............................. dn. ................ 2002 r.

Nr umowy przyłączeniowej .......................................................

O Ś W I A D C Z E N I E

OŚWIADCZAM, ŻE INSTALACJE ELEKTRYCZNE I OCHRONNE W OBIEKCIE ZLOKALIZOWANYM W .................................................... .....................................................................

WYKONANE SĄ ZGODNIE Z OBOWIĄZUJĄCYMI PRZEPISAMI :

* PN-91/E-05009 Instalacje w obiektach budowlanych ;

* Rozporządzenie Ministra Gospodarki Przestrzennej i Budownictwa

z dnia 14.12.94r. w sprawie warunków technicznych jakim powinny

odpowiadać budynki i ich usytuowania (rozdział 8 - Instalacja

elektryczna) ;

* Przepisy Budowy i Eksploatacji Urządzeń Elektroenergetycznych ;

ZA CO PRZYJMUJĘ CAŁKOWITĄ ODPOWIEDZIALNOŚĆ

..............................

pieczątka i podpis wykonawcy

.............................................

( pieczątka ) podpis odbiorcy

................................

pieczątka i podpis

inspektora nadzoru

---