Kliniczne podstawy fizjoterapii w reumatologii - dr n. med. Z. Legwant

Wykład z dn. 11-12.XII.2010

Reumatologia jest działem medycyny klinicznej. Zajmuje się profilaktyką, diagnostyką i leczeniem oraz orzekaniem o chorobach reumatycznych.

Fizjoterapia jest działem medycyny klinicznej, który wykorzystuje w leczeniu różnego rodzaju energie ze środowiska człowieka, posługuje się metodami diagnostycznymi i zabiegami leczniczymi.

Tkanka łączna jest głównym elementem budowy poszczególnych części narządu ruchu (kości, chrząstki, więzadła, powięzie, płyn stawowy, mięśnie, UN). Wchodzi w skład narządów wewnętrznych, skry i naczyń krwionośnych. Podstawową rolą jest „podpieranie”. Stanowi szkielet. Może jednak też spełniać wiele innych zadań. Jest składową rogówki i soczewki, co zapewnia przejrzystość i ostrość widzenia. Wchodzi w skład błon podstawowych, wpływając na ich przepuszczalność (opłucna, otrzewna, opony mózgowo-rdzeniowe). Odgrywa zasadniczą rolę w procesach zapalnych i w gojeniu tkanek.

Zapalenie - stan patologiczny będący reakcją na bodziec szkodliwy. Charakteryzuje się pięcioma objawami klinicznymi:

1. Ból dolny

2. Zaczerwienienie

3. Podwyższona ciepłota ciała

4. Obrzęk / obrzmienie

5. Upośledzenie funkcji narządów

Tkanka łączna to:

• Komórki

• Włókna

• Substancje międzykomórkowe

Komórki:

• Fibroblasty i fibrocyty

• Chondroblasty i chondrocyty

• Synowiocyty

• Osteoblasty i osteocyty

• Osteoklasty
  - makrofagi osiadające w tkance kostnej

Komórki te, z wyjątkiem osteoklastów, wytwarzają następujące elementy tkanki łącznej:

• Kolagen

• Elastynę

• Proteoglikany

Fibroblasty i fibrocyty mają zdolność kurczenia się oraz syntezowania składowych substancji międzykomórkowych. Biorą udział w procesie zapalnym. Mają zdolność chemotaksji i adherencji.

Chemotaksja - ruch komórek w kierunku działania bodźca

Adherencja - przyleganie komórek do siebie

Ich głównym zadaniem jest udział w procesie gojenia tkanek.

Chondrocyty - komórki tkanki chrzęstnej, ich rola polega na syntezowaniu proteoglikanów i kolagenu oraz niektórych enzymów.

Substancje międzykomórkowe - składają się ze włókien kolagenu oraz włókien sprężystych substancji podstawowej przesyconej płynem tkankowym.

Włókna kolagenowe - kolagen stanowi 1/3 wszystkich białek w ustroju. Głównym składnikiem kolagenu jest tropokolagen zbudowany z łańcuchów polipeptydowych, tworzących spirale. Rozróżnia się 19 typów kolagenu.

Degradacja kolagenu następuje pod wpływem enzymów (kolagenoz tkankowych), które rozkładają jego cząstkę na dwa fragmenty peptydowe trawione są przez peptydazy. Dzięki regulacji aktywności kolagenoz przez układy aktywatorów i inhibitorów zostaje zachowana równowaga między syntezą, a procesami odtwarzania.

Włókna sprężyste - zbudowane z elastyny (białka budową zbliżonego do kolagenu), zwinięte spiralnie, wchodzą w skład ścięgien, znajdują się w podwięziach i więzadłach.

Degradacja elastyny następuje pod wpływem enzymów elastyny wytwarzanych przez niektóre leukocyty i tkanki.

Substancje podstawowe tkanki łącznej - składają się z agregatów utworzonych przez proteoglikany, połączone cząsteczkami białek wiążących z cząsteczkami kwasu hialuronowego.

Proteoglikany zbudowane są z trzonu polipeptydowego, wokół którego rozmieszczone są łańcuchy glikozoaminoglikanów.

Składnikami glikozoaminoglikanów są różne związki zawierające siarkę.

Kwas hialuronowy - wytwarzany przez komórki błony maziowej stawów, stanowi główny składnik płynu stawowego. Lepkość i elastyczność powodują, że tworzy warstwę ochronną na powierzchni chrząstki stawowej, nadając jej śliskość i jest „amortyzatorem” stawu podczas jego obciążenia.

Budowa i czynności tkanek ogólno stawowych

1. Ścisłe (nieruchome) - więzozrosty i chrząstkozrosty

2. Półścisłe (słabo ruchome) - składają się z takich samych elementów jak stawy ścisłe

3. Wolne (stawy właściwe) łączą kości o odmiennie ukształtowanych powierzchniach.

Chrząstka stawowa - tzw. chrząstka szklista, grubość od 1 do 7 mm, pełni z płynem stawowym funkcję amortyzatora stawu. Gładka i śliska powierzchnia ułatwia przesuwanie kości względem siebie. Zbudowana z chondrocytów, włókien i substancji podstawowych. Nie zawiera naczyń ani nerwów.

Włókna kolagenowe - zapewniają spójność i elastyczność chrząstki. Tzw. „poduszka z pierza”.

Proteoglikany kolagenowe mają właściwości żelu i ich połączenie z wodą zwiększa ich sprężystość w tkance chrzęstnej.

Torebka stawowa - ma błonę zewnętrzną (włóknistą) i wewnętrzną (maziową).

Błona wewnętrzna stanowi wyściółkę błony maziowej i pochewek ścięgnistych. Unerwiona i unaczyniona. Pełni trojaką funkcję:

1. Barierę między układem krążenia i płynem stawowym

2. Wytwarza niektóre składniki płynu maziowego

3. Eliminuje zbędne i szkodliwe elementy z płynu maziowego

Błona zewnętrzna zbudowana z włókien kolagenowych tworzących mocną sieć. Połączona z więzadłami i ścięgnami.

Łąkotki - twory chrząstki włóknistej, spełniają rolę dodatkowego amortyzatora stawów.

Więzadła - zbudowane z włókien kolagenowych, zespolone z torebką stawową lub bezpośrednio z elementami kości

Ścięgna - zbudowane z włókien kolagenowych i elastyny. Niektóre otoczone są pochewkami ścięgnistymi, wyściełane błoną maziową. Zawierają płyn podobny do płynu maziowego. Miejsca, w których mięśnie lub ścięgna położone są nad torebką stawową często zabezpieczone są kaletkami, które zbudowane są z tkanki włóknistej wyściełanej błoną maziową, co znacznie ułatwia ruch.

Mięśnie - stanowią 40% masy całego ciała, jest ich około 640. Składają się z komórek zwanych włóknami, układają się w pęczki. Każde włókno otoczone jest sarkolemmą. Występują tam białka kurczliwe (aktyna, miozyna, troponina, tropomiozyna).

Podział chorób reumatoidalnych wg WHO

1. Bóle krzyża

2. Umiejscowione bóle tkanek miękkich okołostawowych

3. Choroba zwyrodnieniowa stawów i związanych z nią połączeń

4. Choroby stawów (reumatoidalne, młodzieńcze, spondyloartropatie)

5. Zapalenia wywoływane przez kryształy

6. Układowe choroby tkanki łącznej

7. Zapalenia przez drobnoustroje

Badania laboratoryjne w reumatologii

• OB - Odczyn Biernackiego

• Morfologia krwi

• Białka ostrej fazy - podniesiona wartość białka cerotywnego i kwasu

• Czynnik reumatoidalny

• Przeciwciała przeciwjądrowe

• ASO - Antystreptolizyl

• Przeciwciała przeciwko wirusowi HIV

• Poziom kwasu moczowego

• Określanie enzymów

• Badania płynu stawowego (ocena barwy, przejrzystości, lepkości i zawartości białka, liczba komórek w m³).

Diagnostyka radiologiczna

• RTG

• TK

• Andiografia

• Mielografia

• Radikografia

• Scyntygrafia

• Termografia

• USG

• MRI

• Biopsja

• Artroskopia

Leczenie chorób reumatycznych

1. Niesteroidowe Leki Przeciw Zapalne (NLPZ)

2. Stosowanie leków ze złotem

3. Leki przeciwmalaryczne

4. Sterydy

5. Leki monosupresyjne

6. Leki biologiczne

7. Glukozamina

8. Kolchicyna

Reumatoidalne Zapalenie Stawów (RZS)

Proces zapalny dotyczy błony maziowej stawów, w której powstają nacieki limfocytów i komórek plazmatycznych. Błona ulega pogrubieniu i powoduje ograniczenie ruchomości stawu. W przebiegu choroby występuje osteoporoza oraz nadżerki nasad kostnych. Poprzez zmniejszenie ruchomości stawów, dochodzi do zaniku mięśni, w okolicy zmienionego chorobowo stawu. W przebiegu może dojść do zmian w wielu układach i narządach. (Np. w skórze, wzroku, sercu, płucach, nerwach, kręgosłupie, układzie krwionośnym).

Toczeń rumieniowaty układowy (SLE)

Charakteryzuje się bardzo zróżnicowanym nasileniem i przebiegiem naturalnym. Przez dłuższy czas mogą dominować objawy z jednego narządu (co może być niewystarczające do pewnego rozpoznania SLE), mogą pojawiać się częściowe remisje i zaostrzenia. W miarę trwania choroby mogą pojawiać się objawy z kolejnych narządów, jednak objawy uprzednio występujące nie ulegają wycofaniu.

Objaw Raynauda (czyt. Rejno)

Jest to napadowy skurcz tętnic w obrębie rąk, rzadziej stóp. Powstający pod wpływem zimna, emocji lub bez uchwytnej przyczyny.

Podział:

• pierwotny (choroba Raynauda) - idiopatyczny.

• wtórny (zespół Raynauda) - w przebiegu innych chorób.

• młodzieńczy - pojawiający się niekiedy w okresie dojrzewania, przede wszystkim u dziewcząt.

Zespół antyfosfolipidowy

Niezapalna układowa choroba tkanki łącznej, charakteryzująca się współwystępowaniem zakrzepicy naczyniowej lub powikłań położniczych oraz krążących przeciwciał antyfosfolipidowych.

Twardzina (sklerodermia)

Rzadka, przewlekła choroba charakteryzującą się stwardnieniem skóry i tkanek w wyniku nadmiernego gromadzenia kolagenu. Choroba ta jest spowodowana występowaniem przeciwciał przeciw topoizomerazie oraz centromerom (w CREST).

Bóle krzyża

• zespół korzeniowy - wynik konfliktu korzeniowo-uciskowego

• zespół przeciążeniowy - wynik przeciążeń i nadwyrężeń

• zespól psychogenny - ból urojony

Rehabilitacja osób z chorobami reumatycznymi

Celem rehabilitacji jest przywrócenie sprawności fizycznej i psychicznej w jak najszerszym zakresie i najkrótszym czasie, aby odbudować zdolność do pracy i czynnego udziału w życiu społecznym, a tym samym poprawić jakość życia i zwolnić postęp niesamodzielności.

Schorzenia reumatyczne mogą występować na skutek:

• zmian zapalnych o określonej etiologii( zapalenie infekcyjne)

• zmian zapalnych i zaburzeń układu immunologicznego( schorzenia reumatoidalne)

• przeciążeń układu statyczno- dynamicznego układu ruchu( zmiany zwyrodnieniowe)

• nieprawidłowości kształtu kości i stawów o typie wrodzonym lub nabytym(np. zmiany pourazowe, zaburzenia przemiany materii)

Bez względu na etiologię wszystkie trwałe zmiany w obrębie układu prowadzą do zaburzeń funkcji zajętego procesem chorobowym odcinka i wyzwalają kompensację dysfunkcji.

Do chorób reumatoidalnych prowadzących do dużych zmian w obrębie narządu ruchu zaliczamy:

• reumatoidalne zapalenie stawów( RZS) najpierw małe stawy rąk

• łuszczycowe zapalenie stawów głównie drobne stawy międzypaliczkowe

• zespół Reitera głównie staw kolanowy i skokowy

• zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa( ZZSK)

Specyfika rehabilitacji chorych na choroby reumatoidalne wynika z:

- postępującego procesu

- lokalizacji zmian w wielu odcinkach narządu ruchu

- bólu

- trudności w akceptacji własnego kalectwa

- trudności integracji społecznej

Postępujący proces w różnym przebiegu i nasileniu prowadzi do stale narastającego kalectwa. Istotą działania rehabilitacyjnego jest ustalenie perspektywicznego programu, zmierzającego do przywrócenia równowagi między zaistniałą sprawnością i potrzebami.

Opracowując nowy program należy spróbować odpowiedzieć na 3 pytania:

• Czy istnieje możliwość przywrócenia sprawności do stanu poprzedniego?

• Czy istnieje możliwość skompensowania utraconej sprawności?

• Jak należy ukierunkować potrzeby chorego odpowiednio do bardziej ograniczonej sprawności?

Lokalizacja zmian w wielu odcinkach narządu ruchu stanowi drugi element specyfiki rehabilitacji w chorobach reumatoidalnych. Sterowanie kompensacją dysfunkcji w przypadku trwałych zmian jest jednym z podstawowych działań rehabilitacji.

Rozróżnia się dwa rodzaje kompensacji: zewnętrzną i wewnętrzną. Skrócenie jednej kończyny dolnej może być skompensowane przez odpowiedni but ortopedyczny (kompensacja zewnętrzna) albo przez skośne ustawienie miednicy i wyrównawcze skrzywienie kręgosłupa (kompensacja wewnętrzna).

Kompensacja wewnętrzna w tym przypadku uwarunkowana jest dobrą ruchomością bioder oraz kręgosłupa.

Ból jest objawem chorób reumatoidalnych, który w procesie rehabilitacji odgrywa zasadniczą negatywną rolę. Rehabilitacja jest aktywnym działaniem chorego. Postawa „jestem chory- leczcie mnie” lub „jak mnie przestanie boleć będę aktywny” przekreśla realizację planu rehabilitacji.

Okres leczniczego usprawniania jest okresem, w którym fizjoterapeuta współpracujący z chorym potrafi wyrobić prawidłową postawę psychiczną pacjenta wobec bólu. Postawa chorego wobec bólu jest postawą indywidualną i nie można podać, jaką metodą leczniczą można ją skorygować. Postępowanie zależy przede wszystkim od osobowości i doświadczenia fizjoterapeuty, który poprzez indywidualne podejście do pacjenta potrafi wykorzystać dwie zasadnicze metody:

• stopniowego obciążania bolesnych stawów

• rozsądnego współzawodnictwa i przykładu w zajęciach zespołowych( gimnastyka, terapia zajęciowa, itp.)

Akceptacja własnego kalectwa wiąże się z akceptacją zakresu potrzeb adekwatnych do sprawności chorego. Osiągnięcie tej równowagi daje postawę aktywną, konieczną do utrzymania efektu rehabilitacji. Postępujący proces ograniczający sprawność uniemożliwia trwałe osiągnięcie tej równowagi. Gdy zapytamy pacjenta chorego na RZS o zdolność wykonywania jakiejś czynności np. chodzenia czy pracy zawodowej, przeważnie słyszymy odpowiedź: „jeszcze chodzę, jeszcze mogę pracować”. Podstawowym działaniem jest nauczanie chorego „życia z chorobą”.

Integracja socjalna i zawodowa chorych na choroby reumatoidalne wykazuje również duże odrębności w porównaniu z innymi ludźmi z utrwaloną dysfunkcją narządu ruchu.

Ból i postępujący proces oddziałują negatywnie na wzajemny układ- człowiek kaleki a środowisko. Częste narzekania na własne dolegliwości w środowisku rodzinnym czy zawodowym, częstsze i dłuższe absencje w pracy zawodowej są przyczyną pogłębiania się barier psychologicznych. Bariery architektoniczne, a raczej bariery techniczne, zarysowują się znacznie wyraźniej u chorych na RZS. Wózek inwalidzki, który jest niemal miernikiem ciężkości kalectwa, wymaga często odpowiedniej adaptacji dla chorych na choroby reumatyczne. Pogłębiająca się w miarę rozwoju kalectwa zależność socjalna ogranicza integrację chorych w środowisku.

Ogólne zasady rehabilitacji zawodowej

1. Celem rehabilitacji zawodowej jest powrót człowieka o ograniczonej sprawności do swego miejsca pracy na dotychczasowe stanowisko. Uwarunkowane jest to naturalnie wieloma czynnikami, jak: rozległość kalectwa, zdolność wykonywania zawodu, dojazdy do pracy i warunki pracy.

W przypadku chorych na choroby reumatoidalne rodzaj pracy, nawet dostępnej w danym okresie choroby, musi być zaakceptowany przez zespół rehabilitacyjny (lekarz, asystent socjalny).

Chorzy z dysfunkcją narządu ruchu, a szczególnie ze zmianami zapalnymi powinni wykonywać pracę zdrowymi odcinkami narządu ruchu, z tym że elementy kompensacyjne wynikłe z kalectwa nie mogą w pracy być przeciążone.

Chorzy ze sztywnym stawem biodrowym nie mogą wykonywać pracy siedzącej na zwykłym krześle, gdyż nadmierne wygięcie kompensacyjne kręgosłupa szybko doprowadzi do wtórnych zmian na tym odcinku.

2. W przypadku, gdy dysfunkcja ogranicza możliwość pracy na dotychczasowym stanowisku pracy, adaptacja stanowiska pracy do możliwości chorego jest metodą z wyboru np. przy ograniczeniu ruchów barku - krzesło obrotowe zwiększa zasięg pola pracy.

3. Zasadę zmiany stanowiska pracy w danym zawodzie i miejscu pracy stosuje się tylko wtedy, gdy nie ma możliwości adaptacji stanowiska pracy. Zmiana stanowiska pracy łączy się ze zmianą otoczenia, często zarobków, co wpływa ujemnie na osobowość człowieka w kierunku nasienia odczucia kalectwa.

4. Zmiana zawodu jest niekiedy ostatecznym rozwiązaniem rehabilitacji zawodowej. Nie zawsze z przyczyn psychologicznych wykonywanie innego zawodu w danym miejscu jest korzystne. Zależy to od postawy środowiska i osobistego stosunku chorego do środowiska.

5. Praca nakładcza wykonywana jest w domu w ramach spółdzielczości inwalidzkiej jest bardzo często jednym sposobem zatrudnienia chorych na choroby reumatoidalne.

Rodzaj pracy nakładczej uzależniony jest od stopnia wydolności kończyn górnych, a przede wszystkim ręki. Praca nakładcza zmniejsza zależność socjalną ludzi kalekich, a zyski z produkcji przewyższają koszty leczenia i innych, świadczeń socjalnych.

Zmiany w układzie ruchu

Prawidłową funkcję układu ruchu określa: siła mięśniowa, sterowanie ruchami. Choroby reumatyczne prowadzą do:

• Uszkodzenia chrząstki stawowej aż do całkowitego jej zniszczenia, często aż do uszkodzenia nasad kości

• Uszkodzenia części miękkich - przykurcze więzadeł i torebek, rozluźnienie bądź zerwanie ścięgien i więzadeł,

• Zaników mięśniowych pierwotnych wtórnych

Ruch w stawie odbywa się na zasadzie:

poślizgu przetaczania powierzchni stawowych. Ruch poślizgu - wzajemny poślizg powierzchni stawowych na idealnie gładkiej chrząstce stawowej o współczynniku tarcia bliskim zeru. Ruch ten odbywa się w stawie biodrowym i łokciowym, gdyż promień głowy nasady kości jest zgodny z promieniem wklęsłości panewki. W pozostałych stawach ruch składa się głównie z poślizgu i w mniejszym zakresie (15 - 20 st.) przetaczania

Stopnie uszkodzenia stawów na podstawie badania klinicznego (wg Seyfrieda):

• I stopień - badany może wykonać ruch czynny w pełnym zakresie (zakres ruchu biernego) z obciążeniem nieco mniejszym od normalnego. Badany w pozycji siedzącej, obciążenie podudzia ciężarem ( 5-10 kg). Ruch prostowania płynny.

• II stopień - badany może wykonać tylko ruch wolny, bez obciążenia w zachowanym zakresie ruchu. Badany w pozycji siedzącej wykonuje płynnie ruch prostowania kolana. Obciążenie masą 1-2 kg zaburza płynność ruchu lub nasila dolegliwości bólowe.

• III stopień - badany może wykonać ruch tylko w pozycji odciążenia w pełnym zakresie ruchu. Pacjent leży na boku przeciwnym do badanej kończyny. Kończyna podwieszona, punkt zaczepienia linek nad stawem kolanowym. Ruch w stawie płynny w zakresie zachowanego ruchu biernego. W pozycji siedzącej badany nie może wykonać czynnie prostowania kończyny, albo ruch jest przerywany ( objaw koła zębatego) z dużym bólem.

• IV stopień - badany może wykonać ruch tylko w odciążeniu w niepełnym zakresie. . Pacjent leży na boku przeciwnym do badanej kończyny. Kończyna podwieszona. Zakres ruchu wyraźnie mniejszy od istniejącego biernego zakresu ruchu.

Program rehabilitacji leczniczej chorego ze zmianami zwyrodnieniowymi jednego stawu biodrowego o II° uszkodzenia stawu obejmować będzie:

1)odciążenie chorego stawu przez jedną kulę trzymaną w ręku po stronie przeciwnej,

2) ćwiczenia w odciążeniu stawu biodrowego dla zapobiegania ograniczeniom zakresu ruchów,

3) odpowiednie ćwiczenia oporowe, dynamiczne i izometryczne dla utrzymania siły mięśniowej.

W reumatoidalnym zapaleniu stawów kolanowych z uszkodzeniem więzadeł poprawę funkcji można osiągnąć przez:

1) przywrócenie stabilności stawu na drodze operacyjnej lub przez zastosowanie aparatu ortopedycznego (stabilizator kolana),

2) okresowe lub stałe odciążenie stawu przez laskę lub kulę,

3) wzmocnienie siły mięśniowej.

Staw skokowy

• ma jeden stopień swobody

• ruch w stawie składa się z ruchu poślizgu i przetaczania

• obciążenie stawu w chodzie jest duże i niewielkie uszkodzenie stawu powoduje duży ból

• ograniczenie zgięcia grzbietowego powoduje skrócenie wykroku zdrową kończyną

• brak zgięcia grzbietowego prowadzi także do wtórnych zmian przeciążeniowych w kolanie

Kompensacja:

Ograniczenie zgięcia grzbietowego kompensuje się wysokością obcasa.

Bolesny staw skokowy jest wskazaniem do leczenia operacyjnego. Rozwiązaniem paliatywnym jest but ortopedyczny z wydłużoną i usztywnioną cholewką oraz odciążenie kończyny.

Staw łokciowy i przedramię

• Staw łokciowy ma 2 stopnie swobody

• W stawie ramienno- łokciowym występuje tylko ruch poślizgu

• Zapobieganie deformacjom- ćwiczenia czynne, wolne i w odciążeniu

• Kompensacja - ograniczenie pro - i supinacji przedramienia osłabia zdolność manipulacyjną ręki. W rzs przy współistniejącej dysfunkcji stawu ramienno -łopatkowego i nadgarstka kompensacja tych ruchów jest znacznie ograniczona.

Przykurcz ramienia w pronacji utrudnia samoobsługę (mycie , jedzenie).

Przykurcz w supinacji uniemożliwia wykonanie wszelkich czynności.

Odwiedzenie ramienia kompensuje częściowo ograniczony ruch pronacji. Stosuje się przedmioty ułatwiające czynności dnia codziennego.

Patomechanika kręgosłupa w zesztywniającym zapaleniu kręgosłupa

Kompensacja: Pomoce ułatwiające czynności dnia codziennego, m.in. szczypce do podnoszenia przedmiotów z ziemi, uchwyty do nakładania pończoch, łyżki do butów o przedłużonych uchwytach. W czasie jazdy samochodem pacjenci ze sztywnym kręgosłupem powinni mieć kołnierz ortopedyczny, aby zapobiec złamaniu lub zwichnięciu kręgosłupa podczas hamowania.

Lecznicze usprawnianie w schorzeniach narządu ruchu ma na celu:

1) przyspieszenie procesu naprawy zmian wywołanych czynnikiem patologicznym,

2) zapobieganie szkodliwym dla funkcji skutkom tworzenia się blizny,

3) zapobieganie wtórnym zmianom ograniczającym zakres ruchu, siłę mięśniową i sterowanie,

4) zapobieganie wadliwym stereotypom kompensacji i wyrobienie prawidłowej kompensacji w przypadkach trwałych zmian wywołanych czynnikiem patologicznym.

W chorobach reumatycznych, a zwłaszcza reumatoidalnych, występuje zjawisko "błędnego koła".

Ból pochodzenia stawowego powoduje zwiększenie napięcia mięśni, które z kolei obciążając układ nasila ból. Typowym przykładem tego zjawiska jest ból stawu łokciowego. Chory dla wyłączenia ruchu napina mięśnie utrzymujące zgięcie łokcia w pozycji przeciwbólowej. Dłuższe utrzymanie łokcia w zgiętej pozycji bez ruchu prowadzi do przeciążenia mięśni i zwiększa obciążenie całego układu, co powoduje narastanie bólu. Przerwanie tego koła w jednym miejscu przez założenie temblaka (odciążenia) zmniejsza napięcie mięśniowe, odciąża układ, a tym samym zmniejsza ból.

Zasadą właściwego leczenia usprawniającego jest przerwanie tego błędnego koła równocześnie w trzech punktach przez działanie przeciwbólowe, rozluźniające, odciążające poprzez równoczesne stosowanie leczenia farmakologicznego, fizykoterapii, terapii ruchem.

Mogą być dwa rodzaje odciążenia układu ruchu:

- zewnętrzne

- wewnętrzne.

Odciążenie zewnętrzne, głównie w obrębie kończyn dolnych i tułowia uzyskuje się przez zastosowanie lasek, kuł lub aparatów ortopedycznych.

Odciążenie wewnętrzne, polega na zwiększeniu siły i wytrzymałości układu mięśniowego.

Funkcję statyczną i dynamiczną można porównać do modelu masztu. Dla zrównoważenia obciążenia zewnętrznego maszt bywa wzmocniony linami oraz siłą ludzi, którzy napinając liny utrzymują równowagę, w zależności od wychyleń masy zewnętrznej. Obciążenie zewnętrzne masztu jest przenoszone przez konstrukcję masztu (układ kostny), liny (więzadła) i ludzi (mięśnie). Zwiększenie masy na szczycie masztu prowadzi do przeciążenia wszystkich trzech elementów równoważących.

Obniżenie wytrzymałości jednego z tych elementów, np. zerwanie liny, powoduje zwiększenie obciążenia pozostałych dwóch elementów. Wzmocnienie siły aktywnej (siła mięśniowa) może przywrócić równowagę statyczno-dynamiczną układu. Wzmocnienie wytrzymałości układu kostno-stawowego i więzadłowego możliwe jest zasadniczo na drodze leczenia operacyjnego, natomiast wzmocnienie siły układu mięśniowego przez prawidłowe ćwiczenia. Wartość STATYCZNA I DYNAMICZNA kręgosłupa, stawów biodrowych i barkowych zależy głównie od siły i wytrzymałości mięśni.

Podstawową metodą leczenia usprawniania chorych z chorobami reumatycznymi jest kinezyterapia (leczenie ruchem). Fizykoterapia i leczenie farmakologiczne mają działanie pomocnicze, ułatwiające ćwiczenia i utrwalające wynik leczenia.

Leczenie usprawniające tych chorych ma na celu:

• zapobieganie deformacjom,

• korekcję istniejących deformacji,

• leczenie miejscowe, celowane w najważniejszy odcinek

• wyrobienie i utrwalenie prawidłowych stereotypów kompensacyjnych,

Osteoporoza

Z gr. osteon - kość

Łac. porus - otwór, ubytek, dziura

To przewlekła, układowa, metaboliczna choroba szkieletu charakteryzująca się zmniejszeniem ilości masy kostnej, zaburzoną mikroarchitekturą kości i w konsekwencji obniżoną wytrzymałością mechaniczną na obciążenia i urazy co w ostateczności prowadzi do zwiększonego ryzyka złamań.

Wskutek tych zmian dochodzi do zwiększonej łamliwości kości, czego wyrazem są złamania osteoporotyczne, głównie: szyjki kości udowej, kręgów, i nadgarstka, zdarzające się przy niedużym urazie lub nawet bez urazu.

O tej chorobie mówi się: "cichy złodziej kości".

Często rozwija się bez żadnych objawów. Ujawnić się może dopiero wtedy, gdy np. przesunięcie szafy wyzwoli gwałtowny ból kręgosłupa a w dalszej diagnostyce okaże się, że nastąpiło złamanie kręgu. Upadek na równej drodze i podparcie się ręką może spowodować złamanie nadgarstka. Najgorszym ze scenariuszy jest upadek na biodro doprowadzający do złamania szyjki kości udowej.

Osteoporoza jest jedną z najczęstszych chorób ludzkości. Występuje u co 10. osoby w populacjach całego świata. Po 50. roku życia stwierdza się ją u co 3. kobiety ! Szacuje się, że w Polsce choruje na osteoporozę ok. 3 mln. osób.

Kości stanowią szkielet będący mechaniczną konstrukcją dla całego ciała. Jego centralną częścią jest kręgosłup, do którego dołączone są kości kończyn górnych i dolnych. Kość jest tkanką żywą i ciągle odnawiającą się.

Jest zbudowana przede wszystkim z białka zwanego kolagenem, które stanowi jej miękkie rusztowanie, i substancji mineralnych, głównie fosforanu wapnia, nadającego jej twardość i odporność na obciążenia mechaniczne.

Struktura wewnętrzna kości przypomina plaster miodu

T- score - odchylenie standardowe w stosunku do szczytowej masy kostnej młodych, zdrowych kobiet

• norma -1 do1 SD

• osteopenia -1 do -2,5 SD

• osteoporoza < -2,5 SD

Osteoporozą zagrożone są przede wszystkim kobiety w okresie poprzekwitaniowym, jednak nie jest prawdą, że jest to choroba "zarezerwowana" dla starszych kobiet. Cierpią na nią również starsi mężczyźni, a także niekiedy młodzi ludzie, u których towarzyszy ona innym, poważnym chorobom.

Objawy

Osteoporozie czasem towarzyszą ostre bóle kręgosłupa, ale nie zawsze. Często tylko stopniowo zmienia się sylwetka, ubywa wzrostu. Poza bólami pleców chorym mogą dokuczać zaburzenia trawienia, bóle brzucha (na skutek uciskania narządów jamy brzusznej przez żebra) i duszność związana z brakiem miejsca dla płuc w "skróconej" klatce piersiowej.

Ubytek wzrostu spowodowany złamaniami kompresyjnymi (czyli "zgnieceniem") kręgów, pochylona sylwetka, zaokrąglone, przygarbione plecy, "wypchnięty" do przodu brzuch -to cechy pozwalające rozpoznać osteoporozę gołym okiem.

Profilaktyka osteoporozy

• Kobiety w okresie menopauzy

• Mężczyźni w okresie andropauzy

• Dzieci i młodzież w okresie wzrostu

• Osoby z czynnikami ryzyka i chorobami sprzyjającymi osteoporozie

Czynniki ryzyka osteoporozy

Czynniki, na które nie mamy wpływu	Czynniki, na które mamy wpływ
Płeć kobieca Starzenie się Wywiad rodzinny (ze strony matki) Drobna budowa ciała	Niedobór wapnia i witaminy D Brak aktywności fizycznej Niedożywienie Niedobór hormonów płciowych Palenie tytoniu Nadużywanie alkoholu

Zasady profilaktyki osteoporozy

• Zdrowy styl życia

• Aktywność fizyczna

• Dieta i zapewnienie prawidłowego stanu odżywienia

• Suplementacja wapnia

• Suplementacja witaminy D

• Leczenie chorób współistniejących

Możliwości, jakimi dysponuje nowoczesna medycyna, spowodowały wydłużenie życia ludzkiego, tym samym wzrost populacji w zaawansowanym wieku. Jednocześnie postęp cywilizacji ograniczył znacznie ruch i wysiłek fizyczny w codziennym życiu. Większość osób dorosłych, a także dzieci prowadzi siedzący tryb życia, korzysta z wind zamiast schodów, jeździ autobusami czy samochodami w miejsce pokonywania odległości na piechotę, a zatem unika regularnych obciążeń układu kostnego, odpowiedzialnych za prawidłowy metabolizm kości. Konsekwencją powyższych zjawisk jest zwiększanie się liczby osób, u których stosunkowo wcześnie kości tracą swoją masę, jak również wytrzymałość na obciążenia.

Nasze kości powinny regularnie pracować, w przeciwnym razie będą ulegały niszczeniu, podobnie jak mięśnie, których się nie używa. Aby kości zachowały swoją wytrzymałość, potrzebują różnorodnych krótkich, ale częstych obciążeń.

Aktywność fizyczna obniża ryzyko złamania dzięki zwiększeniu mineralnej gęstości kości oraz zwiększeniu poczucia równowagi.

Ruchu nie da się zastąpić żadnymi innymi lekami, natomiast ruch może zastąpić wiele z nich

Ćwiczenia wytrzymałościowe, takie jak pływanie lub jazda na rowerze, są doskonałą formą treningu, niestety, nie poprawiają stanu kości. Ćwiczenia powodujące krótkie, duże obciążenie układu kostnego są uważane za bardzo skuteczną metodę wzmacniania kości, pod warunkiem, że są bardziej wyczerpujące niż zwyczajne czynności. Kość jest dostosowana do znoszenia obciążeń mechanicznych. Im więcej ćwiczeń tym, mocniejsze kości. Brak ruchu powoduje nieodwołalnie ich zanik. Skuteczne obciążanie kości zależy od siły grawitacji działającej na nasze ciało, od masy podnoszonych ciężarów oraz od nacisku wywieranego przez mięśnie na kości w trakcie ćwiczeń.

Stwierdzono, że najszybszy i największy przyrost masy kostnej następuje na skutek wykonywania ćwiczeń oporowych. Nie oznacza to jednak, że trening siłowy jest jedynym, który przynosi pożądane efekty.

Podobnie działa każdy rodzaj wysiłku dynamicznego obejmujący różnorodne ćwiczenia i dzięki temu angażujący duże grupy mięśni. Korzystne zatem są też: bieg, aerobik, step aerobik, skakanie na skakance, tenis, gry zespołowe.

Intensywne ćwiczenia nie są jednak odpowiednie dla wszystkich. Zdecydowanie nie zaleca się ich ludziom starszym, rekonwalescentom po długotrwałym leżeniu oraz osobom z zaawansowaną osteoporozą, bowiem uprawienie przez nich tego rodzaju aktywności fizycznej zwiększa ryzyko wystąpienia złamań.

Natomiast wskazany jest dziarski marsz, ćwiczenia izometryczne, taniec, wchodzenie po schodach, aqua aerobik, w zależności od indywidualnych możliwości i preferencji.

Zadbaj o swój kręgosłup

Jedna z najpoważniejszych przyczyn bólu kręgosłupa jest uszkodzenie dysków pomiędzy kręgami oraz nadwerężenie mięśni lub więzadeł kręgosłupa spowodowane podniesieniem czegoś ciężkiego w sposób niewłaściwy.

Dobór ćwiczeń w osteoporozie powinien uwzględniać dwa aspekty:

• poprawa architektury kości - udowodniono że, nie statyczne, tylko dynamiczne obciążenia powodują przyrost masy kości

• poprawa ogólnej sprawności fizycznej - mała sprawność fizyczna zwiększa ryzyko upadków, a co za tym idzie - część złamań osteoporotyczne zmienionych kości

Profilaktyka

1. Spożywaj pokarmy bogate w wapń (mleko i jego przetwory: jogurty, kefir) i wit. D (tran, żółtko jaj) tak, żeby Twoje kości miały odpowiednią ilość budulca.

2. Jeżeli uważasz, że nie jesteś w stanie zapewnić swojemu organizmowi właściwej podaży wapnia w diecie rozpocznij przyjmowanie preparatów wapniowo-witaminowych.

3. Postaraj się osiągnąć i utrzymać prawidłową dla swojej płci, wieku i wzrostu masę ciała.

4. Korzystaj ze słonecznej pogody (pod wpływem promieni słonecznych powstaje w skórze wit.D).

5. Zmień tryb życia z siedzącego na bardziej aktywny - zacznij się gimnastykować, dużo spaceruj.

6. Postaraj się ograniczyć do minimum używki, tj. kawę, papierosy, alkohol - zadbasz w ten sposób nie tylko o kości, ale o cały organizm.

7. 7. Bądź ostrożny - unikaj sytuacji mogących doprowadzić do upadku, a w konsekwencji do złamań kości.

a. zostań w domu, kiedy jest ślisko,

b. przy wannie zamontuj uchwyt, który pomoże Ci bezpiecznie z niej wyjść,

c. połóż na podłodze w łazience antypoślizgowy dywanik,

d .zaopatrz się na zimę w buty na grubym bieżniku (zabezpiecza przed poślizgiem),

e. korzystając ze schodów zawsze trzymaj się poręczy,

f. unikaj podnoszenia dużych ciężarów.

8. Jeżeli zidentyfikowałeś u siebie obecność czynników ryzyka rozwoju osteoporozy, zainteresuj się możliwością wykonania badania densytometrycznego kości.

9. Jeżeli przyjmujesz przewlekle leki, zapytaj lekarza rodzinnego, czy nie mają one negatywnego wpływu na kości. 

10. Poproś swojego lekarza, aby ocenił, czy Twój organizm jest zagrożony osteoporozą. 

---