Epidemiometria (ustalanie wskaźników zapadalności,

chorobowości i śmiertelności wraz z takimi pochodnymi

miernikami, jak oceny inwalidztwa i upośledzenia społecznego,

jakości życia, jakości leczenia i kosztów ekonomicznych)

Słownik EBM - "medycyna oparta na faktach"

Słownik podstawowych pojęć

ABI (absolute benefit increase, bezwzględne zwiększenie korzyści): Bezwzględna różnica pomiędzy prawdopodobieństwem wystąpienia korzystnego punktu końcowego w grupie eksperymentalnej i w grupie kontrolnej. Określa, o ile zwiększyło się prawdopodobieństwo wystąpienia korzystnego punktu końcowego.

ARI (absolute risk increase, bezwzględne zwiększenie ryzyka): Bezwzględna różnica pomiędzy ryzykiem w grupie eksperymentalnej i w grupie kontrolnej. Określa, o ile zwiększyło się ryzyko wystąpienia niekorzystnego punktu końcowego w wyniku ekspozycji na dany czynnik lub interwencję.

ARR (absolute risk reduction, bezwzględne zmniejszenie ryzyka): Bezwzględna różnica pomiędzy ryzykiem w grupie kontrolnej i ryzykiem w grupie eksperymentalnej. Określa bezwzględną wielkość "usuniętego" ryzyka. Pojęcie stosowane w badaniach, w których ekspozycja na dany czynnik lub interwencję zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia niekorzystnego punktu końcowego. W piśmiennictwie spotyka się także używany zamiennie z ARR skrót RD (risk difference, różnica ryzyka).

badanie kliniczno-kontrolne: Badanie obserwacyjne, w którym poszukuje się związku między daną ekspozycją a wystąpieniem określonego punktu końcowego, porównując retrospektywnie ekspozycję (odsetek narażonych) w grupie osób, u których punkt końcowy wystąpił, z ekspozycją w odpowiednio dobranej grupie osób kontrolnych, u których punkt końcowy nie wystąpił.

badanie kliniczno-kontrolne zagnieżdżone: Badanie kliniczno-kontrolne, w którym w prospektywnie obserwowanej kohorcie identyfikuje się wszystkie osoby, u których wystąpił punkt końcowy i dla każdej dobiera się z tej samej kohorty jedną lub więcej osób kontrolnych, u których punkt końcowy nie wystąpił. Następnie porównuje się ekspozycję (odsetek narażonych) w obu grupach.

badanie kohortowe: Badanie obserwacyjne, w którym ocenia się prospektywnie wystąpienie określonego punktu końcowego w grupach (kohortach) osób narażonych i nienarażonych na dany czynnik lub interwencję, u których ten punkt końcowy na początku obserwacji nie występował. W badaniu kohorty historycznej grupy narażona i nienarażona są identyfikowane w przeszłości i "obserwowane" ku teraźniejszości pod względem występowania punktu końcowego.

badanie obserwacyjne: Badanie, w którym opisuje się lub analizuje określone zdarzenia, przy czym ekspozycja na dany czynnik lub interwencję nie zależy od protokołu badania. Do badań obserwacyjnych zalicza się badania analityczne (kohortowe, kliniczno-kontrolne i przekrojowe) oraz badania opisowe (opis przypadku lub serii przypadków; w przeciwieństwie do badań analitycznych nie mają grupy kontrolnej, nie pozwalają więc wyciągać wniosków o związkach przyczynowo-skutkowych).

badanie przekrojowe: Badanie związku między występowaniem określonej choroby a ekspozycją na dany czynnik w określonej populacji i jednym punkcie czasowym. Ekspozycję i wystąpienie punktu końcowego (choroby) ocenia się jednocześnie, w przeciwieństwie do badań kliniczno-kontrolnych (wychodzi się od punktu końcowego i wstecz ocenia ekspozycję) i kohortowych (wychodzi się od ekspozycji i prospektywnie ocenia występowanie punktu końcowego).

badanie w układzie naprzemiennym: Badanie, w którym wszystkie osoby są poddane zarówno interwencji eksperymentalnej, jak i kontrolnej, a kolejność interwencji u każdej osoby może być losowa lub nie. Natomiast w badaniu w układzie równoległym część pacjentów jest poddana wyłącznie interwencji eksperymentalnej, a część - wyłącznie interwencji kontrolnej.

badanie z randomizacją: Badanie, w którym pacjentów przydziela się losowo do grupy eksperymentalnej poddawanej ocenianej interwencji albo do grupy kontrolnej, a następnie obserwuje występowanie określonych punktów końcowych. Ten rodzaj badań jest szczególnie przydatny do oceny skuteczności i bezpieczeństwa interwencji profilaktycznych i leczniczych, i uznawany za najbardziej wiarygodny. (P. też randomizacją)

Cl (confidence interval, przedział ufności): Określa stopień precyzji (a raczej braku precyzji) danego oszacowania. Zwykle podaje się 95% Cl, czyli przedział, w którym z 95% pewnością znajduje się prawdziwa wartość danego parametru (np. RRR, NNT itd.) w badanej populacji. Jeśli w tym przedziale zawarte jest O dla różnicy ryzyka a 1 dla ryzyka względnego albo ilorazu szans, to jest to równoznaczne z brakiem istotności statystycznej danego wyniku (p >0,05). Forma przedstawiania wyników niosąca więcej informacji niż poziom istotności statystycznej (wartość p), gdyż dodatkowo informuje o najbardziej prawdopodobnej wielkości, kierunku i zakresie możliwych wartościach zaobserwowanego efektu.

czułość: Odsetek osób chorych, u których wynik testu wykrywającego daną chorobę jest dodatni. Jest miarą zdolności testu do wykrycia choroby.

HR (hazard ratio, hazard względny): Pod względem interpretacyjnym pojęcie analogiczne do RR. Jest wynikiem analizy krzywych lub tabeli p rzęży wal n ość i. Określa względne prawdopodobieństwo zajścia jakiegoś zdarzenia w badanych grupach w określonym czasie przy założeniu, że zdarzenie to do tej pory nie wystąpiło (w uproszczeniu: określa część ryzyka podstawowego "pozostałą" po interwencji).

ITT (analiza ITT, intention-to-treat analysis, analiza wyników w grupach wyodrębnionych zgodnie z zaplanowanym leczeniem): Analiza wystąpienia punktów końcowych w grupach, do których badane osoby byty wyjściowo przydzielone przez randomizację, niezależnie od tego czy ostatecznie zostały poddane zaplanowanej interwencji, czy nie. Metoda ta pozwala zachować istotę randomizacji, czyli wyjściową równowagę znanych i nieznanych czynników rokowniczych między grupami. Natomiast w analizie wyników w grupach wyodrębnionych zgodnie z protokołem badania grupy tworzą tylko osoby, które faktycznie zostały poddane (grupa eksperymentalna) i niepoddane (grupa kontrolna) badanej interwencji; w takiej sytuacji wiarygodność wyników jest podważalna, ponieważ nie ma pewności co do wyjściowego podobieństwa porównywanych grup szczególnie pod względem nieznanych czynników rokowniczych.

LR (like/ihood ratio, wskaźnik wiarygodności): Iloraz prawdopodobieństwa otrzymania danego wyniku testu u osoby z danym stanem zdrowotnym (chorobą) i prawdopodobieństwa otrzymania tego samego wyniku u osoby bez tego stanu. Określa stopień, w jakim wynik testu zmienia szansę (prawdopodobieństwo) obecności danej choroby u konkretnej osoby.

metaanaliza: Ilościowa synteza wyników wszystkich wiarygodnych badań dotyczących tego samego pytania klinicznego (podobne: badana populacja, interwencja i punkty końcowe lub oceniane zmienne) za pomocą odpowiednich metod statystycznych.

NNH (number needed to harm): Liczba pacjentów, których poddanie określonej interwencji przez określony czas wiąże się z wystąpieniem jednego dodatkowego niekorzystnego punktu końcowego (np. stosowanie leku X u 20 chorych przez 5 lat wiąże się z wystąpieniem 1 dodatkowego udaru mózgu; NNH = 20 na 5 lat). NNH wylicza się jako odwrotność ARI (1/ARI).

NNT (number needed to treat): W badaniach, w których oceniana interwencja zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia niekorzystnego punktu końcowego - liczba pacjentów, których trzeba poddać danej interwencji przez określony czas, aby zapobiec jednemu niekorzystnemu punktowi końcowemu (np. stosowanie leku Y u 100 chorych przez 2 lata zapobiega 1 zawałowi serca; NNT = 100 na 2 lata); NNT wylicza się jako odwrotność ARR (1/ARR). W badaniach, w których oceniana interwencja zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia korzystnego punktu końcowego - liczba pacjentów, których trzeba poddać danej interwencji przez określony czas, aby uzyskać jeden dodatkowy korzystny punkt końcowy; w takim przypadku NNT wylicza się jako odwrotność ABI (1/ABI).

OR (odds ratio, iloraz szans): Iloraz szansy wystąpienia określonego stanu klinicznego w grupie eksponowanej na dany czynnik lub interwencję i szansy wystąpienia tego stanu w grupie nieeksponowanej (kontrolnej). W badaniach kliniczno-kontrolnych może to być iloraz szansy narażenia na potencjalny czynnik sprawczy w grupie, w której określony punkt końcowy wystąpił, i szansy narażenia na ten sam czynnik w grupie kontrolnej. Szansa to stosunek prawdopodobieństwa wystąpienia określonego stanu klinicznego do prawdopodobieństwa jego niewystąpienia w danej grupie.

p: Prawdopodobieństwo, z jakim zaobserwowana lub większa różnica pomiędzy badanymi grupami może być dziełem przypadku, przy założeniu że w rzeczywistości różnica ta nie istnieje. W przeciwieństwie do przedziału ufności nie informuje o najbardziej prawdopodobnej wielkości, kierunku i zakresie możliwych wartości zaobserwowanej różnicy.

placebo: Interwencja (substancja lub zabieg) pozbawiona bezpośredniego działania biologicznego, mająca stworzyć u pacjenta (i badaczy) wrażenie, że otrzymuje on leczenie.

próba otwarta: Badanie, w którym pacjenci i badacze znają przynależność do grupy eksperymentalnej albo kontrolnej.

próba podwójnie ślepa: Zwyczajowo oznacza badanie, w którym ani sam pacjent, ani badacze nie wiedzą, jakiej interwencji (eksperymentalnej czy kontrolnej) jest on poddany. Jest to określenie nieprecyzyjne i wymaga dokładniejszego opisania w metodyce badania, ponieważ o przynależności do grupy eksperymentalnej albo kontrolnej mogą oprócz pacjentów nie wiedzieć: osoby kwalifikujące pacjentów do badania, zespół leczący, osoby oceniające lub potwierdzające wystąpienie punktów końcowych, a także osoby analizujące wyniki.

próba pojedynczo ślepa: Zwyczajowo oznacza badanie, w którym tylko pacjenci nie wiedzą, jakiej interwencji (eksperymentalnej czy kontrolnej) są poddani.

przegląd systematyczny: Jakościowy przegląd wszystkich badań dotyczących tego samego pytania klinicznego (podobne: badana populacja, interwencja i punkty końcowe), z użyciem odpowiednich metod zmniejszających błąd systematyczny. Może obejmować metaanalizę (p. wyżej).

punkt końcowy: Określona zmiana w stanie zdrowia (np. zawał serca, zgon, ustąpienie bólu itp.) mogąca zajść u osoby uczestniczącej w badaniu, której wystąpienie albo niewystąpienie może się wiązać z ekspozycją na określony czynnik lub interwencję. Na podstawie różnicy w częstości występowania punktów końcowych w badanych grupach porównuje się skuteczność i bezpieczeństwo różnych interwencji (np. leków lub zabiegów).

randomizacja: Proces polegający na losowym przydziale uczestników badania do grupy eksperymentalnej i grupy kontrolnej. Jego celem jest uzyskanie grup podobnych pod względem wszystkich czynników rokowniczych (zwłaszcza tych nieznanych) z wyjątkiem stosowanej interwencji (p. też badanie z randomizacją). Aby cel ten został osiągnięty, randomizacja powinna zostać przeprowadzona we właściwy sposób i z utajeniem, tzn. badacz włączający pacjentów do badania nie może wiedzieć, do której grupy zostanie przydzielony kolejny pacjent.

RB (relative benefit, korzyść względna): Iloraz prawdopodobieństwa wystąpienia danego korzystnego punktu końcowego w grupie eksperymentalnej i tego prawdopodobieństwa w grupie kontrolnej. Określa stopień zwiększenia prawdopodobieństwa wystąpienia pożądanego punktu końcowego.

RBI (relative benefit increase, względne zwiększenie korzyści): Część prawdopodobieństwa wystąpienia korzystnego punktu końcowego "dodana" w wyniku zastosowania interwencji. Iloraz "dodanej" korzyści (różnicy korzyści [ABI]) i korzyści w grupie kontrolnej.

RR (relative risk, ryzyko względne): W badaniach skuteczności i bezpieczeństwa interwencji (leków, zabiegów) jest to iloraz prawdopodobieństwa wystąpienia określonego punktu końcowego w grupie eksperymentalnej, w której stosuje się ocenianą interwencję i tego prawdopodobieństwa w grupie kontrolnej. RR określa tu, jaka część ryzyka podstawowego "pozostała" po interwencji. W badaniach związków przyczynowo-skutkowych (np. dotyczących rokowania) jest to, analogicznie, iloraz prawdopodobieństwa wystąpienia określonego punktu końcowego w grupie, w której występuje dany czynnik i tego prawdopodobieństwa w grupie kontrolnej.

RRI (relative risk increase, względne zwiększenie ryzyka): Część prawdopodobieństwa (ryzyka) wystąpienia niekorzystnego punktu końcowego "dodana" w wyniku zastosowania określonej interwencji (leku lub zabiegu). Iloraz ryzyka "dodanego" (czyli różnicy ryzyka [ARI]) i ryzyka w grupie kontrolnej. Pojęcie stosowane w badaniach, w których oceniana interwencja zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia niekorzystnego punktu końcowego (np. powikłania leczenia).

RRR (relative risk reduction, względne zmniejszenie ryzyka): Część prawdopodobieństwa (ryzyka) wystąpienia niekorzystnego punktu końcowego "usunięta" w wyniku zastosowania określonej interwencji (leku lub zabiegu). Iloraz bezwzględnej różnicy ryzyka między grupą kontrolną i eksperymentalną (ARR) oraz ryzyka w grupie kontrolnej. Ryzyko "pozostałe" (RR) i ryzyko "usunięte" (RRR) dopełniają się do jedności (RR + RRR = 1).

SMD (standardized mean difference, standaryzowana średnia różnic): Metoda stosowana w metaanalizie do wspólnego oszacowania efektu danej interwencji ocenianego w poszczególnych badaniach za pomocą różnych instrumentów pomiarowych (np. zmniejszenia natężenia bólu ocenianego w różnych skalach).

swoistość: Odsetek osób zdrowych, u których wynik testu wykrywającego daną chorobę jest ujemny. Jest miarą zdolności testu do potwierdzenia nieobecności choroby.

wartość predykcyjna wyniku dodatniego: Prawdopodobieństwo, że u osoby z dodatnim wynikiem testu choroba, którą ten test wykrywa, rzeczywiście występuje (odsetek osób z dodatnim wynikiem testu, u których dana choroba jest obecna).

wartość predykcyjna wyniku ujemnego: Prawdopodobieństwo, że u osoby z ujemnym wynikiem testu choroba, którą ten test wykrywa, rzeczywiście nie występuje (odsetek osób z ujemnym wynikiem testu, u których dana choroba jest nieobecna).

WMD (weighted mean difference, średnia ważona różnic): Metoda stosowana w metaanalizie do wspólnego oszacowania efektu danej interwencji w poszczególnych badaniach, w których efekt mierzono w tej samej skali ciągłej. Przy określaniu średniej wielkości efektu waga przypisana wynikom poszczególnych badań zależy od ich precyzji.

Złoty standard: test referencyjny, z którym badany test się porównuje. Test referencyjny to przeważnie takie badanie, którego wykonanie wiąże się z niewygodą, ryzykiem lub znacznym kosztem - w przeciwnym wypadku nie byłoby potrzeby wygodniejszego, bezpieczniejszego lub tańszego testu, który miałby ten test referencyjny zastąpić.

Ocena badań klinicznych

Pragnąc wspomóc praktykujących lekarzy w pogłębianiu aktualnej wiedzy, wyszukujemy i przedstawiamy w formie krótkich strukturalnych opracowań klinicznie istotne badania oryginalne, spełniające odpowiednie kryteria wiarygodności (metodologiczne). Badania te pochodzą z systematycznie przeglądanych renomowanych czasopism medycznych (o wysokim IF [impact factor]) oraz z Cochrane Library.

Proces kwalifikacji badań i ich opracowywania obejmuje następujące etapy:

1. Ocena wiarygodności badania, we współpracy z ekspertami z dziedziny epidemiologii klinicznej i biostatystyki z McMaster University w Hamilton w Kanadzie.

2. Ocena klinicznej przydatności wyników badania przez polskich ekspertów z właściwej dziedziny medycyny.

3. Przygotowanie opracowania według ustalonego schematu: wprowadzenie, pytanie kliniczne, metodyka, lokalizacja, badani, interwencja, punkty końcowe lub oceniane zmienne, wyniki, wnioski. Na podstawie danych pochodzących z oryginalnego artykułu lub nieopublikowanych, ale uzyskanych bezpośrednio od badaczy, autorzy opracowania obliczają parametry pozwalające lepiej ocenić wielkość korzyści zaobserwowanych w badaniu (np. NNT). Wątpliwości są wyjaśniane bezpośrednio z autorami oryginalnego artykułu. Opracowanie zawiera wszystkie niezbędne informacje potrzebne do wykorzystania wyników badania w praktyce klinicznej.

4. Weryfikacja opracowania przez ekspertów z dziedziny epidemiologii klinicznej i biostatystyki oraz z właściwej dziedziny medycyny.

5. Przygotowanie komentarza przez eksperta w danej dziedzinie medycyny.

Z powodu ograniczeń technicznych przedstawiana jest tylko określona liczba badań uznanych za klinicznie najistotniejsze.

Wybrane opracowania badań z dziedziny chorób wewnętrznych, pediatrii, chirurgii, ginekologii i położnictwa lub diagnostyki obrazowej są jednocześnie publikowane w czasopiśmie "Medycyna Praktyczna", "Medycyna Praktyczna Pediatria", "Medycyna Praktyczna Chirurgia", "Medycyna Praktyczna Ginekologia i Położnictwo" i "Medycyna Praktyczna Diagnostyka Obrazowa".
Wszystkie opracowania są dostępne w portalu internetowym mpOnline (http://www.mp.pl/artykuly/?lid=326).

---