikrografia)

• mowa spowolnione, cicha (hipofonia), monotonna i niewyraźna (nie wymawianie spółgłosek i brak modulacji głosu)

• sylwetka ciała pochylona do przodu, ze zgiętymi w stawach łokciowych kończynami górnymi

• chód drobnymi kroczkami, bez fizjologicznych współruchów (balansowania) kończynami górnymi

• zaburzenie odruchów podstawnych powodujące niemożność znalezienia środka ciężkości- natychmiastowe zatrzymywanie się po potknięciu lub lekkm popchnięciu do przodu (anteropulsja) lub do tyłu (retropulsja)

• nagłe, przemijające zablokowanie czynności ruchowych- objaw „przymrożenia” (freezing)

• sztywność mięśni (rigor)

• podczas wykonywania ruchów biernych kończynami- charakter ciągły, plastyczny (objaw „rury ołowianej”) lub przerywany (objaw „koła zębatego” związany z nakładaniem się drżenia spoczynkowego na pozapiramidową sztywność)

• 
  charakterystyczna postawa zgięciowa- głowa i tułów zgięte do przodu a kończyny górne przywiedzione w stawie barkowym i zgięte w stawie łokciowym

• w ciężkich przypadkach- przykurcze zgięciowe palców

• objaw „poduszki powietrznej”- wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych powodujące pochylenie głowy do przodu (jak gdyby była podparta poduszką) → próba spojrzenia na wprost wymaga skieowania oczu ku górze

• zaburzenia autonomiczne

• obniżenie ciśnienia tętniczego

• zaburzenia rytmu serca

• nadmierne wydzielanie gruczołów łojowych i potowych (skóra wygładzona, naoliwiona)

• dysuria

• zaparcia

• zaburzenia potencji

• zaburzenia termoregulacji- zła tolerancja zimna

inne:

• nadmierne gromadzenie śliny związane z zaburzeniem automatyzmów ruchowych połykania

• zaburzenia czuciowe- parestezje, ból

• zaburzenia węchu

• objawy psychiczne:

• spowolnienie myślenia (bradyfrenia)

• zaburzenia snu

• częste wahania nastroju ze stanami depresyjnymi

• u ok. 20% chorych zaburzenia funkcji poznawczych

• objawy psychotyczne- u osób w podeszłym wieku, związane gł z nietolerancją leków przeciwparkinsonowskich

• diagnostyka

• rozpoznanie na podstawie objawów klinicznych (obecność co najmniej 2 objawów osiowych)

• w początkowej fazie- objawy jednostronne

• brak innych objawów neurologicznych

• postępujący przebieg

• poprawa kliniczna po preparatach lewodopy (test farmakologiczny potwierdzający)

• nie ma żadnych wskaźników biologicznych choroby

• przy podejrzeniu chor Parkinsona- konieczne wykonanie CT w celu różnicowania

• PET umożliwia wykazanie zmian w metabolizmie dopaminy

• ocena przebiegu i leczenia- skala Hoehn i Jahra

I°	Objawy jednostronne, zwykle z minimalnym zaburzeniem funkcji lub bez
II°	Objawy obustronne lub z zajęciem mięśni osiowych, bez zaburzeń postawnych
III°	Zaburzenia odruchów podstawnych, wyraźna niestabilność przy wykonywaniu obrotów oraz w wypadku popychania, gdy stoi ze złączonymi stopami i zamkniętymi oczami. Nieznaczne ograniczenie aktywności; możliwość wykonywania niektórych prac w zależności od rodzaju zatrudnienia. Chory zdolny do prowadzenia samodzielnego życia- stopień niepełnosprawności nieznaczny lub umiarkowany
IV°	W pełni rozwinięta choroba powodująca ciężką niesprawność, pacjent zdolny do chodzeniai stania bez pomocy, znaczny stopień inwalidztawa
V°	Chory leżący lub siedzący w fotelu, wymagający pomocy osób trzecich.

• badania dodatkowe

• morfologia, OB., biochemia, bad ogólne moczu

• chor tarczycy

• odczyny kiłowe

• poziom miedzi i ceruloplazminy (< 50rż, w różnicowaniu z chor Wilsona)

• przedni odcinek oka w lampie szczelinowej (pierścień Kayera- Fleischera - w chor Wilsona)

• bad neuroobrazujące (TK, MRI)

• leczenie

• 
  podstawą jest farmakoterapia, wspomagana fizjoterapią i zachowaniem codziennej higieny ruchowej

• celem leczenia farmakologicznego jest zapewnienie pacjentom możliwie optymalnej sprawności ruchowej i poprawa komfortu życia przez zmniejszenie sztywności mięśni i drżenia oraz stymulację aktywności kinetycznej

• stymulacja aktywności kinetycznej- preparaty o działaniu cholinolitycznym (atropinopodobnym), zwłaszcza w leczeniu drżenia spoczynkowego np. biperyden(Akineton) lub triheksyfenid (Parkopan) => działania niepożądane (zwłaszcza w podeszłym wieku): splątanie, zaburzenia pamięci, omamy, nieostre widzenie, zaparcia

• leczenie substytucyjne za pomocą prekursora dopaminy- lewodopy

• aby ograniczyć jej rozkład na obwodzie dodaje się inhibitor dekarboksylazy aminokwasów aromatycznych np. benzaseryd (Madopar) i karbidopę (Nakom) => pozwala to na zredukowanie dawki lewodopy i zmniejsza jej skutki niepożądane

• zmiany w ukł. receptorowych :

↑ wrażliwości i liczby rec. D₂ (wyraz procesów adaptacyjnych) :

• jest przyczyną silnego początkowo reagowania na leki dopaminergiczne

↓ wrażliwości i liczby rec D₂ :

• w trakcie podawania leków dopaminergicznych

• mogą być przyczyną silnych krańcowych reakcji na leki dopaminergiczne (zespół on - off) : występowanie reakcji hiperkinetycznych bezposrednio po podaniu leku, nagle ustępujacych po pewnym czasie, przechodzących w stan zahamowania ruchowego

• wraz z postępem choroby preparaty lewodopy są coraz mniej skuteczne, a podwyższanie dawki prowadzi do dyskinez (ruchów mimowolnych o charakterze pląsawiczym) i czasem miokloni (zespół szczytu dawki)

• skracanie czasu działania leku powoduje gwałtowne nasilenie objawów przed przyjęciem kolejnej dawki, występują stany przymrożenia

• pojawiają się fluktuacje ruchowe tzw zespoły włączania i wyłączania (on-off) → nagłe maksymalne wzmaganie się sztywności i/lub drżenia, często z zaburzeniami wegetatywnymi (off), co powoduje unieruchomienie nawet na kilka godzin

• decyzję o włączeniu do leczenia lewodopy rozważa się indywidualnie

• hamowanie rozkładu dopaminy przez inhibitory monoaminooksydazy (MAO-B) np. selegilina i Oksy- metylo- transferazy katecholowej (COMT) np. tolkapon

• stymulacja rec dopaminergicznych za pomocą agonistów dopaminy (bromokryptyna, pergoli, pramipeksol, kabergolina, lizuryd) → często jako pierwsze wprowadzane do leczenia; działania nieporządane: hipotonia ortostatyczna, zaburzenia psychiczne, zwłóknienie pozaotrzewnowe

• hamowanie ukł glutaminergicznego przez blokowanie rec NMDA np. amantadyna (jednocześnie zwiększa uwalnianie endogennej dopaminy)

• w razie potrzeby leki o działaniu przeciwdepresyjnym np. amitryptylina

• w przypadku powikłań psychotycznych- zmniejszenie dawki lewodopy i/lub agonistów dopaminy, neuroleptyki nowej generacji np. klozapina

• leczenie operacyjne

• zwykle w późniejszym okresie choroby, gdy zawodzi farmakoterapia

• gdy dominującym objawem jest drżenie, sztywność mięśni lub hiperkinezy o charakterze pląsawiczym, względnie dystonicznym

• szczególnie dobre rezultaty przy objawach jednostronnych

• stereotaktyczne zabiegi destrukcyjne, niszczące nadaktywne obszary wzgórza (talamotomia) w przypadku dominującego drżenia lub gałki bladej (pallidotomia) przy dominującej sztywności

• stymulacja prądem o wysokiej częstotliwości, za pomocą elektrod wszczepianych do wzgórza lub jądra podwzgórzowego Luysa

• przeszczepy istoty czarnej

• wszczepianie kom macierzystych (eksperymentalnie)

• rehabilitacja, wspomaganie grupowe i edukacja

• u pacjentów z chor Parkinsona nie wolno stosować:

• neuroleptyków (haloperidol, fenaktil, prometazyna) → można klozapinę

• litu

• neuroleptyków przeciwwymiotnych (Torecan, Metoclopramid) → można Dranperidol, Cisaprid

• metyldopy

• rezerpiny

• flunaryzyny, cynnaryzyny

• powikłania

• zapalenia płuc- sztywność mięśni oddechowych powoduje osłabienie odruchu kaszlowego i podatność na zakażenia; zaburzenia połykania- aspiracja treści pokarmowej do dróg oddechowych → zachłystowe zapalenie płuc

• zakażenia ukł moczowego- zaleganie moczu

• następstwa upadków

• PRZEŁOM AKINETYCZNY (ZŁOŚLIWY ZESP NEUROLEPTYCZNY)

• pogorszenie stanu chorego zagrażające życiu np. w wyniku nagłego odstawienia leków przeciwparkinsonowskich

• należy intensywnie podawać leki p/parkinsonowskie, zastosować hipotermię, nawodnienia, wyrównanie zaburzeń gospodarki elektrolitowej, heparynę i antybiotyki

OBJAWOWE ZESPOŁY PARKINSONOWSKIE

1. zatrucia

2. niepożądane działanie leków

3. zapalenia mózgu

4. zaburzenia metaboliczne

5. mózgowe zmiany naczyniowe (miażdżyca)

6. wodogłowie o prawidłowym ciśnieniu (normotensyjne)

7. guzy mózgu

8. urazy

parkinsonizm toksyczny

• w następstwie zatrucia ostrego lub przewlekłego

• zatrucie tlenkiem węgla

• objawy po kilku tygodniach

• objawy są obustronne

• zatrucie związkami manganu:

• przewlekłe

• objawy po kilku latach

• inne objawy to zaburzenia pamięci, orientacji oraz halucynacje i stany pobudzenia

• drżenie zamiarowe

• zatrucia: metanolem, talem, litem, dwusiarczkiem węgla, dwutlenkiem siarki, czterochlorkiem węgla, związkami ołowiu, substancjami fosforoorganicznymi i cyjankami

• zespół po zatruciu MPTP → uszkodzenie neuronów dopaminergicznych istoty czarnej (przypomina idiomatyczną chorobę Parkinsona)- u osób uczestniczących w produkcji heroiny i narkomanów

parkinsonizm polekowy

• powstaje w wyniku blokowania rec dopaminergicznych w prążkowiu przez klasyczne neuroleptyki (fenotiazyny i butyrofenony) → zesp poneuroleptyczny

• α- metyldopa

• diazoksyd

• rezerpina

• leki przeciwwymiotne np. metoklopramid

• długotrwałe podawanie leków blokujących kanały Ca np. flunaryzyna, cynnaryzyna

• dominujące objawy: sztywność i spowolnienie

• drżenia pojawiają się w późniejszym okresie

• leczenie: odstawienie leków wywołujących zesp Parkinsonowi i podawanie preparatów o działaniu antycholinergicznym

parkinsonizm pozapalny

• w przebiegu zapalenia mózgu lub jako jego późne powikłanie

• w latach 1919- 1926 podczas pandemi śpiączkowego zapalenia mózgu

• obecnie sporadycznie

• w ostrym okresie nacieki zapalne, zanik kom istoty czarnej, rzadko ciała Lewy'ego

• typowe objawy parkinsonowskie i nasilone zaburzenia wegetatywne

• napady przymusowego spozierania, przeważnie ku górze (napady wejrzeniowe), zaburzenia gałkoruchowe

• dystonie, tiki, mioklonie

• zaburzenia zachowania

• duża wrażliwość na preparaty lewodopy

parkinsonizm w zaburzeniach metabolicznych

• w niedoczynności przytarczyc, przebiegającej z zaburzeniami gospodarki wapniowo- fosforanowej i wtórnymi zwapnieniami w jądrach podstawy

• rzekoma niedoczynność przytarczyc → oporność tkanek na parahormon

• encefalopatie wątrobowe

parkinsonizm naczyniopochodny (miażdżycowy)

• u osób starszych z nasilonymi objawami miażdżycy naczyń

• MRI- drobne ogniska lakunarne (stan zatokowy)

• dominują zaburzenia chodu i postawy, z objawami przymrożenia

• drżenie spoczynkowe zazwyczaj nie występuje

• postępujący przebieg

• skuteczność preparatów lewodopy jest niewielka

parkinsonizm w przebiegu wodogłowia normotensyjnego (zesp Hakima)

• dominują zaburzenia chodu (chód drobnymi kroczkami, przymrożenia), zaburzenia odruchów postawnych i spowolnienie

• rzadko drżenia

• w późniejszym okresie nieotrzymanie moczu i otępienie

• znaczne poszerzenie ukł komorowego (np. w TK)

• poprawę kliniczną wywołuje upust pmr

• leczenie: wszczepienie dokomorowego ukł zastawkowego

parkinsonizm w przebiegu guza mózgu

• w śródczaszkowych procesach rozrostowych przebiegających z efektem masy → bezpośrednie lub pośrednie poszerzenie ukł pozapiramidowego

• w gliomatozie mózgu, torbieli śródmózgowia, dużych tętniakach śródczaszkowych i krwiaku podtwardówkowym

parkinsonizm pourazowy

• najczęściej wielokrotne urazy głowy z towarzyszącym wstrząśnieniem mózgu np. u bokserów

• zwykle z towarzyszącym otępieniem

parkinsonizm po porażeniu prądem elektrycznym

PARKINSONIZM PLUS

1. zanik wieloukładowy (MSA- multiple system atrophy)

2. postępujące porażenie nadjądrowe (chor Steela- Richardsona- Olszewskiego) PSP (progressive supranuclear palsy)

3. zwyrodnienie korowo- podstawne (corticobasal ganglionie degeneration)

4. otępienie z ciałami Lewy'ego

5. chor Wilsona (tylko wg seminarium, nie ma w żadnej książce)

• mózgowe procesy zwyrodnieniowe, w których obok zespołu parkinsonowskiego występują inne objawy: otępienie, zaburzenia ukł autonomicznego, dystonia, dysartria lub objawy piramidowe

• brak lub bardzo słaba reakcja na preparaty lewodopy i agonistów rec dopaminergicznego

zanik wieloukładowy (MSA)

• oporny na lewodopę zesp parkinsonowski (zwyrodnienie prążkowoiowo- czarne)

• objawy móżdżkowe (zanik oliwkowo- mostowo- móżdżkowy)

• zaburzenia autonomiczne (dominują w zesp Shya- Dragera)

• 4/ 10000

• patomorfologicznie: w oligodendrocytach i kom nerwowych - wtręty srebrochłonne zawierające ubikwitynę i białko tau

• w przypadku dominacji zesp parkinsonowskiego- głównie zaburzenia odruchów postawnych z towarzyszącymi upadkami, bez drżeń

• w dominujących objawach móżdżkowych- ataksja, drżenie kinetyczne, dysmetria

• zesp Shya- Dragera: objawy dysautonomii (hipotonia ortostatyczna, dysfagia, zaburzenia w oddawaniu moczu i stolca (zaparcia) i impotencja)

• czasem objawy piramidowe i otępienie podkorowe

• leczenie

• próby stosowania lewodopy, agonistów rec dopaminergicznego i amantadyny

• przy nasilonych objawach hipotonii z omdleniami- zwiększona podaż płynów i soli, sympatykomimetyki (midodryna) i steroidy (fludrokortyzon)

postępujące porażenie nadjądrowe (PSP)

• przewlekłe, szybko postępujące schorzenie zwyrodnieniowe mózgu

• patomorfologicznie: zanik grzbietowej części śródmózgowiamostu i przedniej części płatów skroniowych (gałki bladej i jądra podwzgórzowego oraz odbarwienie istoty czarnej)

• poszerzenie wodociągu i III i IV komory

• klinicznie dominuje zesp hipertoniczno- hipokinetyczny, ze szczególnym nasileniem sztywności pozapiramidowej w mięśniach osiowych, hiperekstensją tułowia, zaburzeniami odruchów postawnych i częstymi upadkami

• drżenia rzadko

• zaburzenia gałkoruchowe (ograniczenie ruchów pionowych gałek ocznych, szczególnie ku dołowi) → upośledzona fiksacja wzroku

• kurcz powiek i niemożność dowolnego otwierania i zamykania oczu (forma apraksji)

• zaburzenia poznawcze o charakterze otępienia podkorowego

• objawy zespołu rzekomoopuszkowego, z napadowym śmiechem i płaczem; dyzartria i dysfagia

• PET- zmniejszony wychwyt w jądrze ogoniastym i skrupie

• lewodopa szybko traci skuteczność

• leki przeciwdepresyjne

zwyrodnienie korowo- podstawne(CBD)

• tauopatia, w której dochodzi do tworzenia złogów białka MAP-τ w OUN, gł w korze tylnej okolicy czołowej, bruzdy środkowej mózgu i jądra kresomózgowia

• kilkaset przypadków

• klinicznie- asymetryczny zespół pozapiramidowy, ze sztywnością mięśni

• korowe zaburzenia czucia

• zespół „obcej ręki” (ALP)

• objawy uszkodzenia drogi piramidowej

• rzadziej zaburzenia gałkoruchowe (trudności z zapoczątkowaniem ruchów dowolnych), móżdżkowe oraz choreaotetoza i kurcz powiek

• zachowany oczopląs optokinetyczny

• odpowiednie ustawienie głowy ułatwia poruszanie gałkami → tzw synergia oczno- głowowa

• zaburzenia funkcji poznawczych o typie otępienia skroniowo- czołowego

• 
  w początkowej fazie- korowe objawy z płata skroniowego (apraksja konstrukcyjna, dyskalkulia i zaburzenia przestrzenne)

• TK i MRI- asymetryczny zanik płata ciemieniowego i skroniowego

• PET- przeciwstronne do ogniska spowolnienie metabolizmu w okolicy czołowo- ciemieniowej, jądrach podstawy i przyśrodkowej części kory płata skroniowgo

• brak leczenia farmakologicznego

otępienie z ciałami Lewy'ego (DLBD- diffuse Lewy body disease)

• częściej u mężczyzn

• ciała Lewy'ego w korze płata skroniowego, ciemieniowego i ukł limbicznego

• płytki starcze i zwyrodnienie neurofibrylarne (jak w chor Alzheimera)

• klinicznie- zaburzenia funkcji poznawczych o zmiennym nasileniu, z okresami splątania, halucynacjami wzrokowymi i urojeniami

• zespół parkinsonowski z częstymi upadkami

• patologiczna reakcja na klasyczne neuroleptyki

• leczenie: inhibitory cholinesterazy i lewodopa oraz neuroleptyki nowej generacji np. olenzapina

zwyrodnienie wątrobowo- soczewkowe (chor Wilsona)

• AR, występuje w wieku 10-25 lat

• zaburzenia przemiany białkowej i miedzi, ↓ ceruloplazminy

• odkładanie Cu w tkankach np. wątrobie (marskość) i mózgu (jądro soczewkowate)

• sztywność i drżenie (przypomina „trzepotanie skrzydłami”)

• hiperkinezy, dyzartria

• zaburzenia psychiczne

• zielonkawobrunatny rąbek na obwodzie rogówki (pierścień Kaysera- Fleischera)

• leczenie: D-penicylamina i siarczan cynku

---