Wszystkie z niżej wymienionych warunków muszą być spełnione, aby bezpiecznie podjąć próbę farmakoterapii ciąży ektopowej z wyjątkiem:

1. wyrównany stan ogólny pacjentki

2. zmiana odpowiadająca ciąży ektopowej o średnicy przekraczającej 4cm

3. stężenie hCG poniżej 10 000mIU/ml

4. brak akcji serca płodu w obrazie USG TV w ciąży ektopowej

5. prawidłowe parametry stanu ogólnego pacjentki

UZASADNIENIE

Farmakoterapia ciąży ektopowej wskazana jest przede wszystkim u młodych pacjentek, nie posiadających potomstwa. Głównym celem leczenia pozajelitowego Metotreksatem jest utrzymanie drożności, uszkodzonego przez ciążę pozamaciczną, jajowodu. Uważa się, iż wdrożenie leczenia zachowawczego jest dopuszczalne jedynie w przypadkach, w których pęcherzyk ciążowy zlokalizowany poza macicą jest niewielki (średnica <4cm) zaś wartości hCG niewysokie (<10 000mIU/ml). We wszystkich przypadkach, gdy ciąża pozamaciczna powoduje objawy wstrząsu pokrwotocznego leczenie zachowawcze jest bezwzględnie przeciwwskazane.

Odpowiedź prawidłowa: b

Naczynia przodujące (vasa praevia) to:

1. Naczynia pępowinowe wykraczające poza sznur pępowinowy, pozbawione ochronnego działania tkanki galaretowatej Whartona, przebiegające w błonach płodowych od strony płodowej łożyska

2. Pętla pępowiny stwierdzana w badaniu USG w okolicach ujścia wewnętrznego szyjki macicy przy poprzecznym położeniu płodu

3. Przodowanie pępowiny

4. Wypadniecie pepowiny

5. Naczynia pępowinowe wykraczające poza sznur pępowinowy zlokalizowane ponad ujściem wewnętrznym szyjki macicy

UZASADNIENIE

Krwawienie z vasa praevia występujące zawsze po pęknięciu lub przebiciu błon płodowych wiąże się ze śmiertelnością okołoporodową sięgającą 75%. Niezmiernie więc ważnym jest poznanie patogenezy schorzenia stanowiącego ostre zagrożenie życia płodu.

Odpowiedź prawidłowa: e

Które ze stwierdzeń prawidłowo charakteryzują zespół Couvelaire'a

1. udar maciczno łożyskowy stanowi bezwzględne wskazanie do histerektomii okołoporodowej

2. w przebiegu schorzenia możemy obserwować przemieszczenie krwi nawet do błony mięśniowej jajowodów oraz do więzadła szerokiego macicy

3. zespół Couvelaire'a to późne ale typowe powikłanie łożyska przodującego

4. może stanowić powikłanie przedwczesnego odklejenia łożyska w stopniu 2 i 3

1. 1,2,3

2. 1,2,4

3. 2,4

4. 1,4

5. żadna z odpowiedzi nie jest prawidłowa

UZASADNIENIE

Apoplexio uteroplacentaris (macica Couvelaire'a) to rzadkie powikłanie przedwczesnego odklejenia łożyska. Na skutek zaburzeń w układzie krzepnięcia krwiak oddzielający łożysko powstaje nie tylko w obrębie doczesnej, ale także „przemieszcza się” do błony mięśniowej oraz nawet surowicówki macicy, jajowodów. W przeszłości rozpoznanie udaru maciczno - łożyskowego stanowiło bezwzględne wskazanie do okołoporodowego usunięcia macicy. W dobie stosowania prostaglandyn uważa się, iż macicę Couvelaire'a można farmakologicznie obkurczyć.

Odpowiedź prawidłowa: c

Które ze stwierdzeń nieprawidłowo charakteryzują wypadnięcie pępowiny (prolapsus funiculi umbilicalis)?

1. prolapsus funiculi umbilicalis można zawsze rozpoznać w czasie dokładnego badania śródporodowego, wewnętrznego przez pochwę

2. czynnikiem ryzyka wypadnięcia pępowiny jest wielowodzie

3. jest zawsze wskazaniem do natychmiastowego cięcia cesarskiego z wyjątkiem występowania bardzo korzystnych warunków do natychmiastowego ukończenia porodu drogami naturalnymi

4. poród przedwczesny nie zwiększa ryzyka wypadnięcia pępowiny

1. 1, 4

2. 1,2,4

3. 2,4

4. 3,4

5. żadna z odpowiedzi nie jest prawidłowa

UZASADNIENIE

Prolapsus funiculi umbilicalis stanowi niebezpieczne powikłanie porodu. Do czynników zwiększających ryzyko jawnego i utajonego wypadnięcia pępowiny zaliczmy miedzy innymi: poród przedwczesny, nieprawidłowe położenie płodu, niewspółmierność porodową, wielowodzie PROM i wiele innych. Znajomość sytuacji klinicznych, w których rośnie ryzyko wypadnięcia pępowiny oraz wiedza dotycząca standardów postępowania w omawianej sytuacji położniczej jest niezbędna dla każdego praktykującego lekarza ginekologa.

Odpowiedź prawidłowa: a

Do powikłań stosowania oksytocyny w czasie porodu zaliczamy wszystkie wymienione z wyjątkiem

1. odwodnienie ciężarnej

2. hiperbilirubinemia noworodka

3. hiperstymulacja czynności skurczowej macicy

4. poporodowa atonia macicy

5. hipobilirubinemia noworodka

1. 1,5

2. 5

3. 2,4

4. 1,2

5. żadna z odpowiedzi nie jest prawidłowa

UZASADNIENIE

Typowe powikłania stosowania oksytocyny związane są głównie z nadmierną czynnością skurczową macicy. Oksytocyna wykazując słabe działanie podobne do wazopresyny może powodować zatrucie wodne ciężarnej. Dyskutowany jest wpływ oksytocyny na przebieg żółtaczki noworodka. Większość autorów uważa, iż stosowanie śródporodowe oksytocyny może wiązać się z nasileniem żółtaczki w okresie poporodowym.

Odpowiedź prawidłowa: a

Które ze stwierdzeń prawidłowo opisują AFE (Amniotic fluid embolism) - zator płynem owodniowym?

1. w patofizjologii AFE pierwszą fazę stanowi faza ostrej niewydolności lewokomorowej po której obserwujemy fazę wazospazmu płucnego

2. DIC - zespół rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego może być powikłaniem AFE

3. zaburzenia oddychania, sinica, utrata przytomności oraz gwałtowny wzrost ciśnienia tętniczego krwi rodzącej stanowią klasyczne objawy AFE

4. pomiar metodą fluorometryczną stężenia cynkowej kaproporfiryny I w surowicy matki a także test wiązania przeciwciał monoklinalnych z glikoproteiną meconium stanowią nowoczesna alternatywę diagnostyki AFE

1. 1,4

2. 1,2,3

3. 2,4

4. 1,2

5. żadna z odpowiedzi nie jest prawidłowa

UZASADNIENIE

Patofizjologia AFE jest przedmiotem wielu badań przedklinicznych. Rozpoznanie, postępowanie, a przede wszystkim patogeneza oraz patofizjologia schorzenia pozostają nie w pełni wyjaśnione. Wysoka śmiertelność matek mimo małej częstości występowania AFE każe zainteresować się omawianym tematem przyszłym lekarzom naszej specjalności.

Odpowiedź prawidłowa: c

Sinusoidalny zapis KTG częstości uderzeń serca płodu

1. możemy obserwować w przebiegu ciężkiej niedokrwistości płodu

2. zmienność długoterminowa (amplituda i częstość) mogą mieścić się w granicach normy

3. zmienność krótkoterminowa (STV) jest nieprawidłowa

4. zmienność długoterminowa (amplituda i częstość) jest zawsze nieprawidłowa

1. 1,3,4

2. 2,4

3. 1,2,3

4. 1,4

5. żadna z odpowiedzi nie jest prawidłowa

UZASADNIENIE

Rozpoznanie rytmu sinusoidalnego w zapisie KTG to objaw ciężkiej niedokrwistości płodu z prawdopodobnie ciężkim niedotlenieniem ośrodkowego układu nerwowego. Objawem mylącym może być stwierdzenie prawidłowych wartości LTV (long term viability). Cechą charakterystyczną rytmu sinusoidalnego jest skrócenie STV do wartości poniżej 3ms oraz występowanie nadmiernie regularnej (sinusoidalnej) krzywej LTV przy zupełnym braku akceleracji. Rozpoznanie rytmu sinusoidalnego w teorii nie stanowi trudności, jednak praktyka nie potwierdza tego faktu.

Odpowiedź prawidłowa: c

Gringon i wsp. w 1986r. opracowali klasyfikację wrodzonego wodonercza. U płodu w 32 tygodniu ciąży stwierdzasz w badaniu USG poszerzenie miedniczki nerkowej do 17mm w wymiarze przednio-tylnym oraz poszerzenie kielichów nerkowych bez zaniku kory nerek. Rozpoznasz wówczas?

1. Hydronephrosis grade I

2. Hydronephrosis grade II

3. Hydronephrosis grade III

4. Hydronephrosis grade IV

5. Hydronephrosis grade V

UZASADNIENIE

We współczesnym położnictwie istnieją dwie klasyfikacje wrodzonego wodonercza płodu. Postępowanie położnicze u pacjentek, u których płodów rozpoznano wodonercze zależy od stopnia obserwowanych zmian. Znajomość klasyfikacji ciężkości schorzenia ułatwi lekarzowi ginekologowi podjecie decyzji dotyczącej postępowania w przypadku prenatalnego rozpoznania opisywanej anomalii płodu.

Odpowiedź prawidłowa: d

Aesophaegal atresia - niedrożność przełyku - wrodzona wada płodu

1. najczęściej współistnieje z przetoką przełykowo - tchawiczą

2. zespół VACTERL to zespół wad wrodzonych, którego można spodziewać się u płodu z niedrożnością przełyku

3. w badaniu USG cechą patogmonomiczną jest bezwzględny brak bańki żołądka

4. wielowodzie często towarzyszy niedrożności przełyku

1. 1,2,3,4

2. 1,2,3

3. 1,3

4. 1,2,4

5. żadna odpowiedź nie jest prawidłowa

UZASADNIENIE

Prenatalne rozpoznanie niedrożności przełyku jest niezmiernie ważne z uwagi na fakt, iż noworodek każdorazowo wymaga szczególnego postępowania po porodzie. Brak prenatalnego rozpoznania niedrożności przełyku w większości przypadków skutkuje wystąpieniem ciężkich powikłań w okresie poporodowym co jest przyczyną odroczenia terminu leczenia operacyjnego.

Odpowiedź prawidłowa: d

Niezamknięcie kanału opłucnowo-otrzewnowego w 9 - 10 tygodniu ciąży skutkuje:

1. powstaniem wady wrodzonej płodu pod postacią przepukliny pępowinowej

2. powstaniem wady wrodzonej płodu pod postacią przepukliny pachwinowej

3. powstaniem wady wrodzonej płodu pod postacią przepukliny przeponowej

4. powstaniem wady wrodzonej płodu pod postacią niedrożności dwunastnicy

5. powstaniem wady wrodzonej płodu pod postacią niedrożności przełyku

UZASADNIENIE

Niezamknięcie kanałów opłucnowo - otrzewnowych w okresie embriogenezy jest najważniejszą przyczyną niedorozwoju przepony i powstawania przepukliny przeponowej. Z uwagi na fakt, iż istnieją skuteczne metody prenatalnego leczenia wady lekarzowi ginekologowi niezbędna jest wiedza dotycząca etiologii, diagnostyki oraz schematów postępowania w przebiegu opisywanej wady rozwojowej płodu.

Odpowiedź prawidłowa: c

Stwierdzenie odwróconego kierunku przepływu w okresie skurczu przedsionków w przewodzie żylnym w I trymestrze ciąży może być związane z:

1. wzrostem ryzyka wystąpienia u płodu wrodzonej wady serca

2. wzrostem ryzyka występowania u płodu abberacji chromosomalnej

3. w jednokosmówkowej ciąży mnogiej z wzrostem ryzyka wystąpienia zespołu TTTS

4. jest charakterystycznym fizjologicznym objawem w I trymestrze ciąży

1. 1,2,3

2. 4

3. 1,2

4. 2,3

5. żadna odpowiedź nie jest prawidłowa

UZASADNIENIE

Badanie dopplerowskie przepływu krwi w naczyniach żylnych staje się w ostatnich latach standardem oceny ultrasonograficznej płodu. Ocena przezierności karku, kości nosowej oraz przepływu krwi w przewodzie żylnym powinna być dokonywana u każdego płodu między 11-14 tygodniem ciąży. Rola przepływów żylnych powinna być znana każdemu przyszłemu lekarzowi ginekologowi.

Odpowiedź prawidłowa: a

Całkowity blok serca płodu

1. jest bezwzględnym wskazaniem do nagłego cięcia cesarskiego

2. całkowity blok serca z częstością pracy komór poniżej 60/min często skutkuje rozwojem niewydolności krążenia u płodu

3. we wszystkich przypadkach rozpoznania prenatalnego bloku serca istnieją wskazania do oznaczenia w surowicy matki przeciwciał przeciwjądrowych o plamistym typie świecenia (anty-Ro; SS-A)

4. ustalenie rozpoznania bloku serca zwiększa ryzyko urodzenia noworodka z toczniem noworodkowym

1. 1,2,3

2. 1,4

3. 1,3

4. 2,3,4

5. żadna odpowiedź nie jest prawidłowa

UZASADNIENIE

Prenatalne rozpoznanie całkowitego bloku serca jest dla lekarza ginekologa sytuacją alarmową. Osłuchiwanie tonów serca płodu wskazuje na ciężką postać bradykardii. Po ustaleniu rozpoznania bloku serca bradykardia per se nie może stanowić położniczego wskazania do zakończenia ciąży. Większość płodów dobrze toleruje czynność komór serca powyżej 60ud/min. Przyczyny całkowitego bloku serca nie są do końca poznane. Jedną z najważniejszych jest współistnienie choroby tkanki łącznej - głównie tocznia rumieniowatego. U płodu i noworodka może rozwinąć się toczeń noworodkowy

Odpowiedź prawidłowa: d

Hormon peptydowy wydzielany przede wszystkim przez duże, gęste ziarnistości przedniego płata przysadki składający się z trzech immunoreaktywnych izohormonów (litle, big, big-big)

1. może być wydzielany w śladowych ilość przez zmienioną doczesnowo błonę śluzową macicy

2. jego stężenie w surowicy rośnie w sytuacjach stresowych

3. istotną jego funkcją oprócz działania galaktopoetycznego, laktogennego jest funkcja galaktokinetyczna

4. leki aktywujące receptory dopaminergiczne D2 hamują wydzielanie opisywanego hormonu

1. 1,2,4

2. 1,3,4

3. 2,4

4. 1,3

5. żadna odpowiedź nie jest prawidłowa

UZASADNIENIE

Biologiczna funkcja prolaktyny, mechanizmy regulujące jej wydzielenie muszą być znane każdemu przyszłemu lekarzowi ginekologowi. Hyperprolaktynemia jest bowiem jedną z najważniejszych przyczyn zaburzeń miesiączkowania oraz niepłodności

Odpowiedź prawidłowa: a

Które z niżej wymienionych stosowanych przewlekle leków mogą powodować czynnościową hyperprolaktynemię

1. „duże trankwilizatory” - neuroleptyki

2. Metoklopramid

3. bromokryptyna

4. metyldopa

1. 1,2,4

2. 1,3

3. 1,2,4

4. 1,2

5. żadna odpowiedź nie jest prawidłowa

UZASADNIENIE

Biologiczna funkcja prolaktyny, mechanizmy regulujące jej wydzielenie muszą być znane każdemu przyszłemu lekarzowi ginekologowi. Hyperprolaktynemia jest bowiem jedną z najważniejszych przyczyn zaburzeń miesiączkowania oraz niepłodności

Odpowiedź prawidłowa: c

Do typowych funkcji biologicznych estrogenów nie należy?

1. wywoływanie zmian wzrostowych błony śluzowej macicy polegających na wzroście ilości podziałów mitotycznych w podścielisku

2. wywoływanie wzrostu nabłonka oraz kurczliwości jajowodów

3. zmniejszanie wydzielania przez nabłonek szyjki macicy bogatego w mukopolisacharydy śluzu

4. wywoływanie wzrostu nabłonka kanalików oraz pęcherzyków gruczołowych w gruczołach sutkowych

5. pobudzenie układu parasympatycznego w fazie wzrostowej cyklu miesiączkowego

UZASADNIENIE

Biologiczna funkcja estrogenów, mechanizmy regulujące ich wydzielenie muszą być znane każdemu przyszłemu lekarzowi ginekologowi. Wpływ estrogenów na zmiany śluzu szyjkowego jest od dawna dobrze poznany

Odpowiedź prawidłowa: c

U 28 letniej pacjentki leczonej powodu niepłodności indukowano jajeczkowanie gonadotropinami. W 16 dniu cyklu stwierdzasz: skąpomocz, nasilone nudności oraz wymioty. W badaniu USG TV jajniki obustronnie znacznie powiększone średnicy 13cm każdy. W badaniu USG jamy brzusznej w jamie otrzewnowej wolny płyn. Zdjęcie RTG klatki piersiowej wykazuje nieznaczny hydrotorax. W badaniu UKG prawidłowa funkcja lewej komory, bez przesięków w worku osierdziowym. Badania laboratoryjne: WBC-18G/l, kreatynina - 1,3mg%, HCT-50%.
W opisywanej sytuacji:

1. Rozpoznasz umiarkowaną postać zespołu hyperstymulacji jajników i zalecisz oszczędzający tryb życia w warunkach domowych

2. Rozpoznasz ciężką postać zespołu hyperstymulacji jajników i zalecisz oszczędzający tryb życia w warunkach domowych

3. Rozpoznasz ciężką postać zespołu hyperstymulacji jajników, w czasie hospitalizacji podstawowym postępowaniem leczniczym będzie forsowanie diurezy diuretynami pętlowymi w celu zmniejszenia przesięków

4. Rozpoznasz ciężką postać zespołu hyperstymulacji jajników, w czasie hospitalizacji skupisz się na leczeniu objawowym, unikając stosowania diuretyków oraz badania ginekologicznego jajników

5. Rozpoznasz krytyczną postać zespołu hyperstymulacji jajników i przekażesz pacjentkę na Oddział Intensywnej Terapii

UZASADNIENIE

Koniec XX i początek XXI wieku to czas, w którym niepłodność małżeńska zaczyna stanowić bardzo istotny problem w ginekologii. Indukcja jajeczkowania stanowi niezmiernie ważny ale i niebezpieczny krok w leczeniu niepłodności. Zespół hyperstymulacji jajników może stanowić powikłanie indukcji jajeczkowania przy użyciu Gn i GnRH. W przebiegu zespołu OHSS obserwujemy zmniejszenie objętości płynu w przestrzeni wewnątrznaczyniowej, hemokoncentrację, hypoperfuzję narządową oraz znaczny wzrost ryzyka choroby zakrzepowo - zatorowej powikłania kontrolowanej stymulacji jajników winny być abecadłem wiedzy każdego ginekologa.

Odpowiedź prawidłowa: d

SERMs (Selective estrogen receptor modulators) selektywne modulatory receptora estrogenowego

1. działają agonistycznie w stosunku do receptora estrogenowego w naczyniach krwionośnych i kościach

2. działają agonistycznie w stosunku do receptora estrogenowego w macicy i sutku

3. znacząco zmniejszają objawy wypadowe okresu menopauzy

4. zwiększają ryzyko żylnej choroby zakrzepowo - zatorowej

1. 1,3,4

2. 1,4

3. 2,3

4. 1,3

5. tylko 1

UZASADNIENIE

Selektywne modulatory receptora estrogenowego to grupa leków o szczególnym wpływie na receptory estrogenowe. Wykazują one agonizm w stosunku do receptorów estrogenowych w kościach oraz w naczyniach krwionośnych, zaś antagonizm w sutku oraz macicy. Stanowią, więc alternatywę w leczeniu osteoporozy menopauzalnej u pacjentek, u których stwierdza się przeciwwskazania do stosowania estrogenów. Niekorzystny pozostaje fakt, iż SERMs nie łagodzą objawów wypadowych oraz zwiększają ryzyko żylnej choroby zakrzepowo - zatorowej.

Odpowiedź prawidłowa: b

8

---