KATEDRA I KLINIKA Bydgoszcz,11.12.2000

NEFROLOGI I CHORÓB WEWNĘTRZNYCH

ANETA KOLENDA GRUPA 3

Historia choroby

1. Dane personalne:

Imię i nazwisko: KLAUS BARBARA

Wiek: 46 lat

Miejsce i data urodzenia: Bydgoszcz, 21.05 .1954

Stan cywilny: Mężatka

Miejsce zamieszkania: Bydgoszcz, ul. Cechowa 23 / 66

Zawód : Nauczycielka

Data przyjęcia do kliniki: 2000.12.01

Data wypisu z kliniki: 2000.12.08

2. Badanie podmiotowe

GŁÓWNE DOLEGLIWOŚCI:

Inne choroby i dolegliwości:

- od trzech miesięcy leczy się na nadczynność tarczycy

- od siedmiu miesięcy rozpoznana choroba Parkinsona leczona (Madopar, Akineton)

- od kilkunastu lat pod opieką poradni kardiologicznej - dusznica bolesna (powysiłkowy ból w klatce piersiowej, za mostkiem o charakterze uciskającym)

- niedosłyszy ucho lewe od 8 r.ż., ucho prawe od pół roku (nosi aparat słuchowy)

- od dziesięciu lat - okulary - 1,5 D

Pobyty w szpitalach, przebyte operacje i zabiegi:

Dwa lata temu operacja z powodu przerostu łagodnego prostaty

Używki:

Papierosów obecnie nie pali, do 40 r.ż. palił ok. 20 dziennie

Alkohol i kawę pije jedynie okazjonalnie.

Wywiad rodzinny:

Bez znaczenia klinicznego

3. Badanie przedmiotowe

Wrażenie ogólne: dobre, ułożenie ciała dowolne

Stan przytomności: pacjent przytomny, reagujący, współpracujący, zorientowany co do czasu, przestrzeni i własnej osoby

Budowa ciała: asteniczna, widoczne znaczne skrzywienie kręgosłupa w odcinku piersiowym

Tętno: 68 / min.

Ciśnienie krwi: 130 / 80 mmHg

Liczba oddechów: 16 / min.

Ciepłota ciała: 37,1 ^oC

Wzrost: 166 cm

Masa ciała: 66 kg

BMI: 24

Stan odżywienia: słaby

Skóra: sucha, prawidłowo ucieplona i zabarwiona

Owłosienie: prawidłowe, typu męskiego

Obrzęki: nie stwierdzono

Tkanka podskórna: miernie rozwinięta

Węzły chłonne obwodowe: dostępne w badaniu palpacyjnym - niepowiększone

Układ kostno-stawowy: o ruchomości prawidłowej, widoczne znaczne skrzywienie kręgosłupa w odcinku piersiowym

Głowa:

czaszka: średniowymiarowa, symetryczna, opukowo niebolesna

gałki oczne: równe, prawidłowo osadzone, o ruchomości prawidłowej

szpary powiekowe: równe

oczopląs, objaw Graefego, Moebiusa, Kochera: nie stwierdzono

źrenice: równe, okrągłe, symetryczne, prawidłowo reagujące na światło

nos: symetryczny, obustronnie drożny

jama ustna: śluzówki różowe, wilgotne

język: bez nalotów, prawidłowo ruchomy

gardło: bez nalotów

uszy: małżowiny uszne prawidłowe, wyrostek sutkowaty uciskowo niebolesny

Szyja:

symetryczna, prawidłowo ruchoma

tarczyca: niewyczuwalna

Klatka piersiowa, płuca:

budowa: niesymetryczna

ruchomość oddechowa: prawidłowa

tor oddechu: brzuszny

drżenie głosowe: prawidłowo wyczuwalne

odgłos opukowy: jawny po stronie lewej, po stronie prawej ściszony poniżej VII żebra

szmer oddechowy: po stronie lewej pęcherzykowy prawidłowy, po stronie prawej ściszony poniżej VII żebra

szmery dodatkowe: pojedyncze trzeszczenia przykręgosłupowe po stronie lewej na wysokości VIII żebra

Układ krążenia:

okolica serca: niezmieniona

uderzenie koniuszkowe: niewidoczne, niewyczuwalne

czynność serca: niemiarowa (70 / min.)

tony serca: dość głośne, o prawidłowej akcentacji

szmery serca: nie stwierdzono

tętno: niemiarowe, dobrze wypełnione, symetryczne, sporadycznie ubytek tętna na tt. Promieniowych (68/min), obecne na wszystkich tętnicach dostępnych badaniu palpacyjnemu

Brzuch:

powłoki brzuszne: nie napięte, w poziomie klatki piersiowej, bez oporów patologicznych

wątroba: pod prawym łukiem żebrowym wyczuwalna na ok. 2 cm

śledziona: niewyczuwalna

perystaltyka: żywa

objaw Blumberga: ujemny

objaw Chełmońskiego: ujemny

Układ moczowy i narządy płciowe:

odchyleń od normy nie stwierdzono

objaw Goldflama: ujemny

Układ nerwowy:

Cechy zespołu pozapiramidowego

objawy oponowe: ujemne

punkty uciskowe gałęzi nerwu trójdzielnego: niebolesne

Stan psychiczny

Dobry

4. Rozpoznanie wstępne

Hyperthyreosis.

Bronchopneumonia sin.

Fibrillatio atriorum in st. suff.

5. Wyniki badań dodatkowych

1. Gazometria:

• pH: 7,42

• pCO₂: 39,2 mmHg (N: 34 - 46 mmHg)

• HCO₃: 24,7 mmol/l (N: 21 - 27 mmHg)

• pO₂: 65,6 mmHg

• O₂ sat.: 93 %

• BE: 0,7 mol/l (N: ± 2,3)

2. Morfologia krwi:

• WBC: 5,9 x10³/ul

• RBC: 4,42 x10⁶/ul

• HGB: 13,0 g/dl

• HCT: 39 %

• MCV: 90 fl

• MCH: 29 pg

• MCHC: 32 g/dl

• PLT: 215 x10³/ul

3. Badania biochemiczne:

• Sód: 139 mmol/l

• Potas: 4,0 mmol/l

• AspAT: 14 IU/l

• AlAT: 16 IU/l

• LDH: 220 U/l

• Bilirubina całk.: 1,45 mg/100ml

• Białko całk.: 5,5 g/100ml

• Kreatynina: 0,87 mg%

4) Badanie mikrobiologiczne plwociny: Streptococcus grividans + + +

z jamy opłucnowej: po 48 godzinach ujemny

5. Badanie cytologiczne płynu z jamy opłucnowej: komórki zapalne typu leukocytów, pojedyncze histiocyty

6. Płyn z jamy opłucnowej: mętny

• cytoza: leu - 580/ul

• eryt - 1000/ul

• białko - 3,37 g%

• alfa-amylaza - 58 U/l

• LDH - 231 U/l

• Fosfat. Alk. - 88 U/l

7. Glikemia na czczo: 117 mg%

8. TSH: <0,05

9. PSA: 8,6 mg/ml

10. Proteinogram:

Białko całk.: 5,5 g/dl

Alb: 2,6 g/dl

Alfa1: 0,4 g/dl

Alfa2: 0,7 g/dl

Beta: 0,7 g/dl

Gamma: 1,1 g/dl

11. Rtg warstwowe klatki piersiowej: znaczne skrzywienie kręgosłupa Th w prawo z deformacją kl. Piersiowej i ze zmianą warunków anatomicznych. Zrosty u podstawy płuca prawego. Mała ilość otorbionego płynu w części dolnej prawej połowy kl. Piersiowej od tyłu. Pasmowate zwłóknienia w płucu prawym - część środkowa i dolna. Serce z poszerzoną komora lewą. Aorta odpowiednia do wieku. Śródpiersie górne po stronie prawej - wole. Zmian rozrostowych w śródpiersiu lewym nie wykazano.

12. Rtg: zarys podstawy czaszki w granicach normy.

13. Rtg górnego odcinka przewodu pokarmowego: podczas połykania wyraźne cechy zarzucania kontrastu do tchawicy i oskrzeli głównych. Uwidacznia się mała przepuklina rozworu przełykowego przepony. Kontrast cofa się z żołądka do przełyku - refluks. W obrębie przełyku wzmożona kurczliwość i zmiany czynnościowe. Żołądek przed badaniem pusty, śluzówka prawidłowa, krzywizny gładkie, perystaltyka zaznaczona, XII - ca w normie. Na rtg kl. Piersiowej widoczny kontrast w obrębie oskrzeli. Płyn w jamie opłucnowej prawej. Serce z poszerzoną komorą lewą. Wyraźne skrzywienie kręgosłupa Th w prawo.

14. USG jamy brzusznej: płyn w prawej jamie opłucnowej. Kamica pęcherzyka żółciowego. PŻW nieposzerzony. Wątroba normoechogeniczna, trzustka, lewa nerka bez zmian sonograficznych. W nerce prawej, w górnym biegunie torbiel 50 - 58 mm. Śledziona powiększona 145 - 70 mm, gruczoł krokowy znacznie powiększony o nierównym obrysie, wpuklający się do pęcherza moczowego

15. EKG: normogram, migotanie przedsionków, z czynnością komór ~ 80/min

6. Przebieg choroby i obserwacja kliniczna

Stan ogólny od początku pobytu w szpitalu dość dobry.

Ciśnienie, tętno cały czas w normie.

11.05.00 wykonano punkcję jamy opłucnowej (2000 ml)

15.05.00 wzrost temperatury ciała ponad 38.0 C

16.05.00 konsultacja laryngologiczna - chrypka od 4 dni Dg. Paresis laryngis lat. sin. Zalecenia wykluczenia zmian o charakterze neo w płucach, następnie kolejna konsultacja laryngologiczna

17.05.00 znaczna poprawa samopoczucia u chorego

7. Różnicowanie

Różnicowanie płynu w jamie opłucnowej:

Jest to płyn o charakterze wysięku: LDHpł/LDHsur > 0.6

Białk pł/białk sur > 0.5

mętny

1. wysięk towarzyszący zapaleniu płuc - nie można wykluczyć na podstawie wykonanych badań, objawy kliniczne i wyniki badań dodatkowych mogą sugerować takie rozpoznanie

2. Ropniak opłucnej wywołany wysiękiem w zapaleniu płuc - wyniki badań dodatkowych nie wykluczają takiego rozpoznania;

3. Nowotwory złośliwe pierwotne -brak potwierdzenia w obrazie rtg;

4. Zastoinowa niewydolność krążenia - zwykle obustronny przesięk, brak potwierdzenia w badaniach dodatkowych;

5. Zespół nerczycowy - brak objawów przedmiotowych oraz wyniki badań dodatkowych wykluczają tę jednostkę chorobową;

6. Marskość wątroby - badania dodatkowe wykluczają (przesięk);

7. Ostre zapalenie trzustki - brak objawów klinicznych, wysięk w zap. Trzustki zwykle po prawej stronie

8. Zalecane badania dodatkowe

Badanie ogólne moczu. Badanie bakteriologiczne moczu.

9. Rozpoznanie ostateczne

Pleuropneumonia dex.

Struma nodosa toxica

Paresis laryngis sin.

Scoliosis columnae vertebralis thoracalis

Hyperthrophia prostatae

Parkinsonismus

Cystis renis dex

Cholelithiasis

10. Stosowane leczenie

• Ampicilin - 0,5 g co 6 godz.

• Flegamina - 3 razy dziennie 1 łyżeczka

• Metizol - tyreostatyk

• Propranolol - w nadczynności tarczycy

• Madopar - przeciwparkinsonowski

• Akineton - przeciwparkinsonowski

Kontrolne rtg

Badania spirometryczne

Wykonano punkcję jamy opłucnowej (powtórzyć w razie potrzeby)

11. Rokowanie

Śmiertelność w przypadku zapalnego wysięku opłucnowego może dochodzić nawet do 20%. Konieczne jest intensywne leczenie, oraz leczenie towarzyszących chorób.

str. 2

---