…………., ……… 20.... r.

(miejscowość i data)

Zwolnienie z obowiązku świadczenia pracy

…………………… z siedzibą w …………………. (..-…), przy ul. ..………………………..,

zwanym/ą* dalej Pracodawcą, reprezentowanym/ą* przez:

………………………………………… ………………………………………………………..

(pracodawca osobiście lub osoba upoważniona do reprezentacji)

i …………………………………., zamieszkałym/ą* w …………………. (..-…), przy ul. ....

…………………………….., zatrudnionym/ą* w dziale ………….…………………………..,

na stanowisku ..……………………………………………………………………………….…
zwanym/ą* dalej Pracownikiem,

ustalają, że w okresie ……………………………………. Pracownik zostaje zwolniony
z obowiązku świadczenia pracy, z zachowaniem prawa do wynagrodzenia, obliczonego jak

…………………………………………………………………………………………………...

……………………….

(podpis Pracownika)

....………………………................

(podpis Pracodawcy lub osoby upoważnionej do reprezentowania Pracodawcy)

___________________

* niepotrzebne skreślić

1

---