Na zakończenie wybranych uwag z rozległej dziedziny psychopatologii lęku należałoby odpowiedzieć na pytanie najważniejsze: jak rozładowywać napięcia lękowe, które stanowią udrękę, a nieraz też są powodem gwałtownych, nie przemyślanych reakcji nie tylko w życiu jednostek, ale całych społeczeństw. Pytanie jednak jest zbyt trudne, by dać na nie jednoznaczną odpowiedź. Mimo że lęku nie da się całkiem z życia usunąć, każdy człowiek stara się go zmniejszyć u siebie, a czasem też w swym otoczeniu. Obowiązkiem lekarza, a zwłaszcza psychiatry, jest łagodze­nie go u swych pacjentów. Każdy ma tu swoje sposoby, zwykle niezależne od woli, często nieświadome i związane z cechami swojej osobowości. Na trzy momenty jednak warto zwrócić uwagę, gdyż one szczególnie często w kon­taktach z chorym mobilizują u niego postawy lęko-wo-agresywne. Są nimi: własna postawa negatywna, przyj­mowanie wobec pacjenta roli sędziego i ograniczenie jego wolności. Wypracowanie u siebie bardziej pozytywnego i tolerancyjnego stosunku do innych ludzi jest, jak się zdaje, możliwe, a to już byłoby dużym osiągnięciem w rozładowaniu atmosfery lękowej, która, zdaniem wielu, znamionuje współczesną epokę.

Urazy psychiczne

W pięknej balladzie z więzienia w Reading Oscar Wilde mówi o tym, że człowiek to, co kocha, zabija nie tylko mieczem, lecz też słowem, fałszywym uśmiechem, pogardą itd. Koncepcja wpływu psychiki na ciało jest bardzo dawna, na niej głównie opiera się medycyna przednauko-wa. Wedle tej koncepcji granica między urazem psychicz­nym a fizycznym nie jest ostra, zarówno jeden, jak i drugi mogą prowadzić do poważnych zmian w ustroju, a nawet do śmierci.

W etiologii chorób psychosomatycznych — zawału serca, choroby wrzodowej, nadciśnieniowej, by wymienić ważniejsze z nich — urazy psychiczne odgrywają niepo­ślednią rolę. W konsekwencji uraz psychiczny może spowo­dować większe spustoszenie w ustroju niż uraz fizyczny.

Między jednym a drugim istnieją zresztą pewne podo­bieństwa. Zarówno uraz fizyczny, jak i psychiczny wywołu­je ból. Charakter bólu jest wprawdzie inny, w przypadku urazu fizycznego wywołany on jest zadrażnieniem recep­torów i jest zazwyczaj zlokalizowany, w przypadku urazu psychicznego ból jest przede wszystkim wywołany spięt­rzeniem uczuć negatywnych wyzwolonych przez uraz. Obu jednak rodzajom bólu towarzyszy analogiczne złe samopo-

RYTM ŻYCIA 203

czucie wahające się od rozdrażnienia do skrajnego, nie dającego się już znieść cierpienia, w którym śmierć jest wyzwoleniem. Istotą urazu fizycznego jak i psychicznego jest naruszenie struktury żywego ustroju, morfologicznej w wypadku urazu fizycznego, funkcjonalnej (informacyj­nej) w przypadku urazu psychicznego. Przede wszystkim chodzi tu o strukturę emocjonalną. Jeśli dla kogoś jest urazem psychicznym uwaga, że daną czynność źle wykonał lub daną rzecz źle spostrzegł czy zrozumiał, to dlatego głównie, że urażona jest jego ambicja własna, a więc stosunek uczuciowy do samego siebie.

Naruszenie struktury emocjonalnej można schematycz­nie ująć w trzy sektory naruszenia stosunku uczuciowego do otoczenia, do samego siebie i do własnej twórczości. Typowym przykładem dla pierwszego typu urazów psychi­cznych byłoby przysłowiowe „rozstawianie rodziny po kątach" lub obraza czyichś uczuć światopoglądowych, patriotycznych, politycznych itp. Najczęstszym jednak ty­pem urazów psychicznych jest ugodzenie w miłość własną. Wrażliwość na krytykę otoczenia świadczyłaby o tym, że miłość samego siebie, pozornie tak silna, jest w istocie krucha i niepewna, zbyt łatwo bowiem daje się ją urazić. Z uczuciem do własnej osoby wiąże się stosunek uczuciowy do własnego dzieła, do tego, co w tej czy innej formie w swoim otoczeniu się stwarza. Najczęstszym typem urazu jest tu ujemna krytyka czy zniszczenie wykonanej pracy lub ograniczenie pola aktywności niweczące próby jej podjęcia.

Określenie urazu jako naruszenia istotnej struktury morfologicznej czy czynnościowej nasuwa dwa pytania: jak obiektywnie określić uraz i czy można żyć bez urazów. Już w wypadku urazu fizycznego trudno jest obiektywnie ocenić siłę urazu. Ten sam uraz fizyczny może u jednego wywołać minimalne naruszenie struktury ustroju, a u dru­giego doprowadzić do poważnych zmian. Sprawa kom-

204 RYTM życia

plikuje się nieporównanie w wypadku urazów psychicz­nych, struktura bowiem życia uczuciowego jest u każdego człowieka inna. To, co dla kogoś może być ciężkim urazem prowadzącym do całkowitego nieraz załamania się, dla innego będzie sprawą nieistotną. Dla jednego najcięższym urazem psychicznym będzie utrata ukochanego psa, dla innego krytyka jego pracy, dla jeszcze innego lekceważący stosunek do jego osoby.

Jedną z charakterystycznych cech życia jest dialektyka życia i śmierci — budowania i niszczenia. Stare struktury morfologiczne i czynnościowe muszą zginąć, by w ich miejsce rodziły się nowe. Urazy fizyczne i psychiczne pomagają w niszczeniu starych struktur i w tym sensie są biologicznie potrzebne. Trudno wyobrazić sobie życie ja­kiegokolwiek żywego ustroju w warunkach izolowanych od wszelkich urazów. Już samo przyjście na świat jest olbrzymim urazem (uraz porodowy u ssaków).

Pisząc te słowa zrobiłem coś w rodzaju rachunku sumienia z jednego tylko dnia, spróbowałem zliczyć urazy psychiczne zadane swemu najbliższemu otoczeniu — zapo­mniałem powiedzieć „dzień dobry" portierowi, co mogło ujemnie wpłynąć na jego wrzód żołądka, w czasie poran­nego obchodu byłem w złym humorze, co pacjenci zaraz odczuli i niektórzy z nich mogli zinterpretować jako niechęć żywioną do nich, w czasie egzaminu starałem się studentowi wykazać nie tylko jego niski zasób wiadomości, lecz też niezbyt wysoki poziom intelektualny, co mogło go załamać, jeśli już cierpiał na kompleks niższości, itp. — by wymienić lżejsze przewinienia. Gdyby tak wprowadzono ustawę o karalności urazów psychicznych,-to prawdopodo­bnie, przy łagodnej nawet ocenie sędziów, dostałbym za jeden tylko uraz kilka dni aresztu. Z drugiej jednak strony, stykając się codziennie z cierpieniami chorych, które w du­żej mierze są następstwem doznawanych w życiu urazów

RYTM ŻYCIA 205

psychicznych, i wiedząc, że po wyjściu z kliniki chorzy ci wrócą do tego samego urazowego środowiska i w nie­długim czasie cały wysiłek leczenia pójdzie na marne, nie mogłem oprzeć się marzeniu, by tych, którzy zbyt szczod­rze urazami w swym środowisku szafują, spotkała za­służona kara.

Wydaje się, że większość urazów psychicznych zadaje się nie tyle ze złej woli, co z głupoty i znerwicowania. Głupota wiąże się z brakiem wyobraźni, nie pozwala ona wczuć się w drugiego człowieka, zrozumieć, w jaki sposób przyjmie on nasze zachowanie. Do urazów popełnianych z głupoty należy zaliczyć te, które wynikają z systemu powszechnego w dzisiejszych czasach, a polegającego na technicznym spojrzeniu na drugiego człowieka. Jego wartość określa się efektywnością w procesie produkcji, używa się w stosunku do niego tych samych wyrażeń, co w stosunku do części maszyny — wysunąć, przesunąć, ustawić, postawić, zlik­widować itp. System techniczny w zastosowaniu do człowie­ka ogranicza swobodę jego aktywności, co też jest jednym, jak już wspomniano, z czynników urazowych.

Dla człowieka znerwicowanego kontakt z otoczeniem jest tym, czym dotknięcie miejsca odartego ze skóry. Jest bolesny i wywołuje niewspółmierną reakcję, działającą z kolei urazowo na innych. Wystarczy się o tym przekonać, obserwując pasażerów w stłoczonym tramwaju. Powstaje w ten sposób nerwicowe błędne koło — człowiek zner­wicowany jest przeczulony na urazy otoczenia, wskutek czego jego reakcje są silniejsze i działają urazowo na otoczenie, co z kolei wzmaga działanie urazowe otoczenia.

W społeczeństwach nie tylko ludzkich, ale też zwierzę­cych istnieje pewna ochrona przed urazami psychicznymi, na ogół jednak dotyczy ona tych, którzy są wyżej w hierar­chii społecznej. Kury znoszą w pokorze dziobanie ich po głowie przez koguta, ale rzadko zdarza się sytuacja od-

206 RYTM ŻYCIA

wrotna. Jako biegły brałem często udział 'w procesach o obrazę milicjanta, ale nie zdarzyło mi się brać udziału w procesie o obrazę zwykłego obywatela przez milicjanta, choć chyba takie wypadki też się zdarzają. Jak się zdaje, lekarstwa na zmniejszenie wzrastającej fali urazów psychi­cznych we współczesnym społeczeństwie nie należy szukać w przepisach prawnych, lecz w dążeniu do wzmocnienia poczucia odpowiedzialności za swój stosunek do drugiego człowieka.

„Kompleks Pana Boga"

W swoich przedziwnych przygodach Gabriel Gale, bohater G. K. Chestertona, pewnego razu przekroczył miarę i jego przyjaciele uznali, że albo stanie przed sądem oskarżony o usiłowane zabójstwo, albo trzeba go będzie umieścić w „szpitalu wariatów". Gale — malarz i poeta, a psychiatra z amatorstwa — rzucił się na Bogu ducha winnego młodego studenta teologii, ciągnął go na sznurze po ziemi, a w końcu widłami wbitymi tuż po obu stronach szyi przygwoździł go do drzewa. Student ów był młodym kandydatem na wikarego, wysokim, niezgrabnym, rumie­niącym się w towarzystwie. Proszony na niedzielną herbatę u miejscowej arystokratki czuł się tam raczej nieswojo, nie wiedział, co powiedzieć, co robić ze swoimi zbyt długimi rękami. Pierwsze słowa, jakie od pani domu usłyszał — wy­powiedziane prawdopodobnie dla ośmielenia go — brzmia­ły: „Przyniósł pan złą pogodę!" Rzeczywiście, w tym dniu padał deszcz. W ciągu następnych wizyt sytuacja się powtarzała: za każdym razem padał deszcz. Jednego dnia, jak się wszystkim zdawało, tradycja została złamana: pogoda była wyjątkowo piękna, ani jednej chmury na niebie. Jednak w kilkanaście minut po wejściu studenta rozszalała się burza z ulewą. Student stał przy oknie,

208 RYTM ŻYCIA

lecz — jak Gale zauważył — nie patrzył on na szalejącą za oknami ulewę, ale na dwie ściekające po szybie krople deszczu. Gale domyślił się, że w tym momencie rozgrywa się decydujący zakład: jeśli kropla, na którą student „postawił", spadnie pierwsza, będzie to dla niego znakiem, że jest Bogiem. Tak się też stało, student wybiegł z pokoju, skakał po ogrodzie jak szalony; jak później wyznał, czuł w sobie boską wszechmoc. Gale, przybijając go do drzewa, pomógł rnu zejść na ziemię.

Chesterton w tym opowiadaniu (Zbrodnia Gabriela Gale) dał wnikliwy obraz wybuchu ostrej psychozy typu schizofrenicznego. W każdym oddziale psychiatrycznym zawsze trafiają się chorzy, którzy w stanie ostrej psychozy zmieniają się w swoim subiektywnym odczuciu w Boga lub szatana. Są to na ogół krótkotrwałe momenty olbrzymiego napięcia psychicznego, kiedy chory odczuwa swoją wszech­moc; świat, który przez całe życie był mu więcej przeszkodą niż pomocą, leży teraz u jego stóp; ludzie, którzy go zawsze onieśmielali, teraz jak automaty wypełniają jego rozkazy; jego własne ciało, które dotychczas sprawiało mu tyle kłopotu, przemieniło się w ciało boskie, nie potrzebujące pokarmów ani napojów, zdolne do największych wysiłków; myśli, przytroczone do szarej, codziennej rzeczywistości, wreszcie wyzwoliwszy się, szybują wysoko, zachwycają swoim bogactwem i artyzmem. Niestety, zachwycać się nimi może zwykle tylko sam chory; otaczający go zauważa­ją tylko jego dziwne zachowanie. Mówimy wtedy: „chory podniecony", ,,w stuporze", „nie chce jeść", „nie od­powiada na pytania" itp. Czasem udaje się nam uchwycić jakieś strzępy wypowiedzi, z których próbujemy rekon­struować świat przeżyć chorego. Gdy minie ostry okres psychozy, chory sam może nam w tej rekonstrukcji pomóc, opowiadając —jeśli pamięta — o swych niedawno przeży­tych doznaniach. Rekonstrukcja jest zawsze szczątkowa,

RYTM ŻYCIA 209

zniekształcona, sam bowiem język ludzki nie jest przy­stosowany do przedstawiania uczuć, marzeń, niezwykłych stanów psychicznych, tego więc, co określamy jako najbar­dziej osobiste. Język bowiem, jako środek komunikowania się między ludźmi, dzięki któremu wchodzimy w gotowy system pojęć, wartościowania i w bogactwo kulturowe stworzone przez poprzednie pokolenia — opiera się przede wszystkim na tym, co dla wszystkich ludzi w danym kręgu kulturowym jest wspólne i oparte na doświadczeniu zbio­rowym. Ten świat wspólnych wartości określa się jako „rzeczywistość". To, co w tym „wspólnym świecie" się nie mieści, nie ma odpowiednika w języku. Zdaniem Schach-tela fakt, że nie pamiętamy pierwszych lat swego życia — zasadniczych, jak wiadomo, dla formowania się osobowo­ści — i że zwykle po obudzeniu się natychmiast zapomina­my treść marzenia sennego, tłumaczy się tym, że pamięć ludzka nie jest przystosowana do „języka" wczesnego dzieciństwa i marzeń sennych.

Celem zilustrowania tych zjawisk psychicznych, które nazwano „kompleksem Pana Boga", przytaczamy w du­żym skrócie historie chorób dwóch chorych, leczonych w Klinice Psychiatrycznej AM w Krakowie.

Dziewiętnastoletni student prawa zachorował kilka dni przed przyjęciem do kliniki. Zaczął się „dziwnie" za­chowywać, mówił od rzeczy: twierdził na przykład, że pies jest szybowcem; jednego z kolegów uważał za swego „brata Józefa", mimo że jest jedynakiem; mówił sam do siebie; sądził, że jest wojna, i widział jadące czołgi. Nie sypiał w nocy, często zastygał w jednej pozycji. W klinice za­chowywał się spokojnie, wykazywał nastawienie wyższoś-ciowe, chwilami zastygał jakby w ekstazie. Twierdził, że jest Jezusem Chrystusem, i stanowczo domagał się, aby go tak traktować. Początkowo mówił, że jego matka „znaj­duje się między aniołami", później był przekonany, że

210 RYTM ŻYCIA

pielęgniarka jest Matką Boską, czyli jego matką. Jednego / portierów uważał za swojego ojca, św. Józefa, i w ten sposób zwracał się do niego, ile razy go ujrzał. Chwilami chory wypowiadał się w sposób zupełnie niezrozumiały, /dania nie miały z sobą związku, niekiedy urywał zdanie w połowie i tylko uśmiechał się tajemniczo.

Podczas leczenia wstrząsami elektrycznymi i largak-lylem stan chorego uległ pewnej poprawie. Przestał twier­dzić, że jest Jezusem, wyjaśnił, że „chyba to były zaburze­nia umysłowe"; ponieważ od dzieciństwa jest sierotą, /awsze odczuwał brak ciepła rodzinnego „i dlatego może lak mówiłem"; „miałem zawsze ten kompleks, że jestem sierotą". Obecnie chory pochłonięty jest „zagadnieniami telepatii"; sądzi, że takie zjawiska istnieją. Jest przekonany, >,c potrafi na odległość „nadawać różnym ludziom swoje myśli"; kilkakrotnie „nadawał" różne myśli leczącym go lekarzom, a tekst czytanej książki — kierownikowi kliniki, /apytywał: „czy panowie to odczuwali?", a kiedy otrzymał przeczącą odpowiedź, odnosił się do niej z niedowierza­niem. Obecnie nie ma poczucia przebytej czy też przebywa-nej choroby psychicznej; uważa, że był chory „tylko trochę na serce". Jak sam siebie określił, z usposobienia był raczej mało towarzyski, spokojny opanowany, średnio religijny, wobec dziewcząt nieśmiały.

A oto inny przypadek. Dwudziestosześcioletni inżynier, starszy z dwojga rodzeństwa. Poród był skomplikowany (obrót). W dzieciństwie rozwijał się prawidłowo. Uczył się dobrze. Z usposobienia spokojny, towarzyski, choć skryty, pogodny, nieśmiały, dość późno zaczął interesować się kobietami. Atmosfera domowa: w domu dominuje matka, do niej jest bardziej przywiązany. Choroba zaczęła się na tydzień przed przyjęciem do kliniki. W nocy nie spał, chodził po pokoju, skarżył się na bóle głowy. Zaczął twierdzić, że ludzie bledną, kiedy patrzą na niego. Jednemu

u- RYTM ŻYCIA 211

z lekarzy powiedział, że jest podobny do diabła, ojcu oświadczył, że on go urodził. Przez cały czas miał wzmożo­ny nastrój. Zaczął „filozofować", wysnuwał różne niereal­ne hipotezy, np. twierdził, że ludzie są odbiciem cienia. Po przyjęciu do kliniki niespokojny, podniecony, śmieje się nieadekwatnie. Rozkojarzony, odpowiedzi „mimo". Mó­wi: „...jestem inżynierem... znałem Annę, miałem z nią stosunki, ale ona jest dziewicą... może raz miała z kimś stosunek, ale co mi na tym zależy... mogę się z nią porozumieć na odległość..." Proroczym tonem mówi: „na początku była pustka, z tej pustki wyłoniła się materia, a ta materia to było gówno, tak jak w raju, to gówno chciało być odkryte... zło zwalczać złem... ja jestem złem zła, czyli najwyższym dobrem, czyli Bogiem". W następnych dniach chory nadal zachowywał się dziwacznie, rozbijał szyby, zdejmował spodnie i potrząsał jądrami, froterował podłogę szlafrokiem.

Po siedmiu dniach leczenia majeptilem chory uspokoił się: stwierdza, że miał zaburzenia psychiczne — „urojenia wielkościowe i rozkojarzenie". Leczony largaktylem. Bada­niem somatycznym, neurologicznym i w badaniach dodat­kowych nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego.

Jak wspomniano na wstępie, poczucie boskiej wszech­mocy nie jest rzadkim zjawiskiem w psychopatologii ost­rych psychoz, zwłaszcza typu schizofrenicznego. Chorych z podobnym zespołem objawów można spotkać w każdym szpitalu psychiatrycznym, opisywani są oni w każdym klasycznym podręczniku psychiatrii. Według poglądów szkoły psychoanalitycznej poczucie wszechmocy jest wyra­zem regresji do najwcześniejszego okresu rozwoju, w któ­rym nie wytworzyło się jeszcze rozróżnienia między „ja" a światem otaczającym i wszystko zlewa się w jeden mikrokosmos, którego wszechmocnym władcą jest niemo­wlę. Można by łatwo ulec pokusie przyjęcia takiej koncep-

212 RYTM ŻYCIA

cji, gdyby choć w minimalnym stopniu istniały możliwości wejścia w subiektywny świat małego dziecka.

W ostrym okresie schizofrenii umysł chorego pracuje jakby na wzmożonych obrotach. Zburzone zostają bariery broniące normalnie umysł przed naporem chaotycznych bodźców otoczenia i własnej podświadomości. To owład­nięcie psychiki przez nie zróżnicowany i nie zintegrowany świat zewnętrzny oraz przez również chaotyczny wewnętrz­ny świat podświadomy — może być subiektywnie przeży­wane jako poczucie boskiej wszechmocy, zwłaszcza że jest to gwałtowny wyskok z normalnych kolein rozwoju życia psychicznego. Koleinami tymi są: poczucie rzeczywistości i własnej odrębności. W tych dwóch granicach zamyka się normalne życie psychiczne. Już we wczesnym dzieciństwie /arysowują się obie granice i w miarę rozwoju stają się coraz głębsze: granica między światem wewnętrznym a światem zewnętrznym, podmiotem a przedmiotem, i gra­nica między światem fantazji, marzeń, popędów, snów i tym wszystkim, co kłębi się w podświadomości, a światem rzeczywistości wspólnym dla wszystkich ludzi. Od naj­wcześniejszego okresu życia świat wewnętrzny — nierzad­ko drogą bolesnych zderzeń — dostosowuje się do świata /ewnętrznego, wytwarza się między nimi swoista równo­waga, wszelkie tendencje zakłócające są spychane w pod­świadomość. W ten sposób świat zewnętrzny staje się synonimem świata rzeczywistego.

Z chwilą wybuchu psychozy schizofrenicznej granice /ostają przerwane. „Człowiek staje się otwarty"; świat zewnętrzny wnika w niego, otoczenie odczytuje jego naj­skrytsze myśli, kieruje jego myślami, czynami, i on przeni­ka w świat zewnętrzny, swoje tłumione namiętności rzutuje w otoczenie, które staje się wyrazicielem jego własnych uczuć, tylko że skierowanych przeciw niemu (urojenia prześladowcze). Zaciera się granica między światem fan-

RYTM ŻYCIA 213

tazji i marzenia a światem rzeczywistym; z połączenia tych dwóch światów powstaje „przestrzeń ciemna" Minkows-kiego, w której fragmenty rzeczywistości splatają się z iluz­jami, omamami, urojeniami.

W sferze somatycznej wyrazem powstałego chaosu jest większy rozrzut (większe odchylenie od średniej) we wszys­tkich badaniach biologicznych.

Oczywiście, jak każda próba wytłumaczenia mechaniz­mów patopsychicznych ostrego procesu schizofrenicznego, także i ta tylko nieznacznie zbliża nas do poznania świata schizofrenicznego. Niejednokrotnie świat ten zachwyca swoją dynamiką, bogactwem, a nawet artyzmem, zwłasz­cza młodego psychiatrę, który jeszcze przez długoletnią rutynę nie stępił swych zdolności spostrzegania i odczuwa­nia. Nasuwa się metafora o ogniu, w którym spala się psychika chorego; ogień zostawia zgliszcza; mówimy wtedy o schizofrenicznym rozpadzie osobowości. Nie zawsze zmiana osobowości prowadzi do degradacji; zdaniem Brze-zickiego, niekiedy osobowość psychicznie chorego zmienia się w kierunku społecznie dodatnim.

To przerwanie bariery między światem wewnętrznym a zewnętrznym, między rzeczywistością a nierzeczywiste ś-cią prowadzi jakby do „eksplozji" dotychczasowej osobo­wości; zmienia się ona w chaotyczny kosmos, w którym miesza się podmiot z przedmiotem i rzeczywiste z nie­rzeczywistym.

Możliwe, że właśnie ta „eksplozja" osobowości może być subiektywnie odczuta jako przemiana w Boga. W wielu religiach, jak się zdaje, w pojęciu Boga nie mieszczą się czysto ludzkie, ostre granice między subiektywnym a obie­ktywnym i między rzeczywistością a nierzeczywistością. O ile religie są w pewnym sensie wyrazem tęsknot ludzkich, to możliwe, że w człowieku tkwi głęboko ukryta tęsknota za przerwaniem bariery oddzielającej go od świata zewnęt-

214 RYTM ŻYCIA

rznego, za „rozpłynięciem się we wszechświecie" i za przemianą marzenia w rzeczywistość. Możliwe, że tęsknota ta w mniejszym lub większym stopniu realizuje się w akcie twórczym artysty, w przeżyciach mistyka itp., a samo poczucie wszechmocy, które w pewnym sensie tym stanom towarzyszy, w karykaturalnej postaci występować może u dyktatorów, a nawet u bardziej ambitnych biurokratów. Przyzwyczajeni jesteśmy patrzeć na schizofrenię jak na straszną, tajemniczą chorobę dewastującą życie psychiczne milionów młodych ludzi. Olbrzymi wysiłek psychiatrów różnych narodowości włożony w poszukiwania etiologii schorzenia jak dotąd nie dał żadnych wyników. Zamiast szukać przyczyn schizofrenii — tj. rozszczepienia (schizis), dezorganizacji psychicznej, a w pewnym stopniu też bio­logicznej — w różnorodnych czynnikach zewnętrznych i wewnętrznych, spróbujmy zagadnienie odwrócić i za­stanowić się, jak się to dzieje, że człowiek zachowuje integrację zarówno wewnętrzną, jak i zewnętrzną (ze świa­tem zewnętrznym); jak ta integracja jest możliwa przy wszystkich wewnętrznych sprzecznościach zarówno bio­logicznych, jak i psychologicznych, tkwiących w człowieku. Można by powiedzieć, że człowiek jest żywym i chyba najlepszym przykładem trzeciej zasady dialektyki: proces /ycia i śmierci, procesy anaboliczne i kataboliczne, an­tagonizmy układu endokrynnego, układu sympatycznego i parasympatycznego, procesy pobudzenia i hamowania, ambiwalencja uczuć, sprzeczność między dążeniami a moż­liwościami ich realizacji itd. A do tego dochodzi za­chowanie równowagi z otoczeniem, przede wszystkim spo­łecznym, bo ono jest zasadniczym milieu exterieur człowie­ka, środowiskiem, które coraz bardziej się komplikuje i samo coraz bardziej dezintegruje. Przy takim odwróceniu zagadnienia należałoby się raczej dziwić, dlaczego życie c/łowieka nie ulega dezorganizacji, dlaczego wszyscy wcze-

RYTM ŻYCIA 215

śniej czy później nie stajemy się schizofrenikami, jakimi mechanizmami bronimy się przed rozbiciem naszej zor­ganizowanej i zintegrowanej osobowości. Oczywiście, po­dejście takie byłoby paradoksalne i na pewno dla niejed­nego czytelnika komiczne, ale może wysunięcie takiego aspektu ułatwi zbliżenie nas do niektórych mechanizmów schizofrenicznych.

Filozofia schizofrenii

Bogactwo i niezwykłość przeżyć, doznań i myśli schizo-freników z jednej strony, a z drugiej — tajemniczość tego świata i oporność schizofrenii wobec wysiłków badaw­czych, zmierzających do wniknięcia w istotę tej choroby, uprawnia niewątpliwie do szukania coraz to nowych ujęć teoretycznego choćby podejścia do tej problematyki. Stąd powód podjęcia przedstawionych rozważań.

Obcując ze schizofrenikami, co należy do znacznej części obowiązków psychiatry, trudno oprzeć się wrażeniu, że „przefilozofują" oni swoje życie. Gdy większość ludzi trzyma się zasady: primum vivere, deinde philosophari, to o schizofrenikach śmiało można powiedzieć, że zasadę tę odwrócili.

Sprawy codziennego życia schodzą u nich na daleki plan; są nieważne wobec ogromu przeżyć i ogólnych zagad­nień, które ich trawią. Daje to czasem — z punktu widzenia patrzących z zewnątrz — fałszywy obraz uczuciowego otępienia. Nie obchodzi bowiem tych chorych los najbliż­szych ani swój własny; pochłonięci są sprawami istoty bytu, sensu wszechświata i swego w nim posłannictwa, walki dobra ze złem, prawdziwego oblicza rzeczy, które się ukry­wa pod pozornym, kataklizmu końca świata itp.

RYTM ŻYCIA 217

Ze względu na różnorodność i bogactwo przeżyć schi­zofrenicznych trudno jest przedstawić pełny ich obraz. Indywidualny i niepowtarzalny charakter historii życia każdego z pacjentów, wpływy środowiskowe i kulturowe, konflikty, urazy, skrzywienia linii rozwojowej itd., spra­wiają, że w każdym wypadku przeżycia chorobowe są odmienne. Mimo tych indywidualnych i społecznych róż­nic istnieją w świecie schizofrenicznym cechy wspólne, pozwalające na postawienie rozpoznania niezależnie od epoki historycznej, kręgu kulturowego, warstwy społecz­nej, wykształcenia oraz czynników indywidualnych, które w sumie wpływają na zróżnicowanie obrazu chorobowego.

Jedną z tych zasadniczych cech można by określić mianem „filozoflczności". Określenie takie ludziom, którzy swoje zamiłowania i trudy poświęcili filozofii, może wydać się uwłaczające, w istocie jednak, gdy pamiętamy, że świat schizofreniczny jest udręką, a śmierć nieraz wybawieniem, i że świat ten odsłania się w olśnieniu, którego grozy czy piękna oddać niepodobna — porównanie z nim dla tzw. normalnego człowieka jest w pewnym sensie zaszczytem.

Psychiatra musiałby dysponować dostateczną dyscyp­liną filozoficznego myślenia i znajomością filozoficznych systemów, by móc należycie przedstawić filozofię schizof­reniczną. Może jednak niefachowe nawet ujawnienie pro­blemu zachęci filozofów do dyskusji i do zajęcia się przeżyciami schizofreników z filozoficznego punktu widze­nia, jeśli to w ich przekonaniu okaże się możliwe.

Z dwóch tablic, na których zostało przedstawione przez Mojżesza dziesięcioro przykazań, tablica druga, odnosząca się do zwykłych, codziennych ludzkich spraw i konfliktów, zajmuje w życiu przeciętnego człowieka znacznie więcej miejsca niż pierwsza, dotycząca spraw boskich i ostatecz­nych. Człowiekowi tzw. normalnemu trudno oderwać się od konkretności życia. Filozofia wymaga jednak takiego

218 RYTM ŻYCIA

oderwania, bo tylko w abstrakcji tworzyć się może ogólny obraz rzeczywistości.

Człowiek posiada zdolność oderwania się od konkret­ności życia, swobodnego poruszania się w przestrzeni i czasie, tworzenia abstrakcyjnych struktur i narzucania ich swemu otoczeniu. Za względną wolność od nacisku rzeczy­wistości płaci on cenę oddania się w niewolę struktur własnych lub obcych, które stanowić mogą jego ukrytą nieraz i nie uświadomioną filozofię życia. Traci on też harmonijną łączność z otoczeniem, tak typową dla świata zwierzęcego, która jest właśnie zewnętrznym wyrazem postawy konkretnej -^ wrośnięcia we własne środowisko.

W schizofrenii hierarchia wartości ulega odwróceniu. Pierwsza tablica Mojżesza staje się najważniejsza. Schizof-renik może powiedzieć o sobie: „królestwo moje nie jest / tego świata". Dzięki temu może społeczność schizof­reniczna jest znacznie lepsza od społeczności ludzi tzw. normalnych lub znerwicowanych, znikają z niej walki o władzę, intrygi, zawiści. Można by mówić o odwrotności zasady senatores boni v/ri, senatus mola bestia. Moment ten odgrywa ważną rolę w terapii, grupa społeczna działa leczniczo, stąd znaczenie therapia loci w psychiatrii.

Zdolność oderwania się od konkretnej sytuacji, którą uznać można za cechę swoiście ludzką i której chyba najpełniejszym wyrazem jest myślenie typu matematycz­nego i filozoficznego, w schizofrenii przemienia się w cechę patologiczną, uznaną przez Eugeniusza Bleulera, a za nim przez większość psychiatrów, za jeden z jej osiowych objawów. Autyzm polega na odcięciu się od konkretności życia. Proces współdziałania z otoczeniem, w którym pod wpływem sygnałów świata zewnętrznego własne struktury ulegają ustawicznemu przekształcaniu, zmienia się w auto­nomiczny rozwój struktur własnych, niezależny zarówno od otoczenia, jak i od samego chorego.

RYTM ŻYCIA 219

W życiu codziennym przykładem takiego autonomicz­nego rozwoju jest marzenie senne. W czasie snu kontakt z otoczeniem zostaje również przerwany. Obrazy marzenia sennego pomimo swej zmysłowej konkretności są o tyle abstrakcyjne, że nie związane z otaczającą rzeczywistością. A gdy nawet się z nią wiążą, to sygnały otoczenia ulegają całkowitemu przekształceniu i zostają przerobione w mniej lub bardziej fantastyczną treść rzeczywistości snu.

Pewien stopień autyzmu jest koniecznym warunkiem myślenia abstrakcyjnego. Samo zresztą słowo abstrahere oznacza oderwanie się, przeciwnie niż concrescere, wspólne z otoczeniem wzrastanie. Postawę abstrakcyjną należy uznać za swoiście ludzką. W świecie zwierzęcym natomiast dominuje postawa konkretna.

Zachowanie się zwierząt można by ująć w dwa zasad­nicze kierunki ruchu „do" i „od" źródła bodźca. W pierw­szym wypadku zbliżenie się do świata otaczającego przyno­si przyjemność zaspokojenia podstawowych potrzeb i po­czucie bezpieczeństwa. W drugim zagraża cierpieniem, a nawet całkowitym zniszczeniem. Zależnie od zasadnicze­go kierunku ruchu świat jest przyjazny i „macierzyński" lub wrogi, budzący lęk i agresję. W każdym wypadku jednak jest on konkretny, namacalny, przyjazny lub przy­kry w zetknięciu. Dopiero u człowieka rozwija się w pełni trzeci kierunek ruchu, który określamy wektorem „nad". Bogactwo i różnorodność form ruchowych są tu znacznie większe. Są to formy o najwyższej precyzji, przede wszyst­kim ruchy manualne i mowa. Dzięki nim człowiek może przekształcać swoje środowisko, narzucać mu swoją włas­ną strukturę, staje się jego władcą. Zanim jednak przystąpi do działania, musi tę strukturę stworzyć, co wymaga oderwania się od konkretnej sytuacji, choćby chwili namy­słu, uporządkowania swoich przeżyć tak, by z nich powstał plan aktywności.

220 RYTM ŻYCTA

Plan jest tym rozleglejszy czasowo i przestrzennie, im większe jest oderwanie od sytuacji konkretnej. Na ogół rzadko patrzy się w gwiazdy i ustawia siebie w perspek­tywie kosmosu. Każdy dzień zmusza do aktywności, w jego konkrecie sprawdza się tworzenie przez siebie struktury. Wynika stąd, że nie mogą one zbytnio odbiegać od rzeczywistości, są ograniczone w miejscu i czasie do aktual­nej sytuacji, te zaś, które za daleko sięgają, stają się nierealne. Wprawdzie człowiek prawdopodobnie dzięki niezwykłemu w porównaniu ze światem zwierzęcym roz­wojowi układu nerwowego ma nieograniczone wprost możliwości rzutowania się w przestrzeni i czasie i tworzone przez niego struktury wybiegają w nieskończoność poza konkretny punkt jego aktualnej sytuacji, to jednak w ciągu życia tworzy się u niego swoista hierarchia wartości, według której struktury bliższe i tym samym posiadające większe prawdopodobieństwo realizacji stają się ważniejsze od odległych, co wyrazić można lapidarnym stwierdze­niem, iż „koszula bliższa jest ciału".

Nie wdając się w genezę schizofrenicznego autyzmu, można przyjąć na podstawie obserwacji pacjentów już w toku choroby, iż wskutek oderwania się od rzeczywisto­ści zatraca się wspomniana hierarchia wartości, a z nią /aciera się wytworzona w ciągu życia struktura czasowa i przestrzenna, inaczej mówiąc, u schizofrenika „koszula nie jest bliższa ciału". Dla niego sprawy odległe w czasie i miejscu, tyczące się losów świata, całej ludzkości, naro­dów, religii są niejednokrotnie bez porównania ważniejsze niż jego sprawy osobiste.

Jeden z chorych Kliniki Psychiatrycznej AM w Krako­wie przeżywał tę zdolność rzutowania się w czasie i prze­strzeni w sposób prawie zmysłowy. Z niesłychaną szybkoś­cią przenosił się on z odległej przeszłości w daleką przy­szłość i czuł się tak, jakby dany moment czasu był

RYTM ŻYCTA 221

w rzeczywistości aktualny. Zmieniał się więc w subiektyw­nym odczuciu w małego chłopca, to znów starca. Podobnie podróżował w przestrzeni, miał wrażenie, że unosi się nad kulą ziemską i może zatrzymać się w dowolnym miejscu: być raz w preriach Australii, na piaskach Sahary, na ulicach Paryża, na Korsyce za czasów Napoleona. Plas­tyczność przeżyć była tak duża, że przesłaniała całkowicie realną sytuację chorego. Przeżywane obrazy nie miały charakteru wyobrażeń czy wspomnień; zostały one cał­kowicie wyrzucone, podobnie jak to się dzieje w marzeniu sennym, w przestrzeń zewnętrzną. Struktury stały się autonomiczne, tj. została przerwana więź łącząca je z ich twórcą, znalazły się na zewnątrz i dzięki temu nabrały cech rzeczywistości, a nie czegoś, co z zewnątrz pochodzi, co zależy od naszych myśli, uczuć, marzeń, woli, a tym samym jest subiektywne, a nie obiektywne.

Granica, która oddziela świat własny od świata otacza­jącego, subiektywne od obiektywnego, a którą można by porównać do błony komórkowej oddzielającej istotę żywą od jej środowiska i która daje człowiekowi poczucie własnej odrębności, zostaje w schizofrenii przerwana. Wła­sne konstrukcje myśli, uczuć, marzeń itd. swobodnie prze­dostają się na zewnątrz i przeistaczają świat zewnętrzny w sposób bardziej abstrakcyjny lub bardziej zmysłowy; w pierwszym wypadku mówi się o urojeniach, w drugim — o omamach. W słabym stopniu projekcja taka zdarza się też u tzw. normalnych iudzi, gdy pod wpływem np. strachu widzą rzeczy, których nie ma w rzeczywistości, w myśl powiedzenia, że „strach ma wielkie oczy", lub gdy własne stany emocjonalne przypisują postaciom ze swego otocze­nia. Jest to znane Freudowskie równanie: „ja nienawi­dzę = on mnie nienawidzi". W schizofrenii jednak treści wewnętrzne, jak w komórce, której błona komórkowa została uszkodzona, rozpływają się w otoczeniu.

222 RYTM ŻYCIA

Przenikanie obu s'wiatów, wewnętrznego i zewnętrzne­go, jest obustronne. Schizofrenik z łatwością przenika cu­dze myśli, odczytuje, co w środku się dzieje, Ding on sich dla niego nie istnieje, kieruje on cudzą wolą, zjawiskami przyrody, wypadkami politycznymi, losami ludzkości, a nawet całym wszechświatem, uzyskuje boską wszech­moc. On sam jednak jest sterowany tajemniczymi siłami, wrogowie odczytują jego myśli, wydają sprzeczne z jego wolą rozkazy, staje się bezwolnym automatem, wskakują w niego obce istoty: bóg, szatan, bohaterowie, zbrodniarze, zwierzęta, potwory, nie jest już więcej sobą. Raz jest on na górze, a raz pod spodem, wszechmocny podmiot i bezwol­ny przedmiot.

Według współczesnych poglądów biochemicznych życie polega na ustawicznym procesie wymiany substancji i energii miedzy żywym ustrojem a środowiskiem. Gdyby oznaczyć za pomocą radioaktywnych atomów substancje chemiczne, z których zbudowany jest organizm, toby się można łatwo przekonać, że w stosunkowo krótkim czasie nic z nich nie pozostało, organizm się zdematerializował, w tym sensie, że żaden element substancji czy energii w nim nie pozostał, wszystkie zostały zastąpione nowymi. To, co zostało, to struktura, idea lub plan budowy, swoisty dla danej żywej istoty. Na poziomie integracji biochemicz­nej planem takim jest struktura chemiczna kwasu dezoksy­rybonukleinowego (DNA), z którego zbudowane są geny, a który stanowi model budowy cząsteczek organizmu. By jednak plan mógł być w czyn wprowadzony, musi istnieć stalą wymiana substancji i energii między komórką a jej środowiskiem; w wymianie tej błona komórkowa odgrywa istotną i aktywną rolę, dokonuje selekcji między tymi ele­mentami, które do budowy się nadają, a tymi, które są zby­teczne lub wręcz szkodliwe. Zniszczenie jej prowadzi do chaosu, który się kończy śmiercią komórki.

RYTM ŻYCIA 223

Poczucie granicy oddzielającej świat własny od otacza­jącego jest istotnym elementem przeżyć każdego człowieka. Granice kurczą się w smutku, zostaje się sam na sam ze swą troską, a rozszerzają się w radości („świat do rados­nego należy"), są bardziej przepuszczalne, gdy się ma oczy i uszy na wszystko otwarte, lub bardziej zamknięte, gdy snuje się własne marzenia czy myśli. Zawsze jednak od­czuwa się, że coś jest na zewnątrz, a coś wewnątrz. To, co jest na zewnątrz, nie może przeniknąć do naszego wnętrza, i na odwrót, my musimy zadowolić się zewnętrzną tylko aparycją przedmiotów otoczenia. Człowiek dąży jednak do ujawnienia, a nawet narzucenia otoczeniu tego, co sam przeżywa: swej własnej struktury, i nie zadowala się tylko zewnętrznym wyglądem przedmiotów, ale stara się je przeniknąć, wniknąć do ich wnętrza. Zwykle je przy tym uszkadza, podobnie jak dziecko, które niszczy lalkę, by zajrzeć do jej środka. Trapi go myśl, która jest może ważnym momentem w rozwoju nauki i sztuki, że to, co widzi i słyszy, to jeszcze nie wszystko, że pod zewnętrznym obrazem rzeczywistości ukrywa się inny, prawdziwy. Tęs­kni też za wyjściem z zamykających go granic, za ze­spoleniem się z otaczającym światem, czy to w formie miłości do drugiego człowieka, przeżycia mistycznego, czy też chwili olśnienia artystycznego, naukowego itp.

Świat schizofrenika wypełnia się tym, co nie stanowi zwykłej aparycji świata: tajemniczymi siłami, niewidzial­nymi promieniami, śledzącymi oczyma, głosami rozkazują­cymi i potępiającymi, niezwykłymi postaciami — duchów, aniołów, diabłów, umarłych. Z twarzy bliskich mu osób opadają maski, widzi on ich prawdziwe oblicze, czasem niezwykle piękne, a czasem potworne. Nie trzeba dodawać, że są to twory jego własnego świata, które na skutek przerwania granicy przedostały się w świat zewnętrzny i nabrały cech obiektywnej rzeczywistości.

224 RYTM ŻYCIA

Paradoks schizofrenicznego autyzmu polega na tym, że odcinając się od kontaktów ze światem otaczającym, stwa­rzając coraz grubszą przeszkodę między nim a sobą, chory doprowadza w końcu do przerwania normalnej granicy, dzięki czemu przenika w świat otaczający, poznaje jego „prawdziwe" oblicze, a świat otaczający wnika w niego, odczytuje jego myśli, kieruje nimi, zmusza do dziwnych czynów i słów, chory traci władzę nad sobą.

Podobnie jak zniszczenie błony komórkowej prowadzi do zniszczenia zarówno morfologicznej, jak funkcjonalnej struktury komórki, tak w autystycznym oderwaniu się od świata otaczającego i przeciwstawieniu się prawu ustawicz­nej wymiany ze środowiskiem, gdy dojdzie się do momentu szczytowego, w którym granica oddzielająca od świata zewnętrznego zostaje przerwana, następuje w pierwszym momencie chaos. Chory jest owładnięty sprzecznymi myś­lami, wrażeniami, uczuciami. Słabe wyobrażenie o tym stanie dezintegracji świata własnego i otaczającego dają przeżycia przed zaśnięciem, których nasilenie jest wpraw­dzie znacznie słabsze, ale istota podobna: tworzące się struktury marzenia sennego mieszają się i wzajemnie roz­bijają ze strukturami gasnącej rzeczywistości na jawie.

Rozbicie porządku dotychczasowego świata, który, jaki był, ale był, łączy się z potwornym uczuciem lęku. Tylko w dalekim przybliżeniu można się w niego wczuć, wyob­rażając sobie, że wszystko wewnątrz i wokół staje się inne. Nie jest się już sobą, bo straciło się własną strukturę i granicę oddzielającą to, co wewnątrz, od tego, co na /ewnątrz. Zależnie od przelatujących uczuć i myśli jest się co chwila kimś innym. Nie są to zmiany przymiotnikowe, odczuwane w mniejszym lub większym stopniu przez każdego człowieka, gdy wydaje mu się, że jest mądry, to znów głupi, dobry — zły, piękny — szkaradny, ale też zmiany podmiotowe: jest się zupełnie kimś innym, nie tym

RYTM ŻYCIA 225

samym człowiekiem, a czasem w ogóle nie człowiekiem, ale bogiem, szatanem, zwierzęciem, martwym przedmiotem. Traci się władzę nad własnymi aktami psychicznymi i eks­presją ruchową i słowną. Wskutek tego prawdopodobnie przestają one być własnymi myślami, uczuciami, ruchami i słowami. Powstaje przekonanie, że są one narzucone z zewnątrz, że się jest sterowanym przez tajemne siły, gdyż nagle ręka wykonuje ruch, którego nie chciało się wyko­nać, usta wypowiadają słowa, których nie chciało się wypowiedzieć, czuje się nienawiść do osoby, którą się kocha, snuje się myśli, jakich samemu nigdy by się nie potrafiło wymyślić.

Rozbija się też struktura świata zewnętrznego. Znika utworzony w ciągu życia porządek czasowo-przestrzenny, dzięki któremu jedne rzeczy są bliższe, a inne dalsze; przeszłe miesza się z teraźniejszym i przyszłym, bliskie z dalekim. W stosunku do ludzi zaciera się hierarchia dystansów, która w języku wyraża się strukturą zaimka osobowego; ja, ty, on, my, wy, oni — upraszcza się do ja — oni. Oni patrzą, robią dziwne miny, szepcą. Na skutek przerwania granicy oni przenikają do wnętrza chorego, nadają mu myśli, kierują aktami woli. Z drugiej, jednak strony znika granica przedmiotów, widzi się ich wnętrze, istotę rzeczy, można w nie przenikać, nimi kiero­wać, budzi to uczucie boskiej wszechwiedzy i wszechmocy.

Przychodzi jednak moment olśnienia, gdy z tego przera­żającego chaosu zjawisk nowych i niezwykłych wyłania się konstrukcja zachwycająca na swój sposób logiczną precyzją. Wszystko łączy się w spoistą całość, nie ma zjawisk przypad­kowych ani obojętnych, najmniejsza rzecz ma swój sens, wszystko coś oznacza i wszystko chorego dotyczy. Psychiat­ra mówi o powstaniu systemu urojeniowego.

Wśród różnorakiej tematyki urojeniowej stosunkowo często powtarzają się trzy wątki, które można by określić

226 rytm życia

j;iko kosmologiczny, eschatologiczny i charyzmatyczny. Kosmologia schizofreniczna polega na tym, że chory jest pochłonięty sprawami wszechświata, ludzkości, narodów. Siwarza własne koncepcje istoty i sensu kosmosu. W szcze­gólności walka dobra ze złem wysuwa się w tych koncep­cjach na plan pierwszy. Sprawy ostateczne, apokaliptycz­ne wizje końca świata, sądu ostatecznego, raju czy piekła, krwawych wojen, zaciętych walk między stronnikami do­bra i zła itp. zajmują znaczną część schizofrenicznych urojeń. Możliwe, że eschatologia schizofreniczna wynika / rozpadu własnego świata, z własnym światem ginie cały kosmos.

W olśnieniu schizofrenicznym chory nagle widzi sens własnego życia i swoje posłannictwo. Wszystko staje się nieważne wobec najwyższego celu, który odtąd będzie mu pr/yświecać. Niekiedy cel ten jest społecznie pozytywny, c o zostało przez Brzezickiego określone jako schizophre-niu paradoxalis socialiter fausta. Chory poświęca wszystkie myśli dla stworzenia wielkiego dzieła swego życia, np. charytatywnego, jak brat Albert, artystycznego, jak Strind-hcrg, Monsiel, lub filozoficznego, jak przypuszczalnie ('omte. Częściej na otoczeniu charyzmatyka schizofrenicz­na sprawia wrażenie nieszkodliwej lub szkodliwej dziwacz-ności, jak w wypadku jednego z chorych krakowskiej kliniki, który dla ratowania ludzkości przed grożącym końcem świata uciął sobie palec u nogi, lub gdy chory, walcząc o spełnienie swej misji, natrafia na opór otoczenia, klóre go nie rozumie i w jego przeświadczeniu prześladuje.

Powstaje pytanie, czy przedstawione tu szkicowo pro­blemy świata schizofrenicznego mają coś wspólnego z te­matyką i metodą myślenia filozoficznego. Psychiatrze trud­no na to pytanie odpowiedzieć i potrzebna mu jest pomoc filozofa. Wydaje się, że następujące momenty mogą okazać się zbieżne:

RYTM ŻYCIA 227

• — oderwanie od konkretu i dzięki temu większa
  łatwość poruszania się na współrzędnych przestrzeni i czasu;

• — dążenie do przekroczenia granicy oddzielającej
  człowieka od jego otoczenia, stąd też szukanie istoty
  rzeczy, niezadowalanie się zewnętrznym ich wyglądem;

• — skłonność tworzenia struktur integracyjnych i na­
  rzucania ich otaczającemu światu, dzięki czemu rzeczywis­
  tość nabiera cech logicznych związków przyczynowych;

• — większe zainteresowanie sprawami zasadniczymi
  i ostatecznymi na niekorzyść spraw codziennych i zwykłych.

Nikt nie ma wątpliwości, że schizofrenia jest chorobą; przemawia za tym choćby ogrom cierpienia ludzi nią dotkniętych. Jednakże nie można zaprzeczyć, że w choro­bie tej jest coś wzniosłego, mianowicie to, że cechy swoiście ludzkie ulegają w niej katastroficznemu przerostowi.

Człowiek stary i lekarz

Wielu psychoterapeutów uważa, że zaawansowany wiek uniemożliwia stosowanie psychoterapii. To stanowis­ko może być słuszne z punktu widzenia autorów określonej metody psychoterapeutycznej, zwłaszcza jeśli jest ona zbyt skomplikowana lub gdy zakłada zbyt ambitne cele, np. /mianę struktury osobowości; wówczas na pewno ta meto­da leczenia nie nadaje się dla ludzi starych, nie mogą się oni bowiem zmienić. Ale z punktu widzenia chorego takie stanowisko nie jest słuszne, nawet nie jest ludzkie, gdyż — jakkolwiek by było — właśnie człowiek stary potrzebuje wsparcia psychicznego. Rozumiejąc przez psychoterapię leczenie za pomocą oddziaływania psychicznego, można ją bez zastrzeżeń stosować u ludzi starych.

Pierwszym i podstawowym warunkiem każdej psycho­terapii jest chęć zbliżenia się i poznania chorego. Już w toku psychoterapii zbliżenie to przybiera charakter swoistej więzi emocjonalnej (określanej w języku facho­wym jako transference — przeniesienie — w odniesieniu do uczuć chorego wobec lekarza, a countertransference — przeniesienie zwrotne — w odniesieniu do uczuć lekarza wobec chorego); poznanie chorego w ciągu kolejnych z nim spotkań staje się coraz bogatsze, nowe horyzonty się

RYTM ŻYCIA 229

otwierają i wciąż w innym świetle się on przedstawia, co niezmiernie wzbogaca wiedzę lekarską o ludzkiej naturze, a dla chorego jest jednym z ważnych czynników terapeuty­cznych w myśl delfickiej zasady gnothi seauton.

Na początku musi jednak być chęć zbliżenia się do człowieka starego. I tu trzeba być szczerym w stosunku do samego siebie; nie zawsze ta chęć istnieje; pozorna życz­liwość maskuje myśli tego typu: „on już swoje przeżył", „spectat ad coelum'\ „mój czas i wysiłek przydałby się bardziej komuś młodszemu". Podobne myśli, choćby naj­głębiej ukrywane, z góry przekreślają korzystny efekt psychoterapii.

Oddziaływanie psychiczne wymaga szczerości; jeśli ma­my komuś naprawdę pomóc, musimy tego rzeczywiście chcieć. W innych rodzajach leczenia ta pierwsza intencja nie odgrywa istotnej roli, gdyż najważniejsze jest w nich samo działanie manualne lub farmakologiczne, natomiast w psychoterapii wszystko, co się dalej dzieje między chorym a lekarzem, dokonuje się na tym zasadniczym tle jego stosunku uczuciowego do chorego. Gdy jest on negatywny, wszystkie słowa, gesty, wyraz twarzy stają się fałszywe; chorego trudno tu oszukać, wyczuwa on fałszywą maskę lekarza.

Podczas rozmów z chorym wyłaniają się jego zasad­nicze problemy życiowe. Dla każdego człowieka będą one oczywiście inne, ale mimo indywidualnych różnic istnie­je pewna ich swoistość związana z wiekiem. Inne są pro­blemy dzieciństwa, inne wieku młodzieńczego, a inne — wieku dojrzałego. Następujące problemy można by uznać za osiowe w starości: samotność, wiek, bilans życiowy, ciało, śmierć.

Model życia naszej cywilizacji, według którego wydaj­ność (efficiency) jest najwyższą miarą wartości człowieka, nie sprzyja ludziom starym. Naturalnym porządkiem rze-

230 RYTM ŻYCIA

czy z wiekiem maleje ogólna sprawność ustroju, a z nią wydajność pracy i wysiłku. Można widzieć dzisiaj wielu ludzi starych, którzy z najwyższym wysiłkiem starają się dorównać młodym energią, wydajnością pracy, a nawet wyglądem zewnętrznym. Wiedzą oni doskonale, że gdy przestaną być wydajni, staną się niepotrzebni. A niepotrze­bni mogą odejść, są skazani na samotność.

Dość często u ludzi starych obserwuje się hiperkompen-sacyjną nadmierną aktywność. Taki krzątający się, wiecz­nie zaaferowany staruszek broni się nieustanną aktywnoś­cią przed uczuciem pustki, niepotrzebneści i samotności. Na starość nie nadąża się już za szybkimi zmianami otaczającego świata. Staje się on coraz bardziej niezrozu­miały, obcy i zimny. Coraz częściej wynurzają się z zapom­nienia obrazy z dawnych czasów, gdy było się młodym i gdy świat pociągał, a nie odpychał.

Świat rzeczywisty ustępuje przed światem wspomnień. Gdy lekarz znajdzie chwilę czasu, aby posłuchać wspo­mnień swego starego pacjenta, sam często może dowiedzieć się wielu interesujących rzeczy, a u chorego zmniejszy on poczucie samotności. Ktoś jest gotów wejść w jego świat przeszłości; nie jest się już w nim całkiem samotnym. Słuchający jest łącznikiem między światem dawnym a obe­cnym. Świat teraźniejszy, rzeczywisty, staje się mniej obcy i zimny, gdyż jest w nim osoba, która rozumie przeszły świat starego człowieka. Człowiek stary nie czuje się już tak niepotrzebny, gdyż zainteresowanie słuchającego wskazuje na to, że jego doświadczenia życiowe mogą się komuś przydać.

Jest chyba truizmem stwierdzenie, że wiek kalendarzo­wy nie odpowiada wiekowi subiektywnemu i że człowiek ma tyle lat, na ile się czuje. Zawsze spotykało się i spotyka „młodych staruszków" i młodzieńczych, pełnych werwy starców. Wiek subiektywny zależy od wielu czynników,

RYTM ŻYCIA 231

przede wszystkim od dynamiki życiowej. Normalne jej oscylacje sprawiają, że raz czujemy się radośni, pełni energii i chęci do życia, słowem — młodzi, to znów smutni, przybici, nie widzący przed sobą przyszłości, czyli starzy. Oscylacje polegają na odchyleniach od podstawowego poziomu dynamiki życiowej, który u jednych ludzi bywa wyższy, u innych niższy, co w znacznym stopniu deter­minuje ich subiektywne poczucie wieku. Zagadnieniem wymagającym jeszcze zbadania jest określenie wzajemnych korelacji wieku kalendarzowego z wiekiem biologicznym i z wiekiem subiektywnym. Pomijając wspomniane okresy depresji (zmniejszonej dynamiki życiowej), można stwier­dzić, że większość ludzi czuje się znacznie młodziej, niż na to wskazuje ich wiek kalendarzowy.

Wiek subiektywny jest ważną składową własnego auto­portretu (self-concepi). Obraz samego siebie formuje się ostatecznie w późnych latach młodzieńczych. Oczywiście zmienia się on później zależnie od wahań nastroju i od różnych okoliczności życiowych (klęsk, sukcesów itp.), ale jego zasadniczy zrąb zostaje niezmienny. Subiektywne odczucie własnego wieku jest dość mgliste, można jednak zaryzykować pogląd, że jakieś pierwotne poczucie włas­nego wieku zatrzymuje się na okresie ostatecznego for­mowania się własnego autoportretu, czyli na latach późnej młodości. Oczywiście w miarę narastania lat kalendarzo­wych coraz częściej odczuwa się niezgodność między wie­kiem subiektywnym, utrwalonym w okresie ostatecznego formowania się własnego obrazu, a wiekiem rzeczywistym. W pewnych okresach życia, np. u kobiet w okresie klimaksu, a u mężczyzn około czterdziestki, gdy prze­kraczają przysłowiową „smugę cienia", różnicę tę odczuwa się szczególnie boleśnie. Jest ona przyczyną wielu frustracji, choćby tak pospolitych, jak ta, o której mówią słowa znanego wiersza Asnyka: Gdybym był młodszy, dziew-

l

czyno... Ludzie starzy, uciekając w świat przeszłości we wspomnieniach, widzą siebie młodszymi. Uświadomienie sobie wieku rzeczywistego jest dla nich nieraz bolesne. Lekarz powinien zawsze o tym pamiętać i starać się patrzeć na nich ich własnymi oczyma, a nie przez dokument metryki urodzenia. Starając się wejść w świat wspomnień swego sędziwego pacjenta, lekarz tym samym jakby go odmładza, co nie jest bez znaczenia dla jego samopoczucia psychicznego, a nawet fizycznego.

Jeszcze jeden wzgląd nie pozwala na traktowanie pac­jenta geriatrycznego według jego metryki urodzenia, mia­nowicie w każdej chorobie występuje zjawisko regresji. Człowiek chory czuje się po trosze jak dziecko: szuka pomocy, opieki, czułości. Pacjent geriatryczny nie jest tu wyjątkiem i często można usłyszeć, jak mówi on o swoim lekarzu, nieraz człowieku młodym: „to jest mój ojciec"; jest to może najwyższa pochwała, jaka może spotkać lekarza.

Indywidualnego życia nie można rozpatrywać, nie uwzględniając jego współrzędnych przestrzeni i czasu. Zaga­dnienie biologicznego czasu jest w ostatnich latach tematem bardzo interesujących badań. W życiu człowieka ważną rolę odgrywa odczuwanie przez niego własnej przeszłości i przy­szłości. Stosunek obu odcinków czasowych różnie się przed­stawia w różnych okresach życia. Jak wiadomo, młodzi żyją przyszłością, starzy przeszłością. O tej banalnej prawdzie nieraz zapominają psychoterapeuci, starając się np. u ludzi młodych koncentrować się na ich przeżyciach z dzieciństwa, gdy ci prą ku przyszłości, a u ludzi starych niezbyt chętnie zatrzymują się nad ich dzieciństwem i młodością, choć oni sami właśnie w tym okresie znajdują siły do przetrzymania przykrej teraźniejszości.

W życiu przychodzi czas, gdy odcinek przeszłości zaczyna wyraźnie przeważać nad odcinkiem przyszłości. Wówczas po raz pierwszy zaczyna się robić „bilans życia".

232 RYTM ŻYCIA

RYTM ŻYCIA 233

Wydaje się, że moment ten nastaje wcześniej u mężczyzn (około 40 roku życia) niż u kobiet (w okresie klimaksu). Twierdzenie to wymagałoby jednak gruntowniej szego zba­dania. Człowiek stary ma już niejeden „bilans życia" poza sobą; przez wiele lat dzielących go od wspomnianego przełomu zdążył się on przyzwyczaić do różnorodnych ocen swego życia. Przyzwyczajenie się do oceny własnego życia, która z reguły nie wypada zbyt korzystnie, łączy się z przyjęciem postawy pewnego dystansu wobec samego życia. Życie nie jest już takie ,,na serio", jak w okresie młodości i dojrzałości. Jak w latach dziecinnych, zaczyna ono nabierać posmaku zabawy. Dlatego może dzieci często łatwiej znajdują wspólny język z dziadkami niż z rodzica­mi. Mimo znacznie większej różnicy wieku łączy ich wspólna postawa „na niby", postawa zabawy, którą jedni przybierają przed wejściem na arenę życia, a drudzy po zejściu z niej.

W rozmowach z pacjentem geriatrycznym należy wczuć się w tę swoistą filozofię starości i w spojrzenie na życie sub specie aeternitatis. A gdy chory zbyt boleśnie odczuwa swój bilans życia, świadczy to zwykle o tym, że jeszcze nie dojrzał on do swego wieku. Pod wpływem rozmów z leka­rzem bilans życia pacjenta staje się mniej negatywny; łatwiej wówczas spojrzeć z dystansem na własne życie.

Na starość ciało staje się coraz bardziej źródłem udręki. Stawia ono coraz większy opór swoją małą sprawnością, niezręcznością i nieporadnością. Traci się nad nim władzę. Odpadają już rozkosze stołu i łoża. Natomiast tęskni się za tym, co zmniejsza ból i cierpienie. Na nocnym stoliku gromadzi się coraz więcej buteleczek i pudełek z lekarst­wami, a wizyty lekarza są mile widziane. Gdy on przy­chodzi, budzi nadzieję zmniejszenia udręki ciała. Nie za­wsze jednak lekarz może wiele pomóc obiektywnie. Narzą­dy ciała są już zużyte, skomplikowane mechanizmy ustroju

234 rytm życia

z lada błahej przyczyny ulegają dekompensacji. Nierzad­ko lekarz jest sam zdumiony, że chory wrócił do zdrowia, choć wedle wszelkich obiektywnych danych powinien ra­czej nie żyć.

Niekiedy drobnymi środkami leczniczymi osiąga się znaczne efekty. Do pewnego stopnia przypomina to sytua­cję w szpitalnych „rewirach" hitlerowskich obozów kon­centracyjnych, już z tego okresu, gdy były one opanowane przez więźniów politycznych. Tam też minimalnymi środ­kami leczniczymi przywracano chorych do życia. W staro­ści, podobnie jak w sytuacjach granicznych (np. obozu koncentracyjnego), a także w niemowlęctwie, zatem gdy życie rozgrywa się na krawędzi śmierci, dramatycznie ujawnia się zjawisko jedności psychofizycznej. Załamanie się psychiczne jest wówczas równoznaczne z załamaniem fizycznym i nieraz prowadzi do śmierci. Gdy ustrój jest silniejszy, wówczas rozłącza się subiektywne od obiektyw­nego, tj. psychiczne od somatycznego. Odnosi się nieraz złudne wrażenie, że subiektywne (podmiot, „ja") rządzi obiektywnym (przedmiotem, ciałem).

Stosunek człowieka do śmierci jest na ogół ambiwalent­ny. Budzi ona lęk, ale też tęsknotę. Chyba nie ma ludzi, którzy by nigdy w życiu nie marzyli o śmierci i nie widzieli w niej jedynego rozwiązania. Im śmierć jest dalej, tym łatwiej się z nią flirtuje. Młodzi łatwo ryzykują swe życie, aby zaspokoić swe heroiczne skłonności, na ogół też łatwiej niż starzy usiłują skończyć ze sobą w okresach załamań. Liczba zamachów samobójczych zazwyczaj maleje w tych okresach, gdy śmierć jest blisko (np. podczas wojen czy kataklizmów przyrody). Wśród ludzi starych zdarzają się samobójstwa, ale ich przyczyną jest zazwyczaj poczucie samotności, niepotrzebności, ujemnego bilansu życiowego. Podobnie jak wielu chorych na raka nie dopuszcza do siebie myśli, że są dotknięci nieuleczalną chorobą, tak

RYTM ŻYCIA 235

i ludzie starzy odrzucają od siebie myśl, że ich niedaleka przyszłość zamyka się śmiercią. Krzątają się koło codzien­nych spraw, martwią się tym, co będzie za kilka czy kilkanaście lat, mimo że istnieje znikoma możliwość do­czekania przez nich tego odległego czasu, żyją w urojonych lekach, że grozi im nędza, chowają niepotrzebne rzeczy na „gorsze" czasy, które mogą nastąpić itp. Wszystkie te drobne troski i zmartwienia, często urojone, bronią ich przed perspektywą śmierci.

Choć nieraz wydają się one śmieszne, nie należy ich lekceważyć; dla chorego są one ważne i koło nich koncent­rują się jego myśli i uczucia. Gdy lekarz tych skarg cierpliwie wysłucha, chory odczuwa ulgę, że mógł się przed kimś uskarżyć, że jego zmartwienia potraktowano na serio, że jego plany i projekty jeszcze się liczą. Czarna ściana śmierci, przed którą stoi stary człowiek i przed którą broni się niejednokrotnie niedorzeczną i śmieszną krzątaniną, kłopotaniem się i drobnymi zmartwieniami, oddala się wówczas, gdy drobne plany i aktywności zostają akcep­towane, a tym samym włączone w krąg społecznej rzeczy­wistości. To bowiem, co jest nierzeczywiste, ma zawsze większe wymiary i powoduje większe perturbacje psychiczne niż to, co się opiera na realności. Należy zawsze mieć szacunek dla drobnych trosk starego człowieka, one bowiem stanowią nieraz jedyny sens jego życia i przy tym życiu go trzymają. Niekiedy utrata ukochanego pieska przyspiesza śmierć jego właściciela. Czasem pod wpływem rozmowy ze starym człowiekiem także lekarz uczy się inaczej patrzeć na swoje ambicje, kłopoty i plany. Zapewne różnica między jego poważnymi sprawami a niepoważnymi troskami czło­wieka starego nie jest taka wielka, jak by się zdawało.

Czas poświęcony ludziom starym nigdy nie jest straco­ny dla lekarza; nieczęsto może on skorzystać z innych okazji — zarówno w celu pogłębienia swej wiedzy, jak

236 RYTM ŻYCIA

i życiowej mądrości — tyle, co z kontaktu z chorym. A dla człowieka starego jest nieraz jedyną osobą, która chce go zrozumieć i która jest mu naprawdę życzliwa; dzięki niej wraca nieraz już utracona chęć życia. Obowiązkiem lekarza zaś jest bronić życia, choćby już nawet obiektywnie niewie­le możliwości zostawało.

Alkohol

Psychiatra, mając przed sobą alkoholika, któremu chce pomóc, stawia sobie przede wszystkim pytanie, dlaczego on pije. Od umiejętności znalezienia odpowiedzi na to pytanie zależą w znacznej mierze wyniki leczenia. Znając bowiem przyczynę, można niejednokrotnie zredukować napięcie emocjonalne z nią związane, a tym samym zmniej­szyć u chorego głód alkoholu.

Znalezienie odpowiedzi nie jest jednak sprawą łatwą, o czym świadczy choćby to, że w leczeniu alkoholizmu dominuje wzmocnienie negatywne, tj. używanie alkoholu kojarzy się w terapii z przykrymi następstwami (np. podając choremu anticol), by w ten sposób alkohol obrzy­dzić. Znacznie lepsze wyniki dawałoby jednak wzmoc­nienie dodatnie, tzn. stworzenie takich sytuacji, w których nieużywanie alkoholu byłoby dla chorego połączone z przyjemnością. Sytuacje tego typu powstają niekiedy bez udziału lekarza, np. alkoholik przestaje pić na wycieczce czy też po zakupie samochodu bądź znalazłszy sobie jakieś pasjonujące zajęcie itp. W takich wypadkach — wycieczka, samochód, hobby itp. — zmniejsza się dolor existentiae, który tkwi u podłoża alkoholizmu.

Ten „ból istnienia", który może jest cechą swoiście

238 RYTM ŻYCIA

ludzką, człowiek zawsze starał się w jakiś sposób zmniej­szyć; jednym z najstarszych i najprostszych sposobów był i jest alkohol. Obowiązkiem psychiatry jest znaleźć u czło­wieka, który stał się jego pacjentem, swoistość tegoż „bólu istnienia", by móc w ten sposób choć trochę go zreduko­wać. Etiologia jest tu wieloczynnikowa i — jak zawsze w psychiatrii — trzeba się jednocześnie poruszać na trzech płaszczyznach: biologicznej, psychologicznej i socjologicz­nej. Niełatwo jest ustalić hierarchię ważności różnych czynników; bezsprzecznie wśród nich niemałą rolę od­grywają czynniki natury społecznej.

„Jeśli porównać Polskę z krajami Zachodu — pisze Jan Górski — to widać, że w wielu z nich pije się więcej albo tyle samo; w niewielu pije się tak samo. Jakie są przyczyny owego polskiego sposobu picia?" — zapytuje autor.

Różne są style picia. Inaczej ludzie piją dla uczczenia jakiejś uroczystości, dla wywołania miłego nastroju w to­warzystwie, dla przysłowiowego „zalania robaka" itd. Można by wyróżnić kilka stylów picia: neurasteniczny, kontaktywny, dionizyjski, heroiczny i samobójczy.

Styl neurasteniczny polega na tym, że pije się w niewiel­kich ilościach; ale często, gdy się jest zmęczonym i rozdraż­nionym, a więc przy głównych objawach zespołu neuras-lenicznego. Wystarczy jeden lub dwa kieliszki, by poprawić samopoczucie i w lepszym już nastroju ciągnąć dalej codzienne życie. Oczywiście lecznicze działanie alkoholu jest pozorne, gdyż stałe jego używanie wzmaga objawy zespołu neurastenicznego. Pod wpływem alkoholu coraz częściej jest się zmęczonym i rozdrażnionym, co z kolei zmusza do coraz częstszego uciekania się do alkoholu; typowy przykład nerwicowego błędnego koła.

Styl kontaktywny występuje u tych, którym chodzi przede wszystkim o uzyskanie lepszego kontaktu z innymi ludźmi. Już po niewielkiej ilości alkoholu człowiek nie-

RYTM ŻYCIA 239

śmiały czuje się pewniejszy siebie, zmniejsza się dystans w stosunku do „ważnej" osoby, łatwiej z kimś się dogada, milczące towarzystwo ożywia się, ludzie stają się sym­patyczniejsi i bardziej interesujący, wzrasta poczucie więzi społecznej „we feeling". Jest to styl picia powszechny chyba we wszystkich kręgach kulturowych; na ogół wystar­czą tu niezbyt wielkie dawki alkoholu.

Łatwo jednak z tego stylu przejść do następnego, dionizyjskiego, również powszechnego w wielu kręgach kulturowych. Tutaj pije się już dużo, gdyż chodzi o uzys­kanie stanu zamroczenia, w którym by można było ode­rwać się od powszedniości codziennej. Według Nietzschego „postawa apolińska ceni to, co jasne, przejrzyste, opano­wane, zrównoważone, zamknięte, doskonałe, harmonijne. Postawa zaś dionizyjska ceni przede wszystkim pełnię i płodność życia, jego pęd, który znosi wszystkie granice, obala wszystkie prawa, rozbija wszystkie harmonie, dla którego dynamika jest ważniejsza od doskonałości".

Nietzscheańskie dwie postawy odpowiadają temu, co Minkowski określa jako „przestrzeń jasną" i „ciemną", a co można by wiązać z zasadniczym rytmem biologicz­nym: dnia i nocy. Dzień — to panowanie rozsądku i rzeczywistości, noc — to władztwo tajemnych sił> dzikich namiętności, ekstazy, olśnienia i panicznego lęku. Człowiek nie może żyć tylko dniem, potrzebna mu jest też noc. Stąd jego tęsknota za psychozą, za innym „widzeniem świata", oderwaniem od rzeczywistości. Alkohol i narkotyki ułat­wiają zaspokojenie tej tęsknoty. Tego typu alkoholizm spotyka się dość często u artystów lub ludzi o ambicjach artystycznych, a także u ludzi znudzonych życiem. Tego samego źródła można doszukiwać się w popularnym wśród młodzieży na Zachodzie używaniu LSD. U nas, w kraju uboższym, LSD jest zastąpione tzw. „klejem" czyli „tri". Nazwa „klej" pochodzi stąd, że zwykle młodzi ludzie

240 RYTM ŻYCIA

zażywają go wspólnie, gdyż, ich zdaniem, tylko wówczas doznaje się niezwykłych przeżyć.

„Heroiczny" typ picia wymaga także dużych ilości alkoholu. Wówczas dopiero osiąga się poczucie swej mocy i gotowości do wielkich czynów, które zwykle w naszych warunkach kończą się na chuligańskich wyczynach. W tych wypadkach alkohol wyzwala tkwiącą w każdym człowieku, a tłumioną przez codzienne życie proporcję heroiczną. Stanowi ona jedną z pięknych cech młodości, którą od niepamiętnych czasów wodzowie wyzyskiwali do swych nie zawsze szlachetnych zamierzeń.

Trudno określić, w jakim stopniu tkwią w człowieku tendencje autodestrukcyjne. W każdym razie samobójstwo można uznać za objaw swoiście ludzki. Niewielu jest ludzi, którzy nigdy w swym życiu nie chcieli skończyć z sobą. Picie dla „zalania robaka" jest znanym zjawiskiem. Trzeba się upić „na trupa", by zapomnieć o tym, co boli, by skończyć choćby na krótki czas z sobą i swoim bólem. Agresja wobec otoczenia łączy się tu nieraz z autoagresją. Typy picia: heroiczny i samobójczy, przeplatają się z sobą. Z czasem przychodzi alkoholowa degradacja, a z nią śmierć społeczna.

Zagadnienie alkoholizmu polskiego sprowadza się do wspomnianego przez Jana Górskiego paradoksu, że Polska przoduje wśród krajów europejskich w liczbie pijaków, nie przodując wcale w ilości spożytego na głowę alkoholu. Polacy lubili i lubią pić „do dna". Przeważa u nich typ picia heroiczny i samobójczy. Nie znaczy to, by inne typy picia nie istniały, ale łatwo przechodzą one w te dwa ostatnie. Zaczyna, się np. od ,jednego" dla towarzystwa, a kończy się na heroiczno-samobójczym piciu na umór. Nuta heroiczno-samobójcza nie jest nam obca. Żaden chyba inny naród na świecie nie zaczyna swego hymnu od słów, że ojczyzna ,jeszcze nie zginęła". Nuta ta wyraźnie

RYTM ŻYCIA 241

brzmi w słowach Warszawianki: „dziś Twój triumf albo zgon". Legendy brawurowej szarży szwoleżerów polskich na przełęczy Somosierra, partyzantki hubalczyków, słynnej wrześniowej szarży kawalerii pod Krojantami, powstania warszawskiego, Monte Cassino, jak i opisy (choć nie zawsze zgodnie z prawdą) wielu podobnych dowodów polskiego męstwa mają w sobie cień tęsknoty za bohaters­ką śmiercią.

Czy istnieje charakter narodowy? Na to pytanie nie ma jednoznacznej odpowiedzi. Z biologicznego punktu widze­nia istnienie charakteru narodowego jest możliwe. Wa­runki środowiskowe (wśród których, jeśli idzie o człowie­ka, niemałą rolę odgrywają warunki natury kulturowej) układają się w ten sposób, że pewne cechy charakteru są korzystne, a inne niekorzystne. Ludzie obdarzeni korzyst­nymi cechami charakteru mają większe szansę przetrwania i zostawienia potomstwa niż ci, którzy cech tych nie wykazują. Zbiór cech genetycznych danej populacji (tzn. gene poot) będzie się więc w ciągu pokoleń zmieniał w kierunku przewagi ilościowej cech korzystnych dla danego środowiska. W ten sposób będzie się on różnił od zbiorów cech genetycznych populacji żyjących w innych warunkach środowiskowych.

Prócz cech wrodzonych w formowaniu się hipotetycz­nego charakteru narodowego odgrywałyby rolę cechy na­byte, uwarunkowane tzw. dziedziczeniem społecznym, a więc panującymi w danym środowisku modelami za­chowania się.

Stosując jedną z typologii psychiatrycznych można by globalnie określić społeczeństwo polskie jako charaktery­zujące się przewagą cech histerycznych i psychastenicz-nych. Cechy histeryczne (Brzezicki nazwał je skirtotym-nymi, od greckiego skirtao — tańczę, dla podkreślenia swoistych niuansów odróżniających je od klasycznego typu

242 RYTM ŻYCIA

histerycznego) najlepiej reprezentuje polski szlagon. Cechy te — to chęć imponowania otoczeniu, efekciarstwo bez poczucia obowiązku, polskie ,,zastaw się, a postaw się", fantazja granicząca z pseudologia phantastica, uczucia bu­rzliwe, choć płytkie, łatwo i szybko przechodzące z jednej skrajności w drugą. Natomiast cechy psychasteniczne naj­lepiej oddaje postać polskiego kmiotka. To człowiek cichy, pokornego serca, niskiego o sobie mniemania, pracowity i obowiązkowy, unikający zwady, chętnie by on skrył się pod ziemię, by nikomu nie zawadzać.

W pewnej mierze oba przeciwstawne typy osobowości dopełniają się tak, że społeczeństwo złożone z takich ludzi może egzystować; jedni sejmikują, drudzy pracują. Zniknął szlachcic i znika chłop polski, ale pewne formy zachowania się przetrwały; nadal spotyka się szlachecką fanfaronadę i kmiecą pilność. Oba opisane, na pierwszy rzut oka przeciwstawne typy łączy jedna ważna cecha. Dla jednych i drugich naczelnym pytaniem życia jest: „co inni o mnie pomyślą?" Histeryk stara się zdobyć aprobatę otoczenia błyszczeniem, fanfaronadą, „brylowaniem", a psychaste-nik — cichą obowiązkowością.

Tego typu pytanie świadczy o słabości „autoportretu", własnego obrazu siebie (self-concept). Używając modnego dziś w psychologii i psychiatrii określenia, można rzec, że jest dowodem pewnej niedojrzałości psychicznej. Jedną bowiem z cech psychicznej dojrzałości jest umiejętność obiektywnego spojrzenia na siebie i umiejętność odpowie­dzenia samemu sobie na pytanie , jaki ja jestem?" Jest to pytanie typowe dla wieku młodzieńczego. W tym okresie życia może ono być źródłem udręki. Przy ujemnych oce­nach siebie samego może dojść nawet do prób samobójst­wa. By wykazać się przed sobą samym i otoczeniem, taki człowiek jest zdolny do narażenia swojego życia (młodzień­cza postawa heroiczna).

,„. RYTM ŻYCIA 243

Alkohol redukuje udrękę pytań związanych z obrazem samego siebie. Pod jego wpływem człowiek wydaje się sobie lepszy, szlachetniejszy, inteligentniejszy, odważniej-szy itp. Trzeba jednak pić do dna, by dojść do dna swej duszy. A że dna tego w rzeczywistości nie ma, więc im głębiej się schodzi, tym większą ciemność się widzi i zapa-nowuje ochota skończenia ze sobą, w czym też alkohol pomaga, przynosząc zamiast śmierci utratę świadomości.

Wydaje się wiec, że pewne swoiste cechy polskiego alkoholizmu wywodzą się z hipotetycznego charakteru narodowego, szczególnie z jego elementów psychastenicz-nych i histerycznych. Leczenie w takich wypadkach powin­no polegać na wzmocnieniu u pacjenta własnej wartości i na wdrażaniu go w sztukę obiektywniejszego spojrzenia na siebie.

Wiele dziś mówi się i pisze na temat zgubnych wpły­wów współczesnej cywilizacji technicznej na zdrowie ludz­kie. Gwałtowna zmiana środowiska naturalnego w sztucz­ne, stworzone przez człowieka, jakiej świadkami jesteśmy w obecnym stuleciu, jest silnym czynnikiem nerwicorod-nym. Przy próbach analizy szkodliwości współczesnej cy­wilizacji dochodzi się do pesymistycznych wniosków, że wszystko, co z niej wypływa, szkodzi ludzkiemu zdrowiu. Przez technikę zatrute są trzy żywioły: powietrze, woda i ziemia. Przez nią są skomplikowane stosunki międzyludz­kie, a kanony ludzkiego współżycia naruszone. Przez nią zmniejsza się „przestrzeń życiowa" człowieka, jest mu za ciasno, zbytnio ociera się o innych ludzi, stąd wzrost uczuć negatywnych w stosunku do bliźnich, wszelkie jego działa­nie napotyka opór, rezygnuje więc z postawy twórczej na rzecz konsumpcyjnej itd.

Człowiek współczesnej cywilizacji, zanim poszuka po­mocy lekarskiej, zwykle najpierw sam próbuje zredukować napięcia nerwicowe i niepokój, wynikające w znacznej

244 RYTM ŻYCIA

mierze z warunków środowiskowych. Z różnych sposobów tej autoterapii (np. szukanie kontaktu z naturą, hobby, ekscesy seksualne) najczęściej jest stosowane uciekanie się do pomocy środków chemicznych. Można je podzielić na trzy grupy: leki psychotropowe (środki redukujące napięcie lękowe lub pobudzające czy wywołujące stany psychotycz­ne), narkotyki, alkohol. W Polsce, jak się zdaje, metody autoterapii chemicznej są tradycyjne, tzn. najwięcej używa się alkoholu. Natomiast w krajach zachodnich znacznie więcej niż u nas używa się narkotyków i środków psycho­tropowych. U nas nie można sobie poradzić z alkoholiz­mem, a u nich z narkomanią i nadużywaniem środków psychotropowych.

Jedną z cech środowiska technicznego w przeciwstawie­niu do środowiska naturalnego jest jego aseksualność. W środowisku naturalnym reprodukcja seksualna (wy­stępująca nawet w najniższych formach życia, np. u bak­terii) zapewnia niezwykłe zróżnicowanie poszczególnych żywych jednostek. Indywidualność jest cechą przyrody ożywionej. Jednostki identyczne należą do rzadkości. Na­tomiast w środowisku technicznym produkcja ma charak­ter seryjny: prototyp i identyczne modele. Charakter tego środowiska jest więc antyindywidualny. Człowiek jako należący do przyrody ożywionej jest tworem indywidual­nym i szukającym indywidualności.

Jak wykazały już badania Pawiowa nad odruchem orientacyjnym, identyczne bodźce przestają po krótkim czasie wywoływać reakcje ustroju, pojawia się ochronne hamowanie i sen. W przedmiocie zainteresowania czy miłości szuka się cech indywidualnych; jest on inny od reszty, wyjątkowy, niezwykły.

Ograniczmy się do przykładu bliskiego sercu alkoholi­ka: zakład masowego żywienia „dla ludności", czyli knaj­pa. Dawniej miała ona charakter indywidualny; każda była

RYTM ŻYCIA 245

urządzona trochę inaczej, miała inny szyld, miała swoje firmowe potrawy i jadłospis dostosowany do pór roku, a nie do sztywnych urzędowych „receptur", miała swoich starych kelnerów i stałych bywalców. Wszystko to składało się na swoisty, indywidualny klimat. Dzisiaj jedna jest podobna do drugiej, przypomina stołówkę fabryczną, ma ten sam szyld, te same pseudonowoczesne urządzenia, tego samego „schaboszczaka" przez cały rok. Ta sama, niezbyt grzeczna obsługa bardziej kojarzy się z kiepskimi urzęd­nikami niż z dobrymi kelnerami starej daty. W takim zakładzie masowego żywienia pierwszym odruchem jest zamówić setkę, by zmniejszyć wstręt i zirytowanie, jakie w człowieku budzą się już przy samym wejściu.

Jednym z wielu motywów polskiego pijaństwa jest nuda. „Chluśniem, bo uśniem". Nuda ma wiele przyczyn, ale zawsze u jej podłoża znajduje się negatywne nastawienie do tego, co nas otacza. Pod tym względem jest ona podobna do zjawiska pozornie przeciwstawnego — pośpiechu. Oba zja­wiska — pośpiech i nuda — są przeciwieństwem zaintereso­wania. Człowiek zainteresowany tkwi w swoim odcinku czasu, aktualny świat otaczający przyciąga go. Człowiek nudzący się lub spieszący chce wyskoczyć z tego, co go aktualnie otacza; czas obecny jest mu przeszkodą.

Negatywne uczucia, które żywił on do wszystkiego, w czym w danym momencie został osadzony, powodują mobilizację układu wegetatywno-endokrynnego. Stąd po­chodzi paradoksalne zmęczenie. Np. człowiek czekający w kolejce nic nie robi i powinien wypoczywać, a w rzeczy­wistości jest bardziej zmęczony niż po ciężkiej pracy. Jednym ze sposobów zredukowania nerwicowego napięcia i chwilowego przynajmniej uwolnienia się z uczucia nudy i pośpiechu jest alkohol. Dzięki niemu można na krótki czas wyskoczyć z czasu obecnego, który jest przykry i drażniący.

246 RYTM ŻYCIA

Wreszcie, jeśli już we wszystkim szukać przyczyn pol­skiego alkoholizmu, nie można ominąć ustroju. Ustrój socjalistyczny eliminuje lub raczej stara się eliminować znaczenie pieniądza jako czynnika regulującego życie ludz­kie. Przeciwstawia się on diabelskiej zasadzie: das Geld regiert die Welt. I w tym tkwi przede wszystkim, jak się zdaje, jego największa moralna siła. Ale człowiek jest człowiekiem, stara się wiele sytuacji sobie ułatwić, czasem nawet nie dla siebie, ale dla instytucji, w której pracuje. W krajach kapitalistycznych posługuje się w tym celu pieniądzem. U nas przeprowadza się daną sprawę ,,przez bufet". Jest to alkoholizm nieraz przymusowy. Obie strony często piją bez specjalnej ochoty, po prostu dlatego, że muszą. Chodzi tu też o zmniejszenie dystansu społeczne­go, które daje alkohol. Przy kieliszku „urzędowa" osoba staje się bliższa, łatwiej ją „zmiękczyć", „opierając sprawę o bufet".

Czy istnieją środki zaradcze na polskie pijaństwo? Na pewno nie polegają one na koncentrowaniu się głównie na wydawaniu broszur przeciwalkoholowych, czytanych przez stosunkowo nieliczne grono. Przede wszystkim należałoby zacząć od zwiększenia kultury picia. Niezależnie od szla­chetnych intencji osób prowadzących aktualną, określoną politykę przeciwalkoholową, należy stanąć na gruncie realizmu. Ludzie zawsze pili i będą pili; chodzi o to, by nie pili na umór. Będą mniej pili, gdy będą mieli gdzie pić. W przyjemnym lokalu człowiek nie pije „do dna", ale tylko tyle, by poprawić swój nastrój, mieć lepsze kontakty z ludźmi. Natomiast w „zakładzie masowego żywienia", budzącym nieraz od momentu wejścia najgorsze uczucia, jedynym sposobem stępienia „bólu istnienia", który sam pobyt w takim lokalu wyzwala, jest upicie się „na trupa". Wielu ludzi, zwłaszcza młodych, pije z nudy. Nudzą się w pracy i w godzinach wolnych od pracy. Lepsza organiza-

RYTM ŻYCIA 247

cja domów kultury, rozrywek, kół zainteresowań itp. mogłaby tu wiele pomóc.

Przeprowadzanie spraw „przez bufet" powinno być traktowane na równi z łapówkarstwem. Zresztą wystawna kolacja często więcej kosztuje niż łapówka.

Istnieje pewna analogia między leczeniem alkoholika a próbą zwalczania alkoholizmu jako zjawiska społecz­nego. Na ogół nie jest dobrze, gdy lekarz w stosunku do pacjenta-alkoholika koncentruje się na samym pro­blemie jego alkoholizmu; powinien raczej dojść do przy­czyn warunkujących jego nałóg. Analogicznie lepsze wyni­ki da walka z alkoholizmem koncentrująca się na nie­których przynajmniej przyczynach tego tragicznego w Pol­sce zjawiska.

Pro i contra psychiatrii egzystencjalnej

Nie da się zaprzeczyć, że w obecnym kryzysie psychiat­rii kierunek egzystencjalistyczny stanowi jakiś świeży po­wiew. Kierunek ten ukazał bowiem możliwości zupełnie innego spojrzenia na wiele zagadnień oraz głębszego wnik­nięcia w przeżycia chorego, a to jest i będzie chyba najistotniejszym dążeniem każdego psychiatry.

Zasługi egzystencjalistycznego kierunku w psychiatrii podzieliłbym na „destrukcyjne" i „konstrukcyjne", przy czym te pierwsze wydają się może nawet ważniejsze, podej­mują one bowiem walkę z silnie zakorzenionym w po­glądach ludzi Zachodu kartezjariskim podziałem człowieka na psyche i soma. Psychiatrzy egzystencjalistyczni traktują człowieka jako niepodzielną całość; według nich nie ma oddzielnych zjawisk psychicznych i fizycznych, a są tylko fenomeny ludzkie. Dlatego często spotyka się w pismach psychiatrów egzystencjalistycznych określenia: „antropolo­gia" i „antropologiczny", tu jednak mające inny sens i inne znaczenie niż w nauce empirycznej, wchodzącej w zakres przyrodoznawstwa i wykładanej na uniwersytetach.

Egzystencj aliści zaatakowali także prymitywnie pojmo­waną zasadę przyczynowości, wyrażającą się w formule y = fx. Zasada ta, jak wiadomo, nie wytrzymuje krytyki

RYTM ŻYCIA 249

w większości zjawisk biologicznych już choćby ze względu na wieloczynnikowy charakter zjawisk życiowych w ogóle, a zjawisk psychicznych w szczególności. Psychiatrzy egzys-tencjaliści zaatakowali ją równocześnie na dwóch wzajem­nie zwalczających się frontach: uderzyli w kierunek tzw. organiczny, według którego wspomniana wyżej funkcja przyczynowa wyrażała się w formule, że określona zmiana organiczna mózgu powoduje określone zaburzenia psychi­czne, oraz w kierunek psychoanalityczny, w którym ta sama formuła znajdowała wyraz w ujmowaniu życia psy­chicznego w warunkach zdrowia i choroby w ścisłe sche­maty, często niestety „wymyślone", związków przyczyno­wych, tzw. motywacji.

Z pozycji „konstruktywnych" najbardziej istotne zdają się być problemy analizy niektórych, jak dotąd zapoz­nanych, fenomenów psychicznych, np. subiektywnego po­czucia czasu, ruchu, przenikania — fizjonomizacji otacza­jącego świata we własny, wewnętrzny świat chorego itd. oraz ujęcie bytu człowieka w zamkniętej „czasoprzest­rzeni", w jego własnym świecie związków przyczynowych, pojęć, wartości, przyzwyczajeń w świecie, który jest w pew­nym sensie wspólny dla ludzi przynajmniej tego samego kręgu, kulturowego (koinos kosmos Heraklita). Jednocześ­nie przestrzeń czasowa nie zamyka się tylko w przeszłości, jak to się przyjmowało w dotychczasowych kierunkach psychologicznych, zwłaszcza psychoanalitycznych, ale się­ga też w przyszłość, człowiek bowiem stale wynurza się z przeszłości w przyszłość. Aspekt przyszłościowy jest równie ważny jak i przeszłościowy w rozważaniu życia ludzkiego, a tymczasem dotychczas byliśmy przyzwyczaje­ni do rozważania jedynie historii życia chorego.

Zarzuty ująłbym w dwa punkty. Pierwszy z nich można by wyrazić „nieuczesaną myślą" Lecą: „Co zdeformowało mi twarz? Zbyt wielkie słowa". Nie chodzi tutaj zresztą

250 RYTM ŻYCIA

o trudny i często niezrozumiały język psychiatrów egzys-tencjalistycznych (choć należy zaznaczyć, że niezrozumia-łość ta jest daleko mniejsza w języku angielskim czy francuskim niż w niemieckim), każdy bowiem nowy język naukowy jest trudny do zrozumienia; takim był dla wielu psychiatrów, a częściowo jest i nadal język psychoanality­czny czy behawiorystyczny, a ostatnio cybernetyczny. Mó­wiąc o niezrozumiałości, trudności języka psychiatrów egzystencjalistycznych mam raczej na myśli to, że mówią oni o człowieku, używając zbyt „wielkich" słów. Oczywiś­cie, zarzut ten łatwo można odeprzeć słuszną zresztą repliką, że mówiąc o człowieku nie można użyć zbyt wielkich słów.

Wchodzimy w ten sposób w dziedzinę zasadniczych pytań filozoficznych; chodzi tutaj o pytanie o miejsce człowieka w świecie. Nie jest jednak zadaniem psychiatry znalezienie na nie odpowiedzi. Możliwe, że tak wysokie postawienie człowieka w hierarchii otaczającego świata było naturalną reakcją na potworne poniżenie godności ludzkiej w czasie ostatniej wojny (nic też dziwnego, że psychiatria egzystencjalistyczna rozkwitła w krajach nie­mieckiego obszaru językowego), a także reakcją na zbyt skrajnie przyrodnicze kierunki w psychiatrii, stawiające człowieka w rzędzie naczelnych.

Z punktu widzenia psychiatrii stawianie człowieka na tak wysokim piedestale może być niekiedy dla chorego traumatyzujące i w porównaniu z tym, czego w imię tego szczytnego człowieczego ideału oczekuje się od niego bądź też się od niego wymaga, może wzmagać w nim poczucie winy, uczynić go w jego własnych oczach jeszcze bardziej „złym" i „niegodnym". Działanie takie byłoby więc sprze­czne z zasadniczym celem psychoterapeutycznym: wzmoc­nieniem nadwątlonego w chorobie poczucia własnej warto­ści chorego przez ułatwienie mu „odtworzenia" swojego

RYTM ŻYCIA 251

„autoportretu" w bardziej jasnych barwach. Psychiatra egzystencjalistyczny staje się mimo woli moralistą wskazują­cym wartość egzystencji ludzkiej. A co dzieje się wówczas, kiedy pacjent nie może wartości tych aprobować, bo one są dla niego zbyt wygórowane, zbyt dalekosiężne? Zostaje wówczas rozbity psychoterapeutyczny kontakt, a chory może wyjść z takiego spotkania z psychiatrą złamany.

Mimo że psychiatrzy egzystencjalistyczni — jak to już na wstępie zaznaczono — podkreślają jedność psycho­fizyczną człowieka i mówią zawsze o człowieku jako o całości, to jednak w ich praktyce ta całość psychofizycz­na obejmuje prawie wyłącznie sferę psychiczną. To „od-biologizowanie" człowieka, jako reakcja na jego „od­humanizowanie" przez kierunki skrajnie przyrodnicze, nie zawsze choremu wychodzi na dobre. Psychiatria egzystenc­jalna przynajmniej w obecnej swojej postaci bliższa jest filozofii niż medycyny. A chyba żaden psychiatra nie chce być najlepszym filozofem wśród lekarzy i najlepszym lekarzem wśród filozofów.

Drugi zarzut łączy się z pierwszym i mierzy w samą filozofię egzystencjalizmu. Chodzi tutaj znów o „lokaliza­cję" człowieka w świecie. Obraz człowieka samotnego w tajemniczym, często wrogim świecie, człowieka, którego ostatecznym spełnieniem jest śmierć, jest może obrazem filozoficznie frapującym, może w pewnych warunkach, zwłaszcza współczesnej cywilizacji zachodniej, prawdzi­wym, ale czy takim obrazem człowieka może się po­sługiwać psychiatra w swojej codziennej praktyce? Moż­liwe, że obraz taki jest bliski — w pewnym sensie — świata schizofrenika (może dlatego bardzo wnikliwe są analizy egzystencjalistyczne niektórych przeżyć schizofrenicznych), lecz czy posługując się tego rodzaju obrazem człowieka psychiatra może wyprowadzić chorego z impasu, w jakim się znalazł na skutek swojej nerwicy czy psychozy?

252 RYTM ŻYCIA

Wydaje się, że z psychiatrycznego punktu widze­nia egzystencjalistyczny obraz człowieka jest w trzech punktach błędny: w nieuwzględnieniu mechanizmu pro­jekcji, w egocentrycznej pozycji przeciwstawiającej człowie­ka otaczającemu światu oraz w stosunku człowieka do śmierci.

Przez mechanizm projekcji lub pseudopodium rozu­miem bardzo banalną ludzką prawdę, że człowiek nie może być zostawiony sam sobie i sam dla siebie. Musi kogoś czy coś kochać, dla kogoś czy czegoś się poświę­cać itd. Dążenie to jest tak silne, że nierzadko zwycięża nad instynktem zachowania życia, na co niemało dowodów było na przestrzeni historii. Człowiek tak jak ameba wysuwa swoje pseudopodia, musi „zaczepić" o coś swój strumień uczuć i aktywności, inaczej bowiem stacza się w pustkę bezsensu swojego istnienia. Wprawdzie sens tych „punktów zaczepienia" jest często bardzo problematycz­ny, a czasem całkiem urojony (niekiedy im bardziej urojo­ny, tym trwalszy, o czym poucza przykład różnych idei religijnych bądź politycznych, dla których ludzie w cią­gu wieków poświęcali swoje życie) — a jednak bez nich ludzka egzystencja skazana jest na tragiczną pustkę. Moż­liwe, że człowiek współczesnej cywilizacji po doświad­czeniach ostatnich czasów, zwłaszcza ostatniej wojny, woli z dwojga złego wybrać pustkę niż urojone wartości, w któ­re jeszcze jego ojcowie mocno wierzyli. Ten sposób postę­powania, choć pozornie bardziej rozsądny, jest jednak — jak mi się wydaje — sprzeczny z podstawowym dążeniem ludzkiej natury.

Postawa egocentryczna, polegająca na podkreślaniu samotności człowieka w świecie niezrozumiałym, a często wrogim, jest postawą, z jaką psychiatra często się spotyka u swoich chorych, którzy na skutek tych czy innych urazów, trudności adaptacji, niemożności zrealizowania

RYTM ŻYCIA 253

swoich dążeń czy uczuć, niemożności pełnego rozwoju swojej osobowości czują się samotni, nie zrozumiani, nieszczęśliwi, a otaczający świat przeżywają jako im obcy i wrogi. Trudno wdawać się tutaj w dyskusję nad tak skomplikowanym zagadnieniem, jak dalece samotność człowieka jest psychologicznym faktem i kiedy poczucie tej samotności staje się już czymś patologicznym. Niewątp­liwie u podłoża tego poczucia leży jednostkowa odrębność zarówno w sensie biologicznym, jak i psychologicznym, a poczucie samotności jest w jakimś sensie związane z poczuciem własnego ja.

Z drugiej jednak strony nie można wyobrazić sobie człowieka sensu stricto samotnego, bez otoczenia spo­łecznego, które wkracza już w momencie urodzenia, bez całego dziedzictwa kulturowego, świata pojęć, wartości, norm postępowania, bez całego bogactwa życia uczuciowe­go rozwijającego się między nim a otoczeniem. Jeśli dzi­siejsza młodzież twierdzi, że najwyższym dla niej auto­rytetem jest własne sumienie, to jest to w pewnym sensie fikcją, gdyż sumienie człowieka nie wykształciłoby się bez współudziału otoczenia, do którego młodzież ta jest tak często nastawiona antagonistycznie. Wartości i normy postępowania, stanowiące zasadniczy zrąb tego, co nazy­wamy sumieniem, nie są własne, ale za własne przyjęte, są to bowiem normy i wartości, z których jedne stworzyły się od zarania dziejów ludzkości, inne, młodsze, od po­wstania danego kręgu kulturowego. Tak modna dzisiaj alienacja, poczucie własnej samotności, wyobcowania, jest, jak się wydaje, wyrazem zbiorowej nerwicy ludzi współ­czesnego społeczeństwa i współczesnej cywilizacji, któ­rzy, straciwszy wiarę w dawne wartości, stracili tym sa­mym punkty zaczepienia dla swojej projekcji za zewnątrz, nie mając o co zaczepić swoich pseudopodiów. Zamykają się zatem w sobie, przyjmują postawę egocentryczną,

254 RYTM ŻYCIA

a otaczający świat staje się dla nich coraz bardziej obcy, a nawet wrogi.

W praktyce psychiatrycznej, w której prawie stale ma się do czynienia z tego rodzaju postawą, momentem decydującym o wyniku terapii jest właśnie przełamanie egocentrycznego nastawienia pacjenta. Gdy widzimy, że chory pod wpływem samej atmosfery oddziału, pod wpły­wem psychoterapii, leczenia farmakologicznego zaczyna dostrzegać innych chorych, zaczyna widzieć cudze cier­pienia, a nie tylko swoje własne, gdy poczucie jego osamot­nienia się zmniejsza, wówczas możemy optymistycznie oceniać perspektywy leczenia. Wysuwanie więc osamot­nienia (samotności) człowieka jako zasadniczej cechy jego egzystencji wydaje się z punktu widzenia psychoterapeuty­cznego niewłaściwe, a nawet szkodliwe.

Lęk przed śmiercią, nicością, związany jest z egzysten­cją człowieka. Oczywiście, śmierć towarzyszy zjawisku życia. Umierają jedne komórki, by na ich miejsce powstały nowe, gasną jedne uczucia, by na ich zgliszczach zapalały się nowe itp. W otaczającej przyrodzie, choćby w porach roku, wciąż obserwujemy rytm umierania i odradzania się. Zagadnienie stosunku do śmierci jest problemem filozofi­cznym lub religijnym i nie czuję się powołany nawet marginesowo nim zajmować. Nie można zaprzeczyć, że lęk przed śmiercią występuje chyba w całym świecie zwierzę­cym, nawet na najniższych szczeblach rozwoju. Praw­dopodobnie jednak tylko człowiek potrafi lęk ten prze­zwyciężyć, gdy ujrzy sens swej śmierci lub bezsens swojego życia. Życie w stałym lęku przed śmiercią jest wszakże czymś patologicznym; może wynika on z poczucia bezsen­su swojego życia i tłumionej myśli, że jedynym rozwiąza­niem byłaby właśnie śmierć.

Reasumując, wydaje mi się, że jeśli chodzi o wnikliwość psychopatologiczną, to psychiatrzy egzystencjaliści górują

RYTM ŻYCIA 255

nad innymi współczesnymi kierunkami psychiatrycznymi może dlatego, że ich własne założenia filozoficzne są tak często zbliżone do patologii. W psychiatrii jednakże nie­które poglądy psychiatrów egzystencjalistów mogą być wręcz szkodliwe.

O tzw. „organiczności"

Rozwój biologicznych metod badawczych w psychiat­rii, a w szczególności elektroencefalografii, pneumoencefa-lografii i badań biochemicznych, uwrażliwił wielu psychiat­rów na dyskretne zmiany organiczne układu nerwowego, które dawniej pozostałyby najprawdopodobniej nie do­strzeżone. Coraz częściej doszukujemy się objawów or­ganicznego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego i tam, gdzie by dawniej rozpoznano nerwicę, psychopatię lub psychozę endogenną (np. schizofrenię), stawia się rozpoznanie choroby organicznej.

W Polsce pionierskie w tym kierunku badania zostały przeprowadzone w ośrodku gdańskim, a stworzony przez tamtejszego profesora psychiatrii T. Bilikiewicza termin „charakteropatia" przyjął się w naszej psychiatrii powszech­nie. Wskazana tendencja pozostała nie bez wpływu na cha­rakter dotychczasowej klasyfikacji zaburzeń psychicznych, która coraz bardziej odchodzi od podziału objawów na rzecz wyróżniania ich przyczyn. Przez zespół psychoorga-niczny rozumie się dotychczas określony zespół objawów, w którym na pierwszy plan wysuwają się zaburzenia pamięci.

Zaburzenia te w ostrym zespole psychoorganicznym występują gwałtownie w postaci rozerwania określonego

RYTM ŻYCIA 257

porządku czasowo-przestrzennego zapisów pamięciowych, do czego dołączają się zaburzenia świadomości. Natomiast w przewlekłym zespole psychoorganicznym zaburzenia pamięci narastają stopniowo; upośledzona jest przede wszystkim czynność tworzenia nowych zapisów pamięcio­wych, a świeże zapisy łatwo ulegają wymazaniu.

Tymczasem w klasyfikacji etiologicznej (tzn. według przyczyn) wiele zespołów o odmiennym charakterze trak­tuje się dzięki udoskonaleniu metod badawczych jako organiczne. Sytuacja ta skłania do nakreślenia w tym artykule kilku uwag krytycznych.

Dotychczas nie dysponujemy zadowalającą definicją „organiczności". Terminu tego używa się potocznie naj­częściej w dwóch znaczeniach: jako przeciwstawnego „fun­kcjonalności" i jako przeciwstawnego „psychiczności". W pierwszym wypadku kryterium rozróżniania stanowi współrzędną czasu. Gdy ją uwzględniamy, traktujemy zjawisko jako zmienne, czyli funkcjonalne. Gdy natomiast z rozważań wyłączamy czynnik czasu, wówczas to samo zjawisko staje się niezmienne. Do tego podziału stu­dent medycyny jest wdrażany od pierwszych lat studiów. Pierwszy rok poświęca się naukom morfologicznym, w których aspekt czasu odgrywa rolę minimalną, ustrój jest jakby utwierdzony w jednym punkcie czasowym, co umoż­liwia skoncentrowanie się na jego strukturze, a nie na czynnościach.

Patrząc na morfologię ustroju w aspekcie czasu, widzie­libyśmy jej ustawiczną zmianę. Proces życia polega bowiem na nieprzerwanej wymianie energetyczno-informacyjnej ze środowiskiem. Żaden atom w ustroju nie pozostaje ten sam; swą stałość utrzymuje tylko plan budowy i rozwoju. Na poziomie ultrastruktur, dostępnych naszej percepcji dzięki mikroskopowi elektronowemu, granica między ob­razem morfologicznym a funkcjonalnym wyraźnie się za-

258 RYTM ŻYCIA

ciera. Zmianom czynnościowym odpowiadają odpowiednie zmiany morfologiczne.

Dotychczasowe szkolenie medyczne opiera się jednak głównie na dwóch przedmiotach: anatomii opisowej i ana­tomii patologicznej. Obie dyscypliny przyzwyczajają stu­denta do widzenia ustroju ludzkiego w postaci jak gdyby utrwalonej i przynajmniej do pewnego stopnia niezmien­nej. W rzeczywistości, gdy się uwzględni kategorię czasu, obraz ustroju — zarówno prawidłowy jak i patologicz­ny — okazuje się jak najbardziej zmienny. Obraz anatomi­czny dziecka jest inny, niż człowieka dorosłego. Obraz anatomopatologiczny np. zapalenia mózgu będzie się przedstawiał całkiem odmiennie w zależności od faz proce­su chorobowego i w wypadku pełnego wyleczenia może się nie różnić od obrazu mózgu zdrowego.

W praktyce na ogół stosujemy pojęcie „organiczności" wówczas, gdy zmiana utrzymuje się długo (np. zwężenie naczyń wieńcowych wywołane procesem miażdżycowym), a pojęcie „funkcjonalności", gdy zmiana utrzymuje się krótko, np. gdy analogiczne zwężenie jest wywołane bodź­cami emocjonalnymi. Nieuwzględnienie czynnika czasu powoduje, że stwierdzoną zmianę traktuje się jako coś stałego i nieodwracalnego; natomiast elementy funkcjonal­ne, w których współrzędna czasu odgrywa istotną rolę, traktuje się jako odwracalne.

W drugim znaczeniu „organiczność" przeciwstawia się „psychiczności", jest czymś namacalnym, konkretnym, czyli materialnym, podczas gdy „psychiczność" jest po­zbawiona tych atrybutów. „Organiczność" jest tu synoni­mem „materialności". Przy gwałtownym rozwoju metod badawczych to, co dawniej było traktowane jako „psychi­czne", staje się „organiczne", np. zapis pamięciowy wedle prawdopodobnej hipotezy Hydena można traktować jako /jawisko par excellence organiczne. Można przypuszczać,

₁₇. RYTM ŻYCIA 259

że przy dalszym doskonaleniu metod badawczych nie znajdzie się już zjawisk czysto psychicznych, gdyż dla każdego z nich uda się wyszukać określone podłoże ma­terialne.

Tu dochodzimy do konieczności opowiedzenia się za jedną z dwóch koncepcji filozoficznych natury człowieka: dualistyczną lub holistyczną, czyli całościową. W pierw­szym wypadku traktując ją jako złożoną z ciała i duszy, rozdzielamy zjawiska na organiczne, czyli materialne, i na psychiczne, natomiast w drugim, traktując ją jako całość, uważamy za psychicznie subiektywny aspekt każdego pro­cesu biologicznego. Nie ma materii ożywionej bez choćby najbardziej śladowego przejawu życia psychicznego i — na odwrót — nie ma zjawisk psychicznych bez podłoża materialnego.

W- praktyce lekarskiej pojęcie „organiczności" — zaró­wno w znaczeniu przeciwstawnym „funkcjonalności", jak i „psychiczności" — jest od wielu lat szeroko stosowane. Świadczy to o jego użyteczności mimo braku przejrzyście sprecyzowanej definicji. W naukach przyrodniczych — przeciwnie niż w naukach normatywnych i humanistycz­nych — definicja jest celem, do którego się dąży, i zawsze może być ona zmieniona, gdy fakty empiryczne tego wymagają. Wystarczy choćby wspomnieć, że dotychczas nie dysponujemy zadowalającą definicją życia, a fakt śmierci, z którym lekarz często się styka, nie ma wystar­czającego określenia.

Stwierdzenie „organiczności" zwykle mobilizuje leka­rza do intensywniejszej aktywności diagnostycznej i tera­peutycznej. Stwierdziwszy na przykład, że ból brzucha ma charakter organiczny (wrzód trawienny, zapalenie wyrost­ka robaczkowego, zapalenie trzustki itp.), stajemy się znacznie czujniejsi i bardziej aktywni niż wówczas, gdy przyczyną jest zwykłe przejedzenie (stan przejściowy, funk-

260 RYTM ŻYCIA

cjonalny) lub napięcie psychiczne (stan taki może być wprawdzie bardziej nawet długotrwały niż choroba or­ganiczna, nie ma jednak podłoża materialnego w sensie „grubych" metod badawczych, gdyż metodami bardziej subtelnymi można stwierdzić różne zmiany fizjologiczne i biochemiczne, jest więc to stan psychiczny).

W psychiatrii do pewnego stopnia istnieje sytuacja ana­logiczna: podejrzenie „organiczności" mobilizuje nas do większej aktywności diagnostycznej i leczniczej, w której słusznie zresztą szuka się pomocy lekarzy innych specjalno­ści (neurochirurgów, neurologów, internistów, endokryno­logów, lekarzy chorób zakaźnych, toksykologów itd.); niekiedy jednak pomoc taka jest bezcelowa i wówczas ter­min „organiczny" oznacza przede wszystkim: nieodwracal­ny (np. w wypadku charakteropatii lub tzw. schizofrenii „prawdziwej", którą pewni autorzy traktują jako chorobę organiczną ośrodkowego układu nerwowego).

W medycynie, a szczególnie w psychiatrii, pojęcie nieodwracalności jest sprzeczne z podstawowym prawem dialektycznej „zmienności-niezmienności" życia i jego pe­symizm jest często nieuzasadniony.

Stojąc na gruncie jedności psychofizycznej człowieka i jednocześnie w każdym badaniu uwzględniając współ­rzędną czasu, unika się pojęcia „organiczności", gdyż każde zjawisko jest jednocześnie organiczne (w sensie materialności) i psychiczne (w sensie subiektywnego aspek­tu życia) i każde zjawisko jest zmienne, a często odwracal­ne, gdy się uwzględnia jego aspekt czasowy.

Pojęcie „organiczności" przez swoją konkretność łatwo narzuca się wyobraźni chorego i jego otoczenia. Jest „coś" uchwytnego i namacalnego, co stanowi źródło cierpienia i co przede wszystkim powinno być zaatakowane. Z wielu czynników etiologicznych, pod których wpływem formuje się proces chorobowy, lekarze wysuwają określony czynnik

RYTM ŻYCIA 261

organiczny na pierwszy plan i na nim, jeśli to tylko możliwe, skupiają się wysiłki leczenia.

Jest to odejście od koncepcji wieloczynnikowej etiologii w medycynie, która szczególnie w psychiatrii wydaje się najwłaściwszym sposobem podejścia. W psychiatrii bo­wiem — zarówno w diagnostyce, jak i w leczeniu — należy poruszać się zawsze na trzech płaszczyznach: biologicznej, psychologicznej i socjologicznej. Nawet w sprawach zdecy­dowanie organicznych, jak np. otępienie miażdżycowe czy starcze, czynniki psychologiczne odgrywają nieraz rolę większą niż czynniki biologiczne. Zresztą znana jest po­wszechnie niewspółmierność między np. zmianami anato-mopatologicznymi mózgu a obrazem psychicznym.

Znalezienie „organiczności" zwykle redukuje skompli­kowany łańcuch zależności mieszczący się we wspomnia­nych trzech płaszczyznach do jednego czynnika. Stanowi w ten sposób duże uproszczenie, którego człowiek chętnie się chwyta, gdyż zawsze model: jedna przyczyna — jeden skutek, jest mu bliższy niż powikłany model wieloczyn­nikowej etiologii. Redukcja ta odnosi się również do wysiłków leczniczych; łatwiej uderzyć w jednego wroga niż w wielu. W psychiatrii pojęcie „organiczności" jest zwykle synonimem nieodwracalności, co oczywiście odbija się niekorzystnie na ogólnym nastawieniu prognostycznym. Z kolei rokowanie ma w psychiatrii znaczenie swoiste, mając bowiem do czynienia z człowiekiem w aspekcie całościowym, psychiatra obejmuje prognozą całego czło­wieka, a nie tylko część jego ustroju.

Takie całościowe rokowanie nie może nie odbić się na stosunku chorego do samego siebie. Mówiąc o chorym, że jest „organikiem", psychiatra tym samym zalicza go do ludzi, których zmienić się już nie da, gdyż mają mózg „uszko­dzony". I to „uszkodzenie" jest główną przyczyną jego patologicznych sposobów zachowania się i przeżywania.

262 RYTM ŻYCIA

Współczesne metody diagnostyczne pozwalają na od­krycie nawet drobnych uszkodzeń mózgu. Należałoby wyjaśnić, jaki jest rzeczywiście ich stosunek do patologii zachowania się i przeżywania, czyli do psychopatologii. Powszechnie znany jest fakt, że ludzie po rozległych operacjach mózgu nie wykazują niekiedy najmniejszych zmian psychicznych, że po ciężkich urazach głowy wy­chodzi się niejednokrotnie bez szwanku, że prawdopodob­nie częstsze, niżby się zdawało, zapalenia mózgu przebiega­ją bezobjawowo, że ludzie z rozległymi zmianami miaż­dżycowymi i starczymi mózgu mogą nie wykazywać naj­mniejszych objawów psychicznej dekompensacji, dopóki jakiś uraz psychiczny, taki jak przejście na emeryturę czy śmierć bliskiej osoby, jej nie wyzwoli. Z drugiej strony jesteśmy skłonni przypisywać decydujące znaczenie w wy­zwoleniu zmian psychopatologicznych takim — błahym nieraz — czynnikom natury organicznej, jak nieznaczny uraz głowy, przebyta lekka infekcja układu nerwowego, dyskretne zmiany w obrazie pneumoencefalograficznym czy elektroencefalograficznym.

Wydaje się, że nasza koncepcja ośrodkowego układu nerwowego jest wciąż zbyt statyczna, a za mało dynamiczna. Niewątpliwie w jego funkcjonowaniu ważniejszą rolę od­grywa stopień organizacji poszczególnych jednostek czyn­nościowych (neuronów) niż ich bezwzględna ilość. Wiado­mo, że od pewnego wieku codziennie ginie kilkadziesiąt czy nawet kilkaset tysięcy tych jednostek, a mimo to niewąt­pliwie organiczna zmiana nie wpływa w uchwytny sposób na całość czynności układu nerwowego.

Dotychczas obowiązująca klasyfikacja psychiatryczna opiera się przede wszystkim na objawach. Osiowe objawy zespołu psychopatologicznego decydują o zaliczeniu go do takiej czy innej grupy nozologicznej (tj. jednostki chorobo­wej). Jak wspomniano, w wypadku zespołów psychoor-

RYTM ŻYCIA 263

ganicznych tym kryterium wyróżniającym są zaburzenia pamięci. Co się tyczy płaszczyzny etiologicznej, to wiado­mo, że wiele zespołów psychopatologicznych o obrazie odmiennym niż psychoorganiczne może być uwarunkowa­nych organicznie. Odmienne fenomeny psychopatologiczne zostają wówczas wyzwolone przez czynnik organiczny, np. osłabienie mechanizmów hamulcowych w tzw. charak­teropatiach, osłabienie zdolności integracyjnych w zespo­łach schizofrenopodobnych, zachwianie normalnej oscyla­cji dynamiki życiowej w zespołach cyklofrenopodobnych, napadowości w padaczce itp.

Ustalenie hierarchii ważności czynników etiologicznych jest w psychiatrii niezwykle trudne i chyba na razie niemożliwe. Wydaje się wiec w tej sytuacji, że najostroż-niejsza może być koncepcja etiologii wieloczynnikowej. Jeśli w systemie klasyfikacyjnym tylko w odniesieniu do jednego zespołu używa się pojęcia „organiczny" (zespół psychoorganiczny), to zapewne ma to swe uzasadnienie w tym, że czynność pamięci jest najbardziej uzależniona od zasobu funkcjonalnie sprawnych elementów układu ner­wowego. Znaczne uszczuplenie tego zasobu może być nawet wykryte mikroskopowo.

Z drugiej strony jednak ograniczenie liczby funkcjo­nujących neuronów może być następstwem silnego wstrzą­su emocjonalnego, jak na przykład w stanach zamącenio-wych, uwarunkowanych psychogennie. Natomiast czynnik „organiczności" nie jest wysuwany na plan pierwszy tam, gdzie zaburzenie ma inny charakter, np. w wypadku osłabienia procesów integracyjnych i tzw. metabolizmu informacyjnego, jak w schizofrenii, napadowego wyłado­wania większej liczby neuronów, jak w padaczce, zmiany oscylacji dynamiki życiowej, jak w cyklofrenii, zwiększenia inercji procesów nerwowych i osłabienia procesów hamul­cowych, jak w nerwicach i psychopatiach.

264 RYTM ŻYCIA

W myśl koncepcji holistycznej (jednostki psychofizycz­nej) na pewno czynnik organiczny w wymienionych wy­padkach istnieje, lecz uszkadza inny mechanizm czynności układu nerwowego, a poza tym nie zawsze daje się łatwo wykryć, tak jak w wypadku zespołów psychoorganicznych, np. może on polegać tylko na zmianach natury bio­chemicznej. Ale też na zmiany biochemiczne bez wątpienia wpływają czynniki natury emocjonalnej, a więc psychicz­nej. Tak więc wszelkie zmiany psychopatologiczne można uważać za organiczne, a tym samym termin ten traci swoją istotność, przestaje bowiem stanowić kryterium klasyfika­cyjne. Rozwój psychofarmakologii pozwala nam coraz bardziej regulować stany psychiczne za pomocą środków chemicznych, co oznacza, że każdy stan psychiczny ma swój odpowiednik biochemiczny. Koncepcja biochemicz­nego uwarunkowania zapisów pamięciowych (zmiany w strukturze RNA neuronów) przemawia z kolei za „organicznym" (tj. materialnym) charakterem pamięci. Przy dalszym doskonaleniu metod badawczych niedługo będziemy mogli dla każdej zmiany psychicznej — nie tylko patologicznej — znaleźć odpowiednik organiczny, jeśli nie morfologiczny, to przynajmniej biochemiczny. Fakt, że we współczesnej psychiatrii coraz częściej odnajduje się „or­ganiczność" i o niej coraz więcej się mówi, jest może zapowiedzią tej niedalekiej przyszłości.

O biologiczny model

w myśleniu psychiatrycznym

W poszukiwaniu nowego i nieznanego człowiek chętnie posługuje się modelami. Zbliżają go one do tego, co tajemnicze i jeszcze nie poznane, przez to, że same bliskie, zwykłe i codzienne. Na zasadzie analogii nowe zostaje włączone w stare. Model jest łącznikiem miedzy znanym a nieznanym.

W ambiwalentnym stosunku do nowego — „i chciał­bym, i boję się" — model zmniejsza napięcie lękowe, gdyż jest czymś znanym. Dziecko, bawiąc się lalką, stwarza model otaczającej rzeczywistości, samo staje się dorosłym, a lalka — dzieckiem, dzięki czemu tajemniczy świat doros­łych wydaje się bliższy i mniej groźny.

Ambiwalentny stosunek do nowego jest charakterys­tyczną cechą wszelkich układów sygnalizacyjnych, wystę­pujących w przyrodzie ożywionej. Z jednej strony po­wtarzający się sygnał przestaje wywoływać reakcję (jest to Pawłowowskie wygasanie odruchu orientacyjnego), układy sygnalizacyjne wciąż bowiem poszukują „nowego", z dru­giej zaś strony to „nowe" nie może być całkiem nowe, musi zawierać coś ze struktur czynnościowych już istniejących, inaczej bowiem sygnał staje się bez znaczenia dla ustroju i zostaje tym samym odrzucony.

266 RYTM ŻYCIA

Filogenetyczny i ontogenetyczny rozwój układów syg­nalizacyjnych sprowadza się do możliwości tworzenia co­raz większej liczby modeli, które odzwierciedlają otaczają­cą rzeczywistość, są jakby platońskimi cieniami tego, co dzieje się na zewnątrz jaskini.

Idealnym modelem byłby taki, który równie dobrze pasuje do „starego", jak i „nowego". Oczywiście model taki istnieć nie może, gdyż wówczas „nowe" przestałoby być nowym, byłoby czymś dobrze znanym. Zawsze więc istnieje pewne niedostosowanie modelu albo do nowej rzeczywistości, albo do tego, co już znane.

Dla człowieka nie tylko świat otaczający jest zagadką; jest on nią sam dla siebie. I z obu tajemnic bardziej dręczącą wydaje się ta druga.

Gdy człowiek odrzucił moc bóstw i demonów i sam siebie ustanowił władcą otaczającego świata i samego siebie, chętnie zaczął w zetknięciu z nieznanym — zarówno na zewnątrz, jak i wewnątrz siebie — posługiwać się modelami technicznymi. Model techniczny ma tę wyższość nad innymi, że można go samemu skonstruować, dzięki czemu zna się go najlepiej, ma się maksymalną swobodę operowania i całkowite poczucie władzy.

W myśleniu psychologicznym i psychiatrycznym chęt­nie posługujemy się modelami technicznymi i dostosowa­nym do nich aparatem pojęciowym właśnie ze względu na wspomnianą swobodę operowania. Odbija się to na facho­wym języku, w którym roi się od różnego rodzaju „mecha­nizmów". Można nawet prześledzić pewien paralelizm między rozwojem myśli technicznej a psychologicznej. Mechaniczne modele psychiki, w których myśli, uczucia, akty woli na kształt trybów maszyny funkcjonowały w ustalonym porządku, były najbardziej popularne w okre­sie triumfu mechaniki. Freud zapoczątkował przejście od modeli mechanicznych do modeli energetycznych, w kto-

RYTM ŻYCIA 267

rych jeden rodzaj energii przechodzi w inny, następują różnego rodzaju przesunięcia i transformacje. Wreszcie skierowanie myśli technicznej z pierwszego na drugie prawo termodynamiki zbiega się w czasie z próbami wprowadzenia również do psychologii i psychiatrii modeli cybernetycznych.

Modele mechaniczne, energetyczne i cybernetyczne w dużej mierze pomogły lepiej zrozumieć psychikę człowie­ka. Można jednak mieć wątpliwości, czy model techniczny rzeczywiście odpowiada rzeczywistości psychologicznej; czy nie słuszniej sze byłoby operowanie modelem biologicz­nym. Zakładając bowiem, że biologia uczy nas o obiektyw­nej stronie życia, a psychologia o subiektywnej, należy spodziewać się pewnych analogii między prawidłowościami obiektywnymi a subiektywnymi. Jest to holistyczna kon­cepcja życia, przeciwstawna dualistycznej, według której psychiczne steruje somatycznym, przy czym to ostatnie przypomina skomplikowaną maszynę. Holistyczna kon­cepcja implikuje istnienie u wszystkich istot żywych życia psychicznego choćby w najbardziej zalążkowej postaci („psychoid" Eugeniusza Bleulera). Życie i przeżycie są od siebie nieodłączne.

Spróbujmy obecnie zwrócić uwagę na pewne analogie między obiektywną (biologiczną) a subiektywną (psycho­logiczną) stroną życia.

Wszystkie istoty żywe od najprostszych do najbardziej skomplikowanych (łącznie z człowiekiem) podlegają dwom zasadniczym prawom biologicznym: zachowania życia wła­snego i życia gatunku.

Zachowanie własnego życia wymaga niszczenia życia innych istot żywych. Jest to więc prawo okrutne. Wiążą się z nim uczucia negatywne: uczucie agresji wobec istoty, która ma ulec zniszczeniu, lub uczucie lęku przed istotą, która może nas zniszczyć. Bardziej „humanitarnie" przed­stawia się to prawo u roślin, które czerpią energię ze

268 RYTM ŻYCIA

Słońca. Oczywiście pierwsze prawo nie jest źródłem sa­mych tylko uczuć negatywnych; zachowanie własnego życia, zaspokojenie podstawowych potrzeb biologicznych, zwycięstwo nad wrogiem itp. wyzwalają bardzo silne uczu­cia o znaku dodatnim (rozkoszy, przyjemności, ulgi, rado­ści itp.); są to jednak uczucia egocentryczne i praw­dopodobnie dlatego krótkotrwałe. Czasoprzestrzeń przeży­wającego je podmiotu jest zamknięta, nie ulega ekspansji.

Wydaje się bowiem, że uczucia są związane z zasad­niczą orientacją ruchową w świecie otaczającym. Orienta­cja ta może być dwojaka: „do" lub „ku", gdy się do świata zbliża i chce się z nim zespolić, „od", gdy się od niego ucieka czy też chce się go zniszczyć.

Postawa „do" jest źródłem uczuć pozytywnych tj. uczuć o znaku dodatnim, oznaczającym, że przy całym ich zróżnicowaniu są one odczuwane jako przyjemne. Nato­miast postawa „od" jest źródłem uczuć negatywnych; znak ujemny oznacza ich nieprzyjemny charakter. Odpowiada to pojęciom Freudowskiego Lust i Unlust Prinzip, Paw-łowowskiego wzmocnienia dodatniego i ujemnego, propul-sji i repulsji Szumana.

Zachowanie własnego życia wymaga stosowania dru­giej postawy: walki i ucieczki, a jeśli jest ona źródłem uczuć pozytywnych, to uczucia te nie są skierowane na zewnątrz, tylko do wewnątrz: radość z samego siebie, z zachowania życia, z nasycenia potrzeb życiowych. Takie egocentryczne uczucie wygasa jednak szybko, gdyż w świecie żywym z wyjątkiem roślinnego istnieje potrzeba ruchu; do świata otaczającego trzeba się zbliżać lub przed nim uciekać czy też starać się go zniszczyć.

Natomiast prawo zachowania życia gatunku wiąże się z postawą „do", można je więc uznać za źródło uczuć pozytywnych. W akcie seksualnym osiąga się bowiem maksymalne zespolenie z otoczeniem.

RYTM ŻYCIA 269

W przyrodzie ożywionej wyraźnie dominuje typ re­produkcji seksualnej; występuje on nawet w najprostszych formach życia (np. u bakterii). Dzięki temu świat przyrody ożywionej cechuje indywidualność, która byłaby słabiej wyrażona przy rozmnażaniu bezpłciowym. Genotypy były­by wówczas identyczne (z wyjątkiem wypadków mutacji), a w związku z tym fenotypy znacznie bardziej podobne do siebie niż przy rozmnażaniu płciowym. Wspomnianej in­dywidualności nie ma w światach nieożywionym i technicz­nym i dlatego nużą one swą monotonią. W wyniku reprodukcji seksualnej prawo zachowania gatunku wiąże się z podstawową orientacją ruchową „do" — trzeba szukać partnera seksualnego i z nim się złączyć.

Nie wiemy, co przeżywa motyl, który wykluwszy się z poczwarki, wiedziony zapachem samiczki, rozpoczyna swój lot godowy, czasem na odległość kilkunastu kilomet­rów, żyjąc dosłownie powietrzem tylko i miłością, gdyż nie jest zdolny do pobierania pożywienia. W każdym razie może on być symbolem miłości. Jego lot jest klasycznym przykładem orientacji ruchowej „do". Ta orientacja jest podstawą wszelkiej więzi społecznej, począwszy od naj­mniejszej grupy organizacyjnej, tj. rodziny.

Analogicznie jak w wypadku pierwszego prawa bio­logicznego, tak i w funkcjonowaniu prawa zachowania gatunku do uczuć typowych dla danej sytuacji mogą dołączać się uczucia o znaku przeciwnym. Obok miłości mogą występować lęk i agresja. Wystarczy sobie wyob­razić, co przeżywa samiec modliszki pożerany przez swą ukochaną w czasie kopulacji. A z psychologii człowieka dobrze znany jest fakt ambiwalencji silnych uczuć („ko­chani" i „nienawidzę").

Może nie będzie przesadą twierdzenie, że leczenie w psychiatrii sprowadza się w głównej mierze do redukcji uczuć lęku i agresji za pomocą metod farmako-, psycho-

270 RYTM ŻYCIA

!

i socjoterapeutycznych. Gdy chory czuje się bezpieczny i nie zagrożony, łatwiej wyzwala się u niego orientacja „ku" światu otaczającemu, przytłumiona uprzednio przez uczucia negatywne. Psychopatologia uczuć jest w psychiat­rii osiowym problemem i — jak się zdaje — uświadomienie sobie ich biologicznego podłoża może uprościć wiele kon­cepcji psychologicznych.

Jedną z zapewne najbardziej charakterystycznych cech życia jest metabolizm: ustawiczna wymiana energetyczna między żywym ustrojem a jego środowiskiem. Żaden atom w ustroju nie pozostaje ten sam, wszystkie podlegają ciągłej wymianie, niezmienny jest tylko plan genetyczny. Bodźce środowiskowe wyzwalają tkwiące w tym planie możliwości indywidualne. Przerwanie wymiany energetycznej ze środo­wiskiem jest równoznaczne ze śmiercią. Inaczej mówiąc, twory świata ożywionego w przeciwieństwie do tworów przyrody nieożywionej i świata technicznego są układami otwartymi, tj. takimi, które mogą istnieć tylko w stałej wymianie ze swoim środowiskiem. Z niego czerpią one energię potrzebną do życia i przekształcają ją według indywidualnego planu genetycznego. Ustroje, które czerpią energię z innych istot żywych, muszą wciąż się poruszać, rozszerzać swoją przestrzeń życiową, gdyż w tej samej przestrzeni zabrakłoby wkrótce zasobów energetycznych. Jak wspomniano, ruchu wymaga też poszukiwanie part­nera seksualnego. W świecie roślinnym zaspokojenie obu praw biologicznych dokonuje się bardziej biernie.

Wszelki ruch organizmu żywego wymaga dostatecznej orientacji w otaczającym środowisku. Do tego celu służy, jeśli można tak się wyrazić, „metabolizm informacyjny". Nawet istoty jednokomórkowe mają zdolność odbierania sygnałów otoczenia i reagowania na nie, tj. wysyłania sygnałów do otoczenia. Nie ilość energii zawarta w syg­nale, ale ilość informacji, tj. jego znaczenia dla ustroju,

RYTM ŻYCIA 271

odgrywa tu rolę. Sygnał wysyłany przez otoczenie staje się jakby symbolem, a z kolei modelem tego, co w nim się dzieje. Natomiast sygnał wysyłany przez ustrój może być takimż symbolem dla otoczenia. W miarę rozwoju układu sygnalizacyjnego (receptory, komórki nerwowe, efektory) coraz bogatsza staje się wymiana sygnalizacyjna z otocze­niem, dzięki czemu model świata otaczającego bardziej odpowiada rzeczywistości, a formy reagowania stają się różnorodniej sze. Człowiek osiągnął tu maksimum rozwoju i można by zaryzykować twierdzenie, że „metabolizm informacyjny" odgrywa u niego większą rolę niż ener­getyczny.

Warunkiem wejścia w wymianę energetyczną i infor­macyjną ze środowiskiem jest przyjęcie postawy „ku" środowisku. Wprawdzie ucieczka i walka (postawa „od") jest też nieodzowna do zachowania życia, niemniej jednak zasadniczym tłem dla zachowania dwu podstawowych praw biologicznych musi pozostać postawa zbliżenia do świata. I niemożliwe jest całkowite porzucenie świata ani jego doszczętne zniszczenie.

Wymianą energetyczną i sygnalizacyjną w ustroju jed­nokomórkowym kieruje zawarty w jądrze komórkowym plan genetyczny. Jądro łączy się za pomocą skomplikowa­nej sieci kanalików i błon z błoną komórkową, toteż jest ona pod stałą kontrolą planu genetycznego i od niego zależy, jakie elementy energetyczne lub sygnalizacyjne mogą wejść do komórki lub z niej wyjść. Uszkodzenie błony komórkowej prowadzi do chaotycznego mieszania się wnętrza komórki z jej środowiskiem, co kończy się śmiercią komórki.

W przedchorobowym okresie życia chorych na schizo­frenię można zwykle prześledzić przewagę postawy „od" świata, co raz bywa bardziej uwarunkowane genetycznie, a raz środowiskowo (np. „schizofrenogenna" matka,

272 RYTM ŻYCIA

„schizofrenogenna" rodzina). W każdym razie postawa taka utrudnia pełne współistnienie ze światem otaczają­cym. Narasta wtedy autyzm, postawa „ku" realizuje się tylko w świecie marzeń. Aż wreszcie dochodzi do zerwania granicy oddzielającej normalnie świat wewnętrzny od świa­ta otaczającego. To, co się dzieje wewnątrz, staje się dla chorego zewnętrzną rzeczywistością i — na odwrót — po­wstaje chaos. Autyzm i rozszczepienie, dwa bleulerowskie osiowe objawy schizofrenii, byłyby w istocie swojej zabu­rzeniami wymiany ze środowiskiem i dezorganizacją po­rządku indywidualnego dla każdego ustroju. Na modelu komórkowym byłoby to równoznaczne z zaburzeniem czynności jądra i błony komórkowej.

Poziom aktywności (tj. metabolizmu) żywego ustroju nie jest stabilny, lecz chwiejny; zachodzą w nim stałe oscylacje (również skomplikowane układy techniczne są układami oscylującymi). Mitochondria są głównymi siłow­niami komórki i możliwe, że od nich w poszczególnej komórce oscylacje te zależą. Normalne oscylacje dynamiki życiowej, subiektywnie odczuwane jako wahania nastroju, u chorych na cyklofrenię przybierają patologiczną amp­litudę. W modelu komórkowym odpowiadałoby to dysfun­kcji mitochondrialnej.

Zarówno wartości energetyczne, jak i informacyjne zanim staną się częścią składową ustroju, muszą być rozbite na proste elementy, z których dopiero ustrój buduje swoją substancję i swoje struktury czynnościowe. Jeśli błona komórkowa poszczególnej komórki przepuści więk­sze cząsteczki, to ulegają one stopniowemu przetrawieniu do cząsteczek elementarnych w lizosomie.

U neurotyków obserwuje się niemożność „przetrawie­nia" swych spraw życiowych. A więc w modelu komór­kowym sprawa ograniczałaby się do lizosomu.

Prawdopodobnie niejednemu czytelnikowi powyższa

RYTM ŻYCIA 273

koncepcja modelu biologicznego, zwłaszcza zredukowane­go do pojedynczej komórki, wyda się absurdalna. Niemniej jednak słuszne jest chyba dążenie, ażeby w psychologii i psychiatrii w miejsce modeli technicznych próbować wprowadzenia modeli biologicznych, z natury swojej bliż­szych rzeczywistości psychologicznej niż te pierwsze.

Czy kryzys stosunku lekarza do chorego?

Psychiatra angielski pochodzenia węgierskiego, Balint, pisze, że najczęściej używanym lekiem w praktyce lekar­skiej jest sam lekarz. Fakt ten, choć znany od zara­nia medycyny, nie był przedmiotem badań naukowych ani nie wchodził w oficjalny program studiów lekarskich. Tej swoistej „farmakologii" — właściwego stosunku do chorego — uczył się adept sztuki lekarskiej od swego mistrza, bezpośrednio przy łóżku chorego. Od wzoru nauczyciela, od cech osobowości i od postaw etycznych ucznia zależało, w jaki sposób ukształtowało się jego podejście do chorego.

Wprawdzie naukowe opracowania nie biorą zazwyczaj tego momentu pod uwagę, ale z codziennej obserwacji wiadomo, jak dalece wynik metody leczniczej zależy od tego, kto i w jaki sposób tę metodę stosuje. Nieraz zdarza się, że ten sam lek u tego samego chorego, zapisany przez lekarza X nie działa, a zapisany przez lekarza Y daje wspaniałe wyniki. Oczywiście, stopień działania tego nie oznaczonego czynnika, określanego zazwyczaj — choć niezbyt słusznie — mianem działania sugestywnego, jest dużo większy w nerwicach, a mniejszy lub nawet minimal­ny w schorzeniach ściśle somatycznych.

IN*

RYTM ŻYCIA 275

Powstaje jednak pytanie, czy istnieją schorzenia „ściśle somatyczne". Stosowanie kartezjańskiego dualizmu nie wydaje się zgodne z duchem współczesnej medycyny. Zbyt wiele faktów, zarówno fizjologicznych, jak i klinicznych, przemawia za ścisłym powiązaniem tego, co zwykle okreś­lamy jako „cielesne", z tym, co określamy jako „psychicz­ne". Podobnie jak nie możemy izolować zaburzenia czyn­ności czy budowy jednego narządu od całości organizmu (np. nie możemy mówić o chorobie wątroby, nie uwzględ­niając innych systemów ustroju i całości procesów bio­chemicznych), tak samo nie możemy oddzielać „psychicz­nego" od „somatycznego". Podział taki jest sztuczny, niezgodny z biologicznym i psychicznym doświadczeniem i prawdopodobnie wynika z subiektywnego poczucia włas­nego „ja", którego stosunek do swego ciała jest stosunkiem władcy do niesfornego niewolnika lub działającego pod­miotu do biernego przedmiotu.

Lekarz nie leczy złamania nogi, choroby nerek, płuc, serca, lecz chorego ze złamaną nogą, chorego z uszkodze­niem nerek itp. Nie chodzi tu o odmianę słów, lecz o praktyczną i dość banalną uwagę, że leczymy chorego człowieka, a nie chory narząd. Złamanie kończyny iden­tyczne w lokalizacji stanowi inny problem lekarski u dwu­dziestoletniego chorego niż u siedemdziesięcioletniego.

Podobnie nie możemy mówić o chorobach „psychicz­nych" w przeciwstawieniu do chorób „somatycznych". Pojęcie „chorej duszy" jest równie fałszywe jak pojęcie „chorego ciała". Mamy do czynienia nie z chorym ciałem czy chorą duszą (psychiką), ale z chorym człowiekiem.

W przypadku np. „chorego psychicznie" na pierwszy plan wysuwają się zaburzenia w zachowaniu, powodując nazwę „wariat" (czyli „inny" — od łacińskiego varius) Odpowiednikiem zewnętrznej zmiany zachowania się jest oczywiście zmiana w subiektywnym świecie własnych do-

276 RYTM ŻYCIA

znań i przeżyć, które zadziwiają niekiedy swoim bogact­wem i dramatycznością. W ten sposób chory staje się „inny" zarówno zewnątrz, jak i wewnątrz. Biorąc pod uwagę tylko etymologię słowa, a pomijając pejoratywną jego stronę, określenie „wariat" wydaje się ściślejsze i bar­dziej bliskie istoty sprawy niż określenie „chory psychicz­nie". Co powoduje tę zmianę, nie wiemy, jednak nie tylko momenty psychologiczne, ale i genetyczne, biochemiczne, strukturalne (np. uszkodzenie systemu nerwowego) i wiele innych jeszcze nie poznanych czynników. Wyrażenie więc „chora psychika" wydaje się również niesłuszne z punktu widzenia etiopatologii.

Powyższe, długie nieco wywody miały przypomnieć znany od zarania medycyny fakt, że lekarz leczy chorego, a nie chory narząd. Sprawa nie jest jednak tak prosta i oczywista, jak by się pozornie zdawało. Od kilkudziesię­ciu lat medycyna staje się coraz bardziej nauką, i to nauką posługującą się metodą stosowaną w naukach ścisłych (układ cgs, zależność między zjawiskami ujęta w funkcje matematyczne). To postawa naukowa, w którą wdrażany jest medyk od pierwszego roku studiów, doprowadza do tak olbrzymich osiągnięć, o jakich nie było mowy przed kilkudziesięciu, a nawet kilkunastu laty.

W postawie tej tkwią jednak pewne niebezpieczeństwa. Zmusza ona do stosowania metody wyłączania. Grupę zjawisk, mającą być przedmiotem obserwacji, izoluje się w sposób sztuczny z całego pola obserwacyjnego, by móc w formie jak najprostszej funkcji wyrazić zależność po­szczególnych zjawisk od siebie. Trudno wyobrazić sobie naukową obserwację człowieka jako całości, obserwację, która obejmowałaby całość procesów biochemicznych, fiz­jologicznych, psychologicznych, socjologicznych itp. Ta­kiego zadania nie mógłby podjąć się żaden naukowiec, uważałby je za wręcz absurdalne i śmieszne, gdy tym-

RYTM ŻYCIA 277

czasem lekarz praktyk zmuszony jest próbować takiej całościowej, choćby nienaukowej analizy w czasie każdego zetknięcia z chorym. Stara się widzieć chorego nie tylko w aspekcie fizjologicznym i patofizjologicznym, lecz także w aspekcie psychologicznym jego codziennych konfliktów, radości i zmartwień, wreszcie w aspekcie socjologicznym — na tle jego środowiska społecznego.

Wiedza lekarska składa się współcześnie jakby z dwóch tomów: jeden z nich jest wydany świeżo, wciąż poszerzany, ściśle naukowy, pełen ilustracji, wykresów, matematycznych analiz, drugi zaś stary, zniszczony, zapomniany, choć mieści w sobie sumę wielowiekowych doświadczeń lekarskich. Ten drugi tom, składający się z wnikliwych, choć nie ujętych w naukowe formy obserwacji wielu pokoleń lekarskich, jest wciąż podstawą medycyny i trudno wyobrazić sobie lekarza, który by w swojej praktyce korzystał wyłącznie z pierwszego tomu, a w diagnostyce czy leczeniu postępował tylko w myśl surowych reguł współczesnej metody naukowej. Sprawą filozofów zajmujących się teorią poznania jest rozstrzyg­nięcie, czy uciążliwa droga badawcza, jaką stworzyła współ­czesna nauka, jest jedyną drogą prowadzącą do poznania. Jeśli tak, to co zrobić z sumą doświadczeń i obserwacji lekarskich gromadzonych przez setki lat, wprawdzie nie według ostrych reguł współczesnej nauki, niemniej jednak stanowiących podstawę wiedzy lekarskiej.

Gdy po ukończonych studiach młody lekarz staje wobec chorego człowieka, to nie może — jak w eks­perymencie naukowym — pozwolić sobie na zawężenie do minimum pola badawczego, tak by móc obserwowane zjawiska ująć w proste korelacje; musi ogarnąć całość problematyki chorego człowieka i często pomocne są nieksiążkowe i nienaukowe rady starszych kolegów i włas­ne doświadczenia życiowe, słowem, to wszystko, co nie wchodzi w zakres medycyny pojętej jako nauka ścisła.

278 RYTM ŻYCIA

Druga trudność związana ze stosowaniem postawy naukowej w codziennej praktyce lekarskiej polega na zjawisku, które można by określić mianem „uśmiercania obserwowanego przedmiotu".

Mimo olbrzymiego postępu techniki badawczej jest ona wciąż jeszcze zbyt prymitywna, by pozwalała na badanie zjawisk w ich dynamicznym aspekcie. Trudno nam jeszcze wyjść z trójwymiarowej przestrzeni w przestrzeń cztero-wymiarową i posługiwać się swobodnie czwartym wymia­rem — czasem. Zazwyczaj postępujemy w ten sposób, że z niesłychanie skomplikowanego procesu dynamicznego, popularnie zwanego życiem, wybieramy jeden moment, w którym dokonujemy jakby poprzecznego przecięcia i otrzymany już statyczny obraz poddajemy analizie. To przecięcie, czyli wyłączenie wymiaru czasowego, jest właś­nie „uśmierceniem", czy w sensie dosłownym, jak na przykład w badaniach anatomicznych lub histologicznych, czy w przenośnym, jak np. w psychiatrii, gdzie posługując się przekrojem poprzecznym jakby „utrwalamy" różne zjawiska patopsychiczne, naklejamy na nie różne mniej lub więcej skomplikowane etykiety z nazw greckich i łacińs­kich. Postępujemy tak, jak gdybyśmy nagle zatrzymali wyświetlany film na jednej klatce; wówczas postacie wy­stępujące w filmie zastygają w jednym geście i w jednym wyrazie mimicznym, co daje zazwyczaj wrażenie komizmu lub grozy. W psychiatrii to wrażenie komizmu czy grozy określamy mianem dziwaczności.

W niektórych naukach lekarskich, jak na przykład w fizjologii czy biochemii, powtarzając poprzeczne cięcia staramy się odtworzyć dynamiczny przebieg zjawiska. Odtworzenie to jest jednak mniej lub więcej sztuczne, zwłaszcza że nawet najsubtelniejsza metoda uszkadza zaró­wno czynność, jak i budowę obserwowanego procesu życiowego.

RYTM ŻYCIA 279

Drugie wiec niebezpieczeństwo postawy naukowej w stosunku lekarza do chorego polega na skłonności do uważania pacjenta za „martwy" przedmiot, tj. do ujęcia statycznego i strukturalnego, które jest znacznie łatwiejsze od ujęcia dynamicznego.

Wreszcie trzecia trudność tkwi, jak się zdaje, w samej organizacji nauk lekarskich. Niesłychanie gwałtowny roz­wój medycyny jako nauki w ostatnich kilkudziesięciu latach spowodował zmianę dotychczasowej struktury pra­cy naukowej w kierunku maksymalnej specjalizacji i kolek­tywizacji. Pracownik naukowy, który jeszcze przed pół wiekiem obejmował jeśli nie całość, to dużą część wiedzy lekarskiej, dziś z konieczności musi się ograniczyć do wąskiej specjalności. Im bardziej zacieśni swe pole badaw­cze, tym większe ma szansę osiągnięcia jakichś sukcesów.

To zwężenie pola badawczego ma jednak swe ujemne strony. Między poszczególnymi wąskimi specjalnościami powstają luki, „ziemie niczyje", które nierzadko mogą się okazać terenami bardzo płodnymi dla dalszej twórczości naukowej. Każda specjalność wytwarza swoją problematy­kę i swój język naukowy. Języki te stają się z czasem tak wyspecjalizowane, że lekarze przestają się między sobą rozumieć. Powstaje pewnego rodzaju „wieża Babel" współ­czesnej medycyny.

Naukowiec pracujący nieraz przez całe swe życie na wąskim odcinku naukowym ma wprawdzie szansę osiąg­nięcia pewnych wyników, ale traci przyjemność szerszego, perspektywicznego spojrzenia na zagadnienia lekarskie.

Nie tylko zwęziło się pole badawcze, ale zmienił się również sam charakter pracy naukowej. Może najlepiej tę zmianę wyraża język angielski, określając naukowca jako research worker. Określenie to nie jest tylko wyrazem skromności naukowej; odzwierciedla ono dosadnie sam charakter pracy współczesnego naukowca. Mimo całego

280 RYTM ŻYCIA

szacunku, jakim nauka cieszy się w świecie współczesnym, naukowiec dzisiejszy nie jest już wielkim uczonym ze schyłku ubiegłego i początku bieżącego stulecia, uczonym, który rzucał śmiałe koncepcje i hipotezy i sam radził so­bie z problematyką dowolnie przez siebie wybraną. Był bardziej artystą niż uczonym w dzisiejszym tego słowa znaczeniu.

Dziś jest on „pracownikiem naukowym", takim samym pracownikiem, jak robotnik w hali maszyn czy urzędnik w wielkim aparacie biurokratycznym. Tak jak i oni stał się przysłowiowym „kółkiem" w potężnym procesie produk­cyjnym. Musi podporządkować się planowaniu, jeśli nawet nie ze względu na aktualny interes społeczny, to z uwagi na konieczność zachowania pewnego wspólnego kierunku i synchronizacji w indywidualnych badaniach, tak by mogły razem pokryć jakieś szersze pole badawcze. Coraz częściej zmuszony jest do pracy kolektywnej, gdyż sam nie jest w stanie opanować skomplikowanych i różnorodnych metod badawczych. Swoją fantazję naukową i twórczą inwencję musi podporządkować coraz twardszym rygorom wymaganym od pracy naukowej.

Gdyby zastosować współczesne rygory naukowe do dawnych prac badawczych, to większość z tych prac należałoby uznać za nienaukowe. Staje się więc współczes­ny pracownik naukowy pracownikiem bezimiennym, pod­danym dyscyplinie zewnętrznej zamiast tak ważnej w myś­leniu naukowym dyscyplinie wewnętrznej.

Sumując, można by powiedzieć, że postawa pracownika nauki nie zawsze pokrywa się z postawą lekarza praktyka. Od praktyka wymaga się całościowego ujęcia problemu — problemem tym jest chory człowiek; od naukowca zaś jak największego zwężenia pola badawczego. Praktyk musi operować w przestrzeni cztero wymiarowej, ujmować zjawis­ka jak najbardziej dynamicznie w ich aspekcie rozwojowym,

RYTM ŻYCIA 281

tak jak to robił dawny lekarz domowy, który nierzadko widział chorego od momentu urodzenia aż do śmierci. Pra­cownikowi naukowemu, dążącemu zawsze do maksymal­nego zredukowania zmiennych niezależnych, łatwiej opero­wać w przestrzeni trójwymiarowej, bez uwzględniania czwartego wymiaru — czasu, łatwiej jest ujmować obser­wowane zjawisko statycznie lub strukturalnie.

Pola badawczego, jakim jest chory, nie można zwęzić ani ustalić w czasie; jest to zjawisko jedyne, niepowtarzal­ne, wiecznie żywe i zmienne, zaskakujące nie dającymi się przewidzieć reakcjami. Wobec chorego nie można wiec za­chować postawy naukowego badacza, postawy podmiotu do obserwowanego przedmiotu, z konieczności musi się przejs'ć na jedną z postaw wymaganych w stosunkach międzyludzkich.

Spośród niesłychanego bogactwa przeróżnych form międzyludzkich stosunków stosunek lekarza do chorego i chorego do lekarza jest stosunkiem specyficznym. Histo­ria jego sięga daleko w czasy prehistoryczne, może jest równie stara jak historia rodziny. Stosunek tych dwóch osób, z których jedna znajduje się w kręgu cierpienia, niemocy, a nawet s'mierci, a druga pod ciężarem przytła­czającej odpowiedzialności za życie i zdrowie swego part­nera — rozgrywa się w atmosferze intymności i nierzadko niesłychanego, choć nie zawsze us'wiadomionego napięcia emocjonalnego. Postawa naukowa i wiedza książkowa nie zawsze są tu najważniejsze; czasem większą rolę odgrywa codzienne doświadczenie lekarskie i w ogóle życiowe i pewne cechy charakterologiczne, jak poczucie odpowie­dzialności, takt i umiejętność wczucia się w drugiego czło­wieka, cechy, które lekarz kształtuje w sobie na równi ze zdobywaniem wiedzy fachowej.

Drugie wielkie osiągnięcie współczesnej medycyny — obok nadania jej charakteru naukowego — mianowicie jej

282 RYTM ŻYCIA

uspołecznienie, ma też swoje ujemne strony, jeśli chodzi o stosunek lekarza do chorego. Jednym z paradoksów życia jest może to, że nie ma spraw idealnie dobrych czy złych, że dobre rna cień złego, a złe — dobrego. Nie znaczy to, by z powodu „złego" cienia wstrzymywać naukowy postęp medycyny czy proces jej uspołecznienia. Procesu tego zresztą powstrzymać się nie da; jest on, jak się zdaje, związany nie tylko z procesem socjalizacji społeczeństw, lecz z samą strukturą współczesnej medycyny, która staje się coraz bardziej skomplikowana, techniczna, i tym sa­mym koszta leczenia przekraczają znacznie możliwości finansowe przeciętnego chorego; z konieczności więc ciężar ekonomiczny lecznictwa spada na państwo.

Z dodatnich stron uspołecznienia medycyny, jeśli cho­dzi o stosunek do chorego, na pierwszym miejscu należało­by wymienić zniesienie momentu ekonomicznego, atmo­sfery kupieckiej, jaka z konieczności wytwarzała się między lekarzem a chorym przy pieniężnym wzmocnieniu ich wzajemnego stosunku. Wprawdzie można spotkać się ze zdaniem, że chory dopiero wtedy docenia poradę lekarską, gdy dobrze za nią zapłaci, twierdzenie to jest jednak tylko pozornie słuszne. Rzeczywiście, każdy chory chce jakby związać lekarza z sobą; nie mając innego sposobu, czyni to za pomocą pieniędzy lub prezentów. Chory sądzi, że za pomocą pieniędzy wzmocni wzajemny stosunek, zdobędzie sobie troskę i uczucie lekarza. Jest to więc w pewnym sensie postępowanie analogiczne do starań starzejącego się pana, który za pomocą pieniędzy czy prezentów chce /dobyć uczucia swojej młodej bogdanki. Do wyjątków jednak należy prawdziwość i trwałość kupionych uczuć.

Chory za pieniądze kupuje usługi lekarza, ale usługi to nie tylko wiedza fachowa, ale cała postawa psychiczna, stosunek emocjonalny do chorego; właściwiej byłoby rzec, że kupuje lekarza. Możliwe, że tego typu układ stosunku

RYTM ŻYCIA 283

lekarz—chory jest reliktem z czasów, gdy lekarz był niewolnikiem swego pana.

Lekarz z kolei żyje pod wrażeniem, że jego wiedza, troska o chorego, czasem olbrzymi wysiłek umysłowy i emocjonalny zostały kupione. Obniża to poczucie jego własnej wartości i szacunku do samego siebie, bo cała jego wartość może być przeliczona na pieniądze. Tę obniżkę własnej wartości nierzadko kompensuje przesadną pewnoś­cią siebie, podkreśleniem swego autorytetu, a nawet trak­towaniem z góry swego pacjenta.

Tak więc autorytet, który ma się rzekomo wytwarzać w układzie pieniężnym stosunku lekarza do chorego, jest autorytetem sztucznym, maskującym wzajemny brak pra­wdziwego szacunku człowieka do człowieka. W stosunku tym jedna ze stron uważa drugą za kupionego speca, coś w rodzaju mózgu elektronowego do stawiania rozpoznania i leczenia, druga zaś kompensuje swoje poniżenie trak­towaniem chorego z wysokości autorytetu naukowego. W obu więc wypadkach jeden z najpiękniejszych związków istniejących w międzyludzkich stosunkach, jakim jest zwią­zek lekarza z chorym, zostaje zniekształcony w stosunek podmiotu do przedmiotu.

Uspołecznienie medycyny uwalnia lekarza od ekonomi­cznej zależności ze strony chorego i oczyszcza tym samym atmosferę stosunku tych dwóch osób. Jest jednak pewne „ale". Lekarz, uwolniwszy się od płatnej służby u chorego, staje się z kolei płatnym sługą społeczeństwa, ściślej mó­wiąc, jego politycznej organizacji, tj. państwa. Grozi mu niebezpieczeństwo zamienienia się w urzędnika, pociągają­ce za sobą traktowanie chorego w sposób biurokratyczny, tak jak traktuje się „stronę" w urzędzie. Sam, czując się kółkiem w wielkiej machinie społecznej, może też uważać swego chorego za takie „kółko", zarówno więc „unauko-wienie" medycyny, jak i jej uspołecznienie noszą w sobie

284 RYTM ŻYCIA

groźne możliwości odhumanizowania stosunku lekarza do chorego.

Poza tym oba te prądy zmniejszają w pewnym sensie poczucie odpowiedzialności i liczenia na własne siły. Le­karz przestaje sobie dowierzać, szuka oparcia w skom­plikowanej aparaturze technicznej, w rzeszy specjalistów i w aparacie organizacyjnym służby zdrowia. Wobec chore­go nie bierze już pełnej odpowiedzialności na siebie i ges­tem kelnera odsyła go do „kolegi".

Spróbujmy wczuć się w drugiego partnera i wyobrazić sobie, jak współczesna medycyna przedstawia się w oczach chorego. Z prasy i popularnej literatury ma on może nawet nieco przesadne wyobrażenie o jej możliwościach. Auto­rytet nauki, a w szczególności nauk lekarskich, jest bowiem jednym z niewielu autorytetów, które wyszły cało, a nawet wzmocnione, z wielkiej ich klęski, jaką ze sobą przyniosła ostatnia wojna.

Oto najbanalniejszy przykład: chory czuje się znękany, znużony, ma ból głowy, bicia serca, stracił apetyt, nie może wydajnie pracować, wszystko zapomina, wszystko go dra­żni. Ponieważ od dłuższego czasu czuje się źle, szuka ratunku we współczesnej wspaniałej medycynie. Staje w kolejce, cierpliwie czeka na otrzymanie bloczka, a potem na lekarza. Choć ma już dość „ogonków" w codziennym życiu, rozumie jednak, że trzeba poczekać, że lekarze są przepracowani, że medycyna jest czymś wielkim, prawie świętym. Wreszcie dostaje się do lekarza. Ten niecierpliwie wysłuchuje skarg; wydają mu się banalne; w poczekalni czeka jeszcze tłum chorych i może nawet podejrzewa, że chory trochę przesadza, chcąc uzyskać zwolnienie. Na wszelki wypadek, by nie popełnić najstraszniejszego błędu, tj. nie przeoczyć jakiejś sprawy organicznej, kieruje chore­go do różnych badań dodatkowych. Znów kolejki i znów czekanie, tym razem na wyrok, czy się jest chorym, czy

RYTM ŻYCIA 285

zdrowym. Magia cyfr i różnych znaków, z których każ­dy „coś" oznacza. Chory znajduje się ponownie u leka­rza, który tym razem przerzuca plik badań dodatkowych, jak sędzia akta sprawy, i wydaje wyrok: „Pan jest właś­ciwie zupełnie zdrowy, może trochę przemęczony, to tylko nerwy", lub: „Może jeszcze skieruję pana do specjali­sty". Specjalista jest trochę oburzony na lekarza, że przy­syła mu takie „banalne przypadki". Specjalista jest prze­cież apostołem współczesnej naukowej medycyny, która nie zajmuje się błahostkami, ale wielkimi sprawami, jak operacjami serca, mózgu, hibernacją, prawie wskrzesze­niem zmarłych. Załatwia szybko chorego, przedłuża ewen­tualnie zwolnienie, zapisuje lekarstwo. A chory nadal jest chory. Czuje się pokrzywdzony, nikt nie zrozumiał jego choroby, nawet ta wspaniała medycyna nie może mu pomóc w cierpieniu.

Może przykład ten jest przejaskrawiony, ale wydaje się faktem, że medycyna współczesna nieraz zawodzi, szcze­gólnie w tak zwanych banalnych sprawach.

Nikt nie powstrzyma rozwoju medycyny w kierunku jej coraz bardziej naukowego ukształtowania i jak naj­szerszego uspołecznienia, gdyż tylko na tej drodze istnie­ją możliwości jej dalszego rozwoju. Trzeba by jednak zastanowić się nad stosunkiem lekarza do chorego w tej nowej, naukowej i uspołecznionej medycynie oraz nad tym, jak ma się kształtować nie tylko wiedza, ale i cha­rakter lekarza, gdyż z wielu leków lek ten, lekarz — zdaniem, zdaje się słusznym, Balinta — często jest naj­ważniejszy.

Potrzebna byłaby szeroko zakrojona dyskusja na ten temat kierowników różnych katedr medycyny, leka-rzy-praktyków, młodych lekarzy i studentów medycyny, a także przedstawicieli aparatu organizacyjnego służby zdrowia. Należałoby, jak się zdaje, przedyskutować takie

286 RYTM ŻYCIA

zagadnienia, jak reorganizację studiów lekarskich, spec­jalizację, odbiurokratyzowanie służby zdrowia. Choć pro­gram studiów jest obecnie bardzo szeroki i student jest przeciążony zbyt wielką i często niestrawną masą wia­domości z różnych dziedzin nauk lekarskich, to jednak wobec najprostszych zagadnień codziennego życia lekar­skiego staje on często bezradny. Od pierwszego roku medycyny student powinien być przyzwyczajony do cało­ściowego obejmowania zagadnień. Omawiając na przykład narząd krążenia należałoby koordynować wykłady na ten temat z anatomii, fizjologii i biochemii. Omawiając cho­robę wrzodową łączyć wykład patologa z wykładem inter­nisty, chirurga czy nawet psychiatry. Studenta należałoby od pierwszych lat studiów klinicznych wdrażać w samo­dzielne prowadzenie chorego, nadzorowane tylko przez starszego lekarza. Należałoby uczyć patrzenia na chorego jak na chorego człowieka, a nie na chory narząd, chore ciało czy chorą duszę. W każdym zetknięciu z chorym powinien być uwzględniony aspekt psychologiczny, a nie tylko somatyczny.

Należałoby się zastanowić, czy daleko posunięta spec­jalizacja, która jest bez wątpienia konieczna w pracy naukowej, jest równie konieczna w dydaktyce. Czy nie można byłoby zredukować wykładanych przedmiotów do najbardziej podstawowych. Czy nacisk szkolenia lekars­kiego nie powinien być przesunięty z tego, co jest rewela­cyjne i bardzo rzadkie, na to, co jest codzienne i „banalne". Czasem „banalne" sprawy mogą się stać rewelacyjne; w dużej mierze zależy to od sposobu przedstawienia. Dalej. Czy ma sens produkowanie coraz większych zastępów specjalistów. Czy nie stworzyć, choć brzmi to może para­doksalnie, specjalizacji „omnibusowej" lekarza ogólnie praktykującego. Jak zredukować „papierkową" robotę, która pochłania mnóstwo czasu i obrzydza życie zarówno

RYTM ŻYCIA 287

lekarzom, jak i pielęgniarkom. Jak ustabilizować opiekę lekarską, w tym znaczeniu, by możliwie ten sam lekarz i ta sama pielęgniarka przez dłuższy czas mogli opiekować się chorym, by nie wędrował on od Annasza do Kajfasza. Jak zachować tajemnicę lekarską — itp. Zagadnień jest wiele i nie na wszystkie pytania można od razu odpowiedzieć, nie powinno to jednak zniechęcać do dyskusji.

Studia lekarskie

We współczesnej socjologii używa się pojęcia społe­czeństw in-directed i other-directed. W grupach społecz­nych pierwszego typu normy zachowania się, wartości itp. uległy internalizacji, stały się nawykami, przepisy są tylko zewnętrznym wyrazem tego, co każdy czuje i do czego jest od dawna przyzwyczajony. W społeczeństwach drugiego typu proces internalizacji nie dokonał się, normy zachowa­nia się są odczuwane jako narzucone z zewnątrz, postępuje się nie według własnej, ale według cudzej woli, stąd częste nastawienie negatywne do obowiązujących przepisów.

W grupie społecznej, jaką jest szkoła niższa, średnia czy wyższa, klimat emocjonalny jest jednym z zasadniczych warunków prawidłowego przebiegu procesów wychowania. Dlatego, jak się zdaje, zasadniczym warunkiem mądrej reorganizacji studiów jest uwzględnienie możliwie szero­kiego marginesu swobody dla tradycji i specyfiki poszcze­gólnych uczelni, a nie krępowanie ich rozwoju sztywnymi normami.

Od czasów Hipokratesa, a prawdopodobnie od jeszcze dawniejszych, głównym zadaniem każdej szkoły lekarskiej było wychowanie dobrego lekarza. U nas zasadniczy cel /ostał rozszczepiony na trzy zadania: dydaktyczne, nauko-

RYTM ŻYCIA 289

we i usługowe. Jakby wbrew podstawowej zasadzie dialek-tyki o łączności zjawisk, a przede wszystkim wbrew zdro­wemu rozsądkowi zaczęto pracę lekarzy zatrudnionych w akademiach medycznych rozpatrywać pod kątem tych trzech zadań; dochodziło nawet do tego, że odpowiednio dzielono godziny pracy: kilka godzin na usługi, kilka na dydaktykę i kilka dla dobra polskiej nauki, tak jakby w praktyce, zwłaszcza klinicznej, dało się te trzy funkcje oddzielić od siebie.

Nie wiadomo, w czyjej głowie zrodził się projekt trzywarstwowego ustawienia pracy w szkołach lekarskich: w każdym razie może on służyć za klasyczny przykład, w jakim stopniu przepis płynący z zewnątrz destrukcyjnie wpływa na rozwój grupy społecznej, w konkretnym przy­padku — akademii medycznej, zamieniając ją ze społecz­ności in~directed w other-directed.

Każdy podział pociąga za sobą klasyfikację wartoś­ciującą. W przypadku szkół lekarskich walor obniżał się, w miarę jak schodziło się z zajęć naukowych poprzez dydaktyczne do usługowych. W dyscyplinach klinicznych objawiało się to lekceważącym stosunkiem do zajęć czysto usługowych, które w swej istocie są najważniejszą i naj-zaszczytniejszą funkcją lekarską, bo bezpośrednią opieką nad chorym człowiekiem.

Każdy młody lekarz marzył o tym, by dojść do najwyż­szego szczebla opisanej drabiny, tj. do pracy naukowej. Odpowiednie przepisy (osławione rotacje) zmieniały ma­rzenia w konieczność życiową. Praca dydaktyczna i praca usługowa dewaluowały się, w miarę jak praca naukowa stawała się miernikiem wartości pracownika akademii medycznej. Liczba publikacji naukowych z każdym rokiem gwałtownie wzrastała, ciesząc tych, dla których ilość za­drukowanego papieru jest wyrazem „aktywności nauko­wej" i miernikiem wartości dorobku naukowego. Tak więc

290 RYTM ŻYCIA

w ocenie pracownika naukowego decydowała nieraz nie jakość, ale ilość publikacji.

Sztywne terminy związane z „rotacją" zmuszały nieraz pracowników nauki do pospiesznej, a więc zwykle mniej wartościowej pracy i stwarzały w zakładzie nerwową atmo­sferę pośpiechu, w niektórych przypadkach prowadząc do ciężkich nerwic doktoranckich i habilitacyjnych. W tym wyścigu do szczebla naukowego niewiele zostawało czasu na pracę dydaktyczną i usługową, traktowaną nieraz jako /ło konieczne.

Kierownicy zakładów byli postawieni wobec koniecz­ności „wyrotowania" nieraz najbardziej wartościowych pracowników dlatego tylko, że na czas nie zrobili pracy doktorskiej czy habilitacyjnej, a często nie wykonali jej tylko dlatego, że cały swój wysiłek włożyli w pracę dydak­tyczną czy usługową. Wielu z nich nie mogło znaleźć pracy odpowiadającej ich wiedzy i doświadczeniu lekarskiemu, co stanowiło dla nich źródło rozgoryczenia, a dla lekars­kich kadr służby zdrowia — wielką stratę. Byli to ludzie, którzy niejednokrotnie w najtrudniejszym okresie, bo bez­pośrednio po zniszczeniach ostatniej wojny, z dużym poświęceniem się oraz poświęceniem swoich naukowych ambicji tworzyli podwaliny szkolnictwa lekarskiego. Ode-s/li z akademii medycznych bez słowa podziękowania jako ci, którzy „nie rokują nadziei naukowych".

Klinika czy zakład teoretyczny nie mogą się składać jedynie z „naukowców". Praca naukowa jest tylko uwień-c/eniem zbiorowego wysiłku całej grupy ludzi wchodzą­cych w skład danej instytucji. W medycynie nie może ona powstać bez twardego gruntu „czarnej" roboty usługowej i dydaktycznej. Zresztą jeśli się jest wiernym przysiędze Mipokratesa, to praca naukowa nie jest celem, ale tylko środkiem do celu, którym właśnie jest praca usługowa — leczenie chorego.

„>• RYTM ŻYCIA 291

Ten, kto w zawodzie lekarskim może pozwolić sobie na pisanie prac naukowych, do pewnego stopnia pasożytuje na pracy innych, którzy bez reszty pochłonięci są „czarną" robotą i z których doświadczeń świadomie czy podświado­mie korzysta.

W medycynie — zwłaszcza jeśli chodzi o dyscypliny kliniczne — nie można być naukowcem nie będąc dobrym lekarzem. Można śmiało twierdzenie to odwrócić: dobry lekarz będzie na pewno dobrym dydaktykiem i dobrym naukowcem. „Wyratowanie" wielu asystentów klinicz­nych, dobrych lekarzy, było więc wielką pomyłką wynikłą z dobrych intencji odgórnego naprawiania zła za pomocą sztywnych przepisów. Intencja była bezsprzecznie dobra, chodziło o zrobienie wolnego miejsca młodym. Tymczasem osiągnięto całkiem przeciwny skutek: kliniki i zakłady teoretyczne stały się jeszcze bardziej zamkniętymi „sank­tuariami" wiedzy lekarskiej i kończący studia ma obecnie minimalne szansę dostania się do nich, już nie tylko jako asystent, ale nawet jako stażysta. Przeniesienie całego ciężaru wartościującego, i tym samym ambicjonalnego, na wyższy szczebel drabiny zachwiało równowagę całej in­stytucji, stworzyło w niej zamknięty klan „naukowców" drżących na samą myśl o strąceniu z najwyższego szczebla drabiny na szczebel pracy usługowej.

Wyjście z impasu nie jest tu sprawą prostą, ale pierw­szym krokiem, jak się zdaje, powinno być zniesienie trójwarstwowego modelu pracy w akademiach medycz­nych i powrót do starego, hipokratesowskiego wzoru szkoły, w której wychowuje się dobrych lekarzy.

Odpowiedzialnym za wychowanie jest kierownik kliniki czy zakładu teoretycznego; jeśli został mianowany kierow­nikiem, powinien mieć na tyle kredytu zaufania, że jemu zostawiłoby się pewną swobodę w metodzie szkolenia i próbach jej reorganizacji oraz w doborze ludzi bezpośred-

292 rytm życia

nio z nim współpracujących. Miernikiem kwalifikującym nie powinna być tylko ilość opublikowanych prac.

Jednym z najtrudniejszych zagadnień, z którym się borykają wszystkie szkoły lekarskie w świecie, jest sprawa, w jaki sposób z olbrzymiej masy wiedzy lekarskiej wybrać te wiadomości, które są niezbędne do wykształcenia dob­rego lekarza. Sprawa jest wysoce skomplikowana, jeśli wziąć pod uwagę gwałtowny rozwój nauk lekarskich w cią­gu ostatnich kilkudziesięciu lat. Dzisiejszy student medycy­ny ma do opanowania materiał kilka czy nawet kilkanaście razy większy niż jego kolega sprzed 20 lub 30 lat.

Nasuwa się w związku z tym pytanie, czy w ogóle nie przesunąć ciężaru uczenia z „co" na „jak". Studia lekars­kie były zawsze uważane za studia „pamięciowe", od pierwszego roku studiów trzeba było wiele mniej lub więcej potrzebnych wiadomości wtłoczyć do głowy, przynajmniej do czasu zdania egzaminu (potem można je było równie s/ybko wyrzucić). Wobec tego, że we współczesnej medycy­nie ilość wiadomości wzrosła i będzie nadal wzrastać /nacznie poza pojerfmość przeciętnego umysłu ludzkiego, należałoby się zastanowić, czy nie ograniczyć ich do podstawowego i koniecznego minimum, a większy nacisk położyć na uczenie myślenia lekarskiego, tj. sposobu ko-r/ystania z własnych i cudzych obserwacji, tworzenia z nich całościowego obrazu. Bo, niestety, rozbicie medycyny na coraz węższe specjalności spowodowało, że sztuka cało­ściowego, integrującego spojrzenia na chorego staje się coraz rzadsza, patrzy się na pacjenta pod kątem swojej specjalności, co nie zawsze wychodzi mu na dobre.

Dyskutuje się nad bardziej problemowym prowadze­niem wykładów i ćwiczeń, tak by poszczególne zagadnienie omawiało jednocześnie kilku specjalistów z różnych gałęzi medycyny (np. zawał serca — anatom, fizjolog, biochemik, pntolog, internista, psychiatra itp.).

RYTM ŻYCIA 293

Jak wiadomo, człowiek uczy się najwięcej w działaniu. Bierne przyjmowanie tego, co ktoś drugi podaje, nigdy nie daje tyle, ile się zyskuje, gdy samemu rozwiązuje się dany problem. Jeśli ma się ciężar nauczania przesunąć z „co" na „jak", to student powinien od pierwszych lat być wdrażany do aktywnego i samodzielnego rozwiązywania zagadnień, z którymi się styka. Należałoby w tym celu zmniejszyć ilość wykładów, a zwiększyć ilość ćwiczeń i seminariów. Ćwicze­nia w klinikach, tam gdzie student styka się bezpośrednio z chorym, powinny być tak prowadzone, by każdy student „miał" swojego chorego, badał go, obserwował, propono­wał leczenie, oczywiście pod okiem starszego lekarza. Ćwiczenia, w których kilku czy kilkunastu studentów bada jednego chorego, są parodią ćwiczeń.

Oczywiście, baza szpitala klinicznego jest za mała, by w ten sposób móc prowadzić ćwiczenia; należałoby się zastanowić, czy nie rozszerzyć jej na inne szpitale, gdyż na pewno student więcej nauczy się pracując pod okiem doświadczonego lekarza praktyka, niż słuchając w gromadzie studentów na ćwiczeniach wykładu asystenta, który w ten sposób ćwiczy się do swojej przyszłej roli profesora.

Proponowane uszczuplenie zakresu poszczególnych przedmiotów typowo pamięciowych — a więc obejmują­cych nieraz rzadko potrzebne wiadomości, które można w razie potrzeby znaleźć na półce bibliotecznej — powinno się wiązać z położeniem większego nacisku na zagadnienia wdrażające do pracy samodzielnej. Tak więc większą wagę należałoby wiązać np. z odpowiednio zmodernizowaną propedeutyką medycyny, w której obrębie student naby­wałby m. in. sprawności w korzystaniu z bibliografii lekarskiej, uczyłby się umiejętnego poruszania w olbrzy­mim gąszczu piśmiennictwa, a co najważniejsze, ćwiczyłby się w opanowywaniu tajników metodologii medycyny,

294 rytm ŻYCIA

dziedziny zaniedbanej na rzecz kultu pamięciowego opano­wywania wiadomości szczegółowych.

Kształcenie lekarza nie kończy się na dyplomie. Można by powiedzieć, że tu dopiero zaczyna się drugi, ważniejszy i znacznie trudniejszy akt szkolenia polegający na bezpo­średnim zetknięciu się z problemami lekarskimi i na próbach samodzielnego ich rozwiązywania. Tu obowiązuje również ogólne prawo rozwoju: lekarz, jeśli nie chce skostnieć, musi stale się rozwijać. Zadanie to niełatwe wobec szalenie szybkiego rozwoju medycyny i wciąż zmie­niających się poglądów naukowych. Każdy lekarz musi tu mieć zapewnioną pomoc szkoły lekarskiej, z której wy­szedł, czy też innej, by zawsze móc doszkolić się w wy­branym przez siebie zakładzie lub klinice. Instytut Dosko­nalenia Kadr Lekarskich nie jest w stanie sprostać zadaniu i powinien znaleźć pomoc we wszystkich akademiach medycznych. Wydziały zdrowia w swoim własnym interesie powinny ułatwiać lekarzom, zwłaszcza młodym, tego ro­dzaju przeszkolenie.

Szczególnie łatwy dostęp do zakładów teoretycznych i klinik należy się studentom i młodym lekarzom, gdyż oni najwięcej kształcenia potrzebują i najwięcej mogą z niego skorzystać. W czasie studiów pomocą mogłyby być kółka naukowe, a po studiach stypendia czy staże specjalistyczne (oprócz obowiązujących stażów przeddyplomowych i po­dyplomowych). Wobec współczesnego skomplikowania wiedzy lekarskiej po otrzymaniu dyplomu nie jest się jeszcze zdolnym do samodzielnej pracy lekarskiej i trzeba przynajmniej kilkuletniej pracy pod kierunkiem kogoś doświadczonego, by się czuć choć trochę pewnym w swoim /awodzie. Wysyłanie młodych lekarzy na samodzielne placówki, np. we wsiach lub miasteczkach, jest dużym ryzykiem nie tylko w stosunku do chorych, ale i do samych lekarzy, może ich bowiem wypaczyć na całe życie.

RYTM ŻYCIA 295

System „otwartej" szkoły lekarskiej, z którą nie zrywa się kontaktu po ukończeniu studiów i do której można się zawsze w razie potrzeby zwrócić o pomoc i wskazówkę, może się też przyczynić do rozszerzenia platformy pracy badawczej i do rozwiania atmosfery „klanu naukowego". Badania naukowe (często bardzo ciekawe ze względu na różnorodność i bogactwo obserwacji) dałoby się prowadzić nie tylko w obrębie akademii medycznych czy instytutów naukowych, lecz także w „terenie", dzięki czemu do „szczebla naukowego" zostałoby dopuszczonych więcej lekarzy.

Przedstawione uwagi mają charakter dyskusyjny, stąd też skrajność niektórych sformułowań. Nie pretendują one do proponowania idealnego modelu systemu studiów. Chodzi jedynie o zwrócenie uwagi na niektóre ważniejsze zagadnienia wymagające szczerej i gruntownej dyskusji zarówno w poszczególnych ośrodkach akademickich, jak też wśród osób mających wpływ na organizację służby zdrowia i studiów lekarskich.

Społeczność terapeutyczna

Walka o „otwarte drzwi" w psychiatrii zaczęła się, jak wiadomo, w Anglii bezpośrednio po ostatniej wojnie. Sami Anglicy podkreślają, że jest to nowy pomysł; jako przykład społeczności terapeutycznej podają małe szpitale z pierw­szej połowy XIX wieku, w których lekarze żyli razem / chorymi, z nimi wiele czasu spędzali, wspólnie spożywali posiłki itd. W drugiej połowie XIX wieku przyjął się model wielkich szpitali psychiatrycznych, w których ten duch wspólnoty był już niemożliwy do utrzymania. Ta zmiana w stylu organizacji szpitalnictwa psychiatrycznego zbiega się w czasie z rozkwitem naukowości w psychiatrii — w po­staci poglądów genetycznych i organicznych oraz logicz­nych konstrukcji psychologicznych, które bez reszty starały się wyjaśnić etiologię zaburzeń psychicznych.

Będąc przed kilkunastu laty na stypendium Minister­stwa Zdrowia przez dwa miesiące w Anglii, miałem okazję podziwiać wiele oryginalnych inicjatyw i sposobów realiza­cji walki o „otwarte drzwi". Mój zachwyt zachwiało nieco pewne drobne wydarzenie. Raz, czekając w pokoju lekars­kim na rozpoczęcie omawiania chorych, poprosiłem do środka dwoje młodych ludzi, którzy czekali na korytarzu; sądziłem, że są tu nowymi lekarzami i czują się zagubieni.

RYTM ŻYCIA 297

Dopiero po chwili, gdy weszli inni lekarze, po ich zdumio­nych i trochę oburzonych minach zorientowałem się, że popełniłem gafę, biorąc pacjentów za lekarzy. Możliwe, że moja interpretacja tego drobnego zdarzenia była fałszywa, ale w tym momencie zdałem sobie sprawę, że przy naj­wspanialej prowadzonej walce o „drzwi otwarte" w psychia­trii mogą one nadal pozostawać zamknięte, gdyż przepaść oddzielająca lekarza od chorego jest nie do przebycia.

Istnieje w człowieku dziwna skłonność do wyłączania tych, którzy są inni (ran/). Wystarczy inny kształt nosa, inny odcień skóry, inne formy towarzyskie, inny krój munduru itp., aby znaleźć się poza kręgiem heraklitows-kiego wspólnego świata — koinos kosmos. Tendencja ta istnieje też w świecie zwierzęcym. Gdy wśród wróbli wylęgnie się albinos, zostaje przez nie zadziobany. Moż­liwe, że do wytworzenia społecznej wspólnoty konieczne jest powstanie granicy oddzielającej „wspólne" od „in­nego". Agresja do tego, co inne, broni przed skażeniem tożsamości wspólnoty. Analogicznie każdy żywy ustrój broni się gwałtownie przed inwazją obcej struktury bio­chemicznej; szok anafilaktyczny jest przykładem takiej reakcji. Tworzenie się granicy jest zjawiskiem powszech­nym w przyrodzie ożywionej; nawet w obrębie tego samego ustroju komórki o podobnej funkcji i morfologicznej budowie oddzielają się od innych granicami tkanki łącznej. W każdej socjologii ludzkiej, zwierzęcej i roślinnej problem tworzenia się grupy i granicy między grupami jest zagad­nieniem osiowym. Co się tyczy człowieka, nie trzeba chyba podkreślać, czym w jego historii są granice, ile krwi przez nie wylano i ile cierpień zadano.

Psychiatra w swoim stosunku do chorego ma do pokonania dwie granice: jedną, która oddziela lekarza od chorego, a drugą, która odziela zdrowego od chorego psychicznie.

298 RYTM ŻYCIA

„Zamknięte drzwi", oddzielające „ludzi w bieli" od chorych, istniały zawsze. Lekarz zarówno w tych cza­sach, gdy medycyna była głównie magią, jak i w tych, w których staje się nauką, pozostał dla chorego człowie­kiem posiadającym magiczną władzę nad jego zdrowiem i życiem. Ten element wiary w magiczną moc ludzi medycyny nie jest bez znaczenia w terapii niezależnie od tego, czy opiera się ona na przesłankach naukowych, czy tylko na przesądach. Dla jego utrzymania konieczne jest ze strony lekarzy zachowanie pewnego dystansu i izolacji. Gdyby drzwi całkowicie otwarto i chorzy zahaczyliby wszystko, co dzieje się za kulisami teatru medycyny, wiara ich na pewno by osłabła, a to z kolei niekorzystnie wpłynęłoby na wyniki leczenia.

Mimo dystansu kontakt lekarza z chorym może być bliski; często chory nazywa lekarza ojcem, a więc przyrów­nuje go do osoby sobie najbliższej. Między światem dziec­ka a rodziców istnieje też granica; wiele spraw rodziców jest dla dziecka tajemnicą i na odwrót.

Istotny dla wyników terapii element wiary w magiczną moc lekarza nie odgrywa w psychiatrii tak dużej roli, a niekiedy bywa wręcz szkodliwy. Nie jest on bez znaczenia w nerwicach i chorobach psychosomatycznych, natomiast w psychozach istnieje już dostatecznie sporo elementów magicznych na skutek oderwania się od rzeczywistości, by dodanie jeszcze jednego miało przynieść jakiekolwiek ko­rzyści. Element zbliżenia do chorego, dozwalający uzyskać jego powrót do rzeczywistości, jest znacznie ważniejszy w psychiatrii niż element wiary w magiczną moc lekarza. Władza nad zdrowiem i życiem chorego — jak każda władza — stwarza dystans, który psychiatra musi poko­nać, gdyż dla jego chorego najważniejsze jest to, by lekarz stał się dla niego kimś bliskim, o którego może się on pewnie oprzeć.

RYTM ŻYCIA 299

Druga bariera jest znacznie trudniejsza do przełamania, gdyż jest ona wyrazem tkwiących głęboko w człowieku tendencji do ostracyzmu — odrzucania tego, co inne. Psychiatrzy, jak wiadomo, dzielili się i dzielą na tych, którzy przyjmują granicę między normą a patologią, i na tych, którzy uważają, że różnice między zdrowymi a chory­mi psychicznie mają charakter tylko ilościowy. Wiele argumentów przemawia za jednym, jak i za drugim stano­wiskiem, ale —jak dotychczas — żadnego z nich nie da się udowodnić. I w końcu przyjęcie jednego lub drugiego stanowiska jest kwestią wiary, co —jak w każdej wierze — wiąże się z silnym ładunkiem emocjonalnym. Jest to może jedna z najważniejszych decyzji psychiatry: czy chorego chce on widzieć jako dziw ludzkiej natury, czy jako odbicie własnych, nieraz w pełni nie uświadomionych przeżyć, a w świecie chorego wyolbrzymionych. Jest to zagadnie­nie, które Jaspers ujął w znanej dychotomii: verstehende i erkldrende Psychologie. To, co nie mieści się w skali przeżyć badającego, próbuje się wytłumaczyć w sposób niepsychologiczny, a więc dziś w sposób biologiczny, a dawniej — demonologiczny. Tak jakby najbardziej zro­zumiałe zjawiska psychologiczne nie miały jednocześnie swego wytłumaczenia biologicznego.

Co się tyczy stosunku do chorego, to nie jest tak ważny teoretyczny stosunek do zagadnienia'granicy między nor­mą a patologią, jak stosunek emocjonalny, chęć wejścia w świat przeżyć chorego i zdolność wysiłku, jakiego zbliżenie się do chorego i zrozumienie go wymagają. Chęć zrozumienia łączy się zawsze z chęcią zbliżenia i — vice versa — nie można niczego poznać z dystansu. Pies, który jest naszym przyjacielem, jest dla nas zrozumiały, jego psychologia mieści się w obrębie Jaspersowskiej verstehen-de Psychologie. Dystans natomiast łączy się z chęcią podporządkowania sobie otoczenia; dowódca przed wyda-

300 RYTM ŻYCIA

niem rozkazu musi oddalić się od grupy swych podwład­nych. Dla psychiatry, który stoi na stanowisku ostrej granicy między normą a patologią, najważniejsze jest, by chory jak najszybciej wrócił do normy, by znikły w nim te struktury, które poza normę wybiegają. Jest to dążenie słuszne i zgodne z duchem lekarskim, niemniej jednak nie może się ono Łączyć z poczuciem dystansu do tego, co nienormalne. Emocjonalnie jest to sprawa dość skom­plikowana, bo chęć zniszczenia łączy się z reguły z uczucia­mi negatywnymi, które nas oddalają od otoczenia. Chodzi o to, by z brudną wodą nie wylać niemowlęcia. W nad­miarze terapeutycznego zapału, niszcząc patologiczne for­my przeżywania i zachowania się, można zniszczyć też chorego.

Zbliżenie, które jest pierwszym warunkiem właściwego stosunku do chorego, nie jest zadaniem łatwym. Wymaga ono dużego wysiłku emocjonalnego i intelektualnego leka­rza, a jednocześnie naraża go na stałe frustracje zarówno w sferze poznania, jak i działania.

Zbliżenie do chorego oznacza wysiłek, by wejść w jego świat, przejmować jego uczucia niezależnie od ich znaku, nie zajmować stanowiska potępiającego, mimo że miałoby się na to ochotę, służyć mu zawsze pomocą, zdając sobie jednocześnie sprawę, że pomoc ta może być bezskuteczna. Przeżycia chorego trafiają często we własne, nie zawsze w pełni uświadomione problemy. Poznaje się chorego przez siebie, dlatego nie można nauczyć się psychiatrii z najlep­szych nawet książek i wykładów. To wzbogacenie wiedzy o samym sobie dzięki poznawaniu chorego jest bezsprzecz­nie fascynującym aspektem psychiatrii, niemniej jednak bardzo męczącym. Każdy bowiem tylko do pewnego stopnia wiedzę o sobie toleruje. Chorzy psychiatryczni są bardzo wyczuleni na maskę, łatwo wyczuwają nieszczerość. Psychiatra jednak jest też człowiekiem i chory może go

RYTM ŻYCIA 301

---