Udzielenie pracownicy/pracownikowi
urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego

......................................................................... (oznaczenie pracodawcy)		......................................................................... (miejscowość i data)
		......................................................................... (imię i nazwisko pracownicy)

Udzielam Pani (Panu)....................................................... urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego w wymiarze ....................... tygodni, w okresie od dnia ................................................ r. do dnia .................................................. r. w związku z przyjęciem na wychowanie dziecka urodzonego w dniu ..................................................................... r. i wszczęciem postępowania sądowego o przysposobienie tego dziecka/przyjęciem dziecka na wychowanie jako rodzina zastępcza.

(pieczęć i podpis pracodawcy lub osoby reprezentującej pracodawcę albo osoby upoważnionej do składania oświadczeń w imieniu pracodawcy)

UWAGI

Na mocy art. 183 Kodeksu pracy pracownik, który przyjął dziecko na wychowanie i wystąpił do sądu opiekuńczego z wnioskiem o wszczęcie postępowania w sprawie przysposobienia dziecka lub który przyjął dziecko na wychowanie jako rodzina zastępcza, z wyjątkiem rodziny zastępczej pełniącej zadania pogotowia rodzinnego, ma prawo do 16 tygodni urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego, nie dłużej jednak niż do ukończenia przez dziecko 12 miesięcy życia. Jeżeli pracownik przyjął dziecko w wieku do jednego roku, ma prawo do 8 tygodni urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego.

---