ETYKA I DEONTOLOGIA

Etyka - fundament, dyscyplina filozoficzna

Bioetyka - zawiera etykę lekarską, medyczną i deontologię

Zagadnienia z zakresu filozofii:

Filozofia

- potoczne użycie: negatywne (nie filozofuj, chłopski filozof), zajęcie mało ważne, naturalnie nieprzydatne

- gdy przejawiamy tendencję do utożsamiania filozofii ze światopoglądem (dlaczego świat jest taki, a nie inny; tajemnica człowieka - dusza i ciało, ich stosunek do siebie)

• Brak dowodów na potwierdzenie słuszności naszych przekonań

• Argumenty ad homine - uderzenie nie w pogląd człowieka, ale w niego samego - poniżenie i ośmieszenie, próba rotowania się przy braku argumentów

• Można zarzucić wielu światopoglądom, że są niekoherentne - nie są spójne, logiczne

- filozofia życia - odpowiedzi o natężeniu dramatyzmu, np. czy życie ma sens?, czy warto żyć?, co nadaje życiu wartość?, np. sytuacja obłożnie chorego mającego świadomość ciężkości choroby

• „Absurdem jest żeśmy się urodzili, absurdem, że żyjemy”

• Etycy również pytali, czy życie jest warte przeżycia

• Hedonik - Hedezjasz - rozmowę zaczynał „A ty jeszcze żyjesz?”

Filozofia - umiłowanie mądrości

Pitagoras - jako pierwszy użył tego stwierdzenia

540 r. p.n.e. Kroton (płd. Italia) - szkołą Pitagorasa, wymagano od uczniów zajmowania się matematyką

Bezinteresowne poznawanie tajemnic nieba i ziemi zajmowało mędrców - wg Pitagorasa była to megalomania; mędrzec - człowiek, który posiadł mądrość (mogą ją posiąść tylko bogowie, człowiek jedynie umiłować)

Filozofia oznaczała naukę

Platon - nauki o zmiennej, relatywnej przyrodzie i filozofia docierająca do tego co bezwzględne i absolutne

Pojęcie specjalizacji:

XIX wiek - oderwanie się od filozofii:

• psychologii - nauki o duszy, choroby psychofizyczne, obejmuje relacje między duszą i ciałem

• socjologii - rozważania nad społeczeństwem, jakie powinno być, zło wynikiem niewiedzy, jak zorganizować dobre społeczeństwo, utopijność, pozytywizm - jakie jest społeczeństwo i dlaczego jest takie jakie jest

Początek XX wieku - logika - klasyczna, nawiązuje do odkryć Arystotelesa, a obecnie wiązana z matematyką

Ontologia:- nauka o bycie

• Byt - pojęcie najszersze jakie można sformułować

• Arystoteles - byt to to, co jest, o ile jest

• Wszechrzecz, bogowie, przyroda, świat wartości (piękno ponad dobro) to składniki bytu.

• Wskazanie istotnych cech bytu, prawda o naturze bytu

• Heraklit z Efezu - Panta rei, natura bytu sprowadza się do zmienności, brak momentu „jest”, raczej „staje się”

Problem prawidłowości:

Dlaczego świat jest taki jaki jest? Co wyznacza obserwowany przez nas przebieg zdarzeń? Czy jest tam logika?

Gdy jesteśmy zaskakiwani zdarzeniem (dla nas nieobojętnym) - pytamy dlaczego to się stało?

3 odpowiedzi:

- tego się nie spodziewałem, ale nie ma skutku bez przyczyny, musiało tak się stać

- przypadek; mimo wszystko ma swoją przyczynę

- odwołanie się do zaświatów, promotorem pewnych spraw na ziemi jest Bóg, ingerencja Boga w świat jest nieunikniona i nieprzerwana

Teoria Kubler Ross (5 etapów umierania)

- niedowierzanie

- bunt - dlaczego to „ja”?

- negocjacje (targuje się o życie, próbuje zawierać kontakty z Bogiem)

- depresja

- akceptacja

Demokryt - teoria atomu - wszystko dzieje się z konieczności (determinizm - fundament metodologii, współczesnych nauk przyrodniczych)

Determinizm:

- każde zjawisko jest koniecznym skutkiem określonej przyczyny, stąd jaka to przyczyna?

Odkrywamy pewne prawa, prawidłowości od nas niezależne, świat jest w kleszczach prawd i nie można się z nich wydostać

Powtarzalność zdarzeń (A -> B)

Determinizm nie dopuszcza przypadkowości. Satysfakcja intelektualna. Kto zna prawa odrzuca przypadkowość i wskazuje istotne przyczyny dlaczego coś się stało. Znaczenie praktyczne- cała medycyna opiera się na poznanych wcześniej prawach. Unikanie niebezpieczeństw, przewidywanie.Myślenie w kategorii skutku i przyczyny. Skrajny determinizm może prowadzic do fatalizmu (negacja wolnej woli człowieka)-problem etyczny:

-przyroda podlega prawom -człowiek częścią przyrody; A wiec - człowiek podlega prawom, nie ma miejsca na wolność. Stopień uzależnienia osobowości od genów. Fatalizm w religii - islam, kalwinizm (predestynacja- skazanie z góry) Etyka a fatalizm: -fatalizm zdejmuje z człowieka odpowiedzialność za jego postępowanie, na co etyka się nie zgadza Wolność zgadza się na zdolności myslenia.25.2.08- EGZYSTENCJONALIZM wyrażał swoje treści na rożne sposoby: *egzystencjonalizm literacki- powieść, nowele, dramat, scenariusz(Camus, Kafka, Dostojewski) literatura i filozofia akademicka (Sartre) W ramach egzystencjonalizmu rożne orientacje światopoglądowe: -egz.ateistyczny (Sartre) -egz. Fideistyczny- związany z orientacja religijna (katolicyzm, protestantyzm, judaizm)„Egzystencjonalizm jest humanizmem” (sartre)- mimo istotnych różnic istnieje teza łącząca wszystkich egzystencjonalistow - rodzimy się z zespołem cech typowych dla naszego gatunku, które określają istotę każdego z nas W oświeceniu dwie konkurencyjne teorie określające istote człowieka a)T.Hopes (UK) „człowiek człowiekowi wilkiem” - istota każdego z nas wilcza natura przejawiająca się w zachowaniach egoistycznych; egoizm jest nam wrodzony - siłą trzeba ograniczyć indywidualne egoizmy; w zlej naturze szukano argumentów silnej reki b)J.P.Russeau- człowiek człowiekowi bratem a nie wilkiem; - winę za cale zło ponosi kultura - kultura domaga się zachowań wbrew naturze, nienaturalnych Ruch hipisowski - zła kultura dobra natura, krytyka cywilizacji Egzystencjalisci uważali ze nieprawda jest ze rodzimy się z określoną natura, rodzimy się z egzystencja, istnieniem, czasem życia Człowiek tworzy siebie sam. Mamy do dyspozycji czas. To jakim jesteśmy zależy od dokonanych wyborów, decyzji, dzięki którym dopisujemy do siebie informacje o naszej istocie, sami siebie określamy. Manifestowanie swej wolności w sytuacjach skrajnych (więzień, człowiek pod gilotyna) - ostatnia postawa przed śmiercią wpisuje się w pamięć, historie - są pewne zachowania których nie można akceptować nawet w obliczu śmierci, by nie stracić godności. wolność jest podstawowym źródłem dramatu ludzkiego istnienia, jesteśmy skazani na wolność. Jest ona źródłem lęku Abrahama (złożenie syna Izaaka w ofierze Bogu) Dramat wolności- nie ma dobrego wyjścia, nie ma pewności, ze podjęta decyzja jest najsłuszniejsza Erich Framm - „Ucieczka od wolności” Rezygnując z wolności zdejmujemy z siebie odpowiedzialność za decyzje, stajemy się nieautentyczni. Test na autentyczność:-czlowiek nieautentyczny często posługuje się słówkiem „się”, np. „bo to tego się dąży”, „Bo tak się robi”, itp. „się”- stereotypy, normy, obyczaje, to co społeczeństwo narzuca jednostce jako zachowanie słuszne; Wolność od odpowiedzialności która spada na społeczeństwo, ludzie nieautentyczni tworzą anonimowa masę, która steruje dowódcą

co to jest moralność - ogół zasad, norm, wzorów, ideałów, zmierzających do regulowania stosunków miedzy ludźmi Moralność potoczna - obejmuje akceptowane społecznie normy ludzkiego postępowania, uznaje pewne rodzaje zachowań za dopuszczalne a inne za niedopuszczalne. Nie jest wolna od błędów, jej zalecenia nie są kompletne. Była od zawsze. Zanim zaczęliśmy zauważać swoiste dla niej normy i regulacje. Najpierw były normy moralne, następnie pojawiły się normy prawne, społeczne. Słowo „moralny” ma charakter oceniający. Wartość oznacza coś co jest cenne i godne i co stanowi przedmiot naszej szczególnej troski oraz cel ludzkich dążeń oraz kryterium postępowania człowieka. Wartości układają się w pewne hierarchie. Hierarchia wartości oznacza ze wartościom przypisuje sie rożne stopnie ważności np. zdrowie, majątek sprawiedliwość, uczciwość. Wzór osobowy to personifikacja, uosobienie pożądanych wartości (dlaczego nie jest taki jak sąsiad- sąsiad staje sie wzorem osobowym).

Norma moralna - zasada oznaczająca za pośrednictwem ogólnych zakazów i nakazów obowiązek określonego postępowania w danych warunkach. Sankcją za przekroczenie normy moralnej jest wyrzut sumienia (wyrazem tego może być choroba psychiczna lub samobójstwo)

Ocena moralna- jest to wyraz aprobaty lub dezaprobaty (wg kategorii dobry-zły). Przedmiotem oceny moralnej mogą stać sie skutki czynów, intencje motywy, można tez oceniać ze względu na panującą normę moralna.

Co to jest ETYKA??

Jest to ogólna nazwa dla rożnych sposobów rozumienia i badania życia moralnego. Dzieli sie na aksjologię - nauka o wartościach i deontologie - nauka o powinnościach i obowiązkach; wyróżnia się deontologię lekarską - swoisty kodeks postępowania moralnego lekarzy w stosunku do pacjentów, innych lekarzy i badań naukowych

Aksjologia - bada naturę rożnego rodzaju wartości, ich pochodzenie , sposób istnienia, strukturę, hierarchię, zasady funkcjonowania, zmienność w czasie i przestrzeni

Deontologia z gr. deon - to co niezbędne właściwe, obowiązek - to nauka o powinnościach i obowiązkach.

Inny podział etyki:

Etyka normatywna - próbuje odpowiedzieć na pytanie: jakie ogólne normy działania i oceniania są warte moralnej akceptacji i dlaczego tak się dzieje. Normy wypracowuje sie zazwyczaj w ramach teorii etycznych. Każda teoria etyczna ma swoje konsekwencje znajdujące wyraz w pewnych rodzajach postępowania i oceniania. Etyka ta określa dobro najwyższe, w tym względzie jednak nigdy nie była jednomyślna, np. hedoniści - najwyższa wartość to przyjemność.

Etyka nienormatywna ustala to co zachodzi w świecie pojęć, faktów, nie zaś to co zachodzi w sensie moralnym. dzieli się na etykę opisową (deskryptywną) - zajmuje sie ona badaniem faktów, zachowań przekonań moralnych - analizuje i wyjaśnia, nie ocenia oraz na Metaetykę - w jej zakres wchodzi analiza języka, pojęć i metod rozumowania w etyce, bada znaczenie takich terminów jak słuszność, obowiązek, zasada, moralność, odpowiedź. wypracowuje teorie wiedzy moralnej, ustala swoiste dla moralności wzorce rozumowania i uzasadniania

Etyka normatywna:

Konsekwencjonalizm - nazwa teorii uznających ze w świecie słuszności lub niesłuszności naszych działań decyduje bilans złych i dobrych skutków jakie działania te powodują

Czyn jest zawsze słuszny, jeżeli powoduje konsekwencje ocenione jako najlepsze z ponadosobowego punktu widzenia (w równym stopniu uwzględniając interes każdej z zaangażowanych stron). Odmianą konsekwencjonalizmu jest utylitaryzm stosowany tylko do jednej zasady - użyteczności. Wartości dodatnie należy zwiększać, lub jeżeli w grę wchodzą same wartości dodatnie należy wybierać najmniejsze zło. Utylisci utrzymują, ze ich teoria ujawnia i systematyzuje to co faktycznie jest obecne w codziennej refleksji. Krytyka: zarzuty, jakie możemy wytoczyć przeciwko stylistom, dyskredytują ją jako w pełni niewiarygodna. Problem niemoralnych preferencji i działań - w świetle potocznie przyjętych sądów są godne potępienia. Czy utylitaryzm nie wymaga zbyt dużo?? - uznaje za obowiązkowe takie działania, które są godne pochwały, ale nie powinny być moralnie nakazywane. Problem niesprawiedliwego podziału - interesy większości przeważają nad interesami mniejszości - nierówny podział dóbr. Pozytywne strony: postulaty obiektywnego ustalenia interesów ludzi i bezstronnego wyboru rozwiązań maksymalnie dobrych konsekwencji dla wszystkich zaangażowanych. Użyteczność odgrywa ważną rolę w zasadzie dobroczynności Absolutyzm moralny (kontyzm) - głosi że o słuszności/niesłuszności działań, nie decydują ich konsekwencje. Źródłem miarodajności jest czysty rozum, nie zaś twarda intuicja, sumienie, uczucie lub postawy wpływające z działań. Działanie uzasadnia czysta moralna racja. Wartość moralna indywidualnego działania zależy wyłącznie od akceptacji reguły czy maksymy na podstawie której dana osoba działa. Teoria Konta (imperatyw kategoryczny): Kryteria, które działania powinno się przyjąć, a które odrzucić - „postępuj tak, abyś mógł zarazem chcieć, aby przyczyna twojego postępowania mogła się stać czymś powszechnym”

„postępuj zawsze tak , byś człowieczeństwa tak w twojej osobie, jak tez w osobie każdego innego używał zawsze jako celu, nie tylko jako środka” Krytyka: Problem niezgodnych obowiązków - może pojawić się konflikt miedzy obowiązkami (jeśli wszystkie moralne reguły są absolutnie wiążące, to co zrobić w sytuacji konfliktu). Przecenienie prawa, niedocenienie wagi związków międzyludzkich - teoria konta byłaby niewygodna, gdyby wszystkie formy relacji m-l w tym uczucie, motyw cnoty dały stosować się do chłodnych stosunków opartych na przestrzeganiu prawa moralnego. Ograniczenia imperatywu kategorycznego - imperatywnego. Niełatwo zastosować w praktyce, wymóg ogółu nie zawsze jest satyfakcjonującym warunkiem uznania moralnej słuszności reguł Formalizm pozbawia treści moralnej - obiektywizm jest abstrakcyjny, trudny z sformułowaniem konkretnych przepisów postępowania w życiu codziennym Pozytywne cechy: Gdy sąd moralny poparty jest dobrymi racjami, a te racje są dobre również we wszystkich innych sytuacjach. Te same racje powinny stosować się do tych samych działań. Ludzie uwikłani w te same sytuacje powinni być traktowani w ten sam sposób.

Systemy i kierunki w etyce:

Eudajmonizm - od arystotelesowskiego pojęcia-eudajmonia-szczesliwość. Głosił, ze jedyną rzeczą która ma wartość większa niż inne dobre jest szczęście.

Hedonizm (rozkosz, przyjemność) - preferuje zasadę przyjemności, traktuje ją jako wartość najwyższą, ale i cel życiowy i także naczelny motyw jest

Rygoryzm - dążył do surowego i bezwzględnego przestrzegania norm moralnych obowiązujących w grupie społecznej. Głosił zasadę wypełnienia obowiązku. Skrajna wersja rygoryzmu moralnego zakładała, że normy moralne są trwałe, powinny być przestrzegane niezależnie od okoliczności.

Perfekcjonizm - najwyższe dobro to doskonałość osobista, przezwyciężanie własnych słabości

Utylitaryzm - utilitos - korzyść, pożytek; zakłada, że najważniejszym dobrem i celem moralnym jest pożytek jednostki i społeczeństwa

Ewolucjonizm - źródłem moralności są strach, lęk przed opinią społeczną, przed karą ze strony prawa i postępowania przez religię, a także szukanie przyjemności. Na czele hierarchii wartości ewolucjonizmu to: życie jako największe dobro

Teocentryzm - Bóg jako najwyższa wartość

Bioetyka - definicja i przedmiot ; wraz z ustawicznym i szybkim rozwojem nauk medycznych, biologicznych, technicznych pojawiają się coraz to nowe możliwości ingerencji w życie ludzkie które należy ocenić pod kątem ich godziwości lub niegodziwości moralnej

Bioetyka (życie, obyczaj)- młoda gałąź nauki z pogranicza antropologii , filozofii, etyki, prawa, medycyny ustalająca oceny i normy moralne w stosunku do ingerencji w życie ludzkie w granicznych sytuacjach jego powstawania - biogenezy, trwania - bioterapii, śmierci (tanatologia). Bioetycy wychodzą z założenia, że każde działanie naukowe podlega ocenie i odpowiedzi moralnej. Głównym celem bioetyki jest dokonanie ocen moralnych wszelkich problemów i faktów wynikających z postępu nauk przyrodniczo-techicznych,

DEKLARACJE ŚWIATOWEGO STOWARZYSZENIA LEKARZY:

Deklaracja Genewska - 48, uzup. 68, 83 - rodzaj współczesnej wersji przysięgi Hipokratesa, wymaga od lekarza poświęcenia życia w służbie ludzkości, uczynienia zdrowia chorego swoją główną troską, szacunku dla powierzonych mu tajemnic, niedopuszczenie aby względy religijne, narodowościowe, rasowe, partyjne lub klasowe mogły wpływać na niego w wykonaniu obowiązków wobec chorego, najwyższego respektu dla życia ludzkiego od jego początku, żąda też od lekarza, by nie używał swej profesjonalnej wiedzy przeciwko prawom ludzkości.

Międzynarodowy Kodeks Etyki Lekarskiej Światowego Stowarzyszenia Lekarzy; Londyn 1949, 68, 83 - uznaje m.in. przestrzeganie deklaracji Genewskiej, zachowanie najwyższego poziomu zawodowego, nie kierowanie się motywem zysku w decyzjach klinicznych, uczciwości w kontaktach z pacjentami i kolegami lekarzami, ujawnienia przypadków lekarskiej nieuczciwości i niekompetencji.

Deklaracja Helsińska - 1964, 75,83 - Reguluje sposób prowadzenia badań biomedycznych na człowieku, wśród wielu jej zasad znajduje się nakaz mówiący, że „interes osoby poddanej badaniu musi przeważać nad interesem nauki i społeczeństwa”

Deklaracja z Lizbony - 1981- dotyczy praw pacjenta, wymienia ona m.in.: prawo do swobodnego wyboru lekarza, którego oceny etyczne i kliniczne nie są poddane zewnętrznym naciskom, prawo do zgody lub odmowy leczenia po otrzymaniu pełnej informacji, prawo do zachowania tajemnicy, prawo do godnej śmierci, prawo do otrzymania lub odrzucenia moralnej lub duchowej pociechy w tym pomocy kapłana wyznawanej religii

Deklaracja z Sydney - 1968, 83 - dotyczy śmierci i stwierdza m.in., że „celem kliniki nie jest jednak utrzymanie przy życiu izolowanych komórek, ale utrzymywanie przy życiu człowieka”, wysuwa także wymóg by w przypadku zamierzonej transplantacji stwierdzenie śmierci dawcy było dokonane przez dwóch lekarzy, którzy nie są odpowiedzialni za zabieg transplantacji.

Deklaracja z Oslo - dotyczy aborcji, 1970, 83. Jest to najbardziej niejednoznaczna ze wszystkich deklaracji ponieważ wymaga od lekarzy najwyższego szacunku dla życia ludzkiego od jego początku, a jednocześnie uznaje, że stosunek do życia dzieci nienarodzonych jest kwestią jednostkowego przekonania i sumienia, które muszą być respektowane, zawsze sankcjonuje aborcję ze względów zdrowotnych.

Deklaracja z Tokio - dotyczy tortur i jednocześnie zabrania lekarzowi aprobowania, usprawiedliwiania i uczestniczenia w torturach lub innych działaniach nieludzkich lub poniżających człowieka. Zabrania także przymusowego żywienia osób zdolnych do świadomej decyzji, które podejmują strajk głodowy

Deklaracja Hawajska 1977, 83 - dotyczy etyki psychiatrycznej i wymaga zapewnienia pacjentowi najlepszej z dostępnych metod leczenia i możliwości wyboru gdy dostępna jest więcej niż jedna taka metoda, wymaga ograniczenia przymusu leczenia dla przypadków gdy pacjent nie ma zdolności wyrażania swoich życzeń, z uwagi na chorobę psychiczną nie jest w stanie ocenić co leży w jego interesie albo gdy pacjent stanowi w związku ze swą chorobą poważne zagrożenie dla innych. Wymaga respektowania poufnego charakteru informacji uzyskanych od pacjentów lub uzyskanych dzięki obserwacji w czasie badania lub leczenia. Zabrania psychiatrze uczestniczenia w przymusowym leczeniu, gdy nie ma objawów choroby psychicznej. Udział pacjenta w badaniu musi być całkowicie dobrowolny i poprzedzony pełną informacją i ma prawo wycofać się z nich w każdej chwili.

Deklaracja z Wenecji - 83 - ostatnie przyjęcie deklaracji, stwierdza ona, że obowiązkiem lekarza jest leczenie i tam gdzie to możliwe niesienie ulgi w cierpieniu, pozwala lekarzowi na zaprzestanie stosowania niedających pacjentowi żadnej korzyści nadzwyczajnych środków leczniczych, a także pod pewnymi warunkami na utrzymanie przy życiu organów do transplantacji po stwierdzeniu śmierci.

Paternalizm: rodzaje - prawdziwy/upoważniony - gdy pacjent nie jest w stanie sam podjąć decyzji lub gdy nie może sam decydować i zdaje się na decyzję lekarza; nieupoważniony - świadomy i kompetentny pacjent bez prawa do decyzji, taki paternalizm jest nieuzasadniony, niesłuszny i nieusprawiedliwiony.

Transplantacje - definicje:

- transplantare z łać. przesadzać, przenosić, oznacza metodę chirurgiczną przeszczepu komórki, tkanki, organu;

-przeszczep fragmentowy- transplantacja, przeszczep;

-nauka zajmująca się problemami transplantologii- transplantologia - dział medycyny klinicznej;

-autotransplantologia - przeszczep wewnątrz tego samego organizmu

ex vivo- od dawcy żywego; jest altruizmem nie wymienianym przez kodeks karny w przypadku zagrożenia życia drugiej osoby. Nie podlega karze kto „nie udzielił pomocy; do której niezobowiązany jest poddać się zabiegowi lekarskiemu”; negatywne skutki dla biorcy - leki immunosupresyjne

ex morto- od zmarłego - modyfikacja definicji śmierci; domniemana zgoda czy brak zgody;

ksenotransplantacje - przeszczep tkanek i narządów zwierzęcych; nie czyni szerszych dyskusji etycznych- poświęcenie życia zwierzęcia jako dawcy wydaje się nieelementarnym prawem człowieka

Handel narządami i turystyka transplantacyjna:

Prof. Bogusław Wolnienicz

-określa on transplantologie mianem współczesnego kanibalizmu

-wbrew pozorom ludożerstwo rytualne i magiczne nie mają celu gastronomicznego lecz wzmożenie gasnących sił.

-celem transplantacji jest także ratowanie życia

-autor domaga się stosowania jednej miary do etycznej oceny kanibalizmu i transplantacji - idea jednego i drugiego jest jego zdaniem taka sama - jest to ratowanie własnego życia, kosztem konsumpcji zwłok

Kościół katolicki a transplantacje:

-dopuszcza transplantacje ex vivo, ex morte i kseno, przy poszanowaniu godności każdej ludzkiej istoty:

a) między ludźmi żyjącymi- wymiana organów nie może stanowić zbyt ciężkiej szkody dla dawcy - wysoki stopień prawdopodobieństwa, że przeszczep udany,

b) organizm martwy- dopuszcza jeśli brak sprzeciwu zmarłego za życia

- warunki:

postawa szacunku wobec ciała zmarłego; kryterium na podstawie którego stwierdza się śmierć (całkowite, nieodwracalne ustanie wszelkiej aktywności mózgu- rygorystycznie stosowany w każdym indywidualnym przypadku, tak by uzyskać moralna pewność)

dawca i biorca lub uprawnieni do tego przedstawiciele udzielili przyzwolenia

c) ksenotransplantologie

-biologicznie możliwe że przeszczep się uda, nie narazi chorego na ryzyko(wykluczone eksperymentowanie).

Rozdział organów:

-równa godność każdej osoby ludzkiej,

-kryterium doboru biorcy do przeszczepu nie może mieć charakteru dyskryminującego (nie mogą opierać się na płci, wieku , religii, pozycji społecznej itd.)

-jedyne kryterium immunologiczne i kliniczne

Inne czynniki:

-protestowanie - jako katolicy liczy się stanowisko rodziny, nie akceptuje się sprzedaży

JUDAIZM - ze zwłok nie można ciągnąć korzyści - nie wolno okaleczać zwłok - zwłoki należy pogrzebać

Autopsja:

- w sytuacjach nagłych - jak jest zgoda zmarłego - jak nie można ustalić przyczyny śmierci (3 lekarzy ustaliło zgon) - sądowe pobudki; choroby dziedziczne - ze względu na zdrowie bliskich-ratowanie innych istot

Pod wyraźnym warunkiem: lekarz zachowuje się w sposób godny i honorowy podczas autopsji. Zakazane - głośne rozmowy, obecność Rabina (jak życzy sobie rodzina), ciało i jego części powinny zostać pogrzebane.

ISLAM:

Pod pewnymi względami:

- ustalenie śmierci (3 lekarzy w tym neurolog, bez chirurga wykonującego transplantologię)

- brak przeciwwskazań do transplantacji (zmarły) - zgoda rodziny

-w ośrodku upoważnionym przez Ministerstwo Zdrowia określonego kraju

BUDDYZM:

- kliniczne oznaki śmierci - kontinuum nie musiało opuścić postaci fizycznej

- kontinuum postrzegane naukowo

- subtelna zasada - w ciele do 3 dni

- śmierć nagła - opuszcza ciało nagle

Moralna definicja śmierci (kiedy można dokonać transplantacji) od tradycyjnej definicji - brak oddechu i akcji serca, plamy opadowe (definicja - niemożliwa transplantacja) do definicji współczesnej - śmierć pnia mózgu (stopniowe łagodzenie kryterium uznawania człowieka za zmarłego, zmniejszenie liczby niezbędnych badań)

-stwierdzenie śmierci pnia mózgu opiera się na następujących kryteriach:

1) Przy znanych przyczynach uszkodzenia pnia mózgu utrzymuje się sztucznie akcje serca i oddech, stan nieprzytomności

2) Wykluczone są takie przyczyny nieprzytomności jak: zatrucia, pierwotna hipotermia, znaczne zaburzenia metaboliczne

3) Wykonanie badania odruchów z pnia mózgu

4) Przy dwukrotnym sprawdzeniu powyższych objawów, nawet przy sztucznie podtrzymywanej czynności serca, można uznać człowieka za zmarłego i odłączyć respirator

37% - słuszny sposób orzekania o śmierci

22% - przeciwnie

41% - nie miało zdania na ten temat

Wśród lekarzy anestezjologów, neurologów, chirurgów 95% nie miało wątpliwości co do słuszności takiego rozpoznania.

Zgoda na pobranie tkanki, konieczna lub jej brak: w większych krajach przyjmuję się domniemaną zgodę: jeżeli w centrum rejestru (tam gdzie taki jest) nie ma sprzeciwu bądź też nie ma wiarygodnych danych, że zmarły za życia sprzeciwił się pobraniu narządów można go pobrać.

W ustawodawstwie polskim narząd do przeszczepu można pobrać jeżeli osoba zmarła lub jej ustawowy przedstawiciel nie czynili za jej życia sprzeciwu do ich pobrania w przypadku ewentualnego zgonu. Sprzeciw może być zgłoszony do centrum rejestru lub złożony w formie ustnej lub pisemnej przy przyjęciu lub także w czasie pobytu w szpitalu.

W praktyce nikt nie zadaje pacjentowi takich pytań, pozostaje przyjęcie koncepcji dania zgody lub jej braku. Za przyjęcie zgody domniemanej przemawiają względy utylitarne. Zasada domniemanej zgody nie jest uznana powszechnie. Jej przeciwnikiem jest kościół zakładający świadomą decyzję dawcy lub rodziny.

Ostatecznie o pobraniu narządów i tak zawsze decyduje rodzina.

KODEKS ETYKI LEKARSKIEJ wobec problemu transplantologii

Art. 33 Lekarz może pobrać komórki i tkanki, narządy ze zwłok w ceku ich przeszczepienia o ile zmarły nie wyrazi za życia sprzeciwu.

Art. 34 Lekarz po stwierdzeniu śmierci mózgowej winien podtrzymywać funkcjonowanie komórek, tkanek, narządów jeżeli mają one zostać przeszczepione

Art.35 Lekarz nie może otrzymywać korzyści majątkowej lub osobistej za pobranie lub przeszczep komórki, tkanki, narządu.

Art. 36 Pobranie komórek, tkanek, narządów od żyjącej osoby dla celów transplantacji może być dokonane tylko od dorosłego za jego pisemną zgodą w warunkach pełnej dobrowolności poprzednim poinformowaniu go o wszelkich możliwych następstwach związanych z tym zabiegiem. Pobranie od żyjącego dawcy narządu niezbędnego do życia jest niedopuszczalne

Art. 37 Pobranie szpiku od dziecka jest dozwolone za zgodą jego przedstawiciela ustawowego. W przypadku osoby niepełnoletniej o ile jest ona zdolna do wyrażenia świadomej zgody powinno się uzyskać również zgodę tej osoby.

PATERNALIZM - jest zamierzoną ingerencję jednej osoby w znane preferencje czy działania z uzasadnioną w mniemaniu tej pierwszej chęcią zapobieżenia krzywdzie lub wyświadczenia dobra - inna definicja - Paternalizm to ograniczenie autonomii osoby dla powodów mających na celu jej dobro.

- problemem pozostaje jak rozumiane jest to dobro oraz w jakich warunkach występuje ograniczenie autonomii

- Joel Feirberg wyznawał rozróżnienie na mocną (twardą) i słabą (miękką) odmianę paternalizmu

- z słabej wersji ingerencja wypływa z chęci wyświadczenia dobra lub nie szkodzenia i służy zapobieganiu działań wyraźnie niedobrowolnych czyli broni jednostkę przed jej nieautonomicznymi decyzjami np. nie w pełni świadoma decyzja, zgoda pacjenta w stanie ciężkiej depresji, w nałogu, w sytuacji uniemożliwiającej racjonalne myślenie.

- mocny paternalizm obejmuje rodzaj ingerencji który ma na względzie dobro osoby niezależnej od tego czy ryzyko działania podejmowane przez nią jest uświadomione, dobrowolne i autonomiczne. Ta wersja paternalizmu ignoruje autonomiczność życzenia, wykazuje działanie aby uchronić osobę przed nią samą

- mocny paternalizm wedle niektórych koncepcji jest nie uzasadniony, gdyż narusza prawa jednostki i bezpodstawnie ogranicza wolny wybór. Dwa argumenty przeciw mocnemu paternalizmowi

1) Jednostka jest podmiotem własnych decyzji moralnych

2) Przyznanie prawa do decydowania w sprawach jednostki państwu czy jakiemuś kolektywowi, np. lekarzowi może mieć groźne konsekwencje

Mechanizm paternalizmu jest stanem niebezpiecznym, który może prowadzić do nadużyć, nigdy nie powinien stać się regułą postępowania lekarza

Jeśli celem medycznego paternalizmu staje się oszczędzanie pacjentowi bezsensownego cierpienia i żalu, mamy do czynienia z uzasadnionym paternalizmem. Muszą mu jednak towarzyszyć następujące sytuacje:

1. Pacjentowi grozi poważne niebezpieczeństwo, któremu można zapobiec

2. Działanie paternalistyczne najprawdopodobniej zapobiegnie krzywdzie,

3. Spodziewane dobro przewyższy zło, jakie wyrządzi się pacjentowi przez ograniczenie jego swobody.

4. Spośród wszelkich rozważań zostanie wybrane to, które w najmniejszym stopniu narusza autonomię pacjenta,

5. Działanie paternalistyczne nie powinno naruszać autonomii w sposób wyraźny.

Warunki muszą być spełnione jednocześnie (5 nie zawsze), ingerencja paternalistyczna wymaga ingerencji ludzi, którzy rzadko mylą się w swych etycznych ocenach, wyposażone w szczegółowe zasady postępowania.

Paternalizm medyczny:

Przedmiotem sporu o paternalizm w medycynie staje się wybór określonych zasad działania, ich uszczegółowienie w konkretnych okolicznościach, a gdy interwencja jest dopuszczalna - sposób ingerowania w decyzje i sprawy pacjenta

Paternalizm medyczny ma uzasadnienie w trzech przypadkach:

- gdy pacjent jest dzieckiem lub został uznany za bezradnego, bądź niepoczytalnego,

- gdy umysł dorosłego został chwilowo pozbawiony możliwości podejmowania odpowiedniej decyzji (nieprzytomny, pijany, w szoku, w depresji, pod wpływem środków odurzających)

- gdy pacjent nie jest w stanie zrozumieć co mu grozi, jeśli się nie podda zabiegowi i co mu grozi jeśli nie wyrazi zgody na proponowany zabieg.

Jeżeli żaden z wymienionych 3 przypadków nie zachodzi pacjent a pacjent nie godzi się na leczenie, jego wolę należy uszanować z powodów czysto moralnych.

Zadaniem medycyny jest leczyć i ratować życie, ale o zasadach zastosowania działań medycznych decydować powinien pacjent. Lekarz decyduje w sprawach o charakterze medycznym, nie ma prawa posuwać swej paternalistycznej interwencji tak daleko, by decydować za pacjenta w kwestiach zasadniczych dla jego życia. Wyjątek od tej zasady to pacjent psychiatryczny.

System partnerski - pacjent bierze udział w podejmowaniu decyzji, bierze również odpowiedzialność za wybór.

TAJEMNICA LEKARSKA. UZASADNIENIE ETYCZNE.

Zakres tajemnicy lekarskiej określa art. 40 ust. 1 ,,Ustawa o zawodzie lekarza” oraz art. 23 Kodeksu etyki lekarskiej. Tajemnicą lekarską objęte jest wszystko, o czym lekarz dowiaduje się w związku z wykonywaniem zawodu.

Dokładnie mówiąc: tajemnicą jest to, co zostało mu powiedziane w wywiadzie, także badania, co spostrzegł nieumyślnie i przypadkowo, zarówno to, co słyszy od chorego i jego najbliższego otoczenia, jak i to, co dotyczy czynności, dla których lekarz został wezwany.

Trzy rodzaje argumentów, które popierają reguły dochowania tajemnicy:

1. Argumenty konsekwencjalistyczne - każde uzasadnienie złamania tajemnicy lekarskiej powinno być oparte na bilansie skutków , powinno brać pod uwagę wszystkie możliwe konsekwencje

2. Argumenty odwołujące się do prawa do autonomii i prywatności u podstawy dochowania tajemnicy lekarskiej leży ceniona przez nas prywatność , teza ta ma charakter raczej moralny niż prawny

3. Argumenty opierające się na obowiązku dochowania wierności - wierność rozumie się zazwyczaj jako obowiązek dotrzymania słowa, wynikające ze złożenia jawnych i niejawnych obietnic, pacjent ma prawo oczekiwać dyskrecji, jeśli nie otrzymał dodatkowych informacji od lekarza - lekarz złożył przecież przysięgę, że dochowa tajemnicy lekarskiej.

Żaden z omówionych argumentów nie popiera absolutnej reguły dochowania tajemnicy lekarskiej.

Ma ona charakter względny - w jakich więc sytuacjach niedochowanie tajemnicy jest usprawiedliwione?

Zwolnienie z obowiązku zachowania tajemnicy lekarskiej

Kodeks etyki lekarskiej ujmuje problem zachowania tajemnicy w 3 artykułach: 23, 24, 25.

W art.. 23 znajduje się stwierdzenie, ze ,, śmierć chorego nie zwalnia od obowiązku dochowania tajemnicy lekarskiej” .

Art. 24 stanowi upoważnienie do ujawnienia tajemnicy w stosunku do innego lekarza, o ile jest to potrzebne do dalszego leczenia lub orzekania.

W art. 25 wymienia się sytuacje, w których może wystąpić zwolnienie od zachowania tajemnicy lekarskiej:

• Gdy pacjent wyrazi na to zgodę

• Jeżeli zachowanie tajemnicy w sposób istotny zagraża zdrowiu lub życiu pacjenta lub innych osób

• Jeżeli zobowiązują do tego przepisy prawa

Szerzej o tajemnicy lekarskiej traktuje art. 40 ustawa 2 ,,Ustawy o zawodzie lekarza”. Zezwala ona na ujawnienie tajemnicy lekarskiej gdy:

1. Tak stanowią ustawy

2. Badanie lekarskie zostało przeprowadzone na żądanie uprawnionych, na podstawie odrębnych ustaw, organów i instytucji; wówczas lekarz jest obowiązany poinformować o stanie zdrowia pacjenta wyłącznie te organy i instytucje,

3. Zachowanie tajemnicy może stanowić niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia pacjenta lub innych osób,

4. Pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy wyraża zgodę na ujawnienie tajemnicy, po uprzednim poinformowaniu o niekorzystnych dla pacjenta skutkach jej ujawnienia,

5. Zachodzi potrzeba przekazania niezbędnych informacji o pacjencie związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych innemu lekarzowi lub uprawnionym osobom uczestniczącym w udzielaniu tych świadczeń

6. Jest to niezbędne dla praktycznej nauki zawodów medycznych

7. Jest to niezbędne dla celów naukowych, ujawnienie tajemnicy może nastąpić wyłącznie w niezbędnych zakresie

Pacjent zakażony HIV mogący zarazić osobę trzecią - lekarz może to ujawnić chroniąc te osoby trzecie.

Ideą ustaw, których dotyczy zwolnienie z tajemnicy lekarskiej jest ochrona interesów społeczeństwa, kosztem rezygnacji z dyskrecji względem jednostki (rezygnacja z tajemnicy lekarskiej). Jak więc można ją wytłumaczyć? Motywacja jest różna w zależności od przypadków

1.Pierwszą grupę stanowią te ustawy , które mają na celu ochronę zdrowia publicznego (dekret z dn. 16 IV 1946 o zwalczaniu choroby weneryczne; ustawa z dnia 22.IV. 1959 roku o zwalczaniu gruźlicy ustawa 13 XI 1963 roku o zwalczaniu chorób zakaźnych). Lekarz ma obowiązek poinformować odpowiednie instytucje sanitarne i zakłady lecznicze w sytuacji zachorowań na niektóre choroby zakaźne i społeczne, aby zapobiec ich szerzeniu się. Mamy tu do czynienia z rozszerzeniem tajemnicy lekarskiej (tajemnica podzielona), która w tej sytuacji zaczyna obowiązywać wszystkich pracowników służby zdrowia , którzy ją poznali.

2.Drugą grupę stanowią obowiązki każdego obywatela (nie wyłączając lekarzy) nakazy każdego karnego ujawnienia przestępstw artykułu: 127, 128, 129, 130, 134, 140, 148, 166, 252 kodeksu karnego. Są to wszystkie ciężkie przestępstwa , zamachy terrorystyczne, zabójstwa człowieka. Ta grupa zwolnień budzi największe wątpliwości

3.Kodeks karny przewiduje obowiązek społeczeństwa powiadomienia prokuratury lub policji o przestępstwach ściganych z urzędu, np. maltretowanych, molestowanych dzieci. Są to przypadki , w których lekarz kieruje się zasadą mniejszego zła. Jeśli zostaje świadkiem w sprawie może odmówić składania zeznań, jeśli wiązałoby się to z pogwałceniem tajemnicy zawodowej an podst.art.163. Sąd, prokuratura może zwolnić świadka z zachowaniem tajemnicy zawodowej, a przesłuchanie powinno odbyć się z wyłączeniem jawności.

Lekarz nie powinien zasłaniać się obowiązkiem zachowania tajemnicy zawodowej ,lecz mówić, kiedy jej ujawnienie stanowi dobro osoby której ona dotyczy. W każdym przypadku lekarz powinien ograniczyć się do takiego tylko ujawnienia tajemnicy, gdzie jest niezbędna z racji rozpatrywanej sprawy. Szczególnej ochronie podlegają pacjenci z zaburzeniami psychicznymi .

Nie jest naruszeniem tajemnicy lekarskiej, jeśli po przeprowadzonych badaniach, lekarz na zlecenie upoważniony z mocy prawa organu, przekazuje wyniki badania zleceniodawcy. W takich przypadkach lekarz ma obowiązek poinformować o tym osobę, która ma być badana jeszcze przed rozpoczęciem badania.

1.Gdy badanie występuje na wniosek badanego - ubiega się o zatrudnienie/zwolnienie z pracy, dla potrzeb instytucji ubezpieczeniowej. Problemy jakie się tu pojawiają -decyzja lekarza o niedopuszczeniu pacjenta do wykonywanej pracy o szczególnym charakterze - nie jest konieczne w tym przypadku uzasadnienie decyzji ; ujawnienie choroby zawodowej lub decyzji o odsunięciu od pracy-konieczność wprowadzenia w sprawę organów administracyjnych

2.Gdy wnioskodawca nie jest badany, a badanie odbywa się niezależnie od jego woli. Najczęściej gdy lekarz występuje w charakterze biegłego sądowego, lub orzecznika w odniesieniu do mężczyzn powołanych do służby wojskowej. Lekarz powinien poinformować osobę badaną o charakterze w jakiej występuje-przede wszystkim jest rzecznikiem organu wymierzającego sprawiedliwość. Jeżeli uprzedzi , że cokolwiek usłyszy podczas badania będzie wykorzystane dla orzeczenia sądowego może uzyskane informacje przekazać sądom bez obaw, że popada w konflikt z zasadą przestrzegania tajemnicy zawodowej.

Problem ujawnienia tajemnicy lekarskiej w przypadkach zagrożenia zdrowia lub życia pacjenta lub innych osób zawsze powinien być rozpatrywany indywidualnie i odnoszony do konkretnej sytuacji. Ujawnienie tajemnicy nie może tu być regułą!

Czy pacjent , który zgadza się na ujawnienie tajemnicy lekarskiej zna konsekwencje swej decyzji? Lekarz powinien uprzedzić pacjenta, że to może mieć dla niego negatywne skutki. Nie powinien ujawnić bez namysłu tego, co w konkretnej sprawie nie jest niezbędne.

Pacjent powinien określić, komu informacji udzielić , a komu nie-błędne jest założenie, że najbliższej rodzinie można powiedzieć wszystko.

Problem nieletnich - nic nie mówi się o prawie do zachowania tajemnicy - obowiązek informowania rodziców powinno traktować się jako zależny od wagi tej informacji i faktycznego związku łączącego rodziców i pacjenta, kierując się zarówno wolą, jak i interesem nieletniego.

W pracowniach diagnostycznych i leczniczych uczestniczy oprócz lekarzy zespół pracowników medycznych rożnych zawodów -mówimy tu o tajemnicy podzielonej. Zakres informacji przekazywanej tym osobom powinien umożliwiać tym osobom świadome uczestnictwo w dokonywanych czynnościach. Wiadomości, które pozyska lekarz w czasie kontaktu z chorym , a które nie mają znaczenia dla pozostałych pracowników z racji wykonywanego zawodu i czynności przy chorym , powinien lekarz pozostawić dla siebie.

Nie jest uzasadnione ujawnienie tajemnicy lekarskiej wobec personelu, oddziału czy szpitala, który nie pełni funkcji medycznej, a funkcje administracyjne, porządkowe.

Studenci i uczniowie szkół medycznych stanowią grupę osób dopuszczonych do tajemnicy podzielonej. Jeśli rozmowa o chorobie ma miejsce poza pacjentem - powinna być tak prowadzona , by nie identyfikować osoby, której dotyczy . Jeśli jest prowadzona w bezpośrednim kontakcie z pacjentem - musi odbyć się za jego przyzwoleniem. Dobrym zwyczajem uczelni jest ślubowanie dochowania tajemnicy w momencie immatrykulacji. W imię poszanowania godności pacjenta należy unikać takich sytuacji , które mogą budzić jego wstyd i zakłopotanie.

Wtedy nie ma potrzeby, aby opis przypadku był połączony z weryfikacją danych osobowych pacjenta, umożliwiając jego identyfikację. Jednocześnie każdy dowód naukowy musi być możliwy do sprawdzenia. Zwykle są to inicjały i wiek chorego lub numer dokumentacji. Dużą trudność przedstawia sytuacja, gdy zamieszcza się fotografię chorego, np. gdy przedmiotem zdjęcia jest twarz chorego, wymaga specjalnej zgody chorego.

Wiadomość o pacjencie znajduje się dziś nie tylko w pomieszczeniach personelu medycznego, ale również w dokumentacji lekarskiej, wynikach badań oraz w systemie elektronicznej ewidencji danych. Znajduje się więc poza bezpośrednim nadzorem osoby, dla której tajemnica ta została przeznaczona.

Istnieje obowiązek zabezpieczania dokumentów, aby nie stały się przyczyną zdrady tajemnicy lekarskiej, odpowiedzialność za ich przechowywanie ponosi kierownik zakładu leczniczego lub lekarz, jeśli prowadzi prywatną praktykę.

Badany ma prawo uzyskać odpowiedź na każde pytanie, które postawi lekarzowi, dotyczące stanu swego zdrowia i odpowiedź powinna być rzetelna. Jednak zbyt dużo informacji o objawach chorobowych może działać jatrogennie. Lekarz powinien zachować tajemnicę, jeśli przypadkowo dowie się o istotnej sprawie, nie wymagającej interwencji lekarskiej, której zatajenie mieści się w pojęciu dobra badanego lub dobra społecznego. Rozstrzygnięcie moralnego dylematu będzie należało tutaj w każdym indywidualnym przypadku do lekarza.

Za naruszenie zasady przestrzegania tajemnicy zawodowej, lekarz może odpowiedzieć przed sądem lekarskim. Może ponosić jednocześnie odpowiedzialność administracyjną i prawną i to zarówno przed sądem cywilnym jak i karnym.

Podlegać może karze grzywny lub ograniczenia wolności do lat 2.

Nakaz etyczny jakim jest przestrzeganie zasad tajemnicy lekarskiej zyskał … Unormowanie prawne … sankcjami karnymi.

Głównym motywem postępowania w tej dziedzinie powinny być nakazy moralne, a nie jedynie strach przed potencjalnymi konsekwencjami.

PROBLEMY ETYCZNE TANATOLOGII

Każde istnienie biologiczne ma swój początek i koniec. Jednak stosunek do śmierci jest zmienny w różnych czasach i kulturach. Śmierć otoczona była szczególnym kultem, który prowadził do tworzenia rytualnych obrzędów z nią związanych. Zwłoki palono, przechowywano w urnach, grzebano, balsamowano. Towarzyszyły temu uroczyste ceremonie - ich celem było zachowanie pamięci o zmarłym i pozostanie w łączności z nim.

Śmierć tradycyjna - do początku XX wieku, śmierć oswojona (Philippe Aries). Tradycyjne podejście do śmierci. Śmierć w domu, w gronie najbliższych, traktowano jako naturalne doświadczenie życiowe - człowiek blisko natury, mógł obserwować całość cyklu życia, od narodzin do śmierci; umiejętność rozpoznawania symptomów zbliżającej się śmierci za pomocą zmysłów, kontaktu ze zwłokami, wiara w życie pozagrobowe, opanowany lęk przed śmiercią, śmierć nie budzi sprzeciwu - wynik działania siły wyższych, na które człowiek nie ma wpływu.

Śmierć współczesna - zmedykalizowana śmierć na opak (Philippe Aries) . Wiek XX przyniósł przemianę w podejściu do śmierci. Czynniki, które wpłynęły na zmianę obrazu śmierci:

1. Proces sekularyzacji - śmierć utraciła na ważności - niewiara w życie pozagrobowe

2. Proces urbanizacji i tworzenie się rodzin nuklearnych (dwupokoleniowych, przeciwieństwo rodzin wielopokoleniowych), oddalenie od natury, rodzina mała, nie może obserwować całości cyklu życia, ani w naturze ani w rodzinie.

3. Rozwój medycyny - zniesione wyraźne granice między życiem a śmiercią, rozwój tanatologii, sztuczne podtrzymywanie życia, zmysłowe postrzeganie śmierci ustąpiło miejsca aparaturze, śmierć najczęściej następuje w szpitalu, jest niedostępna dla przeciętnego widza, kontakt ze zwłokami mają głównie specjaliści: lekarz, pielęgniarka, pracownicy kostnicy, firmy pogrzebowe. Śmierć traktowana jest jako porażka lekarzy.

Wartość i jakość życia

Dla lekarza z racji wykonywanego zawodu - życie jego pacjentów musi być wartością najwyższą. Zachowanie życia musi być myślą przewodnią każdego jego działania. Wraz z wydłużaniem się przeciętnej długości życia, wraz z osiągnięciem wyleczenia wielu chorób, które dawniej nieuchronnie prowadziły do śmierci pogorszeniu ulega jego przeciętna jakość. Coraz częściej poddaje się w wątpliwość czy jedynym czynnikiem skłaniającym do walki o życie człowieka ma być jego przedłużenie. Czy nie należy zastanowić się także nad jego jakością - trudne pytanie.

Dla człowieka jako istoty społecznej bardzo liczy się stosunek otoczenia, nawet ciężkie kalectwo, nieuleczalna choroba, może okazać się, ciężarem do udźwignięcia, jeśli chory otrzymuje odpowiednie wsparcie społeczne, np. hospicjum, ośrodek dla dzieci z ciężkim upośledzeniem prowadzony przez zakonnice, chory w kochającej rodzinie. Jest to subiektywna ocena jakości życia. Obiektywna ocena jakości życia może znacznie odbiegać od definiowanej przez pacjenta.

Dlatego wartość i jakość życia może być oceniana jedynie przez osobę, której dotyczy. Dla lekarza warte jest podtrzymywania każde tlące się życie. Nie musi to oznaczać nieuzasadnionej medycznie uporczywej terapii, która może być jedynie przedłużaniem cierpień.

Rozmowa z chorym i jego rodziną o niepomyślnym
rokowaniu.

Człowiek choć zdaje sobie sprawę z nieuchronności śmierci, stara się oddalić od siebie świadomość jej zbliżania się.

Jak powinien postąpić więc lekarz w obliczu rozpoznania nieuleczalnej choroby?

Tradycyjne postępowanie wśród lekarzy europejskich polegało na ukrywaniu przed pacjentem prawdy, sposób postępowania uzgadniano z rodziną, wśród lekarzy amerykańskich dominowała zgoda na pełne informowanie pacjenta. Dziś mamy do czynienia ze zbliżeniem stanowisk.

Argumenty za ujawnieniem prawdy: prawo do informacji, prawo pacjenta do uregulowania swoich spraw w obliczu śmierci, prawo do samodecydowania.

Argumenty przeciw: załamania psychiczne i próby samobójcze, pomyłki lekarskie w zakresie rozpoznania czy rokowania, utrata zaufania chorego do lekarza.

Dzisiaj w Polsce istnieje przekonanie o konieczności szczerej rozmowy między lekarzem a nieuleczalnie chorym pacjentem. Dopuszczalne są wyjątki (art. 31 ust. 4 „ustawy o zawodzie lekarza”; art. 16 i 17 „Kodeksu etyki lekarskiej”) - ukrycie rozpoznania przed pacjentem z uwagi na jego stan psychiczny.

W każdym konkretnym przypadku rozmowa na temat niepomyślnego rokowania wymaga wiele taktu, cierpliwości, gotowości wyjaśnienia pacjentowi wszystkich wątpliwości.

Zwykle pacjenci po okresie buntu przeciw nieubłaganemu losowi potrafią pogodnie żyć i cieszyć się każdą przeżytą jeszcze chwilą, przeważnie nie wracają już do przebytej rozmowy, warunkiem jest jednak odpowiednie wsparcie, zapewnienie pielęgnacji w warunkach pozwalających na zachowanie godności do ostatnich chwil życia oraz łagodzenie cierpień.

Podstawową zasadą jest dostarczenie pacjentowi takiego zasobu wiadomości, aby mógł on prawidłowo pokierować swoim postępowaniem i był przygotowany na możliwe do przewidzenia fazy choroby.

Grupy Bolinta - psycholog + lekarze - rozmowa o różnych przypadkach.

Ograniczenie informowania pacjenta o jego faktycznym stanie zdrowia powinno mieć charakter wyjątkowości! Może być stosowane w wybranych przypadkach ze względu na stan psychiczny pacjenta.

Rozmowa o śmierci jest trudna, częściej unikają jej lekarze niż pacjenci, trudno ją przełożyć na paragrafy.

Znalezienie konkretnego sposobu rozmowy z pacjentem zależy w znacznej mierze od sytuacji i podanie recepty nie jest możliwe, pomocna w tym przypadku może być narada z rodziną, jeśli chory upoważnił lekarza do informowania kogoś z bliskich o jego stanie zdrowia. Stanowisko rodziny nie jest jednak dla lekarza zobowiązujące w odniesieniu do pacjenta pełnoletniego, interesy rodziny nie muszą być zbieżne z interesami chorego.

Jeśli chory wyraźnie nie życzy sobie powiadomienia kogoś z rodziny, należy zastosować się do jego decyzji.

Granice walki o życie - kiedy walczyć, kiedy zaprzestać?

Podjęcie reanimacji jest obowiązkiem lekarza zawsze, kiedy zatrzymanie krążenia nastąpiło w sytuacji, w której pacjent był potencjalnie zdolny do życia.

Zawsze kiedy istnieje cień wątpliwości co do potencjalnej zdolności do życia, w każdym przypadku należy podejmować o nie walkę.

W sytuacjach szczególnych, np. fizjologiczna śmierć starcza, zatrzymanie krążenia w przebiegu rozsianego procesu nowotworowego, walka o przedłużenie życia jest walką nieracjonalną, staje się przedłużeniem cierpień i agonii. Mówimy wówczas o nieuzasadnionej uporczywej terapii.

Zasadą powinno być uśmierzenie bólu, poprawa stanu psychicznego, właściwa pielęgnacja i stworzenie odpowiednich do majestatu śmierci warunków środowiskowych!!!

Granice walki o życie - uporczywa terapia

Uporczywa terapia to nieuzasadnione medycznie kontynuowanie leczenia nie mogącego dać pozytywnego rezultatu, a przedłużające cierpienie chorego.

Granice walki o życie - Katechizm Kościoła Katolickiego art. 2278 i 2279

„Zaprzestanie zabiegów medycznych kosztownych, ryzykownych, nadzwyczajnych lub niewspółmiernych do spodziewanych rezultatów, może być uprawnione”

Jest to odmowa uporczywej terapii. Nie zamierza się w ten sposób zadawać śmierci, przyjmuje się że w tym przypadku nie można jej przeszkodzić. Decyzje powinny byś podjęte przez pacjenta, jeśli ma do tego kompetencje i jest do tego zdolny; w przeciwnym razie - przez osoby uprawnione, zawsze z poszanowaniem rozumnej woli i słusznych interesów pacjenta”. „Nawet jeśli śmierć jest uważana za nieuchronną, zwykłe zabiegi przysługujące osobie chorej nie mogą być w sposób uprawniony przerywane”.

Granice walki o życie - środki zwyczajne i nadzwyczajne

W zrozumieniu problemu uporczywej terapii pomaga wyjaśnienie dwóch pojęć - środki zwyczajne i nadzwyczajne.

Środki zwyczajne to takie lekarstwa, sposoby leczenia i zabiegi, które dają rozsądną nadzieję poprawy, i mogą być zdobyte zastosowane bez specjalnych kosztów, nadmiernego bólu i innych niedogodności.

Środkami nadzwyczajnymi są takie leki, sposoby leczenia i zabiegi, których nie można zdobyć lub stosować bez specjalnych kosztów, nadmiernego bólu czy innych niedogodności, przy czym nie dają one rozsądnej nadziei na poprawę /G. Kelly/

Jeśli ta rozsądna nadzieja istnieje, stosowanie tych środków, o ile są dostępne, staje się obowiązkiem lekarza.

Jeśli stosowanie środków nadzwyczajnych nie może dać rezultatu, ograniczamy się od środków zwyczajnych, z których zastosowania nie można nigdy zrezygnować.

Granice walki o życie - co wtedy, gdy już nie ma nadziei?

„Medycyna jest wobec Pana/i/ przypadku bezradna” - takie stwierdzenie nie zwalnia lekarza od troski o chorego.

Lekarze, którym wydaje się, że umierającemu pacjentowi nie mają nic do zaoferowania, często poprzestają na wydawaniu zleceń wypisania świadectwa zgonu. Obchód lekarski kończy się pod drzwiami sali, w której leży umierający (śmierć społeczna następuje przed śmiercią biologiczną). Umierającemu pacjentowi potrzebna jest obecność lekarza już nie jako terapeuty, ale jako człowieka.

Opieka terminalna:

O chorym, u którego postępowanie terapeutyczne nie może dać już rezultatów i choroba prowadzi wprost do śmierci, mówimy jako o chorym w stanie terminalnym. Na postępowanie medyczne w opiece terminalnej składać się będzie łagodzenie cierpień przez leczenie objawowe i właściwą pielęgnację. Może być prowadzone w szpitalu lub poza nim.

Moralne aspekty stosowania środków przeciwbólowych i psychotropowych. Jednym z najczęściej popełnianych błędów w opiece terminalnej jest obrona przed stosowaniem narkotyków jako środków łagodzących cierpienie fizyczne.

Wątpliwości:

• Problem uzależnienia pacjenta (czas jest zbyt krótki).

• Stosowanie narkotyku może przyśpieszyć śmierć (przy umiejętnym doborze środka przeciwbólowego i doborze drogi jego podania, można to niebezpieczeństwo ograniczyć do minimum)

• Ogranicza świadomość pacjenta (ograniczenie świadomości nie jest celem samym w sobie, lecz ubocznym skutkiem stosowania leku)

Zasadą w opiece terminalnej jest nie walka z bólem po jego wystąpieniu, ale zapobieganie mu. Lekarz powinien stosować leczenie przeciwbólowe nawet, gdy pacjent o to nie prosi. Podstawowe założenia opieki paliatywnej: Ceni życie, uznaje umieranie za proces naturalny, dlatego nie przyśpiesza i nie opóźnia zgonu. Uznaje konieczność wsparcia chorego i jego rodziny na różnych płaszczyznach Postuluje utrzymanie najwyższej jakości życia aż do końca. Założeniem opieki paliatywnej jest, że środowisko najbardziej sprzyja choremu jest dom rodzinny: tam kieruje swe główne działania. Hospicjum stacjonarne pełni rolę pomocniczą - ustawicznego leczenie objawowego, potrzeba wytchnienia dla rodziny, ale też azyl dla samotnie umierających. Rola lekarze w hospicjum nie jest rolą podstawową. Ma ona charakter konsultacyjny, głównym ciężar pracy spoczywa na pielęgniarzu, wolontariuszu i osobach duchownych. Celem hospicjum nie jest leczenie, lecz otoczenie opieką.

Właściwa opieka zapewniana jest prze rozpatrywanie indywidualnych potrzeb każdego chorego z osobna. Opieka paliatywna jest antidotum na prośby o eutanazję.

EUTANAZJA Z DEFINICJI

Zabicie człowieka na jego żądanie i pod wpływem współczucia. Polski kodeks karny (nie odnosi się do cierpienia ludzkiego; definicja mało przydatna do rozważań etycznych na gruncie medycznym)

Eutanazja - działanie lub wstrzymanie się od działań powodujące śmierć z samej swej natury lub dokonane w intencji spowodowania śmierci w celu wyeliminowania wszelkiego bólu - Deklaracja Doktryny Wiary

Eutanazja bierna - nieuzasadnione medycznie zaprzestanie leczenia w celu przyśpieszenia zgonu, motywowane współczuciem dla cierpiącego.

Dystenazja - utrzymywanie przy życiu ciała wyłącznie dzięki zastosowaniu ciągłemu środków nadzwyczajnych np. utrzymanie życia przy użyciu respiratora. Poważnym problemem etyczny jest co należy czynić, jeśli postępowanie to przedłuża się w czasie bez trwałego efektu leczniczego - stwierdzenie śmierci pnia mózgu jest wystarczającym powodem do odłączenia aparatury podtrzymującej oddychanie i krążenie.

Ortotanazja - zaprzestanie podejmowania dystenazji, powoduje śmierć pacjenta

Prawo a eutanazja:

Następuje liberalizacja prawa dotyczącego eutanazji. Jest ona również widoczna w prawie polskim. Art. 150 paragraf 1 kto zabija człowieka na jego żądanie i pod wpływem współczucia dla niego podlega karze pozbawienia wolności od 3 m.cy do 5 lat

Paragraf 2 w wyjątkowych wypadkach sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenia kary, a nawet odstąpić od jej wymierzenia. Od takiego sformułowania w kodeksu karnego w Holandii rozpoczęła się legalizacji eutanazji.

Zwolennicy:

• Etycznie dopuszczalne jest zabijanie w obronie własnej, w obronie ojczyzny, wiary czy na jako kara wydana przez sąd. Dlaczego więc nie eutanazja?

• Klasyczna eutanazja z litości na prośbę cierpiącego jest wyrazem humanistycznej(? chyba humanitarnej) postawy

• Polemika z argumentami religii wskazuje, że nie wszystkie religie traktują życie jako dar Boga

• Nadużycie prawa i dokonywanie zabójstw pod pozorem eutanazji uznają za wynik niedoskonałości aparatu ścigania i brak reakcji wymiaru sprawiedliwości.

Przeciwnicy:

• Możliwość łagodzenia cierpień jest większa niż kiedyś, mało jest sytuacji, w których ból fizyczny nie może być opanowany

• Większość prób o eutanazje dotyczy cierpienia psychicznego związanego z sytuacja społeczna cierpiącego

• Doświadczenia opieki paliatywnej wskazują, że tam, gdzie jest ona rozwinięta, próśb o eutanazje w zasadzie nie ma

• Nie wolno bagatelizować możliwości nadużyć (np. Holandia 1991 - 9% ogólnej liczby zgonów, połowa z nich była dokonana bez zgody pacjentów)

• Prawo zawsze traktuje eutanazje jako przestępstwo uprzywilejowane, ale przestępstwo

• Medycyna jest ze swej natury powołana do obrony życia, chęć złożenia na barki lekarza prawa (a potem może obowiązku) do eutanazji jest sprzeczna z istotą medycyny.

Decyzja o prawie do życia drugiego człowieka jest najstarszą z decyzji lekarskich

Problem prawdomówności:

Tradycyjnie kodeksy etyki medycznej pomijały zazwyczaj obowiązki i cnoty związane z prawdomównością np. przysięga Hipokratesa czy Deklaracja genewska.

W przeciwieństwie do tradycji współczesna bioetyka traktuje cnoty prawdomówności i otwartości jako najcenniejsze przymioty jakimi powinien odznaczać się lekarz.

Prawdomówność odnosi się do szerokiego, dokładnego i obiektywnego przekazania informacji, a także do sposobu w jaki lekarz stara się by pacjent go dobrze zrozumiał.

Prawdomówność w praktyce medycznej może być rozumiana jako uczciwe i zgodne z prawdą informowanie pacjenta o stanie jego zdrowia. Lekarz musi zdawać sobie sprawę, że ujawnione fakty mogą wpłynąć na rozumienie sytuacji przez pacjenta oraz charakter podejmowanych przez niego decyzji.

Pacjent ma prawdo do informacji, ponieważ: (Henrich Per)

1. Wymaga tego szacunek dla osoby pacjenta. Milczenie sprawia, że lekarze i personel przejmują władzę nad drugim człowiekiem, wyręczają go w jego ostatnich decyzjach. Czy nie trzeba brać pod uwagę możliwości, że pacjent wykazuje ostatnie okruchy życia dla osiągnięcia pełnej ludzkiej dojrzałości?

2. Kłamstwo niszczy autorytet lekarza -pacjenci wierzą w medycynę lecz bynajmniej nie są przekonani o prawdomówności otoczenia. Rzadko udaje się podtrzymać złudzenia do końca i kłamać konsekwentnie. Ponadto kłamstwo ... wszystkim możliwość głębszego kontaktu z chorym, odszukiwanie w nim wewnętrznych źródeł siły, które trzeba ożywić, by mógł wytrwać

3. Prawda wyzwala aktywność i siły człowieka - wygląd przeciwny przeświadczeniu, że prawda doprowadziła do ostateczności. Ani jasna świadomość zbliżającej się śmierci, ani zupełne poddanie się złudzeniu nie sa częstym zjawiskiem. Zwykle pacjent żyje w bolesnym napięciu między nadzieją a obawą. Szarpie się w niepewności, to napięcie wyczerpuje wszystkie duchowe siły. Może to brzmi szokująco, ale to właśnie prawda wzmaga siły obronne i pozwala nawiązać współpracę z pacjentem.

4. Każdy człowiek ma prawo do swego własnego umierania i zarazem do solidarności i pomocy.

Argumenty przeciwne:

1. Pacjent sam nie chce znać prawdy - ciężkie choroby, najczęściej nie dopytują się sami o diagnozę, ani o rokowanie. To zachęca personel do milczenia. Pacjenci nie pytają, bo ufają odpowiedzi i lękają się złych wiadomości. Kiedy już zdecydują się zapytać - chcą by ich uspokoić

2. Pacjenta trzeba chronić - juz Hipokrates mówił o ukrywaniu prawdy by nie doprowadzić pacjenta do desperacji. Większość ludzi nie potrafi zdobyć sie na właściwą postawę wobec śmierci i umierania. Starają się o tym nie myśleć, załamują się, gdy staną przed tą perspektywą

3. Nie wolno niszczyć nadziei - bardzo często spotyka się to uzasadnienie. Przez nadzieję rozumie się tu fakt, że chory spodziewa się powrotu do zdrowia. Każdy kto ma kontakt z ciężko chorym musi dostrzec, że mimo wyraźnych oznak pogorszenia uparcie trzymają się tego rodzaju nadziei. Obiektywni lekarze dochodzą do wniosku, że samooszukiwanie sie pacjenta usprawnia oszukiwanie ich przez lekarzy.

4. Należy zapewnić choremu lekką śmierć

5. Nie potrafię mówić o śmierci nikt mnie tego nie nauczył - w zetknięciu z pacjentem ze złym rokowaniem. Milczenie jest jednym ze sposobów obrony przed koniecznością dzielenia lęku i samotności pacjenta. Szkolenie personelu.

6. Lekarze mogą nie znać całej prawdy - dla podtrzymania prestiżu lekarza lepiej nie ryzykować ze zbyt dalekim diagnozowaniem. O co toczy się spór?

Analizując argumenty można stwierdzić, że nikt nie broni prawdy jako wartości bezwzględnej. Jej zakres ustala się ze względu na konsekwencje.

Spór dotyczący faktycznych skutków prawdomówności tj.:

• Pomniejszenie cierpienia

• Podtrzymywanie nadziei

• Wzmocnienie aktywności czyli dobra

Ujawnienie niechcianej informacji

• Niechcianej informacji osobie na to nieprzygotowanej może gwałcić prawo pacjenta do autonomii

• Z drugiej strony może być usprawiedliwione w pewnych wyjątkowych sytuacjach np. gdy pacjent przyjmie błędne założenia.

4

---