WYCHŁODZENIE I ODMROŻENIE

Opis

Hipotermia jest definiowana jako stan, w którym temperatura centralna jest niższa od 35°C. Do pomiaru tak niskiej temperatury należy używać termo­metru z odpowiednią skalą. Pierwotna hipotermia to efekt bezpośredniego narażenia na zimno; powstaje, gdy ilość ciepła traconego przewyższa jego produkcję przez organizm. Drogi utraty ciepła to: promieniowanie (> 50%), przewodzenie (utrata zwiększona pięciokrotnie przy mokrym ubraniu, a dwudziestopięciokrotnie przy zanurzeniu w zimnej wodzie), konwekcja (za­leżna od prędkości wiatru), parowanie i oddychanie.

Wtórna hipotermia występuje, gdy wystawienie pacjenta na działanie niskiej temperatury jest spowodowane przez pierwotną chorobę lub zaburzenie (uraz, przedawkowanie leków, stan ograniczonej świadomości), gdy obniżona jest produkcja ciepła (podeszły wiek, wyniszczenie, obrzęk śluzo­waty, niedoczynność przysadki, niedoczynność nadnerczy), gdy wzrasta utrata ciepła (oparzenia, choroby skóry, brak aklimatyzacji do środowiska) lub przy upośledzonej termoregulacji (uraz, infekcja lub guz OUN, po grzeczne uszkodzenie rdzenia, DKA, mocznica). Leki i toksyny ułatwiają

Wystąpienie hipotermii (zmniejszone odczuwanie chłodu, zaburzenia pod­wzgórza, zmniejszona produkcja ciepła).

Obwodowe uszkodzenia spowodowane zimnem można podzielić na od­mrożenia i urazy nieodmrożeniowe. Odmrożenia są najpowszechniejszym ura­zem. Stopa okopowa to uraz nieodmrożeniowy spowodowany działaniem zim­na i wilgoci. Uraz nieodmrożeniowy spowodowany działaniem zimna w su­chym otoczeniu nazywa się odmroziną. Odmrożenia występują, gdy tempera­tura ciała spada poniżej 0°C, co powoduje powstawanie kryształków lodu pozakomórkowo, odwodnienie i rozpad komórek oraz uwolnienie produktów ich rozpadu; wywołuje to zagęszczenie krwinek i zastój w mikrokrążeniu. Następnie w wyniku odtajania tkanek pojawia się obrzęk, zakrzepica i martwi­ca tkanek. Czynnikami predysponującymi są alkohol i narkotyki (nikotyna), choroby przewlekłe (choroby naczyń obwodowych) i brak aklimatyzacji.

Wywiad

Rozpoznanie hipotermii jest łatwe - stawia się je na podstawie informacji o długiej ekspozycji na zimno. Jednak wywiad jest często niemożliwy do zebrania. Wtedy trzeba się oprzeć na bardziej subtelnych przesłankach, zwłaszcza w warunkach miejskich. W wywiadzie, poza przeszłością choro­bową, należy się skupić na zaburzeniach i lekach, które mogły wywołać hipotermię. Konieczne jest zwrócenie uwagi na nadużywanie alkoholu lub narkotyków. Należy również poznać warunki socjalne chorego (bezdomny, mieszkający samotnie).

Badanie fizykalne

Uwaga: Objawy u pacjenta w hipotermii zależą od temperatury centralnej, czasu wychłodzenia i stanu zdrowia. Wszyscy pacjenci z podejrzeniem hi­potermii powinni zostać całkowicie rozebrani, wysuszeni, okryci kocami i zbadani w kierunku urazów lub innych chorób towarzyszących. W cięż­kiej hipotermii należy ograniczyć manipulacje przy pacjencie do niezbędne­go minimum.

Stan ogólny. Dreszcze występują z największym nasileniem w temperatu­rze 35°C, ustają poniżej 31 °C. Jeśli stan świadomości nie koresponduje z temperaturą ciała, należy podejrzewać uraz OUN, infekcję lub przedawkowanie leków.

Ocena czynności życiowych. Temperatura centralna (rektalna) określa ciężkość hipotermii. Jej pomiar (najlepiej ciągły) wymaga specjalnego termo­metru lub sondy, przystosowanych do niższych temperatur. Spadek ciśnie­nia tętniczego, częstości tętna i oddechów koresponduje z temperaturą centralną. Wyczucie tętna na obwodzie bywa trudne z powodu obkurcze­nia naczyń, które wraz z bradykardią może prowadzić do mylnego rozpo­znania zatrzymania krążenia w ciężkiej hipotermii. Stwierdzenie tachy­kardii w umiarkowanej lub ciężkiej hipotermii wskazuje na obecność dodatkowych komplikacji (posocznica, hipoglikemia, hipowolemia, przedawkowanie leków).

Jama brzuszna. Objawy mogą sugerować „ostry brzuch" (napięcie mięśnia prostego, niedrożność jelit) lub maskować zmiany organiczne.

Badania diagnostyczne

Pełna morfologia krwi. Hematokryt i stężenie hemoglobiny przeważnie wzrastają z powodu zagęszczenia krwi (Ht rośnie o 2% na każdy 1°C spadku temperatury).

Badania biochemiczne osocza. Hipotermia nie ma szczególnego wpływu na stężenie sodu, potasu ani chlorków. Należy ocenić funkcję nerek.

Glukoza. Może wystąpić hiperglikemia (insulina jest nieaktywna w tempe­raturze poniżej 30°C) lub hipoglikemia (jako pierwotna przyczyna u ludzi w podeszłym wieku, niedożywionych, alkoholików).

Amylaza i lipaza osoczowa. Wzrost aktywności może być jedynym obja­wem zapalenia trzustki indukowanego przez zimno.

Badania koagulologiczne. Kontrolować w kierunku DIC.

Badanie moczu. Mocz o niskiej gęstości (< 1010) zwykle występuje w hipotermii z powodu zmniejszonego wydzielania ADH. Należy także wziąć pod uwagę możliwość infekcji.

Gazometria krwi tętniczej. W przeszłości zalecano „korekcję na oziębie­nie"; obecnie uważa się, że należy leczyć według gazometrii nieskory­gowanej.

Toksykologia. Wykonać badania w kierunku zatrucia lekami.

Posiew krwi. Wykonać przy podejrzeniu posocznicy.

EKG. Należy wykonać u wszystkich pacjentów z objawami hipotermii. Temperatura poniżej 32°C wiąże się z występowaniem bradykardii. W temperaturze poniżej 30°C występują przedsionkowe zaburzenia rytmu z wolną funkcją komór. Towarzyszy im wydłużenie PR i QT oraz naj­większa skłonność do migotania komór. Asystolia występuje poniżej 19°C. Fale Osborne'a lub uniesienia punktu J są znamienne w hipoter­mii i nasilają się w temperaturze 32°C.

Badanie radiologiczne. U pacjentów w łagodnej hipotermii wykonanie RTG zależy od stanu ogólnego i podejrzenia urazu. W umiarkowanej i ciężkiej hipotermii należy wykonać RTG klatki piersiowej (obrzęk, zapalenie płuc, odma opłucnowa). Badanie radiologiczne kręgosłupa szyjnego jest zalecane, jeśli podejrzewa się jego uraz, a TK głowy, jeśli stan świadomości nie poprawia się po ogrzaniu lub występują cechy urazu głowy.

Uwagi

Łagodna hipotermia występuje przy temperaturze centralnej 32,2-35°C. Objawy to depresja OUN (apatia, ataksja, amnezja, dysartria), tachykardia, bladość i dreszcze.

Umiarkowana hipotermia definiowana jest jako temperatura centralna 27-32°C. Dreszcze zanikają poniżej 31 °C. Obniża się poziom świadomości i czynności życiowych (w temperaturze 28°C tętno zmniejsza się o 50%). Źrenice się rozszerzają, zwiększa się diureza i pojawiają się zaburzenia rytmu serca.

Ciężka hipotermia występuje przy temperaturze centralnej poniżej 27°C. Zanikają odruchy i reakcja na ból, występuje śpiączka (przepływ mózgowy stanowi jedną trzecią normy). Największe ryzyko migotania ko­mór występuje w temperaturze niższej niż 30°C.

Odmrożenie jest ze strony organizmu próbą ratowania życia nawet kosz­tem utraty kończyn. Następuje centralizacja krążenia, by ochronić centralne części ciała. Gdy temperatura skóry spada poniżej 10°C, obserwuje się utratę czucia (dotyku, bólu, temperatury). Mogą się pojawiać głębokie odmrożenia. Tkanki odmrożone są zasinione, bladożółte, plamiste. Gdy tkanka podskórna staje się miękka, ciastowata, bardziej prawdopodobne jest powierzchowne odmrożenie. Podobnie pojawienie się dużych przezroczystych pęcherzyków podskórnych rokuje lepiej niż ciemne, krwotoczne pęcherze.

Leczenie

Postępowanie z ofiarami hipotermii należy rozpocząć od zabezpieczenia czynności życiowych (resuscytacji). Intubacja nie jest zawsze konieczna. Nieodzowna natomiast pozostaje wentylacja 100% O₂ (ogrzanym i nawilżo­nym). Gdy kardiomonitor wskazuje na asystolię lub migotanie komór i brak tętna w tętnicach centralnych, należy zastosować resuscytację. Nie jest ona konieczna nawet przy nieobecności tętna, jeśli występuje czynność serca. Należy zdjąć choremu ubranie i okryć go suchymi, ciepłymi kocami. Zimny mięsień sercowy może być oporny na defibrylację i farmakoterapię. Defi­brylację rozpoczyna się od energii 2 Ws/kg, zwiększając ją do 200 Ws/kg. Jeśli jest ona nieskuteczna, należy kontynuować resuscytację, a z defibry­lacją zaczekać do osiągnięcia temperatury centralnej powyżej 30°C. Brety­lium (5-10 mg/kg dożylnie) może być skutecznym lekiem antyarytmicznym w migotaniu komór w hipotermii.

W hipotensji trzeba założyć niedobór płynów i podawać fizjologiczny roztwór soli ogrzany do 40-42°C w kuchence mikrofalowej. Podaje się też dożylnie 50 ml 50% glukozy, tiaminę (100 mg) i nalokson (2 mg), jeśli jest taka potrzeba. W umiarkowanej i ciężkiej hipotermii należy ograniczyć po­ruszanie i stymulację pacjenta. Intubacja i monitorowanie krążenia, jeśli wykonane prawidłowo, nie stanowią zagrożenia dla pacjenta. Przy stosowa­niu centralnego dostępu dożylnego należy unikać kontaktu cewnika z jama­mi serca. Cewnik Foleya i sonda nosowo-żołądkowa również nie stanowią zagrożenia.

W przypadku pacjentów stabilnych hemodynamicznie z temperaturą po­wyżej 32°C wystarczy bierne ogrzewanie zewnętrzne. Należy usunąć ubranie 1 okryć chorego kocami. Czynne ogrzewanie zewnętrzne polega na stosowaniu lamp, koców elektrycznych, zanurzania w ciepłej wodzie itd. Natomiast u pacjentów w ciężkiej hipotermii (< 27°C) lub niestabilnych hemodynamicznie zaleca się czynne ogrzewanie wewnętrzne. Polega ono na inhalacji ogrzanym, nawilżonym tlenem, stosowaniu ciepłych infuzji dożylnych, płukaniu otrzewnej (2 1 płynu do dializy ogrzanego do 40-42°C), płukaniu jamy opłucnej (przez torakostomię, ogrzanym roztworem soli fizjologicznej) i przewodu pokarmowego oraz ogrzewaniu pozaustrojowym. Krążenie pozaustrojowe jest najefektywniejszym sposobem ogrzewania (może podnieść temperaturę cen­tralną o 1-2°C w czasie 5 min) i, jeśli dostępne, pozostaje procedurą z wyboru dla pacjentów z zatrzymaniem krążenia lub temperaturą < 27°C. Niepowodze­nie szybkiego ogrzewania, (co najmniej 0,55°C/godz.) nakazuje poszukiwanie pierwotnej choroby powodującej hipotermię. W odniesieniu do pacjentów w hipotermii nie należy stosować standardowych kryteriów śmierci aż do osiąg­nięcia temperatury centralnej powyżej 32°C. Do tego momentu czynności resuscytacyjne powinny być intensywne. Ostatnie doniesienia sugerują, że hi­perkaliemia > 10 mEq/l świadczy o nieodwracalnej śmierci komórek i rokuje źle.

Po opanowaniu hipotermii należy się zająć odmrożeniami. Najlepsze rezultaty daje szybkie ogrzewanie zamarzniętych kończyn w ciepłej kąpieli wodnej (40-42°C). Bardzo ważne jest unikanie częściowego rozmrażania i powtórnego zamrażania tkanek kończyny. Przedwczesne przerwanie ogrze­wania to powszechny błąd. Powrót perfuzji w odmrożonej kończynie często połączony jest z silnym bólem, wymagającym dożylnych analgetyków. Jeśli to konieczne, należy zastosować profilaktykę przeciwtężcową. Trzeba uwa­żać, aby dodatkowo nie urazić tkanek przy poruszaniu czy zakładaniu zbyt ciasnych opatrunków. Dalsze leczenie należy ustalić ze specjalistą.

Kryteria hospitalizacji

Pacjenci z umiarkowaną lub ciężka hipotermią (< 30°C) wymagają hospi­talizacji, zwykle z intensywnym monitorowaniem (szczególnie niestabilni krążeniowo, z zaburzeniami metabolicznymi lub towarzyszącymi choroba­mi). Hospitalizacja jest także wskazana we wszystkich przypadkach odmro­żeń. Pacjenci z łagodną hipotermią (30-32°C), którzy dobrze reagują na ogrzewanie, nie mają chorób towarzyszących ani komplikacji i przeszli wymaganą obserwację, jeśli mają dobre warunki socjalne, mogą być wypi­sani do domu po udzieleniu właściwych porad i ostrzeżeń.

1

---