Temat 5

WYPADKOWOŚĆ I PROFILAKTYKA WYPADKOWA

• Definicje

• Wypadkowość

• Model zdarzenia wypadkowego

• Przyczyny i przebieg wypadku

• Postępowanie powypadkowe

• Profilaktyka wypadkowa

DEFINICJE

• Wypadek jest zdarzeniem nagłym, (niepożądanym i nieplanowanym) spowodowanym przyczyną zewnętrzną (Benner 1975), ale w dalszej części definicji występują różnice, np. w niektórych krajach:

• wypadek jest utożsamiany z urazem,

• wypadkiem jest uraz wraz z poprzedzającą go sytuacją (przyczyną),

• uraz to jeden z wielu możliwych następstw wypadku (strata materialna, wzrost zagrożenia itp.)

• Skutek wypadku - to uraz fizyczny, psychiczny, uszkodzenie maszyn, zniszczenie materiałów, zakłócenie toku pracy, awarie, obniżenie społecznego wizerunku zakładu pracy,

• „wypadek” można zastąpić terminem „obrażenie” (Hadon i Baker 1981), aby nie mylić wypadku z „przypadkiem” (np. nieumyślne zatrzaśnięcie drzwi)

• obrażenie wypadkowe to skutek ostrego wystawienia organizmu na działanie zagrażających czynników fizycznych, chemicznych, biologicznych, itp.

• Podział wypadków

• ogólny: drogowe, lotnicze, kolejowe itp.

• zasadniczy:

• pozazawodowe,

• zawodowe.

• Podział wypadków zawodowych:

• przy pracy

• wg art.3 ust.1 ustawy z 30.10.2002r. (ust. wypadkowa)

• wg art. 3 ust.3 ustawy z 30.10.2002r. (ust. wypadkowej)

• traktowane na równi z wypadkami przy pracy

• w szczególnych okolicznościach

• w drodze do pracy i z pracy

• Wg definicji podanej w ustawie z dnia 30.10.2002r. (Dz. U. Nr 199, poz. 1673) za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą, tj. podczas wykonywania:

• zwykłych czynności lub poleceń,

• czynności będących w interesie zakładu, nawet bez polecenia,

• czynności wykonywanych w czasie pozostawania w dyspozycji zakładu.

• Uraz - to uszkodzenie tkanek ciała lub narządów człowieka w skutek działania czynnika zewnętrznego.

• nagłość zdarzenia - gdy nie trwa ono dłużej niż czas jednej dniówki roboczej,

• przyczyna zewnętrzna - to niepożądane działanie sił zewnętrznych, np. narzędzia, energia, nadmierny wysiłek fizyczny, czyn innego pracownika, czynności samego pracownika itp.

• za wypadek przy pracy uznaje się również zdarzenia, które w innych okolicznościach (art. 3 ust.3 ust. wypadkowej)

• uprawianie sportu przez osobę pobierającą stypendium sportowe,

• wykonywania odpłatnie pracy na podstawie skierowania w czasie odbywania kary pozbawienia wolności,

• pełnienia mandatu posła lub senatora, pobierającego uposażenie,

• odbywania szkolenia lub stażu przez absolwenta pobierającego stypendium w okresie odbywania tego stażu lub szkolenia na podstawie skierowania wydanego przez powiatowy urząd pracy,

• wykonywania pracy przez członka rolniczej spółdzielni produkcyjnej na rzecz tej spółdzielni,

• wykonywanie pracy na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kc stosuje się przepisy dotyczące zlecenia albo umowy o dzieło,

• wykonywanie zwykłych czynności związanych z prowadzeniem (lub współpracą) działalności pozarolniczej w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych,

• wykonywanie przez osobę duchowną czynności religijnych lub czynności związanych z powierzonymi funkcjami duszpasterskimi lub zakonnymi,

• odbywania służby zastępczej,

• nauki w Krajowej Szkole Administracji Publicznej przez słuchaczy pobierających stypendium,

• związek z pracą - zdarzenie miało miejsce na terenie zakładu pracy i w czasie przeznaczonym na pracę - są to argumenty jedynie wzmacniające związek z pracą.

• sama praca nie musi być bezpośrednią przyczyną wypadku przy pracy (np. pobicie),

• związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy wypadkiem a pracą zachodzi wówczas, gdy jedno zdarzenie jest skutkiem drugiego.

• Wypadkiem przy pracy nie jest:

• wypadek przy uprawianiu sportu (z wyj. Przypadku opisanego w art. 3. ust.3),

• wypadek podczas dobrowolnego udziału w zakładowej imprezie rozrywkowo-wypoczynkowej,

• samobójstwo pracownika, jeśli wykluczono udział osób trzecich,

• wypadek pracownika podczas wykonywania zawodu na własny rachunek (np. po godzinach pracy),

• wypadek w czasie godzin pracy, ale poza zakładem pracy (np. w sklepie),

• wypadki podczas czynności niezgodnych z prawem (np. kradzież),

• inne zdarzenia indywidualnie rozpatrywane.

Za wypadki przy pracy w danym zakładzie uznaje się wyłącznie wypadki, którym ulegli pracownicy świadczący pracę na podstawie (Kp, art.2):

• umowy o pracę

• powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę

• Wypadek, któremu uległa na terenie zakładu pracy osoba nie będąca pracownikiem tego zakładu nie jest wypadkiem przy pracy tego zakładu.

• Wypadek traktowany na równi z wypadkiem przy pracy to:

• wypadek w czasie podróży służbowej, mającej związek z pracą

• wypadek zaistniały podczas szkolenia w zakresie samoobrony zakładu pracy lub służby w zakładowej formacji samoobrony,




• wypadek podczas realizacji zadań zlecanych przez działające w zakładzie organizacje związkowe (np. czyny społeczne)

Wypadki w szczególnych okolicznościach to wypadki:

• przy ściganiu przestępców

• przy udzielaniu pomocy funkcjonariuszowi publicznemu

• przy wykonywaniu zadań społecznych (radny, ławnik, sołtys itp.)

• przy ratowaniu innych osób od grożącego ich życiu zagrożenia (np. ratowanie tonącego)

• przy chronieniu własności publicznej przed grożącą jej szkodą,

• w czasie zajęć dydaktycznych,

• podczas ochrony przed klęskami żywiołowymi,

• inne (np. OHP, terapia itp.).

• za wypadek w drodze do pracy i z pracy uznaje się zdarzenie nagłe, wywołane przyczyną zewnętrzną, doprowadzające do urazu lub śmierci, zaistniałe podczas nieprzerwanego przebywania:

• najkrótszej drogi między miejscem zamieszkania pracownika a zakładem pracy lub miejscem wykonywania zatrudnienia lub innej działalności stanowiącej tytuł ubezpieczenia rentowego (art. 3, ust. 3 ustawy wypadkowej),

• droga wprawdzie nie była najkrótszą ale ze względów komunikacyjnych najdogodniejszą,

• droga wprawdzie była przerwana ale przerwa był uzasadniona życiowo.

• Rodzaje wypadków przy pracy:

• indywidualne

• zbiorowe

• Podział wypadków ze względu na ciężkość:

• wypadek śmiertelny - śmierć nastąpiła w okresie nieprzekraczającym 6 miesięcy od dnia wypadku

• wypadek ciężki - oznacza wypadek, w wyniku którego nastąpiło ciężkie uszkodzenie ciała, takie jak: utrata wzroku, słuchu, mowy, zdolności rozrodczej lub inne uszkodzenie ciała albo rozstrój zdrowia, naruszające podstawowe funkcje organizmu, choroba nieuleczalna, trwała choroba psychiczna, całkowita lub częściowa niezdolność do pracy, zeszpecenie ciała).

• za zbiorowy wypadek przy pracy uważa się wypadek, któremu w wyniku tego samego zdarzenia uległy co najmniej 2 osoby,

• dla celów statystycznych stosuje się podział na wypadki:

• śmiertelne

• ciężkie

• pozostałe

WYPADKOWOŚĆ

to liczba wypadków zaistniałych w określonym czasie (rok, kwartał, miesiąc), w określonej dziedzinie gospodarki lub życia społeczeństwa, określona za pomocą wskaźników.

• Rodzaje wskaźników wypadkowości:

• wskaźniki ciężkości wypadków,

• wskaźniki częstotliwości wypadków.

• Wskaźnik ciężkości wypadków to stosunek dniówek straconych na skutek wypadków do ilości wypadków:

• Wskaźnik częstości wypadków przedstawia liczbę osób poszkodowanych w wypadkach w przeliczeniu na wielkość produkcji, ilość zatrudnionych lub przepracowany czas.

Najczęściej stosuje się wskaźnik na 1.000 zatrudnionych:

ds - dniówki stracone w wyniku wypadku,

I_w - suma wypadków,

Z - ilość zatrudnionych pracowników

• Stosowane wskaźniki wypadkowości:

• 
  

(liczba wypadków na 1 mln ton produkcji)

• 
  

(liczba wypadków na 1.000 wyprodukowanych sztuk)

• 
  

(liczba wypadków na 1.000 zatrudnionych)

• 
  

(liczba wypadków na 100.000 przepracowanych dniówek roboczych)

• 
  

(liczba wypadków na 1 mln przepracowanych godzin)

• 
  

(liczba dniówek straconych na 1.000 przepracowanych)

• 
  

(średnia liczba dni straconych na 1 wypadek; wskaźnik ciężkości wypadków)

• 
  

(średnia liczba dni dla okr. bezwypadkowych)

• zmiany wskaźnika wypadkowości oznaczają zmianę stanu zagrożenia (na gorsze lub na lepsze), ale jest to ciągle stan zagrożenia (zło)

• Wskaźniki wypadkowości służą głównie dla celów statystycznych i porównań między okresami czasu, branżami, regionami, państwami

• W oparciu o wskaźniki wypadkowości badane są przyczyny wypadków i ustalana profilaktyka

• Wskaźniki stanowią bezpośrednią miarę ciężkości i częstości wypadków

• Wysoka wypadkowość świadczy o:

• wadliwej organizacji bezpieczeństwa pracy,

• niekompetencji i braku motywacji do probezpiecznych zachowań kadry kierowniczej i pracowników

• niskiej kulturze bezpieczeństwa pracy

• państwowy system ochrony pracy jest zły

• zarządzanie bezpieczeństwem pracy jest mało skuteczne

MODEL ZDARZENIA WYPADKOWEGO

• środowisko pracy, stosowane wyposażenie i technologie oraz materiały, a także pracownicy i ich kwalifikacje - to czynniki wpływające na przebieg, ciężkość i częstotliwość wypadków

• przebieg wypadków przedstawiany jest często za pomocą modeli:

• sekwencyjnych

• porządkujących

• w modelu sekwencyjnym zakłada się kolejność zdarzeń, które doprowadzają do wypadku (drzewo błędów - Rankin, Talley 1986).

Wyróżnia się:

• pojedyncze łańcuchy zdarzeń

Z₁ → Z₂ → Z₃ → NW → URAZ

• wieloliniowe

Z₁ → Z₂ → Z₃

→ NW → URAZ

A₁ → A₂ → A₃

• rozgałęzione

→ A₁ → NW → URAZ

→ A₂ → NW → URAZ

→ A₃ → NW → URAZ

→ A₄ → NW → URAZ

model sekwencyjny pokazuje przebieg wypadku, ale nie mówi dlaczego wypadek się zdarzył

• model porządkujący zakłada, że momentem rozpoczynającym zdarzenie wypadkowe jest pojawienie się w układzie zakłócenia (L. Benner 1975)

• zakłócenie zmienia sytuację normalną na trudną

• pracownik może:

• zmienić sytuację trudną na normalną

• przystosować się do sytuacji trudnej, która wtedy staje się normalną,

• nie podołać zmianie i dochodzi do wypadku

• schemat sytuacji wypadkowej

• fazy sytuacji wypadkowej:

• faza inkubacyjna

• błąd, inicjał

• faza aktywna

• model porządkujący zakłada kolejność zdarzeń wg schematu

• faza inkubacyjna powstaje w następstwie błędów w zarządzaniu bezpieczeństwem

• faza aktywna obejmuje aktywne działanie zagrożenia

• błędy inicjujące powstawanie niebezpiecznych wydarzeń są skutkiem wcześniejszych błędów, popełnianych w zarządzaniu bezpieczeństwem, uruchamiających powstanie inkubacyjnej fazy wypadków.

PRZYCZYNY I PRZEBIEG WYPADKU

• zagrożenie - to energia zdolna do spowodowania szkody lub straty w obiekcie

• podział zagrożeń:

• ze względu na rodzaj energii:

• kinetyczna, elektryczna, chemiczna, promieniowania, termiczna, inne

• ze względu na lokalizację energii (Studenski 1986):

• naturalne

• techniczne

• osobowe

• sytuacja zagrożenia - obecność niepożądanej energii w środowisku, w którym znajduje się obiekt

• niebezpieczne wydarzenie następuje wtedy, gdy zagrożenie ze stanu potencjalnego przechodzi w stan aktywny (np. pożar, wybuch gazu itp.)

• jeżeli w niebezpiecznym wydarzeniu bierze udział człowiek - wtedy jest wypadek

• niebezpieczne wydarzenie bez udziału człowieka, lub bez poniesienia przez niego szkody - jest niemalwypadkiem

• zidentyfikowanie niebezpiecznego wydarzenia jest początkiem badania przyczyn i okoliczności wypadku

• niebezpieczne wydarzenie zaistniałe w wyniku utraty kontroli nad zagrożeniem należy uznać jako skutek błędu

• błędami są decyzje lub działania prowadzące do powstania niebezpiecznego wydarzenia. Błędem jest również nie podjęcie decyzji lub działań zapobiegających powstaniu niebezpiecznego wydarzenia

• w warunkach normalnych popełnia się 1 błąd na 10.000 zadań. W warunkach sprzyjających popełnianiu błędów jest 10 razy gorzej

• rodzaje niebezpiecznych błędów:

• błędy aktywne doprowadzające do powstania wypadków (przeszacowanie własnych możliwości, niedoszacowanie ryzyka)

• błędy o skutkach odroczonych (Simpson 1993) (inkubacyjna faza wypadku)

• schemat podziału niebezpiecznych błędów

• przyczyny i skutki niebezpiecznych błędów pokazuje schemat

• ilość popełnionych błędów jest funkcją dostosowania człowieka do stawianych mu wymagań

• możliwości człowieka są ograniczone więc zadania należy dostosować do możliwości człowieka

• niesprawność człowieka to w szczególności:

• niesprawność zmysłów (wzrok, słuch)

• niedostateczna wiedza

• niedostateczne doświadczenie

• postawy odrzucające bezpieczne postępowanie

• niedostateczny poziom sprawności fizycznej, psychicznej i intelektualnej

• trudne zadania to w szczególności:

• możliwość kontaktu z nadmierną energią (energia elektryczna, kinetyczna, termiczna itp.)

• możliwość kontaktu z niebezpiecznymi substancjami

• nadmierny wysiłek fizyczny

• nadmierna stresogenność (presja czasu, zagrożenia, odpowiedzialności)

• zmieniające się warunki otoczenia wymagające ciągłego dostosowywania się do nich,

• monotonia sprzyjająca rutynie

• warunki fizycznego środowiska to w szczególności:

• oświetlenie

• hałas

• drgania

• mikroklimat

• promieniowanie

• społeczne wzorce postępowania

• ludzie dostosowują się do wzorców postępowania społecznie akceptowanych (bezpiecznych lub ryzykownych)

• polskie społeczeństwo akceptuje ryzykowne wzorce ( ułańska fantazja)

• akceptacja ryzyka jest warunkiem sprzyjającym powstawaniu wypadków

POSTĘPOWANIE POWYPADKOWE

• Badanie wypadku jest procedurą wyjaśniającą przebieg i przyczyny wypadku

• Należy zidentyfikować:

• niebezpieczne wydarzenie

• popełnione błędy

• warunki sprzyjające popełnianiu błędów

• celem badania wypadku jest uzyskanie informacji wystarczającej do zaprojektowania skutecznej profilaktyki

• badanie wypadku powinno dostarczyć odpowiedzi na pytania:

• Co się zdarzyło?

• Jak to się stało?

• Dlaczego się to stało?

• Procedura badania wypadku składa się z następujących etapów:

• odbiór informacji o wypadku

• przygotowanie badania wypadku

• przeprowadzenie oględzin miejsca wypadku

• przesłuchanie świadków

• uporządkowanie faktów

• wybór najbardziej prawdopodobnej wersji zdarzenia

• wybór najbardziej prawdopodobnej przyczyny

• opis wypadku

• udokumentowanie wypadku

• przygotowanie badania wypadku:

• określić teren oględzin

• ustalić przewidywany zakres badań

• dobrać zespół badający

• zapoznać zespół z posiadaną informacją

• przygotować niezbędne wyposażenie

• przydzielić zadania uczestnikom zespołu

• w skład zespołu badającego (powypadkowego) wchodzą:

• w przypadku wypadków śmiertelnych, ciężkich i zbiorowych - kierownik bhp, zakładowy inspektor pracy, prokurator, eksperci,

• w przypadku pozostałych wypadków - pracownik bhp, oddziałowy SIP.

• oględziny miejsca wypadku:

• zebranie i zabezpieczenie śladów, dokumentów, instrukcji itp.

• wykonanie szkiców i fotografii

• zebranie wstępnych oświadczeń osób uczestniczących w wypadku

• ustalenie listy świadków i ich usytuowania w czasie wypadku

• ustalenie zadań, jakie były realizowane przed wypadkiem i jaki był ich cel oraz kiedy i co się zmieniło

• notatki prowadzić w jednym notesie

• przesłuchanie świadków powinno się odbyć w ciągu 24 godzin od zaistnienia wypadku

• przesłuchanie prowadzić wg schematu:

• ustal tożsamość świadka

• uświadom świadkowi, że jego zeznania przyczynią się do poprawy stanu bhp w zakładzie pracy

• zapytaj świadka czy wyraża zgodę na nagrywanie rozmowy

• ustal na szkicu, gdzie świadek przebywał przed, w trakcie i po wypadku

• zapytaj świadka co może powiedzieć o przebiegu wypadku

• zapytaj świadka o interesujące cię szczegóły przebiegu wypadku

• przedstaw świadkowi protokół do podpisania

• udostępnij świadkowi kopię protokołu jeśli tego zażąda

• w zadawaniu pytań świadkowi (Saunders, Wheeler 1991):

• unikaj słów niezrozumiałych dla świadka

• zadawaj krótkie pytania

• pytania powinny zmierzać do ustalenia faktów

• nie zadawaj pytań złożonych

• nie rób wprowadzenia do pytań

• unikaj zadawania pytań retorycznych

• nie narzucaj odpowiedzi

• notuj słowa świadka, a nie własną interpretację

• nie zakładaj „z góry” wersji wydarzeń

• uporządkowanie faktów polega na zebraniu posiadanych informacji w logiczną całość i przedstawieniu ich w taki sposób aby oddawały krok po kroku stan przed wypadkiem, przebieg wypadku i sytuację po wypadku wraz z opisem zachowania się ludzi

• uzyskane informacje pozwalają na sformułowanie kilku prawdopodobnych scenariuszy zdarzeń. Trzeba wybrać jeden najbardziej przystający do faktów

• wybór najbardziej prawdopodobnej przyczyny wypadku:

• pierwsza grupa przyczyn podaje czynniki inicjujące wypadek (rodzaj popełnionego błędu i przyczyny)

• druga grupa obejmuje wady zakładowego systemu bezpieczeństwa (dopuszczono do błędu lub nie przeszkodzono)

• procedura określająca przyczyny pierwszej grupy wymaga:

• ustalenia co się wydarzyło

• ustalenia co się miało wydarzyć

• opisania różnic między zaplanowanym i faktycznym przebiegiem zdarzenia

• określenia co odbywało się z normą, a co nie

• ustalenia kiedy wystąpiły różnice i jak powstały

• określenie możliwych przyczyn zaistniałych zmian

• wyboru najbardziej prawdopodobnych przyczyn zmian

• procedura określająca przyczyny drugiej grupy wymaga uzyskania odpowiedzi na pytania:

• Czy zagrożenie było zidentyfikowane?

• Czy zagrożenie można było w pełni opanować?

• Czy zagrożenie było redukowane do poziomu akceptowalnego (zabezpieczenia, kontrole, sprzęt)?

• Czy pracownik został ostrzeżony o zagrożeniu?

• Czy pracownik dysponował odpowiednim wyposażeniem (maszyny, urządzenia, sprzęt techniczny)?

• Czy pracownik postępował bezpiecznie?

• Czy warunki środowiska pracy były właściwe?

• Czy stan pracownika był właściwy?

• Czy pracownik umiał rozpoznać zagrożenie?

• Czy pracownik umiał postępować zgodnie z obowiązującą procedurą?

• Czy pracownik chciał postępować bezpiecznie?

• Czy zapewniono odpowiedni nadzór nad realizacja zadania?

• Czy nadzór był prawidłowy?

• odpowiedzi negatywne wskazują na błędy w organizacji zakładowego systemu bezpieczeństwa lub w zarządzaniu bezpieczeństwem pracy

• opis wypadku obejmuje dwie części:

• w pierwszej zawarty jest opis warunków w miejscu wypadku, rodzaj niebezpiecznego zdarzenia, przebieg wypadku i skutki, przebieg akcji ratowniczej

• w drugiej części podaje się:

• rodzaj doznanego urazu

• rodzaj niebezpiecznego wydarzenia, które było przyczyną urazu

• błędy, które doprowadziły do aktywacji zagrożenia i do wystąpienia niebezpiecznego wydarzenia

• przyczyny popełnienia błędów (wady człowieka, środowiska, zadania)

• do protokołu powypadkowego należy dołączyć:

• protokoły przesłuchania poszkodowanego i świadków

• opinie lekarza i innych specjalistów

• szkic lub fotografię miejsca wypadku

• inne dokumenty wskazujące na okoliczności i przyczyny wypadku

• odrębne stanowiska członków zespołu oraz zastrzeżenia poszkodowanego

• przewodniczący zespołu powypadkowego przedstawia protokół powypadkowy do podpisu kierownika zakładu pracy (po uprzednim zapoznaniu z nim poszkodowanego) w ciągu 14 dni od daty wypadku

• kierownik zakładu podpisuje protokół powypadkowy w ciągu 5 dni

• protokół powypadkowy sporządza się dla wszystkich wypadków zaistniałych w zakładzie pracy zaznaczając czy:

• wypadek był wypadkiem przy pracy

• traktowanym na równi z wypadkiem przy pracy

• nie jest wypadkiem przy pracy

• zatwierdzony protokół powypadkowy zakład pracy doręcza niezwłocznie

• poszkodowanemu

• właściwemu PIP

• pracodawca w oparciu o stwierdzenia protokołu powypadkowego:

• zarządza stosowanie właściwej profilaktyki

• zapewnia omówienie przyczyn i okoliczności wypadku z załogą zakładu

• dla wypadków przy pracy i traktowanych na równi z nimi, zakład pracy sporządza statystyczną kartę wypadku w dwóch częściach:

• pierwszą przesyła do urzędu statystycznego właściwego województwa w terminie do dnia 15 następnego miesiąca po wypadku

• drugą część, uzupełniającą przekazuje pracodawca do wojewódzkiego urzędu statystycznego nie później niż 6 miesięcy od daty zatwierdzenia protokołu powypadkowego

• jeden egzemplarz protokołu powypadkowego i statystycznej karty wypadku przechowuje pracodawca przez 10 lat

PROFILAKTYKA WYPADKOWA

• profilaktyka wypadkowa obejmuje wszystkie działania organizacyjne, techniczne i ekonomiczne mające na celu wyeliminowanie wypadków przy pracy lub zmniejszenie ich ilości i ciężkości

• programy profilaktyki opracowywane są:

• po zaistnieniu wypadku („ex post”) lub

• przed wypadkiem („ex ante”)

na podstawie badania niemalwypadków, inspekcji, scenariuszy potencjalnych zagrożeń

• działanie profilaktyczne jest skuteczne gdy ma zdolność zablokowania wystąpienia przyczyny wypadku

• utrzymywanie się wypadków z tej samej przyczyny mimo stosowanej profilaktyki dowodzi, że:

• przyczyny wypadków są źle zdiagnozowane

• projektowane działania są nietrafne albo,

• właściwe i trafne działania profilaktyczne są niewłaściwie stosowane (Hansen 1989)

• działania profilaktyczne obejmują:

• regulacje prawne

• standaryzację maszyn, urządzeń itp.

• projektowanie i uczenie bezpiecznych zachowań

• motywowanie do prawidłowych decyzji i zachowań

• utrzymanie lub podwyższanie obowiązujących standardów bezpieczeństwa (dot. warunków środowiska pracy, technologii, wyposażenia, postępowania)

• Działania profilaktyczne mogą być:

• doraźne (dot. konkretnego przypadku, eliminują zagrożenie, nie źródła)

• wąskozakresowe (miejscowe)

• szerokozakresowe (miejsce plus podobne)

• systemowe - usuwają źródła zagrożeń (np. zaniechanie ryzykownej technologii, przeglądy, kontrole)

• warunkiem zaprojektowania skutecznych działań profilaktycznych jest:

• szczegółowe zidentyfikowanie zagrożeń

• oszacowanie wielkości ryzyka

• poznanie mechanizmu doprowadzającego do uaktywnienia zagrożenia

• działania profilaktyczne koncentrują się na:

• człowieku - usprawniają jego działanie

• zagrożeniu i fizycznych warunkach pracy

• skuteczne jest łączne działanie

• Konwencja nr 176 „Bezpieczeństwo i zdrowie w kopalniach” MOP z 1995r. nakazuje szacować ryzyko i postępować z nim wg kolejności:

• wyeliminować ryzyko

• kontrolować ryzyko u źródła

• minimalizować ryzyko środkami stosowanymi podczas projektowania systemu bezpieczeństwa pracy

• w przypadku utrzymywania się zagrożenia stosować sprzęt ochronny

• analiza przyczyn wypadków metodą MORT (przeoczenia służb przedsiębiorstwa doprowadzające do wystąpienia zagrożenia - drzewo błędów)

• MORT przewiduje zabezpieczenie obiektu przed zagrożeniem za pomocą barier, które mogą być:

• fizyczne, lub

• proceduralne

• 
  koncepcja wypadku wg analizy MORT

• celem analizy MORT jest ustalenie jakie przyczyny najczęściej się powtarzają - i opracowanie stosownej profilaktyki

• w metodzie MORT wyróżnia się trzy sytuacje, w których może powstać błąd:

• w czasie normalnych czynności (błąd wykonania czynności produkcyjnej)

• w czasie czynności nie związanej z produkcją (np. przerwa, błąd wykonania czynności nieprodukcyjnej)

• w czasie akcji ratowniczej (błąd wykonania akcji ratunkowej)

• filozofia profilaktyki wypadkowej wg Du Ponta (amerykański koncern chemiczny) - każdemu wypadkowi można zapobiec, ale należy stosować następujące zasady:

• wszystkim urazom i wypadkom można zapobiec

• kierownictwo jest odpowiedzialne za bezpieczeństwo

• bezpieczna praca jest warunkiem zatrudnienia

• pracownicy muszą odbyć szkolenie z zakresu bhp

• kontrola bezpieczeństwa przez kierownictwo jest niezbędna

• braki powinny być niezwłocznie usunięte

• ważne jest bezpieczeństwo poza pracą

• wszystkie urazy i wypadki muszą być analizowane

• dobre bezpieczeństwo jest dobrym interesem

• pracownicy są kluczem do dobrego bezpieczeństwa

• w profilaktyce istotne są środki ochrony (w przypadku akceptacji ryzyka):

• indywidualnej (np. maski, hełmy itp.)

• zbiorowej (odmetanowanie, metanometria itp.)

• źródła błędów - stosowana profilaktyka

• błędy organizacyjne - zmiana lub korekta procesu produkcyjnego

- zapewnić zgodność pomiędzy projektem a realizacją

• błędy technologiczne - zmiana lub usprawnienie sposobu wykonywania określonych czynności

• błędy osobowe - oddziaływanie na pracowników oraz poprawa technicznych i organizacyjnych warunków pracy

- badania naukowe przyczyn

• błędy techniczne - badania naukowe nad nową technologią

- poprawa jakości używanych maszyn i urządzeń

Reasumując można stwierdzić, że

• do działań profilaktycznych redukujących zagrożenia włącza się (Rankin, Zabetakis 1977) takie, które:

• doprowadzają do zmniejszenia zagrażającej energii,

• eliminują niebezpieczne materiały lub substancje, bądź zastępują je mniej niebezpiecznymi

• zmniejszają czas ekspozycji na zagrożenie

• umożliwiają odsunięcie pracownika od źródła energii lub niebezpiecznego materiału

• ograniczają możliwość kontaktu z zagrażającą energią lub niebezpiecznym materiałem przez tworzenie barier lub zabezpieczeń umieszczonych na:

• źródle energii lub niebezpiecznym materiale

• między źródłem energii i organizmem (obiektem)

• organizmie człowieka

• określają szczegółową procedurę bezpiecznego wykonania zadania pomimo zagrożenia

• szkolenie i dostarczanie wiedzy umożliwiającej rozpoznanie zagrożeń oraz bezpieczne wykonywanie zadań

• dostarczanie informacji o zagrożeniu

• udostępnianie właściwych i specjalistycznych narzędzi

• projektowanie zadań dostosowanych do fizycznych i umysłowych cech wykonawców

• motywowanie do podejmowania bezpiecznych metod pracy oraz do niepodejmowania ryzyka

• ograniczenie ekspozycji na fizyczne i psychiczne stresory.

3

21

Z₁→ Z₂ →

Eliminacja zakłóceń

zakłócenie

Cel osiągnięty

Sytuacja normalna

Przystosowanie się do sytuacji trudnej

Sytuacja trudna

Sytuacja normalna

Zmiana interpretacji sytuacji

Przeciążenie pracownika

WYPADEK

Błąd, inicjał

Niebezpieczne warunki

Wada systemu bezpieczeństwa

Wadliwa organizacja zadań

Niebezpieczne postępowanie

Faza inkubacyjna

Niebezpieczne wydarzenie

WYPADEK

Faza aktywna

BŁĄD

bez związku z zagrożeniem

niebezpieczny

o skutkach odroczonych

o skutkach natychmiastowych

wada systemu bezpieczeństwa

pomyłka

pogwałcenie przepisów bezpieczeństwa

niewłaściwie zorganizowane zadanie

nieuwaga

niedoszacowaniee ryzyka

nieporozumienie

o skutkach odroczonych

zapomnienie

PRZYCZYNY

Niebezpieczne błędy

czynniki ludzkiej niesprawności

trudne, niebezpieczne zadania

nieodpowiednie warunki fizycznego środowiska pracy

SKUTEK

INICJAŁ

wypadki

niemal- wypadki

pomyłki

zaniedbania

awarie

bez następstw

pogwałcenie przepisów

społeczne wzorce postępowania

Obiekt

ograniczenie, eliminowanie skutków

Bariera

Zagrożenie

prewencja

ekspozycja

niepożądany przepływ energii

obiekt, osoba, przedmiot

fizyczna, proceduralna

źródło energii, warunki otoczenia

---