HEMATOPATOLOGIA /wykład + ćwiczenia/
zespoły mielodysplastyczne = nowotworowe rozrosty głównie w szpiku, mogą przejść w białaczkę, mogą dotyczyć 1 linii kom. lub wszystkich
lymphadenitis chronica:
- zachowanie architektoniki
- hyperplasia follicularis
- hyperplasia paracorticalis
- sinus histiocytosis (hyperplasia reticularis)
w zakażeniach wirusowych są kom. olbrzymie = kom WHARUIN-FIENKELDMAY'A
w strefie parawertykalnej jest więcej naczyń i mają one grubą ścianę - limfocytoza angioimmunoblastyczna.
rodencjoza
lymphadenitis mesenterialis, najczęściej u dzieci, inicjuje zapalenie wyrostka robaczkowego, cała zmiana jest w ww. chłonnych krezki j. cienkiego, w obrazie hist. = pseudoropień.
(* jak się łyka Fe to przebieg cięższy - zmiany owrzodzeniowe w jelitach)
ch. kociego pazura - zmiany w dole łokciowym, ale też pęcherzyk żółciowy i miednica mała
toksoplazmoza - dot. ww. chłonnych karkowych, osobnicy w średnim wieku, 37-38°C gorączki, groźna dla płodu - uszkodzenie CSN, wewnątrzmaciczne obumarcie płodu, zmiany w gałce ocznej
- nacieki z makrofagów
- kom. „monocytoidalne”
- nabyć toksoplazmozę od kotów nie jest łatwo
ch. zawodowa rzeźników ;)
sarkoidoza - ch. Besniera-Schaumanna-Boecka - ziarniniakowe zapalenie dot. ww. chłonnych, ale może być zajęty każdy narząd - mózg, wątroba
limf. CD4 (Th) pomagają aż za bardzo makrofagi i monocyty głupieją, tworzą się ziarniniaki takie jak w gruźlicy tylko bez serowacenia
75% z hiperkalcemią
postać płucna jest bardzo niebezpieczna - mogą być zmiany włókniste - niewydolność oddechowa
sarkoidoza = jeden narząd + coś, hiperkalcemia
mononukleaza
- mononukleary w ww. chłonnych, budowa zatarta
- EBV
- powiększenie ww. chłonnych
- czasem może prowadzić do zmian nowotworowych
przerzuty w ww. chłonnych:
- rak śluzowokomórkowy, cytokeratyna 7, 20 (?)
- rak przewodowy sutka - dużo rec. estrogenowych
- rak gruczołowy - PSA
histicytozy X (z. Handa-Schollera-Chrystiana) - kom. Langerhansa
1) u małych dzieci - ch. Lettera-Sive'go, dawniej śmiertelna
rozsiana, postępująca
przypomina białaczkę
niewydolność narządów
cytopenia, często infekcje
uogólnione zmiany skórne, wyniszczenie
2) u 3-4 latków - ziarniniak kwasochłonny - jednoogniskowe zmiany, histiocyty wydzielają IL-4 zapraszają eozynofile, może być ich więcej niż makrofagów, ziarnistości Birbecka, zmiany w kości klinowej, w czaszce, w k. długich, kręgach, miednicy, przysadce, w innych miejscach ze zmianami skórnymi, może być odosobnoniona postać płucna
3) dorośli - drogi oddechowe + płuca, S- 100(+), CD1alfa, wimentyna, HLA DR , bronchofiberoskopia
ZIARNICA ZŁOŚLIWA (chłoniak Hodgina)
Ann Arbor
- w klasycznej CD30, CD15
charakterystyczne kom. Reed-Sternberga (pofałdowane jądro, duże komórki, wielopłatowe jądro, silnie eozynofilne)
mały odsetek kom. nowotworowych stymuluje rozległe rozrosty limfocytów
TYPY: (klasyfikacja z Rye)
LP /lymphocyte predominance/ (paragranuloma)
- odrębności: CD19, CD30
- rozwój złośliwych chłoniaków B-kom, jak diffuse large B-cell lymphoma
- ok. 5 %
- powiększenie nielicznych, pow. ww. chłonnych (Ann Arbor I, II, bez objawów B)
- guzkowa konfiguracja nacieku
- tło niemal wyłącznie z limfocytów, limf. B i T tworzą łańcuszek wokół kom. nowotworowych
- brak związku z EBV
- może przechodzić w MC, i dalej w LD, mniej normalnych limfocytów, więcej kom. Reed-Sternberga
NS /nodular sclerosis/ ten typ może przechodzić w pozostałe, ma odrębności morfologiczne i epidemiologiczne
- włóknienie obrączkowate od torebki węzła
- specyfika kom. lakularnych, otoczone halo (obkurczenie cytoplazmy)
- klinicznie: często u młodych osób - 3 dekada życia
zajmuje obszar ww. chłonnych śródpiersia, nad- i podobojczykowe
MC /mixed cellularity/
LD /lymphocyte depletion/ - zanik
szerzenie: HD - uporządkowane, NHL - nieuporządkowane
Ann Arbor /staging/
I = zajęcie 1 regionu ww. chłonnych (I, N) albo 1 obszaru pozalimfatycznego (I, E)
II = zajęcie dwóch lub więcej regionów węzłowych (II, N) albo umiejscowione zajęcie narządów pozawęzłowych (II, E), ale w każdym przypadku po tej samej stronie przepony
III = zajęcie dwóch lub więcej regionów węzłowych po obu stronach przepony (III, N)
albo zajęcie narządów pozawęzłowych i węzłów po obu stronach przepony (III, E)
IV = zajęcie rozsiane jednego lub więcej narządów pozalimfatycznych z zajęciem lub bez zajęcia węzłów
symbole:
N = węzły chłonne, S = śledziona, H - wątroba, L = płuca
M = szpik, P = opłucna, D = skóra, O = kościec
dodatek:
A = bez objawów ogólnych
B = z gorączką (> 38°C) i/lub potami nocnymi i/lub z utratą masy ciała (> 10% w ostatnich 6 mc)
SZPICZAK MNOGI = szpiczak plazmatyczno-komórkowy
nowotworowy rozrost kom. plazmatycznych, pojawia się białko monoklonalne produkowane przez plazmocyty; często wykrywany przypadkowo, w badaniu moczu, krwi; nie daje objawów
ubytki osteolityczne w kościach!!
`czaszka wygryziona przez mole'
złamania patologiczne
zmiany we krwi i moczu : białka IgG, IgA, białko Bence-Jonesa (łańcuchy lekkie cz. kappa, gamma), które pod wpływem ogrzewanie się rozpuszcza a dalej po podgrzaniu się wytrącają
/b. B-J nie jest charakterystyczne dla szpiczaka, występuje także w dyskrazjach, w makroglobulinemiach/
zmiany w nerkach - `nerka szpiczakowa' - wałeczki szkliste w kanalikach, czopowanie kanalików - postępująca niewydolność nerek
CHŁONIAK I BIAŁACZKA - pojęcia:
chłoniak |
białaczka |
rośnie jako lity guz |
rozsiane rozrosty nowotworowe |
niektóre z rozsiewem do krwi |
rozrosty w szpiku, narządach, krwi |
(z obrazem białaczkowym) ale rzadko |
może czasem rosnąć jako jeden guz |
małe limfocyty zajmują ww. chłonnych |
małe limf . 100 tys / mm3 |
przy białaczkach jest zatarcie struktury węzłów; może być w migdałkach, w bł. śluz (MALT), w szpiku; najczęściej w ww. chłonnych , przewodzie pok., oskrzelach
odczyny rzekomobiałaczkowe:
- b. silny wzrost białych ciałek we krwi, kilka razy przekraczający normę, występuje:
w białaczkach
mononukleozie
gruźlicy
zakażeniach pasożytniczych
NOWOTWORY MIELOIDALNE `SZPIKOWE' = rozrosty nowotworowe kom. krwiotwórczych, z wyjątkiem chłoniaków/białaczek limfocytarnych, mastocytoz, i now. histiocytarnych
4 główne kategorie:
przewlekłe ch. mieloproliferacyjne
zespoły mielodysplastyczne
choroby o typie mielodysplazji/mieloproliferacji
ostre białaczki mieloidalne
ad1) przewlekłe ch. mieloproliferacyjne:
- przewlekła białaczka szpikowa
- przewlekła białaczka neutrofilowa
- przewlekła białaczka eozynofilowa
- przewlekła idiopatyczna mielofibroza
- czerwienica prawdziwa
- nadpłytkowość samoistna
ad2) zespoły mielodysplastyczne:
- oporna anemia lub cytopenia
- oporna anemia z obecnością syderoblastów
- oporna anemia z nadmiarem blastów
- przewlekła białaczka mielomonocytarna
OSTRE BIAŁACZKI SZPIKOWE (AML)
= nowotworowy rozrost kom. ukł. krwiotwórczego w szpiku (blastów), przechodzą do krwi
w zależności od stopnia zróżnicowania dominujących komórek, wyróżniamy
- M0 - min. dojrzały
- M1 - bez dojrzewania
- M2 - z dojrzewaniem
najczęstsze u dorosłych:
mielomonocytarna
mieloblastyczne
promielocytarna
najczęstsze u dzieci:
limfoblastyczna
chorzy umierają z powodu zajęcia szpiku - anemia, skaza krwotoczna, wylewy do mózgu, zapalenia
Chłoniaki
ziarnica złośliwa (ch. Hodgina)
chłoniaki nieziarnicze (non-Hodgin lymphoma)
1/3 pozawęzłowa - skóra, żołądek, mózg
do rozpoznania konieczne jest badanie histologiczne ww. chłonnych lub innej zajętej tkanki; różnorodność obrazu klinicznego - 80% to chłoniaki B, pozostałe T; chłoniaki NK, lymphoma histiocyticum są rzadkie; w miarę upływu czasu, obraz może się zmienić, progresja do chłoniaka z dużych limf.
homing - wzrost w strefach prawidłowej lokalizacji; chłoniak rośnie w tych miejscach gdzie limfocyt osiada, mówimy o rozsiewach chłoniaka a nie o przerzutach!
wędrowanie (podobne do migracji normalnych odpowiedników)
klasyfikacja REAL
precursor B-cell leukemia/lymphoma
precursor T-cell leukemia/lymphoma
peripheral B-cell leukemia
peripheral T-cell leukemia
precursor B&T cell lymphoma
ALL - 85% to pre-B - dziecięca ALL
zajęcie szpiku T-cell - nastolatki, chłopcy, zajęcie grasicy
TdT+ 95%, 90% zaburz chromosomalne
gwałtowny początek, osłabienie, skaza krwotoczna, bóle kości, powiększenie ww. chłonnych, spleno-hepatomegalia, bóle głowy, wymioty
90% remisji, 2/3 wyleczeń
peripheral B-cell
CLL/ small lymphotic lymphoma
lymphocytoplasmatic lymphoma
mantle cell lymphoma
follicular lymphoma
hairy cell leukemia
marginal zone lymphoma
plasmocytoma/ plasma cell myeloma
diffuse large B - cell lymphoma, Burkitt lymphoma
CLL/ small lymphocytic lymphoma, po 50 rż.
kom. CD5, CD19, CD20
bezobjawowy początek, K:M=2:1
hypogammaglobulinemia, infekcje
trisomia w chrom. 12 - rokowanie gorsze, przeżycie 4 - 6 lat
15-30 % progresja do prolymphocytic lymphoma, a 10 % to diffuse large B - cell lymphoma
chłoniaki pozawęzłowe jako MALT lymphoma
część z nich udaje się wyleczyć przez eradykację Helicobacter pylori
MALT lymphoma rośnie w śluzówkach żołądka, przeważnie wzrost limf. CD4 - rozrost limf. B strefy brzeżnej
Burkitt lymphoma
pierwotnie u dzieciaka afrykańskiego w kącie żuchwy (?)
agresywny przebieg
ponad 99% komórek jest w cyklu kom.
ok. 3-5% chłoniaków nieziarniczych
udzieci aż 40%
3 PODTYPY epidemiologiczno-kliniczne:
1. endemiczna - Ameryka Pd., Afryka; związane z EBV (tak jak rak nosogardzieli) charakterystyczny jest obraz gwiaździstego nieba - lakuny
2. chłoniak sporadyczny - jajniki, j. brzuszna
3. ch. limfoproliferacyjna, związana z głęboką immunosupresją
Mantle - cell lymphoma = chłoniak strefy płaszcza
należy do wolniej rosnących, rokowanie gorsze 3-5 lat
prowokacja remisji - zmniejszenie masy ww. chłonnych, ch. resztkowa
podaje się Ab związane ze związkiem promieniotwórczym - celowanie
przeszczep szpiku, 90% 5 letnie przeżycie
Follicular lymphoma (45% chłoniaków u dorosłych, 1/3 w ogóle, 9 % u nas (bo staruszków się nie leczy)
kom. przypominają prawidłowe kom. centrów odczynowych
CD19, CD20, CD10, CD5 (-), BCL2, BCL6
bezbolesne powiększenie ww. chłonnych
średnie przeżycie 5-7 lat, teraz więcej
30 - 50 % ulega progresji do diffuse large B - cell lymphoma
Diffuse large B-cell lymphoma
najczęściej ww. chłonne
złośliwy
może występować na podłożu paragranuloma, białaczki limf. z małych limfocytów (CLL) - z Richtera - nagła kryza, znaczne zaostrzenie stanu pacjenta, powstanie chłoniaka z dużych limfocytów
jak się go diagnozuje to jest już w III, IV stopniu Ann Arbor
rozlany, źle rokuje