PRZEŁOM W NIEDOKRWISTOŚCI SIERPOWATOKRWINKOWEJ

Opis

Niedokrwistość sierpowatokrwinkowej jest genetycznie uwarunkowaną chorobą, w której zaburzenie dotyczy budowy cząsteczki β-hemoglobiny (zastąpienie kwasu glutaminowego przez walinę), w wyniku, czego powstaje patologiczna hemoglobina S (HbS). Przełom hemolityczny pojawia się, kie­dy człowiek będący homozygotą dla genu choroby jest narażony na takie stany, jak niedotlenienie i odwodnienie, które powodują, że krwinki, czer­wone przybierają kształt sierpowaty. W następstwie tego dochodzi do oklu­zji małych naczyń krwiónośnych. Długo trwająca niedokrwistość sierpowa­tokrwinkowej prowadzi w końcu do choroby wielonarządowej. Schorzenie podobne do niedokrwistości sierpowatokrwinkowej może wystąpić, kiedy heterozygotyczny gen dla hemoglobiny S spotka się z genem innej niepra­widłowej hemoglobiny, np. hemoglobiny C hemoglobiny D albo talasemii, zazwyczaj jednak objawy kliniczne są wtedy mniej nasilone. Pacjenci, któ­rzy są heterozygotami dla hemoglobiny S (choroba hemoglobiny AS doty­czy 10% Amerykanów rasy czarnej), zwykle nie prezentują obJawów kh­nicznych, ale mogą się one rozwinąć w obecności silnego stresu (spadek stężenia tlenu).

Wywiad

Każdy pacjent z niedokrwistością sierpowatokrwinkową wymaga wyczerpującej oceny, niezależnie od tego, jak dokładnie jego stan znany jest lekarzowi. Poznanie przebiegu choroby pomaga w ustaleniu nie tylko rodzaju przełomu, który chory przechodzi, ale także jego przyczyny. Istnieją cztery rodzaje prze­łomów u pacjentów z niedokrwistością sierpowatokrwinkową: zakrzepowy, hemolityczny, aplastyczny oraz przełom o charakterze zespołu dużej śledzio­ny. Większość pacjentów w przełomie niedokrwistości sierpowatokrwinko­wej trafia na oddział pomocy doraźnej z objawami bólu spowodowanego okluzją naczyń. Ból ten powraca w przebiegu kolejnych przełomów. Należy jednak pamiętać, że czasami maskę przełomu może przybierać inny ostry proces (np. „ostry brzuch"). U pacjenta mogą wystąpić ostre objawy neuro­logiczne (afazja, porażenie połowicze, porażenie nerwów czaszkowych, drgawki), jak również kaszel, zaburzenia oddechu, ból w klatce piersiowej, Czasami trudno jest odróżnić komplikacje wywołane procesem zakrzepowym (zawał płuca) od procesu infekcyjnego. W dodatku bladość, omdlenie lub osłabienie mogą być sygnałem przełomu hemolitycznego, ale także niespecy­ficzną manifestacją infekcji lub zakrzepicy. Należy przeprowadzić wywiad w kierunku możliwych czynników wyzwalających objawy (infekcja, ekspozycja na zimno, odwodnienie, ciąża), wypytać o poprzedzające zabiegi chirurgicz­ne, przetoczenia preparatów krwiopochodnych, leki (foliaty), alergię i immu­nizację (szczególnie szczepienie przeciwpneumokokowe).

Badanie fizykalne

Ocena czynności życiowych. Przełomowi zakrzepowemu może towarzyszyć podwyższenie temperatury (zwykle niewielkie). Jednak temperatura > 38,4°C powinna zmusić do szukania czynnika zakaźnego. Należy sprawdzić, czy nie występuje niedociśnienie (także ortostatyczne), ta­chypnoe (ból, zawał płuca, infekcja) oraz tachykardia (ból, gorączka, posocznica).

Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Ocenić zażółcenie twardówek, zbadać dna oczu (retinopatia) i szukać znamion infekcji (zapalenie gardła i zatok).

Szyja. Ocenić, czy nie ma objawów oponowych.

Płuca. Zbadać osłuchowo (rzężenia, tarcie opłucnowe, osłabienie szmerów oddechowych) i opukowo (wypuk głuchy, obniżona ruchomość płuc). Serce. Osłuchowo ocenić szmery, tarcie i rytm cwałowy.

Jama brzuszna. Obrona mięśniowa może być obecna w przełomie zakrze­powym, natomiast obecność objawów otrzewnowych sugeruje tzw. ostry brzuch". Sprawdzić objaw Murphy'ego (kamica żółciowa) oraz bolesność uciskową kąta żebrowo-kręgowego.

Odbytnica. Wykluczyć ropień okołoprostniczy.

Układ moczowo-płciowy. Wykluczyć priapizm u mężczyzn oraz ciążę pozama­ciczną i stan zapalny narządów miednicy małej u kobiet z bólem brzucha.

Kończyny. Zbadać w kierunku nadmiernego ocieplenia stawów (septyczne zapalenie stawów), punktowej bolesności kości (zapalenie kości), ropni i zapalenia żył.

Badanie neurologiczne. Przeprowadzić ze szczególną dokładnością.

Badania diagnostyczne

Morfologia krwi obwodowej. Sprawdzić hematokryt i liczbę retykulocytów (,jeżeli to możliwe, porównać wyniki z poprzednimi badaniami pacjen­ta). Typowy zakres wartości hematokrytu chorego z niedokrwistością sierpowatokrwinkową to 17-29%, natomiast retykulocytoza waha się od 5 do 30%. Liczba retykulocytów poniżej 3% może świadczyć o przełomie aplastycznym. Liczba leukocytów jest często podwyższona (ok. 15 000/mm'), jednak, jeżeli w rozmazie krwinek białych wystąpi przesunięcie w lewo, należy wziąć pod uwagę zakażenie.

Badanie moczu. Kontrola w kierunku zakażenia dróg moczowych. Hema­turiau jest nierzadką cechą niedokrwistości sierpowatokrwinkowej. Z chorobą tą wiąże się także obniżenie zdolności zagęszczania moczu (hipostenuria) z utrzymującym się ciężarem właściwym moczu ok. 1010.

Stężenia elektrolitów w surowicy. Zbadać, jeżeli podejrzewa się odwod­nienie lub zaburzenie funkcji nerek.

Badanie pulsoksymetryczne. Metoda nieinwazyjnego badania przesiewo­wego pacjentów z objawami ze strony układu oddechowego. Należy pamiętać, że w ciężkiej niedokrwistości oraz przy obniżonej saturacji tlenu (< 93%) wynik może być fałszywy.

Badanie gazometryczne krwi tętniczej. Wskazane u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami układu oddechowego.

Badania radiologiczne. Wskazane, jeżeli wystąpią objawy ze strony ukła­du oddechowego. Radiogramy kości należy wykonać, jeśli stwierdza się zlokalizowany ból kości lub nowy obrzęk stawów. Badanie radio­logiczne kości często jednak nie jest wystarczające do odróżnienia zawału (ostrego niedokrwienia) od zakażenia.

Badanie ultrasonograficzne. Przydatne w rozpoznawaniu zapalenia wo­reczka żółciowego i ciąży pozamacicznej.

Tomografia komputerowa. Wskazana, jeżeli wystąpią objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego.

Leczenie

Przede wszystkim należy wykluczyć stany zagrożenia życia: „ostry brzuch", ciężką infekcję, udar mózgowy oraz przełom aplastyczny. Przetaczanie preparatów krwiopochodnych jest często konieczne w udarze mózgowym, przełomie aplastycznym; przy wystąpieniu priapizmu, u kobiet w okresie porodowym oraz przed przewidywanym rozległym zabiegiem chirurgicznym. Prze przetoczeniem powinno się sprawdzić, czy krew dawcy nie zawiera cech sierpowatości, i spróbować podwyższyć stężenie hemoglobiny A do 70%.

Najczęstszym problemem wikłającym niedokrwistość sierpowatokrwin­kową jest ból spowodowany przełomem zakrzepowym. Niestety, w trakcie"` leczenia chorzy często podlegają krzywdzącemu osądowi i są podejrzewani o skłonność do symulowania bólu. Ponieważ brak jest obiektywnych kryteriów oceny bólu, często w przebiegu przełomu pozostaje on nierozpoznany. Jego leczenie powinno być jednak podjęte szybko, najlepiej w oparciu o stworzony protokół leczenia bólu mający na celu zmniejszenie różnorod­ności procedur leczniczych i uściślenie kryteriów hospitalizacji. Dożylne nawadnianie jest wskazane jedynie wtedy, kiedy u pacjenta wystąpią kliniczne cechy odwodnienia (należy zachęcać do nawadniania doustnego); nie zaleca się również podawania tlenu poza sytuacjami niedotlenienia.

Właściwe uwypuklenie problemu bólu jest podstawą leczenia przełomu zakrzepowego w niedokrwistości sierpowatokomórkowej. Podejście do bólu powinno być tu takie samo jak u pacjentów z chorobą nowotworową. Dobry efekt zapewnia morfina w dawce 5-10 mg bezpośrednio dożylnie z nastę­powym wlewem kroplowym w dawce 5-10 mg/godz. Jeżeli nie jest dostęp­ny pokój obserwacyjny, należy ograniczyć czas leczenia na oddziale pomo­cy doraźnej do 6-8 godz. przed podjęciem decyzji o hospitalizacji. Pomimo że pacjenci preferują czasem domięśniowo podawaną meperydynę (dolan­tynę), terapia taka ma następujące ujemne strony: krótki czas działania (2­-3 godz.), możliwa toksyczność metabolitów (normeperydyna działa po­budzająco na ośrodkowy układ nerwowy) oraz niedogodności związane z domięśniową drogą podawania (ból, stwardnienia i ropnie skóry). Istnieją liczne sposoby doustnego leczenia bólu. Zupełnie wy­starczające jest podawanie siarczanu morfiny (60 mg p.o., a następnie 30 mg co 30 min). W wypadku podwyższonej temperatury leczenie przeciw­bólowe opiatami można uzupełnić niesteroidowymi lekami przeciwzapalny­mi, np. ibuprofenem (800 mg co 6 godz.). Niezależnie od tego, jaki lek zostanie wybrany, ważna jest konsekwencja lekarza w postępowaniu z pa­cjentem chorym na niedokrwistość sierpowatokomórkową oraz znajomość farmakologii stosowanych środków.

Kryteria hospitalizacji

Należy hospitalizować pacjentów w tanach zagrażających żuciu, takich jak ciężkie zakażenie, udar mózgowy, przełom aplastyczny. Chorym z objawa­mi płucnymi w stanie niedotlenienia należy zapewnić opiekę na oddziale intensywnej opieki. Przyjęci do szpitala powinni zostać pacjenci w bole­snym przełomie zakrzepowym, którzy nie odpowiedzieli na leczenie prze­ciwbólowe w oczekiwanym czasie (zwykle 6-8 godz.).

Pacjenci, którzy zostali zwolnieni do domu, powinni otrzymać dokład­ną instrukcję dalszego postępowania. Nieostrożnością jest zwalnianie pacjentów otrzymujących silne leki przeciwbólowe, ponieważ mogą się oni łatwo uzależnić od przyjmowanych środków. Podawanie paracetamolu i kodeiny powinno być w tych przypadkach wystarczające. Wszyscy pacjenci z niedokrwistością sierpowatokrwinkową powinni otrzymywać kwas (5 mg dziennie).

1

---