Temat: Leczenie i pielęgnowanie po urazie mózgu.

Obrażenia głowy należą do najczęstszych urazów. Mózg ze względu na swoją delikatną budowę jest w dużym stopniu narażony na uszkodzenie, pomimo że chroniony jest przez kości czaszki.

Aż 80% ofiar urazów głowy to ludzie młodzi, najczęściej mężczyźni.

Najczęstsze przyczyny urazów:

• Wypadki komunikacyjne

• Upadki z wysokości

• Wypadki w domu

• Napady i bójki

• Konsekwencja utraty przytomności, np. w napadzie padaczkowym.

URAZY

Miejscowe - powstają w wyniku bezpośredniego uderzenia (uraz kontaktowy), wywołują uszkodzenia takie jak:

• Złamanie linijne kości

• Złamanie z wgłobieniem

• Uszkodzenie naczyń opony twardej

• Krwawienie nadoponowe

• Ograniczone uszkodzenie mózgu - stłuczenie mózgu lub krwiak śródmózgowy

Do miejscowych urazów należą urazy z naruszeniem ciągłości skóry - uraz otwarty.

Rozlane - są skutkiem działania sił będących skutkiem gwałtownych zmian prędkości, np. w wypadkach komunikacyjnych. Nie musi dojść do bezpośredniego uderzenia w głowę, co nazywa się urazem bezkontaktowym, inaczej bezwładnościowym.

Nie występuje uszkodzenie powłok, dlatego jest urazem zamkniętym.

Złamania czaszki:

• Linijne

• Gdy jego szczelina krzyżuje się w rowkach tętnic oponowych lub zatok żylnych, złamanie może prowadzić do uszkodzenia naczyń i powstania krwiaka nadtwardówkowego.

• Najczęściej dotyczą sklepistości i podstawy czaszki.

• Z wgłobieniem kości

• Ryzyko przerwania opony twardej,

• Stłuczenia lub rozdarcia mózgu

• Powstania krwiaka śródmózgowego.

• Złamania otwarte z wgłobieniem: wysokie ryzyko zakażenia oraz wystąpienia padaczki pourazowej.

Aż 20% złamań dotyczy podstawy czaszki. W zależności od miejsca złamania, dochodzi do różnego rodzaju uszkodzeń, dających swoiste objawy:

1. Rozdarcie opon i uszkodzenie sitowia lub zatoki klinowej - płyn otok nosowy.

2. Złamanie piramidy kości skroniowej - płyn otok uszny. Ustępuje zazwyczaj w ciągu 24-48 godzin od przyjęcia do szpitala, jeśli nie ustępuje ponad tydzień chory wymaga leczenia operacyjnego.

• Objawy towarzyszące płyn otokowi to gromadzenie się powietrza w jamie czaszki oraz ryzyko zakażenia, dające powikłania w postaci zapalenia opon mózgowo rdzeniowych, w gorszym przypadku ropnia mózgu.

3. Złamania w poprzek kości skroniowej - powodują uszkodzenie nerwu twarzowego, przedsionkowo ślimakowego, czasem nerwu twarzowego, trójdzielnego, odwodzącego.

4. Złamania przedniego dołu czaszki - powodują przerwanie nerwów węchowych lub uszkodzenie nerwów wzrokowych.

5. Uszkodzenie wnętrza zatoki jamistej - prowadzi do przerwania ściany tętnicy szyjnej wewnętrznej, co powoduje powstanie tzw. przetoki szyjno-jamistej lub uformowania się tętniaka rzekomego.

Wytrzeszcz tętniący - jest to objaw przetoki szyjno-jamistej. Objawy:

• Ograniczenie ruchu gałki ocznej

• Przekrwienie, obrzęk spojówek

• Postępujące upośledzenie ostrości wzroku w zajętym oku

• W okolicy gałki słyszalny ciągły szmer przepływu krwi

• Masywne krwotoki z nosa

• Krwawienie podpajęczynówkowe.

• W przypadku uszkodzenia błony wewnętrznej tętnicy - ryzyko zakrzepicy i niedrożności naczynia.

Krwiak nadtwardówkowy jest wynikiem urazu kontaktowego, któremu nie towarzyszy rozlane uszkodzenie mózgu. Wyjątek stanowią najłagodniejsze postacie - wstrząśnienia mózgu.

Najczęściej jest wynikiem złamania, często krzyżującego rowek tętnicy oponowej, która zostaje uszkodzona i wywołuje krwawienie.

Około 90% krwiaków nadtwardówkowych umiejscowionych jest w okolicy skroniowej.

Najważniejszym objawem krwiaka nadtwardówkowego jest postępujące zaburzenie przytomności.

Nieleczony krwiak nadtwardówkowy -> ciasnota wewnątrzczaszkowa -> obrzęk mózgu -> przemieszczenia i tzw. wklinowania -> Śmierć chorego.

Gdy nie występują inne obrażenia szybka interwencja chirurgiczna jest równoznaczna z wyleczeniem.

Krwiak podtwardówkowy charakteryzuje się obecnością krwi w przestrzeni podtwardówkowej.

Wyróżnia się krwiaki podtwardówkowe ostre i przewlekłe, biorąc pod uwagę czas powstania krwiaka i ujawnienia się objawów klinicznych.

Dodatkowo rozpoznaje się krwiaki podtwardówkowe podostre, ujawniające się pomiędzy 4. a 21. dniem od urazu.

Krwiak podtwardówkowy ostry jest wynikiem urazu bezwładnościowego, z uszkodzeniem żył mostowych. Najczęstsze miejsca zbierania się krwi to:

• Okolice kości czołowej

• Skroniowej

• Wzdłuż sierpa mózgu

• Namiotu móżdżku.

Stan pacjentów z ostrym krwiakiem podtwardówkowym jest bardzo ciężki i mimo interwencji chirurgicznej często kończy się zgonem.

Zły przebieg kliniczny powoduje obecność rozlanego uszkodzenia aksonów i stłuczenia mózgu, które mają większy wpływ na złe rokowanie, niż sama obecność krwiaka.

Przewlekły krwiak podtwardówkowy - ma łagodniejszy przebieg kliniczny i lepsze rokowanie, niż ostry krwiak podtwardówkowy. Jest wynikiem niewielkiego urazu głowy.

Występuje najczęściej:

• U ludzi starszych i niemowląt

• Alkoholików

• Chorych na padaczkę

• W przypadku wielokrotnych urazów głowy

• Po leczeniu antykoagulantami

• Po wstawieniu zastawki komorowo-otrzewnowej u pacjentów z wodogłowiem.

Przebieg można podzielić na dwie fazy: wczesne objawy i dalszy przebieg choroby.

Na początku może wystąpić jedynie ból głowy lub mogą mu towarzyszyć dyskretne zaburzenia pamięci, bez odchyleń w badaniu neurologicznym.

W późniejszym czasie pojawiają się objawy nadciśnienia wewnątrzczaszkowego:

• Nudności

• Wymioty

• Dezorientacja

• Senność

• Tarcza zastoinowa

Poza tym objawy ogniskowe:

• Niedowłady

• Zaburzenia chodu

• Niezborność

• Dysfazja

• Drgawki.

Przewlekły krwiak podtwardówkowy może przypominać w swoim przebiegu zespoły otępienne, przemijające napady niedokrwienne, udary, nowotwory, ropień mózgu oraz zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.

Stosuje się leczenie chirurgiczne, a w przypadku jedynie małych krwiaków leczenie zachowawcze środkami przeciwobrzękowymi.

Krwiak śródmózgowy jest wynikiem:

• Urazów otwartych, zwłaszcza penetrujących

• Urazów bezwładnościowych.

Ze względu na różnice etiologiczne przebieg jest różnorodny, ale zależy również od umiejscowienia krwiaka, jego wielki i szybkości narastania.

W urazach bezwładnościowych rokowanie jest o wiele gorsze, niż w krwiakach spowodowanych urazem miejscowym ze względu na obecność stłuczeń, ostrych krwiaków podtwardówkowych oraz rozlanego uszkodzenia istoty białej.

Większość krwiaków śródmózgowych ujawnia się dopiero w czasie od 6 godzin do 30 dni po urazie.

Rozlane uszkodzenie aksonów.

• Jest to uraz mózgowy dotyczący istoty białej

• Prowadzi do utraty przytomności

• Czas nieprzytomności jest wprost proporcjonalny do stopnia uszkodzenia.

Najłagodniejszą formą rozlanego uszkodzenia mózgu jest wstrząśnienie mózgu, natomiast jako ciężkie postacie rozlanego uszkodzenia mózgu, nazywa się stany, określane kiedyś jako pierwotne stłuczenia pnia mózgu.

Wstrząśnienie mózgu - jest to przejściowe pourazowe zaburzenie czynności mózgu, zwłaszcza pnia, bez widocznych zmian anatomicznych.

Charakteryzuje się krótkotrwałą, przejściową utratą przytomności, trwającą nie dłużej niż 10 min.

W okresie nieprzytomności u chorego zauważa się:

• Bladość powłok skórnych

• Brak odruchów

• Wiotkość kończyn

• Spadek ciśnienia tętniczego krwi

• Wahania częstości tętna

• Chwilowy bezdech.

Po odzyskaniu przytomności występuje bladość, bóle i zawroty głowy, nudności i wymioty.

Objawom towarzyszy niepamięć wsteczna, niepamięć zdarzeń po wypadku (niepamięć następcza).

Zależnie od nasilenia objawów wyróżnia się lekkie ii ciężkie postacie wstrząśnienia mózgu:

1. Lekkie wstrząśnienie: utrata przytomności, niepamięć wsteczna do 15 min, wskaźnik GCS=15

2. Średnio ciężkie wstrząśnienie: utrata przytomności powyżej 15 min, GCS = 14

3. Ciężkie wstrząśnienie: utrata przytomności i niepamięć wsteczna do 6 godzin, GCS = 13-14.

Chory po wstrząśnieniu mózgu powinien być hospitalizowany. Pacjent z lekkim wstrząśnieniem może być wypisany do domu po 24 godzinach, ale zaleca się kilkudniowe leżenie.

Średnie i ciężkie wstrząśnienia mózgu wymagają hospitalizacji od 7 do 14 dni.

Stłuczenie mózgu jest pourazowym uszkodzeniem tkanek mózgu w postaci zranienia, rozerwania, drobnych i większych krwawień. Składa się z małych wybroczyn okołonaczyniowych leżących pośród ognisk martwiczych mózgu.

Bardziej poważnym rodzajem stłuczenia mózgu jest rozerwanie mózgu, któremu towarzyszy przerwanie opony miękkiej i pajęczej.

Ze względu na rodzaj urazu występują odmienne następstwa:

• Uraz miejscowy wywołuje stłuczenie z uderzenia

• Uraz bezwładnościowy wywołuje oprócz powierzchownych ognisk stłuczenia w okolicy biegunów czołowych i skroniowych, wybroczyny w głębokich obszarach mózgu.

• Uraz miejscowy z bezwładnościowym - w tym przypadku stłuczenia pojawiają się nie tylko w okolicy uderzenia, ale i w przeciwstronnych rejonach mózgu, stąd określa się je jako stłuczenia z przeciwuderzenia.

Małe stłuczenia często pozostają bezobjawowe.

Stłuczenia w korze ruchowej i ośrodkach mowy powodują adekwatne deficyty neurologiczne.

Większe ogniska zaś często prowadzą do zmian krwotocznych i obrzęku mózgu, pogarszając stan kliniczny pacjenta. Z tego względu wymagają natychmiastowej interwencji chirurgicznej.

Równie niebezpieczne są uszkodzenia naczyń leżących na powierzchni mózgu. Wynaczynienie się krwi równoznaczne jest z krwotokiem podpajęczynówkowym, czego konsekwencjami są:

• Zespół oponowy

• Zaburzenia autoregulacji wywołane obecnością krwi w przestrzeni podpajęczynówkowej

• Zmniejszenie przepływu mózgowego, co przyczynia się do wtórnego niedokrwienia.

• Blokowanie kanałów w ziarnistościach pajęczynówki przez erytrocyty, co utrudnia wchłanianie płynu mózgowo-rdzeniowego, prowadząc do wodogłowia.

Ocena stanu chorego po urazie czaszkowo-mózgowym:

• Wywiad z chorym lub lekarzem pogotowia: informacje powinny dotyczyć - okoliczności i mechanizmu urazu, ustalenia czy miała miejsce utrata przytomności, stwierdzenia obecności niepamięci i okresu, jaki obejmuje.

Dla pielęgniarki szczególnie ważna będzie obecność drgawek oraz wymiotów, aby obserwować pacjenta pod kątem niebezpieczeństwa nawrotu drgawek oraz wdrożyć postępowanie aspiracji treści żołądkowej w przypadku ponownego pojawienia się wymiotów.

• Określenie stanu przytomności według Skali Glasgow - określenie stanu przytomności ważne jest w zaplanowaniu opieki nad pacjentem.

• Badanie neurologiczne wykonywane przez lekarza - obecność zespołu oponowego, stanu źrenic, niedowładów i objawu Babińskiego.

Stwierdzenie obecności wyżej wymienionych objawów będzie także istotne dla pielęgniarki. Wcześniejsze poznanie dysfunkcji chorego pomaga zaplanować opiekę nad nim, a także pomaga pielęgniarce skupić się na problemach pacjenta, w tym problemach natury psychicznej i społecznej.

• Badanie głowy - poszukiwanie ran powłok (ryzyko utraty krwi oraz zakażenia), krwiaków podskórnych i podczepcowych, nierówności sygnalizujących obecność wgłobienia kości, a także objawów złamania podstawy czaszki.

Dla wczesnego rozpoznania ważne jest, że nawet mała rana może zwiastować poważne głębokie uszkodzenia.

• Pacjentowi wykonuje się badanie tomograficzne.

Przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego w trybie pilnym:

• Wykonanie toalety całego ciała

• Założenie dostępu żylnego

• Pobranie krwi na badania laboratoryjne (grupa krwi, czynnik Rh, układ krzepnięcia, morfologia, elektrolity, gazometria, badanie ogólne moczu)

• Przygotowanie pola operacyjnego (usunięcie owłosienia, dezynfekcja skóry)

• Zapewnienie drożności dróg oddechowych (toaleta drzewa oskrzelowego)

• Założenie cewnika Foley'a do pęcherza moczowego

• Zdjęcie protez, biżuterii, zegarków

• W przypadku kobiet zmycie makijażu i lakieru do paznokci

• Podanie leków na zlecenie lekarskie

• Uzupełnienie dokumentacji i przewiezienie chorego na blok operacyjny.

Opieka nad chorymi po ciężkich urazach głowy:

Rola pielęgniarki polega przede wszystkim na obserwacji pacjenta i wykonywaniu pomiarów.

Dzięki temu możliwe jest zapobieganie wtórnym powikłaniom. Ewentualny stan pogorszenia neurologicznego pacjenta pielęgniarka powinna bezzwłocznie zgłaszać pacjentowi.

Konieczne jest przeciwdziałanie hipotonii oraz normalizacja ciśnienia wewnątrzczaszkowego, a także zapobieganie niedotlenieniu, hipertermii, dyselektolitemiom, hipoglikemii, zaburzeniom krzepnięcia i zakażeniom. Poza tym ważne jest wdrożenie profilaktyki napadów padaczkowych.

Te cele pielęgniarka realizuje za pomocą:

• Systematycznej oceny przytomności pacjenta według skali Glasgow

• Regularnym pomiarom ciśnienia tętniczego krwi pacjenta

• Pomiarom tętna

• Obserwacji zabarwienia i ucieplenia skóry pacjenta, szczególnie ważne jest dostrzeganie sinicy.

• Prowadzenie bilansu płynów, ocena diurezy godzinnej i/lub dobowej,

• Pobieranie krwi do badań laboratoryjnych.

• Przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki podczas wykonywania czynności pielęgnacyjnych przy chorym.

Po urazach czaszkowo-mózgowych istotne jest zapobieganie wzrostowi ciśnienia śródczaszkowego.

Pielęgniarka powinna dopilnować aby chory leżał z głową uniesioną pod kątem 30°.

Należy pamiętać, że gwałtowna zmiana pozycji, zbyt intensywne odsysanie wydzieliny z drzewa oskrzelowego oraz zbyt wczesne usprawnianie chorego prowadzą do wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego, dlatego przy bardzo wysokim ciśnieniu wewnątrzczaszkowym należy zaniechać wszelkich metod usprawniania.

Działania pielęgniarskie w celu zapobiegania zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych:

• Obserwacja wydzieliny z przewodów nosowych, słuchowych, z rany pourazowej i pooperacyjnej (ilość, zapach, zabarwienie)

• Pobranie wydzieliny do badania

• Zaobserwowanie ewentualnych objawów podrażnienia opon mózgowo-rdzeniowych (światłowstręt, bóle głowy, podwyższona temperatura ciała, dreszcze, sztywność karku)

• Asystowanie przy nakłuciu lędźwiowym

• W przypadku wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego:

• Wprowadzenie reżimu sanitarnego

• Odizolowanie chorego od źródeł infekcji

• Zapewnienie swobodnego wypływu płynu z przewodów słuchowych i nosowych i stosowanie jałowych opatrunków

• Zalecenie bezpośredniego reżimu sanitarnego

• Podanie leków na zlecenie lekarskie.

Działania pielęgniarskie związane z pielęgnowaniem rany pooperacyjnej:

• Ocena opatrunku

• Obserwacja drenażu rany pooperacyjnej

• Ocena ilości i zabarwienia płynu w pojemniku systemu drenażowego

• Unikanie pociągania i napinania systemu drenażowego podczas wykonywania czynności pielęgnacyjnych przy pacjencie

• Asystowanie lekarzowi przy zmianie opatrunku, w tym dbanie o aseptykę,

• Współudział w pobieraniu wymazów do badań mikrobiologicznych.

Działania pielęgniarskie zapobiegające zapaleniu płuc oraz zapewnienie prawidłowej wentylacji chorego:

• Ocena częstości, jakości i rytmu oddechów

• Utrzymanie drożności dróg oddechowych (odsysanie drzewa oskrzelowego jałowymi cewnikami)

• Asystowanie przy udrożnieniu dróg oddechowych, ewentualnej intubacji, zapewnienie oddechu zastępczego (wspomaganego lub kontrolowanego)

• Dbanie o mikroklimat sali

• Zastosowanie oklepywania, ćwiczeń oddechowych oraz nauka odkrztuszania zgodnie z zaleceniem lekarskim

• Pomoc w spożywaniu pokarmów, zapobieganie aspiracji i zachłystowemu zapaleniu płuc.

Działania pielęgniarskie w okresie katabolizmu po urazie czaszkowo-mózgowym zapobiegające niedożywieniu i wyniszczeniu:

• Asystowanie w zakładaniu dostępu naczyniowego centralnego,

• Pielęgnacja i prawidłowa obsługa dostępu naczyniowego

• Podawanie płynów infuzyjnych na zlecenie lekarskie

• Odżywianie chorego stosownie do stanu perystaltyki przewodu pokarmowego.

• 1. i 2. doba - żywienie pozajelitowe

• 3. doba - żywienie dojelitowe lub pozajelitowe i dojelitowe.

Zapobieganie zakażeniom związane z obecnością cewnika Foley'a:

• Wykonywanie toalety krocza co najmniej dwa razy na dobę oraz po każdym oddaniu stolca,

• Zmiana cewnika co 10-14 dni zgodnie z zasadami aseptyki i antyseptyki

• Zapobieganie wstecznemu odpływowi moczu poprzez ułożenie worka poniżej poziomu cewki moczowej

• Stosowanie zamkniętego systemu drenującego mocz

• Ocena barwy, ilości i zapachu moczu

• Pobieranie w sposób jałowy próbek moczu o badania mikrobiologicznego

• Stosowanie diety powodującej zakwaszenie moczu (witamina C, ziołowe leki odkażające mocz), zgodnie ze zleceniem lekarskim.

W celu zapobiegania zmianom troficznym skóry oraz zanikom mięśniowym pielęgniarka powinna wdrożyć odpowiednią profilaktykę poprzez:

• Ocenę ryzyka powstania odleżyn np. wg Skali Norton

• Regularne wykonywanie toalety ciała pacjenta, dokładne osuszanie skóry oraz stosowanie środków nawilżających i natłuszczających za pomocą kremów, oliwek, emulsji,

• Zapewnienie czystej bielizny osobistej i pościelowej poprzez jej regularną zmianę

• Dbanie o odpowiednie odżywienie pacjenta

• Zmiana pozycji ciała chorego co dwie godziny

• Stosowanie materaców przeciwodleżynowych i udogodnień

• Obserwacja skóry pod kątem zaczerwienienia, obrzęku, bolesności, otarcia naskórka,

• Wykonywanie masażu poprawiającego ukrwienie skóry

• Współpraca z fizjoterapeutą, rehabilitantem

• W przypadku obecności żylaków kończyn dolnych stosowanie pończoch przeciwzakrzepowych lub bandażowanie kończyn dolnych

• Włączanie rodziny w proces pielęgnacji i rehabilitacji pacjenta.

Działania pielęgniarskie związane z ograniczeniem zaspokajania własnych potrzeb bio-psycho-społecznych przez pacjenta:

• Zachęcanie pacjenta do brania udziału w czynnościach pielęgnacyjnych, aktywizacja

• Włączanie rodziny do działań pielęgnacyjnych i usprawniających

• Traktowanie pacjenta jako partnera w procesie pielęgnacji - informowanie go o czynnościach, wykonywanych badaniach, podawanych lekach, zachęcanie go do prezentowania własnych sugestii

• Udzielanie wsparcia psychicznego, zapewnienie kontaktu z psychologiem, osobą duchowną,

• Wykazywanie postawy zrozumienia i cierpliwości

• Edukacja rodziny o problemach natury biologicznej i emocjonalnej pacjenta i konieczności współpracy z neuropsychologiem.

---