Medycyna ratunkowa. Człowiek za burtą

dr n. kf Andrzej Ostrowski¹, dr med. Jacek Głodzik², dr n. kf Marek Strzała¹, dr n. kf Mirosław Juszkiewicz¹, dr n. kf Arkadiusz Stanula³, dr n. kf Grzegorz Konieczny⁴, mgr Tadeusz Ciepielowski¹, mgr Paulina Pastuszak-Głodzik
Data utworzenia: 17.09.2012
Ostatnia modyfikacja: 17.09.2012
Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2012/07  http://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=72137&l=1267&u=51791778&_tc=06D87929224E0F99A58D1AF955C8635D

¹ Katedra Teorii i Metodyki Sportów Wodnych Akademii Wychowania Fizycznego w Krakowie 
² Katedra Fizjoterapii Akademii Wychowania Fizycznego w Krakowie 
³ Katedra Teorii i Praktyki Sportu Akademii Wychowania Fizycznego w Katowicach 
⁴ Katedra Fizjoterapii w Dysfunkcjach Narządu Ruchu Akademii Wychowania Fizycznego we Wrocławiu

W połowie czerwca z Kołobrzegu wypłynął w morze bezpokładowy jacht typu DZ, obsadzony 12-osobową załogą. Jacht ten, mierzący 8,5 m, był przeznaczony do pływania po wodach śródlądowych, ale jednorazowo uzyskał w Urzędzie Morskim w Gdyni Kartę Bezpieczeństwa na rejon żeglugi Kołobrzeg-Bornholm. Jachtem dowodził doświadczony jachtowy kapitan żeglugi wielkiej, funkcję I oficera pełnił żeglarz z patentem jachtowego sternika morskiego. Pozostała załoga też była dobrze wyszkolona. Po pomyślnym dotarciu do Bornholmu, kilka minut po północy postanowiono wrócić do Polski. Komunikaty prognozy pogody nadawane jeszcze przed północą, a obowiązujące od godziny 01.00 ostrzegły przed silnym wiatrem NW 5-7°B. Na pełnym morzu się okazało, że warunki były takie, jak podano w komunikacie, a stan morza wzrósł do 4° w skali Douglasa.

Kapitan nakazał całej załodze założenie szelek bezpieczeństwa i wpięcia się do life liny, sam jednak tego nie zrobił. Jacht płynął pełnym baksztagiem na samym foku, kołysząc się na obie burty, z prędkością do 6 węzłów. Kapitan, który całą noc był na rufie i kontrolował żeglugę, o świcie przeszedł na śródokręcie łodzi, aby chwilę się przespać. Po przebudzeniu się, około godziny 08.20, chcąc wrócić na rufę przy nagłym przechyle jachtu, zachwiał się i wypadł za burtę. Było to w odległości około 19 Mm od Kołobrzegu. Po ogłoszeniu alarmu "człowiek za burtą" dowództwo przejął I oficer. Natychmiast rzucono koło ratunkowe i pławkę dymną, do odbiorników GPS wprowadzono pozycję MOB (Man Over Board) i podjęto próbę podejścia do kapitana. Uruchomiono 3 pary wioseł i postawiono bezan. Dopiero po około 30 minutach skutecznie podpłynięto do znajdującego się w kole ratunkowym nieprzytomnego kapitana i wciągnięto go na pokład. Przystąpiono do resuscytacji krążeniowo-oddechowej, płynąc jednocześnie jak najszybciej w kierunku polskiego brzegu. W odległości około 8 Mm od brzegu uaktywniła się telefonia komórkowa, w wyniku czego natychmiast wezwano Służby SAR - z Kołobrzegu wypłynął statek ratowniczy, a z Gdyni wyleciał helikopter ratowniczy, który dopiero o 11.40, czyli po ponad 3 godzinach od wypadku, przejął poszkodowanego i przetransportował go do szpitala, gdzie lekarz stwierdził zgon w wyniku niewydolności krążeniowej - mimo że czynności reanimacyjne były prowadzone nieprzerwanie, zarówno na jachcie, jak i w czasie transportu helikopterem. Przypuszcza się, że gdyby żeglarze na pokładzie mieli do dyspozycji radiotelefon VHF, to służby ratownicze byłyby wezwane dużo wcześniej, czyli między godziną 08.30 a 09.00, a nie dopiero po wpłynięciu jachtu w strefę łączności komórkowej, co mogłoby zwiększyć szanse przeżycia poszkodowanego.

Częstość występowania wypadków wypadnięcia człowieka za burtę ze skutkiem śmiertelnym lub z poważnym uszkodzeniem zdrowia nie jest duża, jednak takie wypadki się zdarzają. Czynniki ryzyka można podzielić na:
1) zależne od osób żeglujących - stan jachtu (zdolność nautyczna, wyposażenie, stan techniczny) oraz postępowanie prowadzącego jacht i załogi (doświadczenie, wiedza, umiejętności, stan zdrowia i sprawność psychofizyczna). Czynniki te można kontrolować i eliminować, a dopuszczenie do ich wystąpienia jest poważnym błędem. 
2) niezależne - warunki atmosferyczne oraz oznakowania nawigacyjne akwenu. Czynniki te można często przewidzieć i ograniczyć. Podstawową bezpiecznej żeglugi jest stosowanie się do zasad dobrej praktyki żeglarskiej, czyli prowadzenia działań zapobiegawczych oraz wykształcenia umiejętności przewidywania sytuacji niebezpiecznych dla załogi i jachtu, a także opracowanie scenariuszy postępowania w sytuacjach zagrożenia.

Pomocą i likwidowaniem zagrożeń na Morzu Bałtyckim w obszarze polskiej strefy odpowiedzialności zajmuje się Morska Służba Poszukiwania i Ratownictwa (Służba SAR [od ang. Search And Rescue]). Na morzu można ją wezwać za pośrednictwem radiotelefonu VHF na kanale 16. Jednostka ta współpracuje z Urzędami Morskimi, Marynarką Wojenną, Strażą Graniczną, Państwową Strażą Pożarną i Policją. Dla poprawy bezpieczeństwa na morzu wiele krajów wprowadziło obowiązek lub zalecenie posiadania świadectwa operatora łączności bliskiego zasięgu SRC (Short Range Certificate) - międzynarodowych uprawnień do obsługi urządzeń wykorzystujących częstotliwości i techniki stosowane na statkach morskich, w celu wezwania pomocy.

Na wodach śródlądowych ratownictwem zajmuje się Wodne Ochotnicze Pogotowie Ratunkowe (WOPR), współpracujące z Urzędami Żeglugi Śródlądowej, Państwową Strażą Pożarną i Policją. Dodatkowo w sezonie żeglarskim (od czerwca do września) na szlaku Wielkich Jezior Mazurskich całodobowe dyżury pełnią karetki wodne, które zostały obsadzone i wyposażone zgodnie z rozporządzeniem Narodowego Funduszu Zdrowia (ryc.).

 

Ryc. Wodna karetka pogotowia ratunkowego i jej wyposażenie (źródło: Mazurskie WOPR)

Ważnym ogniwem w systemie ratownictwa na akwenach jest sprawny kontakt telefoniczny i radiowy w celu szybkiego wezwania specjalistycznej pomocy. W Polsce na wodach śródlądowych i przybrzeżnej części Morza Bałtyckiego doskonale sprawdza się sponsorowany przez jedną z sieci komórkowych numer alarmowy 601 100 100, który zapewnia szybki kontakt z lokalnym oddziałem WOPR. Numer ten powinien być ustawiony w telefonie pod jednym z klawiszy szybkiego wybierania, natomiast sam telefon dobrze jest nosić przy sobie, najlepiej w wodoszczelnej osłonie. Poza tym każdy użytkownik telefonu komórkowego może skorzystać z numeru alarmowego 112. Wybranie tego numeru nie wymaga odblokowania klawiatury telefonu komórkowego ani posiadania karty SIM. W Polsce numer 112 należy wybierać przede wszystkim wtedy, kiedy potrzebne jest przybycie przynajmniej dwóch służb. Jeśli chcemy wezwać tylko WOPR, wybieramy numer 985.

Gdy wypadek zdarzy się poza zasięgiem telefonii komórkowej (np. podczas rejsów dalekomorskich), konieczne staje się użycie radiowych środków łączności lub telefonii satelitarnej. 
Na jednostce pływającej po morzu najważniejszą funkcję pełni kapitan, który odpowiada za bezpieczeństwo żeglugi. Przed wyjściem z portu kapitan zobowiązany jest zapoznać członków załogi z zasadami użytkowania środków bezpieczeństwa, będących na wyposażeniu jachtu oraz z procedurami alarmowymi, szczególnie z alarmem "człowiek za burtą". Oprócz środków bezpieczeństwa związanych z zabezpieczeniem przed wypadnięciem za burtę należy także zwrócić uwagę na ograniczenie innych czynników ryzyka, takich jak choćby odpowiednie przygotowanie do rejsu. Każdy żeglarz mający uprawnienia do prowadzenia jachtu przechodzi kurs szkoleniowy, który zawiera także wiadomości na temat bezpiecznej żeglugi oraz niesienia pomocy w stanach zagrożenia zdrowia i życia.

Informacje te (m.in. zasady resuscytacji krążeniowo-oddechowej) z czasem ulegają zapomnieniu i warto je przed każdym rejsem odświeżyć. Bezpośrednio przed wypłynięciem należy sprawdzić stan techniczny jachtu i sprzętu pokładowego, a w szczególności ratowniczych środków wypornościowych i apteczki. Wszystkie usterki i awarie należy usunąć zaraz po zauważeniu i nie wolno odkładać tego na później - w sytuacji kiedy zajdzie potrzeba użycia zepsutego sprzętu, może już nie być czasu na naprawę. W przypadku nowej załogi bez względu na jej kwalifikacje powinno być przeprowadzone krótkie szkolenie ze zwróceniem szczególnej uwagi na bezpieczeństwo podczas przebywania na pokładzie. Należy przeprowadzić wywiad dotyczący umiejętności pływania, co powinno skutkować obowiązkiem noszenia kamizelek ratunkowych przez nieumiejących pływać lub słabo pływających oraz przez wszystkich członków załogi w trudnych warunkach pogodowych i w nocy. Kapitan ma prawo żądać założenia kamizelki ratunkowej, kiedy uzna to za stosowne. Przed rejsem należy omówić podstawowe manewry, szczególnie gdy płynie się z osobami nieobytymi z żeglarstwem, oraz poinformować załogę o postępowaniu w razie wypadku. Należy zwrócić uwagę, aby podczas żeglowania poruszać się ostrożnie, pamiętając o zasadzie "jedna ręka dla jachtu, druga dla ciebie", szczególnie przy przechyłach i kołysaniu, gdy zwiększa się ryzyko poślizgnięcia i upadku.

Ważnym czynnikiem ryzyka wypadków żeglarskich jest pogoda, którą można przewidzieć na podstawie np. chmur i wiatru, ale najlepiej systematycznie sprawdzać prognozy za pomocą Internetu lub radia. W przypadku znacznego pogorszenia się pogody i burzy lepiej przeczekać ją przy brzegu lub w porcie.
Mimo wszystkich zabiegów ryzyko wypadku w czasie żeglugi zawsze istnieje, dlatego umiejętność postępowania w takiej sytuacji jest niezbędna. Do najbardziej niebezpiecznych należy wypadnięcie człowieka za burtę, w wyniku czego ogłasza się alarm zobowiązujący całą załogę do ustalonych regulaminem działań. Z punktu widzenia skuteczności akcji ratunkowej każdy przedmiot, który może się przyczynić do uratowania człowieka znajdującego się w wodzie, jest dobry. Może to być piłka plażowa, zamknięta lodówka przenośna, materac dmuchany, wiosło, bosak, cuma itp.

Ratowanie poszkodowanego jest priorytetem dla całej załogi, na co się składa: natychmiastowe podanie środków ratunkowych, ciągła obserwacja, jak najszybszy powrót do miejsca wypadku i wciągnięcie człowieka na pokład. W przypadku niepodjęcia człowieka na pokład powinno się go szukać przez okres przynajmniej 2 razy dłuższy niż możliwości przeżycia w danej temperaturze wody. Dla Morza Bałtyckiego od kwietnia do października okres ten wynosi 3-12 godzin. W przypadku wezwania na pomoc specjalistycznych jednostek ratownictwa morskiego SAR przejmują one kierowanie akcją poszukiwawczą, a obowiązkiem prowadzącego jacht żaglowy lub motorowy jest przekazanie jak najwięcej informacji związanych z wypadkiem (czas zaistnienia wypadku, pozycja w czasie wypadku, pozycja w czasie ostatniego kontaktu wzrokowego, kierunek dryfu, przybliżony obszar dotychczasowych poszukiwań, liczba oraz rodzaj użytych środków ratunkowych i sygnalizacyjnych). Zagrożeniem dla osoby będącej za burtą jest możliwość utonięcia w pierwszym okresie w wyniku utraty sił związanych z utrzymaniem się na powierzchni wody, a później - w wyniku wychłodzenia.

Czynnik wychłodzenia w wodzie z czasem staje się bardzo istotny, natomiast utrata sił w celu utrzymania się na powierzchni dotyczy przede wszystkim tych, którzy nie mają do dyspozycji odpowiedniej liczby ratowniczych środków wypornościowych. Utrzymanie bezpiecznej dla zdrowia temperatury wewnętrznej ciała w wodzie może być zachowane przez określony czas dzięki ubraniu ochronnemu, które zatrzymuje w pobliżu skóry powietrze lub wodę. Po obniżeniu się temperatury ciała <35°C następuje szybkie załamanie się metabolizmu ustroju, nasila się niedokrwienie, a przez to niedotlenienie mózgu, pojawiają się zaburzenia świadomości, halucynacje, utrata orientacji co do miejsca i czasu. Nieświadomy swego stanu człowiek tonie, a jeśli ma prawidłowo działającą kamizelkę ratunkową - umiera po wcześniejszej utracie przytomności. Ryzyko utonięcia wzrasta w przypadku przebywania w wodzie z twarzą pod wiatr i fale lub w niezapiętej kamizelce ratunkowej. Częste zalewanie twarzy przez fale powoduje zakrztuszenia i aspirację wody do układu oddechowego, co w konsekwencji może doprowadzić do śmierci w wyniku utopienia.

Postępowanie z człowiekiem w stanie wychłodzenia wymaga od ratownika dużej rozwagi i ostrożności. Należy rozpoznać stan poszkodowanego i postępować, jeśli to jest możliwe, zgodnie z procedurami dla tego typu przypadków, a na jachcie należy postępować tak, jak pozwalają na to warunki. Jeśli jest wykonalne, zaleca się aktywne ogrzewanie, polegające na zanurzeniu ciała w ciepłej wodzie o temperaturze wyższej o 5-10°C od temperatury ciała i na stałym kontrolowaniu przyrostu ciepłoty tak, by podnosiła się ona 1-2°C na godzinę. Można także zastosować bierne ogrzewanie polegające na okryciu poszkodowanego, będącego w przemoczonym ubraniu, izotermiczną folią ratunkową lub kocami. Okres pobytu w mokrym ubraniu powinien być jak najkrótszy, gdyż odzież pełniąca w wodzie funkcję izolatora na powierzchni staje się przewodnikiem ciepła. Szczególnie należy zadbać o izolację termiczną głowy, przez którą można utracić nawet do 50% ciepła.

Zachowanie się osoby, która niespodziewanie wpadnie do wody, jest nieobliczalne i wynika ze stresu związanego z sytuacją, warunków pogodowych, zafalowania, jak też ze stopnia obycia z wodą. Im wcześniej człowiek opanuje stres i zacznie rozsądnie myśleć, tym większe ma szanse na uratowanie się. Każda sytuacja wypadnięcia za burtę jest więc specyficzna i postępowanie osoby w wodzie może być różne. Mimo to istnieją stałe zasady samoratownictwa, które obowiązują wszystkich.

Należą do nich: 
1. Rozpoznanie sytuacji 
Dotyczy ubrania, w jakim jest poszkodowany, dyspozycji środkami wypornościowymi, warunków atmosferycznych, temperatury wody, odległości od brzegu, kierunku i siły wiatru, możliwości pomocy z jednostki własnej i z innych jednostek pływających, umiejętności pływackich, stanu zdrowia i itp. 
2. Oszczędność sił i ciepła 
Po wpadnięciu do wody ważniejsze jest utrzymanie głowy na powierzchni niż pływanie w celu przemieszczania się. Zgodnie z zasadą wyporu głoszącą: "im więcej ciała jest w wodzie, tym lepszą ma ono pływalność" niewskazane jest wyciąganie rąk z wody, wymachiwanie nimi itp. Ruchy te powodują zatapianie głowy, sprzyjają zakrztuszaniu się i utrudniają oddychanie, wymagają też wzmożonej pracy nóg rekompensującej zatapianie ciała. Grube ubranie, buty, luźny sztormiak zmniejszają pływalność i jednocześnie krępują ruchy - należy więc się pozbyć części z nich. Całkowite rozebranie się w perspektywie dłuższego pobytu w wodzie jest niewskazane, gdyż ubranie przylegające do ciała stanowi warstwę ochronną, ograniczającą wychłodzenie. Długotrwały pobyt w wodzie nawet dla dobrych pływaków jest męczący, szczególnie w ubraniu, więc chcąc się skutecznie przemieszczać, należy wybrać optymalny sposób. Powinno się wykonywać spokojne ruchy, najlepiej żabką, gdyż są one najmniej męczące. Można także płynąć na plecach z nogami pracującymi naprzemiennie i z rękami prowadzonymi w wodzie. Wolne, spokojne i ekonomiczne ruchy są najmniej energochłonne, co powoduje wolniejsze zmęczenie i wychłodzenie ciała. Poza tym ruchy te powodują najmniejszą wymianę wody pod ubraniem. 
3. Przyjęcie planu działań 
Po wypadnięciu za burtę należy natychmiast zacząć krzyczeć, by zostać zauważonym przez załogę. Natomiast już w wodzie krzyk i niekontrolowane, paniczne ruchy mogą być niebezpieczne. W czasie krzyku człowiek robi wydech, co zmniejsza jego pływalność, którą następnie pogarsza wymachiwanie kończynami górnymi nad wodą. Powoduje to zalewanie głowy i jeszcze większą panikę, a niekontrolowany wdech po krzyku wiąże się z ryzykiem zachłyśnięcia się. Załoga, jeśli zauważy człowieka za burtą, prawdopodobnie poda mu środki ratunkowe i zacznie wykonywać czynności związane z dopłynięciem i wyciągnięciem poszkodowanego z wody. Wtedy zachowując spokój, należy czekać na pomoc. W gorszej sytuacji jest osoba, która nie może liczyć na przypłynięcie jednostki, z której wypadła. Musi po wstępnym szoku wynikającym z zaskoczenia się zastanowić, jakie podjąć środki samoratowania.

Pierwszym z nich jest zapewnienie sobie jak największej pływalności. Będąc w kamizelce ratunkowej, należy zapiąć zamki i dociągnąć paski, by dobrze przylegała do ciała. Mając do dyspozycji koło, należy bezwzględnie do niego wejść, a nawet się do niego przywiązać. Znane są przypadki, że osoby z osłabienia puszczały koło i tonęły. Nie posiadając środków wypornościowych, można poprawić pływalność ciała poprzez pozbycie się ciążącego ubrania, przedmiotów z kieszeni itp. Nie należy jednak pozbywać się wszystkich ubrań. Pływalność ciała poprawia też umiejętność odpowiedniego oddychania, polegająca na możliwie długim wstrzymywaniu powietrza po głębokim wdechu, szybkiej wymianie powietrza i ponownym wstrzymaniu po głębokim wdechu. Następnie należy ustalić, czy są szanse dopłynięcia do brzegu. W tym przypadku należy wziąć pod uwagę kierunek wiatru, przewidywany czas dopłynięcia oraz własne możliwości pływackie. Na rzece trzeba poddać się prądowi i obserwować, który z brzegów jest łagodniejszy, przy którym woda płynie wolniej i łatwiej wyjść z wody. Na jeziorze, jeśli do brzegu jest zbyt daleko, trzeba zwrócić uwagę, w jakiej odległości znajduje się szlak wodny i tam dopłynąć lub czekać na przypadkowo przepływającą łódź. Próby płynięcia do zbyt odległego brzegu mogą być nieskuteczne, spowodować wyczerpanie sił i zminimalizować szansę na przeżycie. Oczekując na pomoc, najlepiej położyć się na wodzie i odchylić ręce do tyłu tak, by samoistnie leżeć na grzbiecie z wystawionymi nad lustro wody ustami. Przydaje się tutaj wcześniej opisana umiejętność zwiększania pływalności ciała. Motywacja przeżycia i opanowanie sprawiają, że człowiek dłużej utrzymuje się na wodzie, przez co zwiększa szanse na uzyskanie pomocy. Należy zwrócić uwagę na ryzyko związane z piciem alkoholu, które zagraża bezpieczeństwu rejsu, gdyż powoduje zmniejszenie samokrytyki i sprawności psychofizycznej - należy więc tego unikać. Na koniec podajemy (w ramce) dekalog bezpiecznego zachowania się na wodzie, opracowany przez znanego i cenionego żeglarza, kpt. Krzysztofa Baranowskiego.

Dekalog bezpiecznego zachowania się na wodzie 1. Przed wypłynięciem popatrz w niebo. Tam zapisane są losy pogody na najbliższe godziny. Szybko przesuwające się chmury zapowiadają silny wiatr już w najbliższym czasie. Kłębiasty wypiętrzony obłok z czarną podstawą to zapowiedź burzy, deszczu i wichury.  2. Jeśli w pobliżu nie ma żadnego górala, który - jak powszechnie wiadomo - potrafi najlepiej przepowiedzieć pogodę, zajrzyj przed wyjściem na wodę do kapitanatu, biura mariny lub popytaj innych. Dobrze jest ściągnąć prognozę z Internetu lub przynajmniej obejrzeć mapkę synoptyczną w telewizji.  3. Nie licz na swój spryt i inteligencję - nie wypływaj, jeśli nic nie wiesz o żeglarstwie. Poczytaj "Jachting" lub "Żagle", przejrzyj podręczniki, poradź się doświadczonego kolegi.  4. Wiatru nie widać, naucz się go wyczuwać lub prawidłowo rozszyfrowywać jego ślady na wodzie, lądzie i w powietrzu. Od kierunku wiatru zależy, dokąd możesz płynąć, na pewno nie pod wiatr.  5. W pobliżu brzegu, portu i pomostów manewruj ostrożnie. Jachty żaglowe nie stosują hamulców ani "całej wstecz".  6. Sprawdź, czy masz na pokładzie środki ratunkowe stosowne do wielkości i charakteru jachtu. Korzystaj z kamizelek ratunkowych, pianek, uprzęży bezpieczeństwa.  7. Telefon komórkowy miej przy sobie w wodoszczelnym opakowaniu. Jeśli nie znasz numeru alarmowego WOPR, dzwoń na 112.  8. Przed wypłynięciem zadecyduj, czy wielkość żagli odpowiada sile wiatru. Nie wstydź się refować, czyli zmniejszyć powierzchnię. Łatwiej to zrobić przy brzegu niż na wodzie.  9. Już na wodzie zwracaj uwagę na to, jak zmienia się pogoda. Jeśli wszyscy zrzucają żagle, zrób to samo, zaczynając od żagla trudniejszego, czyli grota. Najbezpieczniejszym kursem jest żegluga z wiatrem i w szuwary najbliższego brzegu.  10. Nie opuszczaj swojego jachtu, nawet gdy się przewróci, chyba że to Twój jacht opuści Ciebie i zatonie. Kadłub przewróconego jachtu jest lepiej widoczny niż głowa człowieka w wodzie. Jeśli nie zrobiłeś tego wcześniej, załóż kamizelkę ratunkową. Utrzyma Cię na wodzie nawet wtedy, gdy stracisz przytomność. Największym zagrożeniem jest wychłodzenie ciała, więc nie rozbieraj się i nie trać energii na niepotrzebne czynności.

---