NIEAUTORYZOWANE notatki z wykładów z ortopedii i traumatologii narządu ruchu A.D. 1999

Wersja 0.1

Przed praktycznym zastosowaniem potwierdzić w źródłach!

 

Wersję 0.1 sporządził w 1999 roku Robert Susło

 

Ten materiał jest wolny od jakichkolwiek opłat; wolno go rozpowszechniać i/lub zmieniać zgodnie z postanowieniami GNU General Public License opublikowanymi przez Free Software Foundation; tak w wersji 2 Licencji, jak (do wyboru) jak w jakiejkolwiek późniejszej. Zobowiązuje ona do zachowania tych uwag w każdej ze sporządzonych kopii.

Ten materiał jest rozpowszechniany z wiarą, że okaże się użyteczny, ale BEZ JAKIEJKOLWIEK GWARANCJI; bez nawet domyślnej gwarancji GOTOWOŚCI DO DYSTRYBUCJI lub PRZYDATNOŚCI DO OKREŚLONYCH POTRZEB. Więcej szczegółów zawiera GNU General Public License.

Aby otrzymać kopię GNU General Public License należy napisać pod adres: Free Software Foundation, Inc., 675 Mass Ave, Cambridge, MA 02139, USA lub odwiedzić witrynę FSF w Internecie.

 

NON-AUTHORIZED notices from ortopedics and traumatology lectures A.D. 1999

Version 0.1

Check out carefully with a handbook before attempting to use!

 

Copyright (C) 1999 Robert Susło

 

This stuff is free software; you can redistribute it and/or modify it under the terms of the GNU General Public License as published by the Free Software Foundation; either version 2 of the License, or (at your option) any later version. It obligates you not to remove this reminder with all the copies you make.

This stuff is distributed in the hope that it will be useful, but WITHOUT ANY WARRANTY; without even the implied warranty of MERCHANTABILITY or FITNESS FOR A PARTICULAR PURPOSE. See the GNU General Public License for more details.

To receive a copy of the GNU General Public License write to the Free Software Foundation, Inc., 675 Mass Ave, Cambridge, MA 02139, USA or visite the FSF's website.

Rodzaje urazów

: im więcej metod leczenia danej choroby, tym bardziej niedoskonała jest każda z nich.

: podziały złamań

8 otwarte- zamknięte

8 powierzchowne- głębokie

8 uraz

4 jednotkankowy

4 wielotkankowy

8 w skutek urazu

4 bezpośredniego

4 pośredniego (złamanie w miejscu typowym)

- miejsca słabsze kości (locus minoris resistentiae) łamią się wskutek działania sił przeniesionych z innych regionów

· szyjka kości ramiennej

· szyjka kości udowej

: opis złamań kości

8 1. otwarte- zamknięte

8 2. ze względu na umiejscowienie w różnych okolicach kości (możliwości reparacyjne są wprost proporcjonalne do unaczynienia danej okolicy)

4 nasady

- dobrze unaczyniona kość gąbczasta goi się szybko, bez powikłań

4 przynasady

4 wyrostki

4 trzon

- słabo unaczyniona kość zbita goi się słabo, często występują zakażenia

- najgorzej rokują złamania w 1/3 części dalszej trzonu kości piszczelowej

· kończyna dolna jest naturalnie gorzej unaczyniona

a procentowa intensywność unaczynienia

§ 100 %- głowa, szyja

§ 70 %- kończyna górna, klatka piersiowa

§ 50 %- obszar od pasa w dół

· specyfika unaczynienia tego regionu

a kanały Harvesa wnikają do kości wysoko, więc złamanie odcina od unaczynienia z góry odłam dalszy, który naczyniami biegnącymi z dołu może być wystarczająco odżywiany jedynie na ograniczonej długości

§ w słabo unaczynionych okolicach zakażenia bardzo ciężko zwalczyć

~ aż w 6 % operacyjne nastawienie kości skutkuje zakażeniem (zamiana złamania zamkniętego w otwarte, które z definicji zawsze należy traktować jako zakażone!) niezależnie od podjętych środków ostrożności

8 3. przebieg szczeliny złamania (szczelina złamania ale: szpara stawowa!)

4 ilość fragmentów

- jednoodłamowe

- wieloodłamowe (liczba odłamów większa od 2)

4 kształt

- skośna

· szybko się zrasta, bo styk kości na dużej powierzchni

· odłamy przesuwają się względem siebie pod wpływem tonusu mięśni

- poprzeczna

· mniejsza powierzchnia zrostu i wolniejszy zrost

· odłamy stabilizowane dociskiem tonusu mięśni

- spiralna

· mechanizm: gwałtowny ruch obrotowy

· korzystne z punktu widzenia stabilizacji chirurgicznej (najkorzystniejsze jest wprowadzanie śrub w różnych płaszczyznach, jakkolwiek im mniej metalu w ciele, tym lepiej)

: leczenie złamań

8 zachowawcze

4 ustawienie odłamów w osi

4 unieruchomienie kończyny (dotyczy zawsze 2 sąsiednich stawów!)

- rodzaje

· unieruchomienie

a opatrunek gipsowy

a profile plastikowe

a szyny (longety)

§ stosowane, kiedy występuje obrzęk w okolicy złamania, i po paru dniach opatrunek gipsowy byłby zbyt obszerny nie dając dostatecznej stabilizacji odłamów, lub obrzęk się nasila, co groziłoby w przypadku zastosowania opatrunku gipsowego niedokrwieniem kończyny

§ zakłada się normalny okrężny opatrunek gipsowy, po czym przecina się go równolegle do osi kończyny usuwając jedną z powstałych części i przybandażowuje się kończynę do części pozostawionej

· wyciąg

a pośredni

§ przez nieuszkodzoną skórę za pośrednictwem szelek, pasków, plastrów lub bandaży ciągniemy za część kończyny położoną obwodowo od miejsca złamania przeciwdziałając tonusowi mięśni (ochrona chrząstki wzrostowej u dzieci)

a bezpośredni (szkieletowy)

§ przewierca się jeden z odłamów drutem i stosuje wyciąg za ten drut

§ druty należy przeprowadzać tam, gdzie brak ryzyka uszkodzenia ważnych nerwów lub naczyń

8 operacyjne

4 szew kostny

- każde zespolenie (drutem, śrubą, gwoździem śródszpikowym) wymagające unieruchomienia w okresie pooperacyjnym

4 zespolenie stabilne

- zespolenia, które nie wymagają żadnego dodatkowego unieruchomienia po ich założeniu

4 stabilizatory zewnętrzne

- konstrukcje umożliwiające ustalenie odłamów złamania bez umieszczania w ich bezpośrednim sąsiedztwie części metalowych (np. druty wchodzące w ich skład można przeprowadzić przez kość w pewnej odległości od miejsca złamania zmniejszając prawdopodobieństwo powikłań)

: urazy kręgosłupa

8 podział

4 stłuczenia

4 skręcenia (przeciążenie i nadwyrężenie aparatu torebkowo- więzadłowego bez przemieszczenia lub rozejścia powierzchni stawowych)

4 przeciążenia

4 zwichnięcia (luxatio)

- przemieszczenie powierzchni stawowych tak, że prowadzi to do utraty ich kontaktu, przeskoczenie wyrostka stawowego jednego kręgu nad odpowiadającym mu wyrostkiem stawowym kręgu sąsiedniego

- nastawianie

· jednoczasowe

a kręgosłup należy rozciągnąć wzdłuż jego długiej osi, by wyrostki stawowe trafiły na swoje miejsce

a zabieg brutalny, grozi powikłaniami (w odcinku szyjnym: tetraplegia, nieodwracalne zatrzymanie krążenia)

· stopniowe

a wyciąg za kości czaszki (kabłąk zaczepiany za otwory nawiercone w zewnętrznej blaszce kości płaskich czaszki bez naruszania blaszki wewnętrznej a tym bardziej mózgu)

§ stopniowe zwiększanie obciążenia

§ samorzutne nastawienie zwichnięcia

§ stopniowe zmniejszanie obciążenia i usunięcie wyciągu

§ ustalenie w opatrunku gipsowym

- na ogół w wypadku zwichnięć stawów wymagane jest unieruchomienie na min. 3 tygodnie!

4 złamania

- podział 1

· powikłane

a z towarzyszącym uszkodzeniem ważnych funkcjonalnie struktur lub narządów sąsiednich

§ uszkodzenie rdzenia (porażenie)

a złamania otwarte (należy pokryć nagą kość wystającą z rany, by nie wysychała) i złamania powikłane (dla uniknięcia komplikacji) są bezwzględnymi wskazaniami do leczenia operacyjnego złamań!!!

· nie powikłane

a można leczyć różnie

§ stabilne można leczyć zachowawczo

§ niestabilne wymagają rozważenia interwencji chirurgicznej

- podział 2

· trzonów kręgów

a z mechanizmu wyprostnego

§ rzadkie

§ często przebiegają z uszkodzeniem rdzenia kręgowego

a z mechanizmu zgięciowego (kompresyjne)

§ 90 % złamań kręgosłupa

§ 2 sąsiednie trzony miażdżą trzon znajdujący się między nimi

§ najbardziej narażone odcinki najbardziej ruchome

~ L-1, Th-12, L-3

~ C-6, C-7, C-5

· wyrostków poprzecznych kręgów

a najczęściej wynik nie urazu bezpośredniego, lecz pociągnięcia mięśni (złamanie pośrednie)

a nie wymagają hospitalizacji

- objaw strunowy

· na zdjęciu RTG wyprostowanie fizjologicznych krzywizn kręgosłupa danego odcinka

· radiologiczny dowód istnienia bolesności danego odcinka kręgosłupa

- leczenie zachowawcze

· dotyczy jedynie złamań kręgosłupa bez powikłań!

· w wypadku udziału pacjenta nawet w niewinnej stłuczce samochodowej (obojętnie, czy uderzenie od przodu, czy od tyłu) nawet mimo objawów należy założyć kołnierz Schantza (owinąć szyję grubą warstwą miękkiej waty i przybandażować)

a bóle pojawiają się nierzadko dopiero w 2. -3. dobie po wypadku i ciągną się miesiącami pod postacią pourazowego zespołu bólowego kręgosłupa szyjnego

a obojętnie, co się na pozór stało, należy działać tak, jak gdyby doszło do urazu kręgosłupa

§ uraz kręgosłupa należy wykluczać a nie rozpoznawać!

§ pacjenta należy przenosić

~ z udziałem minimalnie 3 osób

~ z zachowaniem osi kręgosłupa i unikając rotacji

~ w razie ewentualności konieczności wydostania pacjenta z trudno dostępnych miejsc (np. kabina samochodu) należy pociągać pacjenta w osi kręgosłupa

§ na czas transportu

~ pacjenta należy zabezpieczyć (wałki podpierające kolana, kręgosłup lędźwiowy i kark)

~ obowiązuje zasada jednych noszy

… kategorycznie przeciwwskazane jest przekładanie pacjenta na inne nosze, łóżka itp. przed radiologicznym wykluczeniem złamania kręgosłupa!

· w wypadku stwierdzenia złamania należy założyć gorset gipsowy z minerwą (opaska stabilizująca czoło połączona sztywno z gorsetem)

· czynnościowe leczenie złamań kompresyjnych kręgosłupa

a z reguły niepowikłane i kwalifikują się do leczenia zachowawczego

a najlepszym stabilizatorem złamania jest własny gorset mięśniowy pacjenta

§ pacjent słabo wysportowany wymaga ćwiczeń

~ przez pierwsze 3 doby leżenie w łóżku na wznak z wałkiem podpierającym lordozę lędźwiową kręgosłupa aż do ustąpienia ostrego bólu

~ w leżeniu na brzuchu ćwiczenia typu „jaskółka”

~ gorset Jaweta

… zapinany na skórzane paski, zdejmowany na noc

… punkty podparcia: manubrium sterni, spojenie łonowe, punkt największej krzywizny lordozy lędźwiowej

… trzon kręgu zrasta się 6 miesięcy i tak długo należy nosić gorset

: złamanie obojczyka

8 po nastawieniu w osi goi się dobrze- kość gąbczasta (mimo, iż w nomenklaturze anatomicznej zaliczana do kości długich), dobrze unaczyniona

4 ustabilizować w pozycji z odciągniętymi do tyłu barkami (opatrunek ósemkowy ramiona- plecy)

4 u małych dzieci niekonieczne nawet nastawienie- późniejsza przebudowa maskuje ślady przebytego urazu nie do poznania

: złamanie szyjki kości ramiennej

8 dotyczy szyjki chirurgicznej

4 złamanie pośrednie

- pojedyncza szczelina

- nie powikłane

- okolica dobrze unaczyniona promująca szybki zrost

4 mechanizm urazu- w leczeniu należy go odwrócić (leczenie zachowawcze, chyba, że wystąpią powikłania)

- z przywiedzeniem ramienia- lecz w odwiedzeniu

- z odwiedzeniem ramienia- lecz w przywiedzeniu

8 czynnościowe leczenie złamania szyjki kości ramiennej

4 zasada: zachowanie czynności kończyny podczas leczenia

4 częste złamanie u ludzi starych (z wiekiem wytrzymałość kości coraz mniejsza)

- nałożenie opatrunku gipsowego na klatkę piersiową wywołałoby niewydolność krążeniowo- oddechową (duszący pancerz)

4 leczenie wyciągiem (opatrunek Caldwella)

- gips od wysokości szyjki kości ramiennej aż do nadgarstka

- nadgarstek podwieszony na szyi

- ciężar gipsu (i ewentualnego dociążenia zawieszonego w osi kości ramiennej) ma zrównoważyć tonus mięśni ramienia tak, by odłamy ustawiły się w osi

- ćwiczenia

· „piłowanie drewna”

· po 3 tyg. „rysowanie okręgu łokciem”

· następnie wykonywanie pełnych ruchów w stawie ramiennym

: złamanie szyjki łopatki

8 w leżeniu na wznak

4 wyciąg szkieletowy za łokieć w poziomie

4 wyciąg pośredni za rękę w górę

: złamanie głowy kości promieniowej

8 z urazu pośredniego (upadek na wyprostowaną rękę)

8 rodzaje

4 brzeżne

- kawałek przemieszczony do wnętrza stawu- usunąć

- kawałek duży- ufiksować operacyjnie

- duży kawałek o stabilnym położeniu- leczyć zachowawczo

4 szyjki

4 rozfragmentowanie

- bezwzględnie usunąć fragmenty!!!

· po usunięciu funkcja stawu zachowana

· bez usunięcia granice stawu wprawdzie kompletne, lecz staw usztywniony!

: złamanie wyrostka łokciowego

8 mechanizm

4 pośrednie- z napięcia mięśnia trójgłowego ramienia w obronie przed upadkiem

4 bezpośrednie- uraz łokcia

8 leczenie

4 operacyjne- jeśli odłam obwodowy jest przemieszczony przez mięsień

4 zachowawcze- jeśli złamanie jest stabilizowane przez nie oddzielone od kości w czasie urazu przyczepy ścięgna mięśnia trójgłowego ramienia

: złamanie typu Monteggi

8 złamanie kości łokciowej połączone ze zwichnięciem głowy kości promieniowej

4 często przeocza się zwichnięcie głowy kości promieniowej

- zarośnięcie więzadła obrączkowatego powoduje, że po pewnym czasie nie da się już odprowadzić zwichnięcia, co prowadzi do usztywnienia stawu

- zdjęcie RTG w złamaniu kości łokciowej musi zawsze obejmować staw łokciowy!!! (względnie należy wykonać 2 zdjęcia tak, by objęte było tak miejsce złamania, jak i staw łokciowy)

: złamania obu kości przedramienia

8 nastawiane w osi za pomocą wyciągu za palce przy ustalonym ramieniu i zgięciu w stawie łokciowym

8 stabilizowane opatrunkiem okrężnym

: złamanie nasady dalszej kości promieniowej

8 najczęstsze złamanie u człowieka

8 z urazu pośredniego

4 złamanie w miejscu typowym (fractura loco typico)

8 podział

4 typu Colesa

- upadek na powierzchnię dłoniową ręki

- odłam dalszy ustawiony dogrzbietowo

4 typu Smitha

- upadek na powierzchnię grzbietową ręki

- odłam dalszy ustawiony dodłoniowo

8 leczenie

4 zachowawcze, bo okolica dobrze unaczyniona i rokuje dobry zrost

4 nastawiać należy odwracając mechanizm urazu w wyciągu za palce ręki ze stabilizacją ramienia

4 unieruchomić w opatrunku gipsowym od główek kości śródręcza do ramienia w hiperkorekcji

: złamania miednicy

8 ciężkie, źle rokują ze względu na częste uszkodzenie naczyń w sąsiedztwie i masywne krwotoki wewnętrzne

8 należy podejrzewać we wszystkich nagłych wypadkach mimo pozornego braku jakichkolwiek obrażeń zewnętrznych tej okolicy

: zwichnięcie stawu biodrowego

8 centralne zwichnięcie stawu biodrowego

4 pęknięcie dna panewki stawu biodrowego

- 1. stopnia- jedynie pęknięcie dna stawu bez przemieszczenia głowy kości udowej

- 2. stopnia- przemieszczenie głowy kości udowej do wnętrza miednicy po równik

- 3. stopnia- przemieszczenie głowy kości udowej do wnętrza miednicy dalej niż po równik (wpadnięcie głowy kości udowej do wnętrza miednicy)

: złamanie szyjki kości udowej

8 z urazu pośredniego

4 złamanie w miejscu typowym

- częste u ludzi osłabionym kośćcem

· w podeszłym wieku

· z osteoporozą

a jatrogenną posterydową

a pomenopauzalną

8 rodzaje

4 podgłowowe (wysokie)

4 nadkrętarzowe (niskie)

8 leczenie

4 zachowawcze

- zabija („ostatnie złamanie”)

· nawet ludzie w szczytowej sprawności niekiedy nie mogą przetrwać 3- 5 miesięcy unieruchomienia niezbędnego do uzyskania zrostu

4 operacyjne

- niezbędne, by pacjenta jak najszybciej unieruchomić i przywrócić życiu

- rodzaje

· stabilizacja (prętami, gwoździami, śrubami z płytką)

a z upływem czasu traci swą wytrzymałość mechaniczną

§ organizm taktuje wszepiony metal jak każde inne ciało obce i usiłuje go usunąć, co prowadzi do lizy kości dookoła wszczepu i jego obluzowywania się

· endoprotezoplastyka

a stosowana u ludzi starszych

a u dzieci i ludzi młodych należy jej unikać i starać się leczyć zachowawczo, gdyż kość udowa jest w stanie wytrzymać 2- 3 wszczepy endoprotez (każda operacja prowadzi do coraz to większego uszkodzenia kości udowej), których wymiana jest konieczna średnio co 7 lat- ludzie młodzi mogą „przeżyć” swoje endoprotezy i pozostać bez możliwości dalszej terapii z udem pozbawionym całkowicie rusztowania kostnego!

a rodzaje endoprotez

§ budowa

~ bez panewki (Austin- Moore)

… głowy dobierane do rozmiaru panewki stawowej pacjenta

… twarda głowa powoduje zaniki chrząstki i kości

… trwałość 5- 7 lat

… stosowana u ludzi starych

… najtańsza

~ pełna (z panewką)

… trwałość 10 -12 lat

… z biegiem czasu panewka się obluzowuje

~ pełna z panewką ceramiczną wymienną

§ sposób osadzenia

~ cementowe

~ bezcementowe (wkręcane)

a u ludzi młodych należy unikać wszczepiania protez bezpanewkowych lub cementowych!!!

: złamanie przezkrętarzowe kości udowej

8 niebezpieczeństwo zatorów tłuszczowych i powikłań zakrzepowych

Powikłania złamań

: złamanie powikłane

8 w trakcie złamania doszło do uszkodzenia innych ważnych narządów lub tkanek

8 w złamaniu kości ramiennej

4 zaklinowanie w szczelinie złamania

- nerwu promieniowego

- naczyń dołu łokciowego

- nerwu pośrodkowego

- nerwu łokciowego w jego rynience

: powikłania leczenia złamań

8 zrost nieprawidłowy

4 nie zachowana oś kończyny

4 zrost bok do boku

4 skostnienie ziarniny pozapalnej (nieruchomy staw)

8 zaburzenia zrostu

4 zrost kości

- brak ściśle określonego czasu, który mógłby być uznany za normę

4 zrost opóźniony

- zrost przeciąga się w czasie, ale postępuje

- umownie przyjęto, że jest to brak uzyskania zrostu powyżej 9 miesięcy od złamania przy obecności oznak jego postępu

- leczenie: czekać na zrost zupełny (proces mimo, że wolno, to jednak postępuje)

4 staw rzekomy

- połączenie odłamów kostnych tkanką łączną włóknistą a nie kostniną

- patomechanizm

· wytworzenie krwiaka w miejscu złamania

· powstanie ziarniny

· delikatna kostnina

· ruch (słabe unieruchomienie miejsca złamania)

· zniszczenie kostniny

· wytworzenie tkanki łącznej włóknistej i połączenie nią odłamów

- objawy

· patologiczna ruchomość miejsca złamania

· obraz RTG

a zaokrąglenie odłamów (nie są ostre, jak bezpośrednio po złamaniu)

a zarośnięta jama szpikowa

a wzmożone wysycenie kostne na końcach odłamów

a utrzymywanie się szczeliny złamania

- postępowanie

· nie ma co czekać na zrost, bo się nie doczekamy (brak jakichkolwiek jego objawów i warunków ku niemu)

· „zrobić złamanie od nowa”

a zrostu przez unieruchomienie uzyskać się nie da

§ kostnina nie zastąpi wybujałej tkanki łącznej

a operacyjne

§ usunąć tkankę łączną

§ ściąć końce odłamów

§ otworzyć jamę szpikową

§ dopełnić powstałe ubytki kości wiórami kostnymi z talerza kości biodrowej

§ ustabilizować złamanie

: złamanie otwarte

8 każde złamanie otwarte należy traktować jako zakażone

4 wielkie niebezpieczeństwo, bo z uwagi na słabsze, niż w innych tkankach unaczynienie, zwalczanie zakażenia jest wyjątkowo trudne

8 zapalenie kości

4 objawy

- nagła zwyżka temperatury

- obrzęk kończyny

- w RTG widoczny obraz odpowiadający ognisku zapalnemu

4 rodzaje

- krwiopochodne

· głównie u dzieci

· zwykle nie dotyczy sytuacji złamania kości

· mechanizm

a droga krwiopochodna (przeniesienie zakażenia z innego regionu ciała)

§ dotyczy miejsc dobrze unaczynionych (np. nasady, przynasady)

- pourazowe

· najcięższe powikłanie złamania

a często wynik operacyjnego opracowania złamania

§ w złamaniach zamkniętych unika się operacji (zamiana złamania zamkniętego na otwarte)

§ jeśli stabilizacja, to za pomocą stabilizatorów zewnętrznych, gdzie manipulacje i wprowadzanie ciał obcych dotyczą okolic nieco oddalonych od miejsca urazu, co zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia komplikacji

· mechanizm

a wtargnięcie patogenów z zewnątrz przez uszkodzone wskutek urazu powłoki

§ dotyczy miejsc słabo unaczynionych (trzony)

· najczęściej zajęta 1/3 dolna część podudzia (krytyczne zmiany unaczynienia w związku ze złamaniem

---