„W miarę jak wzrastać będzie średnia długość życia, a w konsekwencji także liczba ludzi starych, coraz bardziej konieczne będzie krzewienie kultury, która akceptuje i ceni starość, a nie spycha jej na margines społeczeństwa.”

Jan Paweł II

„List do osób w podeszłym wieku”, 1999

Geriatria

Choroby układu wewnętrznego wydzielania

u osób w podeszłym wieku

Cukrzyca - podział

• Cukrzyca typu 1 - insulinozależna

• Cukrzyca typu 2 - insulinoniezależna

• Cukrzyca wtórna

• Cukrzyca ciężarnych

• Stan przedcukrzycowy

• Nieprawidłowa tolerancja glukozy

• Nieprawidłowa glikemia na czczo

Cukrzyca typu 2 - definicja

• Stan przewlekłej hiperglikemii, przebiegającej najczęściej bez ketonurii i często w skojarzeniu z otyłością, nadciśnieniem tętniczym, trombofilią, dyslipidemią, zespołami narządowych powikłań miażdżycy

Cukrzyca typu 2 - podział

• Cukrzyca typu 2 bez otyłości

• LADA - cukrzyca typu 2 u osób młodych z obecnością przeciwciał anty-GAD

• Cukrzyca typu 2 skojarzona z otyłością

• Zespół metaboliczny

• (cukrzyca, otyłość, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia gospodarki lipidowej, zwiększone stężenie kwasu moczowego)

Epidemiologia cukrzycy

• Polska - 2 miliony chorych na cukrzycę

• Z tej liczby co najmniej połowa to osoby w wieku podeszłym (≥ 65 lat)

• Wskaźniki chorobowości ≥ 65 lat:

• Cukrzyca - 8,6%

• Nieprawidłowa tolerancja glukozy - 14,2%

• 95% chorych na cukrzycę w podeszłym wieku ma cukrzycę typu 2

Patogeneza cukrzycy typu 2

• Wielogenowo uwarunkowane postępujące uszkodzenie komórek B wysp trzustkowych, zmniejszenie produkcji i wydzielania insuliny

• Zmniejszenie reaktywności komórek obwodowych na insulinę (wątroba, mięśnie) INSULINOOPORNOŚĆ

Cukrzyca u osób w podeszłym wieku

• „Problem jest często niedoceniany lub ujmowany powierzchownie, a niekiedy wręcz obłudnie - bez odpowiedniego wykorzystania wielu bardziej intensywnych, nowych możliwości diagnostycznych, zapobiegawczych, leczniczych i rehabilitacyjnych w odniesieniu do grupy geriatrycznej”

Tatoń, Czech, Bernas. Intensywne leczenie cukrzycy typu 2, PZWL, 2005

Badania przesiewowe

• Osoby ≥ 45 r.ż. - badanie glikemii co 3 lata

• Osoby w każdym wieku + czynniki ryzyka - badanie glikemii raz na rok

• Osoby ≥ 65 r.ż. - badanie glikemii raz na rok

• U osób starszych wskazane jest wykonywanie testu doustnego obciążenia glukozą (75 g) z tych samych wskazań jak u osób młodszych

Objawy hiperglikemii w podeszłym wieku

Klasyfikacja hiperglikemii

Kryteria wyrównania cukrzycy

Cele leczenia cukrzycy u osób w podeszłym wieku

• Jeżeli przewiduje się przeżycie dłuższe niż 10 lat, należy realizować ogólne cele leczenia zgodnie z przyjętymi kryteriami

• U osób w wieku > 70 lat kryteria w zakresie glikemii mogą być bardziej liberalne niż dla osób młodych, można je podwyższyć o 10%

• Bardzo ważne jest zapobieganie hipoglikemii

• Należy prowadzić badania diagnostyczne w kierunku powikłań i leczyć je

Cele leczenia cukrzycy u osób
w podeszłym wieku (2)

• Leczenie chorób współistniejących

Cukrzyca typu 2 z reguły współistnieje z innymi chorobami i zmianami związanymi ze starzeniem się

• Wzbudzanie u pacjenta i jego opiekunów pozytywnego nastawienia do choroby

• Indywidualizacja leczenia cukrzycy jest podstawowym warunkiem jej skutecznego leczenia

Powikłania cukrzycy

• Mikroangiopatia

• Makroangiopatia

• Neuropatia

• Stopa cukrzycowa

• Zakażenia

• Ostre powikłania hiperglikemii (śpiączki)

Mikroangiopatia cukrzycowa

• Retinopatia - zmiany czynnościowe i morfologiczne siatkówki, prowadzące do upośledzenia lub utraty wzroku

• Podział retinopatii: nieproliferacyjna, proliferacyjna

• Badanie okulistyczne co najmniej 1 raz / rok

• Nefropatia - zmiany w naczyniach kłębuszków nerkowych prowadzące do ich stwardnienia (V okresów)

• Mikroalbuminuria 20-200 μg/min (30-300 mg/d)

Prawidłowe dno oka

Retinopatia cukrzycowa

Makroangiopatia cukrzycowa

• Choroba niedokrwienna serca: 2-3 x częściej niż u osób bez cukrzycy

• Mężczyźni 1,5 - 2.0 x częściej

• Kobiety 3 - 6 razy częściej

• Choroby naczyń obwodowych: 3-5 razy częściej niż w populacji generalnej

• Udar mózgu - ryzyko 2 x większe, gorsze rokowanie

Neuropatia cukrzycowa

• Neuropatia obwodowa

• Obwodowa symetryczna polineuropatia (czuciowo-ruchowa) - nieodwracalna

• Ruchowa neuropatia ogniskowa: porażenie nn. czaszkowych, nn. obwodowych - ustępuje samoistnie

• Neuropatia autonomiczna

Neuropatia autonomiczna

• Układ krążenia:

• Hipotonia ortostatyczna

• Nieme niedokrwienie mięśnia sercowego

• Układ pokarmowy: zaburzenia motoryki

• Układ moczowy: pęcherz neurogenny

• Zaburzenia metaboliczne:

• Brak odczuwania objawów hipoglikemii

Stopa cukrzycowa

• Etiopatogeneza:

• Niedokrwienie (miażdżyca i mikroangiopatia)

• Neuropatia stopy

• Wpływ zakażenia

• Podział:

• Zespół stopy cukrzycowej niedokrwiennej

• Zespół stopy cukrzycowej neuropatycznej

• Zespół stopy cukrzycowej mieszanej

Zapobieganie stopie cukrzycowej

• Systematyczne badanie stóp

• Regularne zabiegi podiatryczne w gabinetach stopy cukrzycowej

• Odpowiednio dobrane obuwie, wkładki

• Edukacja w zakresie higieny stóp i konsekwencji braku ochronnego czucia bólu

• Codzienna pielęgnacja stóp i kontrola obuwia

Zakażenia

• Zapalenie płuc

• Gruźlica

• Zakażenie układu moczowego (może mieć przebieg bezobjawowy)

• Zakażenie dróg żółciowych

• Zakażenie skóry

• Posocznica

Ostre powikłania hiperglikemii

• U osób w podeszłym wieku rzadziej występuje kwasicza śpiączka ketonowa

• Śpiączka hipermolalna (nieketonowa hiperosmolalna hiperglikemia):

• Osmolalność surowicy > 320 mOsm/kg

• Brak kwasicy

• Śpiączka mleczanowa (kwasica mleczanowa)

• Glikemia może być prawidłowa

• Stężenie kwasu mlekowego > 5 mmol/l

• U osób w podeszłym wieku większe ryzyko zgonu

Zasady leczenia cukrzycy

• Dieta

• Normalizacja masy ciała

• Wysiłek fizyczny

• Leczenie farmakologiczne

Dieta w cukrzycy

• Skład diety:

• węglowodany 50-60%

• Błonnik 15 g / dobę

• tłuszcze 30% (nasycone,jednonienasycone, wielonienasycone po 10%)

Cholesterol < 300 mg / dobę

• Białko 15-20% (0,8 - 1.0 g / kg należnej m.c.)

Dieta w cukrzycy

• Zapotrzebowanie kaloryczne:

• 25-30 kcal / kg należnej m.c. / dobę

• U osób > 50 r.ż. zapotrzebowanie kaloryczne zmniejsza się o 10% co 10 lat

• Brak specyficznych zaleceń związanych z wiekiem, leczenie jest mało skuteczne ze względu na utrwalone nawyki żywieniowe

Normalizacja masy ciała

• Wskaźnik masy ciała (BMI) < 25; < 30

• U osób w podeszłym wieku przeciwwskazane gwałtowne chudnięcie (utrata masy mięśniowej)

• Program normalizacji masy ciała powinien łączyć dietę i wysiłek fizyczny

Wysiłek fizyczny

• Ocena indywidualnego ryzyka i wydolności fizycznej

• Należy zalecać wysiłek na świeżym powietrzu, charakteryzujący się wolnym początkiem i zakończeniem, unikaniem ćwiczeń napinających i wstrzymujących oddech

• Zwrócenie uwagi na ryzyko urazu (ryzyko rozwoju stopy cukrzycowej)

Leczenie farmakologiczne

• Pochodne sulfonylomocznika

• Glinidy

• Inhibitor α-glukozydazy (akarboza)

• Glitazony (agonista PPAR-γ) - ostrożnie

• Metformina - nie powinna być zalecana chorym > 75 roku życia

Insulinoterapia - wskazania

• Cukrzyca długotrwała

• Nieskuteczność doustnych leków hipoglikemizujących (HbA_1c > 7%)

• Czasowa insulinoterapia:

• Dekompensacja cukrzycy (infekcja, uraz)

• Zabieg chirurgiczny

• Udar mózgu

• Zawał serca lub OZW (3 miesiące)

• Uwaga na hipoglikemię !

Kontrola samokontroli glikemii

• Kontrola co pół roku przez przeszkoloną pielęgniarkę:

• Ocena sprawności glukometru

• Ocena techniki pomiaru wykonywanego przez pacjenta

• Porównanie wyników uzyskanych za pomocą glukometru pacjenta i analizatora używanego w danej poradni

• Odnotowanie wyniku w dokumentacji

Najczęstszym powikłaniem leczenia cukrzycy jest.....

HIPOGLIKEMIA

Piśmiennictwo

• Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę (2005). Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego Experimental and Clinical Diabetology 2004, tom 4, suplement E

• Tatoń J., Czech A., Bernas M. Intensywne leczenie cukrzycy typu 2, PZWL 2005

Tarczyca

• Hormony:

• TSH - hormon tyreotropowy wydzielany przez przysadkę

• T4, FT4 - tyroksyna

• T3, FT3 - trójjodotyronina

• Regulacja hormonalna: sprzężenie zwrotne

• Dobowe zapotrzebowanie na jod 100-150 μg

Oś podwzgórze-przysadka-tarczyca

Zaburzenia czynności tarczycy

• Nadczynność tarczycy:

• ⇑ FT4; ⇑ FT3; ⇓ TSH

• Niedoczynność tarczycy:

• ⇓ FT4; ⇓ FT3; ⇑ TSH

• Monitorowanie leczenia:

• TSH

Nadczynność tarczycy

• Przyczyny:

• Wole guzkowe

• Guzek autonomiczny

• Objawy kliniczne:

• Zmęczenie, osłabienie mięśni, gładka skóra

• Niewydolność serca, migotanie przedsionków

• Depresyjne zaburzenia nastroju

• Leczenie:

• Jod promieniotwórczy, tyreostatyki

Niedoczynność tarczycy

• Przyczyny:

• Po operacji wola

• Po zapaleniu tarczycy (typu Hashimoto)

• Objawy kliniczne:

• Osłabienie, zmęczenie, spowolnienie

• Szorstka skóra, bladość, wypadanie włosów

• Ziębnięcie, parestezje, obrzęk twarzy

• Zaburzenia równowagi

• Leczenie:

• L-tyroksyna

---