GERIATRIA

Najczęściej występujące problemy geriatryczne

Problemy geriatryczne

• upadki

• odleżyny

• nietrzymanie moczu

• nietrzymanie stolca

• zaparcie

• odwodnienie

• hipotermia

• hipertermia

Upadek

Wydarzenie polegające na utracie równowagi podczas chodzenia lub innych czynności, wskutek czego poszkodowany znajduje się na ziemi, podłodze lub innej nisko położonej powierzchni

Częstość występowania upadków

• 100 osób w wieku 70 - 74 lata

• 47 upadków / rok

• 100 osób w wieku 80 lat

• 121 upadków / rok

Upadki

• Skłonność do przewracania się mają:

• osoby nieaktywne, niesprawne

• osoby zdrowe, ruchliwe, prędko chodzące

• Miejsce upadku

• Kobiety - upadki głównie w domu

• Mężczyźni - upadki głównie poza domem

• Należy zawsze pytać o upadki

• Trzeba szukać przyczyn upadków możliwych do wyeliminowania

Przyczyny upadków

• Przyczyny wewnętrzne

• Przyczyny zewnętrzne

• Upadek może być nieswoistym objawem wielu chorób o przebiegu ostrym (zapalenie płuc, zawał serca, zakażenie układu moczowego) lub zaostrzenia choroby przewlekłej (cukrzyca, niewydolność serca)

Przyczyny upadków

WEWNĘTRZNE

• zaburzenia równowagi i chodu

• zaburzenia poznawcze

• przewlekłe choroby

• leki

ZEWNĘTRZNE

• śliskie podłoże

• nieodpowiednie oświetlenie

• brak poręczy przy schodach

Starzenie się a upadki

• Wzrok

• ⇓ akomodacji, ⇓ ostrości, ⇓ adaptacji do ciemnościi silnego światła

• Słuch i równowaga

• ⇓ pobudliwości narządu przedsionkowego

• Układ nerwowy

• ⇑ czasu reakcji, ⇑ wychylenia postawnego, ⇓ odruchów prostowania

Choroby a ryzyko upadku

• NEUROLOGICZNE

• udar, zaburzenia świadomości, otępienie, niewydolność kręgowo-podstawna, nadwrażliwość zatoki szyjnej, neuropatia obwodowa

• CH. UKŁADU KRĄŻENIA

• zawał serca, zaburzenia rytmu serca, hipotonia ortostatyczna (niedociśnienie pionizacyjne) - ⇓ RR sk. o 20 mmHg

Choroby a ryzyko upadku

• ZABURZENIA ŻOŁĄDKOWO-JELITOWE

• krwawienie z przewodu pokarmowego, biegunka, omdlenie poposiłkowe, omdlenie podefekacyjne

• ZABURZENIA METABOLICZNE

hipoglikemia, odwodnienie, zaburzenia elektrolitowe, niedokrwistość, niedoczynność tarczycy

Choroby a ryzyko upadku

• UKŁAD MOCZOWO-PŁCIOWY

• omdlenie pomikcyjne, nietrzymanie moczu, nykturia

• CH. NARZĄDU RUCHU

• zapalenie stawów, zwyrodnienia stawów, miopatie, ogólne pogorszenie sprawności

• ZABURZENIA PSYCHICZNE

• depresja, lęk, otępienie, zaburzenia świadomości

LEKI a ryzyko upadku

• hipotensyjne

• moczopędne

• hipoglikemizujące

• psychotropowe

• uspokajająco - nasenne

Następstwa upadków

• U osób > 65 r.ż. pierwsza przyczyna śmierci wśród nieszczęśliwych wypadków i siódma przyczyna zgonu w ogóle

• złamania: 5% upadków

• Inne obrażenia ciała: 10-20% upadków

• Zespół poupadkowy: ⇓ aktywności po upadku

Badanie kliniczne osoby która doznała upadku

• Ocena i leczenie świeżych urazów

• WYWIADY

• BADANIE PRZEDMIOTOWE

Wywiady

• Czynności poprzedzające upadek

• Zwiastuny upadku

• kołatanie serca, duszność, ból w klp., zawroty głowy, zaburzenia zwieraczy, utrata przytomności, przygryzienie języka

• Miejsce upadku

• Świadkowie zdarzenia

• Poprzednie upadki

• Choroby przewlekłe i przebyte

• Zażywane leki

Badanie przedmiotowe

• Badanie ostrości wzroku, pola widzenia

• RR i HR w pozycji siedzącej i stojącej

• kończyny: zmiany zwyrodnieniowe stawów, zniekształcenie stóp, obuwie

• Badanie stanu psychicznego

• Badanie chodu i równowagi: siadanie, wstawanie z krzesła, chodzenie, schylanie się, obracanie się, sięganie, wchodzenie i schodzenie ze schodów, stanie z zamkniętymi oczami

Zapobieganie upadkom w domu

• Wszystkie pomieszczenia

• oświetlenie: dostateczne, nie rażące, łatwo dostępne włączniki

• dywany i chodniki: przeciwpoślizgowa dolna powierzchnia

• meble: stabilne, nie utrudniające przejścia

• ogrzewanie: optymalna temperatura 22,2ş C

Zapobieganie upadkom w domu

• Kuchnia

• szafki i szuflady: odpowiednia wysokość, przedmioty codziennego użytku na wysokości talii

• podłoga: gumowy dywanik przy zlewie, kapcie na gumowej podeszwie

• kurki kuchenki gazowej: wyraźne oznakowanie

Zapobieganie upadkom w domu

• Łazienka

• wanna: paski przeciwpoślizgowe, gumowa mata, siedzisko, przenośne uchwyty na brzeg wanny

• sedes: odpowiednia wysokość, uchwyty, poręcze

• zamek: bez możliwości zablokowania, np. dwustronny

• apteczka: dokładne oznakowanie leków

Zapobieganie upadkom w domu

• Schody

• wysokość stopni: < 15 cm

• poręcze: po obu stronach schodów, w odległości 2,5 - 5 cm od ściany, powinny sięgać dalej niż najniższy i najwyższy stopień, końce zakrzywione, zwrócone od ściany

• powierzchnia: paski przeciwpoślizgowe

• oświetlenie: lampa na górze i na dole schodów, odblaskowe paski na stopniach

Odleżyny

• decubitus (łac.) - leżący

• Powstają wskutek zaburzenia ukrwienia i następowej martwicy, obejmującej skórę, tkankę podskórną oraz często mięśnie pokrywające wyniosłości kostne

• Są wynikiem działania:

• intensywnego, krótkotrwałego ucisku

• ucisku o mniejszym nasileniu, rozłożonego w czasie

Występowanie odleżyn

• chorzy hospitalizowani: 10 - 20%

• pacjenci domów opieki: 23%

Czynniki sprzyjające powstawaniu odleżyn

• ucisk

• prawidłowe ciśnienie włośniczkowe: 32 mmHg

• pozycja siedząca, nacisk na guzowatości kulszowe: > 300 mmHg

• tarcie

• naciąganie

• maceracja

• potliwość, sączące się rany, nietrzymanie moczu lub stolca

Czynniki sprzyjające powstawaniu odleżyn

• unieruchomienie

• zły stan odżywienia

• zaburzenia przytomności

• niedokrwistość, zakażenia, obrzęki, cukrzyca, udar mózgu, choroby naczyń obwodowych, proces nowotworowy, złamania, otępienie, niska masa ciała

• palenie papierosów, alkoholizm

• leczenie glikokortykosteroidami

Klasyfikacja odleżyn

• STADIUM I - nie blednący rumień, skóra nieuszkodzona

• STADIUM II - otarcie, pęcherz, powierzchowna nadżerka

• STADIUM III - głębokie owrzodzenie, zajęta skóra + tkanka podskórna

• STADIUM IV - pełna grubość skóry + martwica tkanek, uszkodzenie mięśni, kości, ścięgien, odwarstwienie tkanek, przetoki

Profilaktyka przeciwodleżynowa

• Identyfikacja czynników ryzyka

• Kontrola skóry

(1 raz dziennie)

Ocena ryzyka odleżyn

• Percepcja bodźców czuciowych

• Wilgotność

• Aktywność

• Ruchliwość

• Odżywianie

• Tarcie i naciąganie skóry

Postępowanie zapobiegawcze

• Program zmian pozycji ciała co 2 godziny

• Ograniczenie czasu w pozycji siedzącej

• Unikanie podnoszenia oparcia łóżka > 30ş (z wyjątkiem posiłków)

• Nauczenie chorego zmiany pozycji ciała, ćwiczenia ruchowe 3 x na dobę

• Odpowiednie łóżko i materac

• Ochraniacze pięt i łokci

Postępowanie zapobiegawcze

• Ocena funkcji zwieraczy

• Czystość skóry, zwalczanie wilgotności

• Monitorowanie stanu odżywienia

• pomiary antropometryczne

• badania laboratoryjne:

• stężenie albumin (> 3,3 g/dL)

• stęzenie hemoglobiny (> 12 g/dL)

• limfocyty (> 1200 / mm³)

Leczenie odleżyn

• STADIUM I 0,9% NaCl + opatrunek

• STADIUM II

• 0,9% NaCl + opatrunek (wilgotny)

• STADIUM III

• oczyszczanie mechaniczne (0,9% NaCl), chirurgiczne, chemiczne

• opatrunek wilgotny - 0,9% NaCl (zmiana co 6-8 g.)

• STADIUM IV

• oczyszczanie

• opatrunek wilgotny - 0,9% NaCl (zmiana co 6-8 g.)

• przeszczep fałdu skórno-mięśniowego

Opatrunki i leki miejscowe

• Opatrunki płynne

• O. z błon półprzepuszczalnych

• O. hydrokoloidowe

• Enzymy fibrynolityczne (Iruxol mono)

• O. absorpcyjne

• O. hydrożelowe

• O. z alginatem wapnia (algi morskie)

Leczenie odleżyn

• Gdy wystąpią objawy zakażenia:

• ⇑ temperatury ciała

• cuchnąca wydzielina z rany

• stan zapalny tkanek otaczających ranę

• złe gojenie, posocznica

⇓

• Badanie mikrobiologiczne

• posiew i antybiogram

⇓

• Celowana antybiotykoterapia

Nietrzymanie moczu

• 15 - 30% osób w podeszłym wieku

• Przyczyny nietrzymania moczu

• przejściowe nietrzymanie moczu

• utrwalone nietrzymanie moczu

Przejściowe nietrzymanie moczu

• Delirium = zaburzenia świadomości

• Infekcja dróg moczowych

• Atroficzne zapalenie cewki moczowej

• Leki

• Zaburzenia psychiczne: depresja

• Nadmierna objętość moczu (cukrzyca)

• Ograniczenie ruchów = niesprawność

• Kałowe zatkanie odbytnicy

Utrwalone nietrzymanie moczu

• Zaburzenia czynnościowe pęcherza

• nadpobudliwość m. wypieracza

• rozluźnienie m. zwieracza pęcherza

• Niewydolność drogi odpływu moczu

• zaburzenia cewki moczowej

• osłabienie mięśni dna miednicy

• Zaburzenia drożności drogi odpływu moczu

• Zaburzenia funkcji poznawczych

Ocena kliniczna chorego z nietrzymaniem moczu

• Wywiady:

• parcie naglące - nadpobudliwość wypieracza

• wysiłkowe - rozluźnienie zwieracza

• wyciekanie moczu kroplami - z przepełnienia

• wąski strumień moczu - rozrost prostaty

• objawy dyzuryczne - zakażenie

• pytanie o nykturię, krwiomocz, leki, inne choroby

Ocena kliniczna chorego z nietrzymaniem moczu

• Badanie przedmiotowe:

• ogólne, neurologiczne

• ginekologiczne, badanie per rectum

• Badania dodatkowe

• kontrola dobowego wydalania moczu

• badanie ogólne i posiew moczu

• podstawowe badania krwi

• USG + ocena zalegania moczu po mikcji

• cystoskopia

Należy pamiętać że:

• W każdym przypadku nietrzymania moczu należy myśleć o zakażeniu układu moczowego jako przyczynie

• Bakteriuria znamienna 10⁵ / ml

• Czynniki sprzyjające zakażeniu ukł. mocz.

• nietrzymanie moczu

• cewnik moczowy

• niesprawność, choroba przewlekła

• cukrzyca

• niedostateczna higiena

Nietrzymanie stolca - przyczyny

• zwiotczenie zwieracza odbytu

• nietrzymanie moczu

• cukrzyca

• nowotwory

• nietolerancja mleka (laktozy)

• nadużywanie leków przeczyszczających

• otępienie, depresja

• wrzodziejące zapalenie jelita grubego

Zaparcie stolca - przyczyny

• mała podaż płynów

• dieta ubogobłonikowa

• siedzący tryb życia, leżenie

• narkotyczne leki przeciwbólowe

• czynniki psychologiczne

• Zaparcia stolca mogą być przyczyną jego nietrzymania

Wiek sprzyja zaburzeniom gospodarki wodno-elektrolitowej

• ⇓ przestrzeni wodnej (niemowlę - 80% wody; starość - 40% wody w organizmie)

• zanik poczucia pragnienia

• zmiany w nerkach strukturalne i czynnościowe, ⇓ przesączania kłębuszkowego o 50%

• zmiany w układzie oddechowym - zaburzenia homeostazy

Objawy odwodnienia

• zaburzenia psychiczne: zaburzenia świadomości, śpiączka, pobudzenie

• omdlenie

• suchość skóry i śluzówek

• ⇓ RR; ⇑ HR

• Ważne badania: stężenie Na, K

Termoregulacja

• promieniowanie

• parowanie: układ oddechowy + skóra (700 - 1000 ml na dobę)

• temperatura prawidłowa 36,2 - 37,3ş C

Hipotermia

• Ochłodzenie ciała: temp. < 35ş C

• Przyczyny hipotermii:

• ⇓ wytwarzania ciepła na skutek ⇓ aktywności ruchowej, ⇓ pracy mięśni szkieletowych

• zawodność mechanizmów wyrównawczych

• Upadek osoby starszej w domu: częsta przyczyna hipotermii

Hipotermia - fakty

• USA - 75.000 zgonów zimowych (hipotermia i inne choroby)

• Polska - ?

• U osób > 75 r.ż. ryzyko zgonu z powodu hipotermii jest 5 razy większe

• Rozpoznane przypadki hipotermii - zgon 50% chorych

Objawy i leczenie hipotermii

• Objawy hipotermii:

• brak skarg na zimno (!)

• splątanie, senność, blada zimna skóra

• początkowo ⇑ RR i ⇑ HR ⇒ ⇓ RR i ⇓ HR

• depresja oddechowa

• Leczenie hipotermii:

• powolne spontaniczne ogrzewanie

• ostrożnie z płynami i.v.

Hipertermia - przegrzanie

• Przyczyny:

• zaburzenia funkcji podwzgórza

• zanik gruczołów potowych

• zanik sieci naczyń skórnych

• spłycenie oddechu

• odwodnienie: ⇓ pragnienia, zakażenie

• nadmierny ubiór, zamykanie okien

• leki

• ⇑ ryzyka hipertermii: gorące, wilgotne powietrze, bezwietrzne

Objawy hipertermii

• Objawy hipertermii

• hipertermia ostra:

• udar cieplny - ⇑ temperatury, utrata przytomności, niewydolność serca, ⇓ RR, drgawki, zaburzenia oddychania

• hipertermia przewlekła: (częściej)

• bóle głowy, zawroty głowy, jadłowstręt, wymioty, biegunka, objawy odwodnienia, zaburzenia świadomości

• Często błędne rozpoznanie, np. zatrucie pokarmowe

Leczenie hipertermii

• Powolne ochładzanie metodami fizycznymi

• Ostrożne nawodnienie

• Hipertermia fakty:

Podczas upałów liczba zgonów z powodu cukrzycy, chorób płuc i nadciśnienia tętniczego ⇑ o 50%

„Mówiąc o ludziach starych, muszę zwrócić się także do młodych z zachętą, aby towarzyszyli im swoją obecnością. Wzywam was młodzi przyjaciele, abyście traktowali ich wielkodusznie i z miłością.”

Jan Paweł II „List do osób w podeszłym wieku”, 1999

---