PRZEŁOM TARCZYCOWY

Opis

Przełom tarczycowy jest ciężką i zagrażającą życiu postacią nadczynności tarczycy. Charakteryzuje się bardzo nasilonymi objawami nadczynności tar­czycy, w tym gorączką oraz zaburzeniami neurologicznymi, sercowo-naczy­niowymi, żołądkowo-jelitowymi oraz upośledzeniem czynności wątroby. Do czynników mogących wywołać przełom tarczycowy u pacjenta z nie leczoną lub niewłaściwie leczoną nadczynnością tarczycy należą: zabieg chirurgicz­ny u źle przygotowanego chorego z nadczynnością tarczycy, gwałtowne badanie palpacyjne powiększonego toksycznego gruczołu tarczycowego, uraz, współistniejąca choroba, jak zapalenie płuc, infekcja grypowa lub cukrzycowa kwasica ketonowa, leczenie jodem radioaktywnym, narażenie na działanie jodu nieorganicznego (syropy wykrztuśne, preparaty witamino­we) lub organicznych związków jodu (angiografia, cewnikowanie serca, pielografa dożylna) oraz gwałtowne odstawienie propanololu lub leków przeciwko nadczynności tarczycy.

Wywiad

Do najczęściej spotykanych objawów należą: osłabienie, utrata masy ciała, nietolerancja wysokiej temperatury otoczenia, podwójne widzenie, uczucie kołatania serca, ból w klatce piersiowej, niepokój, drżenie, podniecenie, splątanie, psychoza, biegunka, mdłości i wymioty. Należy zwrócić uwagę na przebyte ostatnio zakażenia, urazy oraz zabiegi lekarskie. Wywiad powinien również obejmować wszelkie przewlekłe dolegliwości, istniejącą uprzednio chorobę tarczycy oraz dane dotyczące przyjmowanych leków i ich dawko­wania. U ludzi starszych może występować apatyczna nadczynność tarczy­cy, przejawiająca się dyskretnymi objawami klinicznymi, takimi jak utrata masy ciała, osłabienie, apatia i zaawansowanie istniejącej choroby układu krążenia.

Badanie fizykalne

Stan ogólny. Zwrócić uwagę na ewentualny niepokój, podniecenie, spląta­nie, drżenie oraz żółtaczkę. Określić stan świadomości.

Ocena czynności życiowych. Zwrócić uwagę na temperaturę ciała, przy­spieszenie akcji serca - często nieproporcjonalne do temperatury - oraz przyspieszenie oddechu.

Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Sprawdzić, czy nie ma niedomykalności powiek, osłabienia mięśni zewnętrznych oka lub wytrzeszczu.

Szyja. Palpacyjnie zbadać tarczycę. Przy powiększeniu gruczołu określić jego konsystencję, wielkość i obecność guzków. Nad tarczycą mogą być słyszalne szmery.

Płuca. Mogą się pojawić rzężenia grubo- i drobnobańkowe (w przypadku przewlekłej niewydolności krążenia lub zapalenia płuc).

Serce. Określić szybkość i rytm akcji serca (często występuje arytmia wy­wołana migotaniem przedsionków), charakter szmerów, występowanie rytmu cwałowego.

Jama brzuszna. Sprawdzić ewentualne powiększenie wątroby i śledziony.

Badanie neurologiczne. Sprawdzić, czy nie występuje osłabienie siły mięś­ni obwodowych lub drżenie. Odruchy ścięgniste ze ścięgien głębokich mogą być wzmożone.

Skóra. Na ogół wilgotna, nadmiernie ucieplona i gładka. Sprawdzić ewen­tualne obrzęki stóp.

Badania diagnostyczne

Rozpoznanie opiera się w zasadzie na ocenie klinicznej. Badania laborato­ryjne służą do potwierdzenia rozpoznania, ale nie można wstrzymywać le­czenia w oczekiwaniu na ich wyniki.

Badanie krwi obwodowej. Hematokryt i liczba krwinek białych z rozma­zem.

Badania biochemiczne. Określić stężenie elektrolitów i glukozy w surowi­cy, wykonać próby czynnościowe wątroby.

Badania czynnościowe tarczycy. Oznaczyć stężenie TSH, wolnej Ta i T3 (RIA). Zazwyczaj na wyniki tych badań trzeba jednak czekać zbyt dłu­go, aby można je było wykorzystać na oddziale ratunkowym.

Badanie moczu. Sprawdzić, czy nie ma objawów zakażenia dróg moczo­wych.

RTG klatki piersiowej. Zwrócić uwagę na ewentualne powiększenie syl­wetki serca i obecność nacieków w płucach.

EKG. Ocenić ewentualne zaburzenia rytmu, częstoskurcz oraz objawy nie­dotlenienia.

Leczenie

Leczenie przełomu tarczycowego wymaga podejścia kompleksowego: lecze­nia podtrzymującego, zahamowania czynności tarczycy, monitorowania ob­wodowego działania hormonów tarczycowych i wreszcie leczenia choroby współistniejącej lub przyczyniającej się do wystąpienia przełomu.

W celu zahamowania syntezy hormonów tarczycy podaje się propylotiouracyl (200-250 mg doustnie, co 4 godz.) lub metymazol (20-25 mg doust­nie co 4 godz.). Jako środki hamujące uwalnianie hormonów tarczycy na­leży stosować jodek sodu (1-2 g na dobę dożylnie) lub płyn Lugola (5 kropli doustnie, co 4 godz.). Preparaty jodu stosuje się w 30-60 min po podaniu leków hamujących czynność tarczycy, aby zapobiec tyreotoksyko­zie. Jeśli to konieczne, wymienione leki podaje się przez sondę nosowo­-żołądkową.

W celu ograniczenia nadmiernego pobudzenia układu współczulnego podaje sie leki blokujące receptory β-adrenergiczne, jak propranolol (1­-5 mg dożylnie, co 4 godz.) lub metoprolol (5 mg dożylnie, co 5 min w trzech dawkach). Β-blokery należy stosować bardzo ostrożnie u osób cierpiących na astmę. Podanie deksametazonu (2 mg dożylnie lub domię­śniowo, co 6 godz.) również wpływa hamująco na konwersję T4 do T3. Digoksynę stosuje się w przypadkach migotania przedsionków (patrz pod­rozdział 1.6).

Leczenie wspomagające obejmuje podawanie środków przeciw gorączkowych (acetaminofen, owijanie mokrymi, chłodnymi kocami lub naciera­nie chłodną gąbką - należy unikać podawania aspiryny, ponieważ może ona wywołać uwolnienie hormonów tarczycy), wyrównywanie zaburzeń wodno­-elektrolitowych oraz leczenie chorób współistniejących.

Kryteria hospitalizacji

Wszyscy chorzy z przełomem tarczycowym wymagają bezwzględnie przyję­cia do szpitala, najlepiej na oddział intensywnej opieki medycznej. Pacjenci z lżejszą postacią niewyrównanej nadczynności tarczycy winni być hospita­lizowani, jeśli wykazują zaburzenia krążenia, przechodzą właśnie ostre za­każenie lub

nie mają możliwości korzystania z właściwej opieki ambulatoryjnęj.

1

---