HISTORIA CHOROBY
Pacjent: Danuta Beger, l. 61
Przyjęcie planowe 10.01.2011 celem dokonania całościowej oceny geriatrycznej.
Badanie podmiotowe
Przeprowadzenie wywiadu z pacjentką jest utrudnione ze względu na istniejącą afazję.
Pacjentka cierpi na NT, DMII, przebyła udar lewej półkuli mózgu.
Cierpi na jaskrę i krótkowzroczność, podaje gorszą jakość widzenia w oku lewym. Nikotynizm - ponad dwadzieścia lat, pacjentka podaje iż obecnie nie pali. Jest matką 4 dzieci, obecnie mieszka z córką. Podaje iż jest samodzielna w zakresie higieny osobistej i spożywania posiłków.
Badanie przedmiotowe
Pacjentka przytomna, świadoma.
Afazja mieszana z przewagą komponenty ruchowej - pacjentka rozumie i spełnia polecenia, na pytania odpowiada logicznie, wykorzystując dostępne, ograniczone słownictwo oraz gestykulację (dobry kontakt pozawerbalny).
Pacjentka chodząca, chód koszący (niedowład kończyny dolnej prawej).
Znaczny niedowład kończyny górnej prawej - pacjentka jest w stanie jedynie w niewielkim stopniu unieść kończynę w stawie barkowym. Opadający prawy kąt ust.
Budowa ciała pykniczna, wzrost 140cm, waga 72,5 kg => BMI =37 (otyłość)
Skóra dobrze ucieplona, elastyczna, o nadmiernie rozwiniętej tkance podskórnej, widoczne pajączki naczyniowe. Obrzęk ciastowaty prawej goleni, okolica podkolanowa łydki bolesna dotykowo. Barwa skóry goleni i ucieplenie prawidłowe.
W badaniu układu oddechowego odgłos opukowy jawny, osłuchowo szmer pęcherzykowy prawidłowy. Akcja serca miarowa, bez szmerów i tonów patologicznych.
Jama brzuszna wysklepiona powyżej poziomu klatki piersiowej, o grubej wartstwie tkanki podskórnej. Wątroba wystaje spod łuku żebrowego w linii środkowoobojczykowej na ok. 1,5cm. Objaw Goldflama obustronnie ujemny.
Reakcje nadwrażliwości - pacjentka uczulona na salicylany i sulfonamidy.
Przyjmowane obecnie leki:
Xartan 0,5 tab x 2 (rano, wieczór)
Amlozek 1 tab x 1 (rano)
Kaldyum 1 tab x 2 (rano, wieczór)
Mianserin 1 tab x 1 (wieczór)
KOMPLEKSOWA OCENA GERIATRYCZNA
Ocena ryzyka upadków : test Tinetii pkt 8/8 wniosek: ryzyko upadków u pacjetki jest minimalne. Ewentualne problemy w czynnościach dowolnych wynikają z prawostronnego niedowładu.
Ocena stanu umysłowego: MMSE minimenetal state examination z racji na afazję ruchową jest niewykonalny. Wskazana konsultacja psychologiczna do zastosowanie bardziej specyficznych testów.
Ocena wydolności czynnościowej podstawowej: skala Katza (ADL) punktacja 4/6 osoba umiarkowanie niesprawna
Ocena wydolności czynnościowej zaawansowanej: skala Lawtona (IADL) punktacja 13/24 potrzebne do okresowej oceny progresji, regresji lub brak zmian w stopniu wydolności czynnościowej (obserwacja ewentualnych zmian w punktacji Lawtona w czasie kolejnych konsultacji)
Skala Barthela punktacja 50/100 upośledzenie funkcjonalne średnio-ciężkie
Ocena Geriatrycznej Skali Depresji: punktacja 3/15 brak objawów depresji
Ocena stanu odżywiania MNA : punktacja 23/30 ryzyko niedożywienia
Proponowane konsultacje:
psychologiczna/neuropsychologiczna
neurologopedyczna
konsultacja u lekarza specjalisty rehabilitacji (z doświadczeniem w neurorehabilitacji - ew. neurolog z takim doświadczeniem)
neurologiczna z wykonaniem badania ultrasonograficznego tętnic szyjnych i kręgowych
okulistyczna
dietetyczna
Proponowane badania dodatkowe:
1. Morfologia krwi
2. Jonogram
3. Dobowy profil glikemii
4. Poziom transaminaz (AspAT, AlAT)
5. Profil lipidowy
6. Badanie ogólne moczu
7. EKG
8. USG tętnic szyjnych