Studenci: Bydgoszcz, 13.04.2000
Jaros艂aw Dybowski
Grzegorz Matusiak
rok V, gr.V
Historia choroby
Dane personalne:
Imi臋 i nazwisko: B膮czkowska Helena
Wiek: 52 lata
Miejsce zamieszkania: Bydgoszcz, ul. Ku Wiatrakom 7/136
Przyj臋ta do szpitala 10 stycznia 2000 r.
Badanie podmiotowe
Pacjentka przyj臋ta z powodu:
my艣li samob贸jczych, poczucia beznadziejno艣ci, sytuacji bez wyj艣cia
poczucia winy
spowolnienia tempa my艣lenia
spowolnienia ruchowego, apatii
narastaj膮cego niepokoju, l臋ku
nastroju dysforycznego
prze艣laduj膮cego wra偶enia obserwacji przez s膮siad贸w, znajomych
uporczywych zaburze艅 snu (trudno艣ci z zasypianiem, wczesne budzenie si臋 z uczuciem zm臋czenia, braku wypoczynku)
Powy偶sze dolegliwo艣ci pojawi艂y si臋 ok. 3 lata temu, uleg艂y znacznemu nasileniu w pa藕dzierniku ubieg艂ego roku. Pacjentka stopniowo stawa艂a si臋 ma艂om贸wna, izolowa艂a si臋 od otoczenia, zamkn臋艂a w sobie, w kontaktach z innymi lud藕mi reagowa艂a rozdra偶nieniem, p艂aczem. Chora nie mog艂a podo艂a膰 obowi膮zkom zawodowym.
Gn臋bi艂o j膮 przekonanie, 偶e wszystko robi 藕le, jej dzia艂ania s膮 bezwarto艣ciowe, nie przynosz膮 oczekiwanego rezultatu. Czu艂a, 偶e jej 偶ycie jest niepotrzebne, zb臋dne, pozbawione jakiegokolwiek sensu (nie realizowane my艣li samob贸jcze).
Wydawa艂o si臋 jej r贸wnie偶, 偶e jest ci膮gle obserwowana przez otoczenie, kt贸re poznaje jej tajemnice i problemy.
Dolegliwo艣ci sk艂oni艂y j膮 do zmiany pracy, a w ko艅cu do udania si臋 do psychiatry.
Pacjentka urodzi艂a si臋 w Ciesz膮tkach (woj. 艂贸dzkie). W wieku kilku lat przeprowadzi艂a si臋 z rodzin膮 w okolice Ko艂obrzegu. Ma dwie siostry (jedn膮 starsz膮 i jedn膮 m艂odsz膮). By艂a wychowywana bardzo surowo, musia艂a pomaga膰 przy prowadzeniu gospodarstwa, ojciec stosowa艂 wzgl臋dem niej r贸wnie偶 kary fizyczne (kt贸re by艂y przez ni膮 jednak uznawane za s艂uszne). Problem贸w z nauk膮 nie mia艂a, by艂a zawsze bardzo sumienna, pracowita, obowi膮zkowa i drobiazgowa. Mia艂a kompleksy ze wzgl臋du na wysoki wzrost, 藕le znosi艂a wszelk膮 krytyk臋 (reagowa艂a p艂aczem, obra偶a艂a si臋). Po podstaw贸wce uko艅czy艂a technikum gastronomiczne. Pracowa艂a jako kelnerka. W 1969 wysz艂a za m膮偶 i przeprowadzi艂a si臋 do Bydgoszczy. Podj臋艂a w贸wczas prac臋 w „Jutrzence” a nast臋pnie w 1982 roku w Domu Pomocy Spo艂ecznej jako kucharz. Z tej pracy zrezygnowa艂a w roku 1998 z powodu obecnej choroby i podj臋艂a prace w hotelu „Ratuszowym” r贸wnie偶 jako kucharz. Od 10 marca bie偶膮cego roku znajduje si臋 na rencie.
Przyczyn臋 obecnej choroby upatruje w rozstaniu z m臋偶em (1983 r.). Po owym rozstaniu przez okres jednego roku skar偶y艂a si臋 na zaburzenia snu, 艂aknienia, dr偶enie r膮k. Jej podpor膮 w tym okresie by艂a c贸rka.
Skargi somatyczne: omdlenia (szczeg贸lnie cz臋ste w m艂odym wieku), leczy艂a si臋 z powodu ko艂atania serca (wykryto arytmi臋), b贸l贸w w okolicy l臋d藕wiowej (nerka ruchoma), wrzod贸w dwunastnicy (dwukrotny pobyt w sanatorium w latach `84/`85). Dwa lata temu mia艂a usuni臋ty guzek piersi. Obecnie 偶adnych dolegliwo艣ci nie zg艂asza.
Wywiad ginekologiczny: Zacz臋艂a miesi膮czkowa膰 w wieku 17 lat i odt膮d miesi膮czkowa艂a regularnie. W ci膮偶y by艂a jeden raz, por贸d zako艅czono ci臋ciem cesarskim. Przesta艂a miesi膮czkowa膰 3 lata temu, obecnie na hormonalnej terapii zast臋pczej.
Wywiad rodzinny: Pacjentka podaje, 偶e w rodzinie nie by艂o chor贸b psychicznych, wyst臋powa艂y jedynie sk艂onno艣ci do „nerwicy” (ojciec, siostra). Ojciec nie 偶yje od ponad 30 lat (krwotok m贸zgowy), matka zmar艂a w wieku 78 lat w wyniku powik艂a艅 po z艂amaniu nogi.
Stan psychiczny
Wygl膮d zewn臋trzny:
Pacjentka ubrana schludnie, ch贸d powolny, wyraz twarzy smutny, ub贸stwo mimiki.
Zachowanie si臋 i nap臋d psychoruchowy:
Zachowanie pos艂uszne, spokojne, taktowne, z poczuciem dystansu, spowolnienie psychoruchowe, aktywno艣膰 celowa zachowana, gestykulacja uboga.
Nastr贸j:
Przygn臋biony, smutny, 艂膮czno艣膰 uczuciowa z otoczeniem zachowana, niezdolno艣膰 do prze偶ywania rado艣ci.
Afekt:
Blady, miernie dostosowany do tre艣ci rozmowy, modulacja afektu sk膮pa.
Przytomno艣膰:
Zachowana.
艢wiadomo艣膰:
Jasna, bez zmian jako艣ciowych i ilo艣ciowych.
Orientacja:
Zorientowana co do w艂asnej osoby, miejsca pobytu, sytuacji i czasu.
Pami臋膰:
Chora podaje nieznaczne os艂abienie pami臋ci (ma np. trudno艣ci z przypomnieniem sobie gdzie po艂o偶y艂a ostatnio u偶ywane rzeczy).
Czynno艣ci my艣lowe:
Tok my艣lenia nieznacznie zwolniony, zachowana logika przyczynowo-skutkowa.
Tre艣膰 my艣lenia:
Poczucie beznadziejno艣ci, bezwarto艣ciowo艣ci, my艣li o 艣mierci, samob贸jstwie, niewielkie urojenia ksobne (inni m贸wi膮 negatywnie o niej i jej rodzinie).
Zaburzenia spostrzegania:
Nie wyst臋puj膮.
Uwaga:
Niewielkie problemy z koncentracj膮 uwagi.
Inteligencja:
Stosowna do wykszta艂cenia, bogaty zas贸b s艂ownictwa.
Wgl膮d we w艂asn膮 chorob臋:
艢wiadoma choroby psychicznej, rozumie potrzeb臋 leczenia.
Uczuciowo艣膰 wy偶sza:
Prawid艂owa, bez cech rozszczepienia.
呕ycie pop臋dowe:
Obecnie niezaburzone, przed okresem leczenia wyst臋powa艂 spadek 艂aknienia, sk艂onno艣ci samob贸jcze.
Cechy osobowo艣ci przedchorobowej:
Osobowo艣膰 l臋kowo-zale偶na (uczucie napi臋cia, niepokoju, poczucie niepewno艣ci, nieprzystosowania, nieatrakcyjno艣ci i ma艂ej warto艣ci, nadmierna wra偶liwo艣膰 na krytyk臋 i odrzucenie, ci膮g艂a samokontrola i przesadne analizowanie w艂asnego zachowania si臋, nadwra偶liwo艣膰 na stresy psychiczne i somatyczne, brak inicjatywy i samodzielno艣ci).
Badanie internistyczne
Budowa cia艂a: normosteniczna
T臋tno: 80 / min.
Ci艣nienie krwi: 120/80 mmHg
Stan od偶ywienia: dobry
Sk贸ra: sucha, prawid艂owo ucieplona i zabarwiona, blizna po ci臋ciu cesarskim
Ow艂osienie: prawid艂owe, typu 偶e艅skiego
Obrz臋ki: nie stwierdzono
Tkanka podsk贸rna: prawid艂owo rozwini臋ta
W臋z艂y ch艂onne obwodowe: niepowi臋kszone
Uk艂ad kostno-stawowy: ruchomo艣膰 w stawach prawid艂owa, bez widocznych zniekszta艂ce艅
Szyja:
symetryczna
tarczyca: niewyczuwalna
Klatka piersiowa, p艂uca:
budowa: prawid艂owa, symetryczna
ruchomo艣膰 oddechowa: prawid艂owa
szmer oddechowy: obustronnie p臋cherzykowy prawid艂owy
szmery dodatkowe: nie stwierdzono
Uk艂ad kr膮偶enia:
uderzenie koniuszkowe: niewyczuwalne
czynno艣膰 serca: miarowa, zgodna z t臋tnem obwodowym, 80/min.
tony serca: o prawid艂owej akcentacji
szmery serca: nie stwierdzono
t臋tno: miarowe, dobrze wype艂nione, symetryczne, zgodne z czynno艣ci膮 serca, obecne na wszystkich t臋tnicach dost臋pnych badaniu palpacyjnemu
Brzuch:
pow艂oki brzuszne: nie napi臋te, poni偶ej poziomu klatki piersiowej
opory, bolesno艣膰 patologiczna: nie stwierdzono
w膮troba: niewyczuwalna
艣ledziona: niewyczuwalna
perystaltyka: 偶ywa
objaw Blumberga, Che艂mo艅skiego, Goldflama: ujemne
V. Badanie neurologiczne
G艂owa
Czaszka: 艣redniowymiarowa, symetryczna
Ostro艣膰 wzroku: prawid艂owa
Osadzenie ga艂ek ocznych: ga艂ki oczne r贸wne, prawid艂owo osadzone
Ustawienie ga艂ek ocznych: obustronnie prawid艂owe
Reakcja na zbie偶no艣膰: prawid艂owa
Reakcja na 艣wiat艂o: prawid艂owa
Motoryka ga艂ek ocznych: prawid艂owa
Punkty wyj艣cia nerwu tr贸jdzielnego: niebolesne
Symetria twarzy: zachowana
S艂uch: prawid艂owy
Zawroty g艂owy: nie stwierdza si臋
Ko艅czyny g贸rne
U艂o偶enie: dowolne
Ukszta艂towanie: prawid艂owe, ko艅czyny symetryczne
Ruchy czynne: w pe艂nym zakresie
Czucie: zachowane
Pr贸ba palec-nos: prawid艂owa, niewielkie dr偶enie zamiarowe
Pr贸ba mijania: wyst臋puje dr偶enie zamiarowe
Ko艅czyny dolne
U艂o偶enie: dowolne
Ukszta艂towanie: ko艅czyny symetryczne
Ruchy czynne: w pe艂nym zakresie
Odruchy podeszwowe: odruch Babi艅skiego obustronnie ujemny
Czucie powierzchniowe: zachowane
Objawy oponowe: nie stwierdzono
VI. Podsumowanie badania internistycznego i neurologicznego
Badaniem internistycznym odchyle艅 od normy nie stwierdzono.
Badaniem neurologicznym stwierdzono:
objawy pozapiramidowe pod postaci膮 dr偶enia d艂oni najprawdopodobniej pochodzenia polekowego
VII. Proponowane badania dodatkowe
Badania podstawowe:
morfologia krwi z rozmazem
OB
badania biochemiczne - elektrolity, glukoza
pr贸by czynno艣ciowe w膮troby, nerek, tarczycy
EKG, RR, RTG p艂uc
monitorowanie st臋偶e艅 za偶ywanych lek贸w
Badania specjalistyczne:
EEG
TK g艂owy
MRI
Testy psychologiczne:
skala samooceny Zunga (ocena nasilenia depresji)
skala depresji Hamiltona
VIII. Rozpoznanie wst臋pne
U chorej wyst臋puj膮 objawy zespo艂u depresyjnego:
obni偶enie podstawowego nastroju
obni偶enie nap臋du psychoruchowego
dysregulacja rytm贸w biologicznych
l臋k
Najbardziej sta艂ym i dominuj膮cym elementem obrazu klinicznego jest obni偶enie nastroju i nap臋du psychoruchowego.
IX. R贸偶nicowanie
Organiczne zaburzenia nastroju:
Nale偶y wzi膮膰 pod uwag臋 mo偶liwo艣膰 obecno艣ci guza m贸zgu lub zmian zwi膮zanych z pierwotnym zespo艂em Parkinsona (mog膮 to sugerowa膰 odchylenia w badaniu neurologicznym pod warunkiem wykluczenia parkinsonizmu polekowego).
Schizofrenia:
Ze wzgl臋du na to, i偶 u chorej nie wyst臋puj膮 zaburzenia w sferze uczu膰, brak cech rozszczepienia i rozpadu osobowo艣ci oraz zaburze艅 spostrzegania pod postaci膮 omam贸w mo偶na z du偶ym prawdopodobie艅stwem wykluczy膰 psychozy schizofreniczne. Wyst臋puj膮ce urojenia ksobne maj膮 najprawdopodobniej charakter wt贸rny do depresji. Pomimo tego nale偶y prowadzi膰 obserwacj臋 w kierunku schizofrenii ze wzgl臋du na mo偶liwo艣膰 wsp贸艂wyst臋powania tych jednostek chorobowych.
Nerwica depresyjna (dystymiczna):
W tej chorobie zaburzenia nastroju s膮 zazwyczaj mniej nasilone, nie spotykamy uroje艅, zaburze艅 cykl贸w biologicznych.
Depresja reaktywna:
W depresji reaktywnej w miejsce poczucia ma艂ej warto艣ci, winy, samooskar偶ania si臋 pojawia si臋 poczucie krzywdy, winy innych os贸b. Nastr贸j dysforyczny g贸ruje nad smutkiem, nie ma gorszego samopoczucia rano, a wi臋c zaburzenia rytm贸w biologicznych.
X. Rozpoznanie ostateczne
Na podstawie przeprowadzonego badania klinicznego oraz diagnostyki r贸偶nicowej zasadne jest postawienie rozpoznania ostatecznego:
choroba afektywna jednobiegunowa pod postaci膮 zespo艂u depresyjnego.
XI. Leczenie
Podstawowym sposobem leczenia s膮 leki przeciwdepresyjne:
tr贸jpier艣cieniowe leki przeciwdepresyjne, np. Amitryptylina 50-300 mg/dob臋, Mianseryna 100 mg/dob臋
neuroleptyki wykazuj膮ce wp艂yw przeciwdepresyjny, np. Sulpiryd 200 mg/dob臋
Leki te mo偶na stosowa膰 w monoterapii lub leczeniu skojarzonym.
Ponadto nale偶y rozwa偶y膰 mo偶liwo艣膰 zastosowania psychoterapii indywidualnej b膮d藕 grupowej.
str. 6