Pomorska Akademia Medyczna

W Szczecinie

Klinika Psychiatrii

Kierownik: prof.dr hab. Jerzy Horodnicki

Historia Choroby

Pacjentka:L.Sz.

Wiek:69 lat

Miejsce zamieszkania:Szczecin

Asystent: dr Pełka-Wysiecka

Studentka:

1. Dane podstawowe pacjenta.

1. Nazwisko i imiÄ™:

2. Data urodzenia: 15.06.1935 r

3. Wykształcenie: wyższe zawodowe

4. Zawód: nauczycielka geografii (od 1986 r na emeryturze)

5. Stan cywilny: wdowa (obecnie żyje w konkubinacie)

6. Ilość dzieci: jedna córka

7. Data przyjęcia do szpitala: 15.04.2004 r

2. Autoanamneza.

Pacjentka urodziła się w rodzinie chłopskiej.Mając 9 lat straciła matkę,która zmarła na raka.Pacjentka była świadkiem cierpienia matki.Wspomina ją jako ciepła,wrażliwa,kochającą osobę.Ojciec dbał o dobre wychowanie i dyscyplinę.Po śmierci żony przez 6 miesięcy nie pracował w gospodarstwie.Przeżył załamanie.Bardzo szybko ponownie się ożenił.Macocha opiekowała się domem i dziećmi.Pacjentka mówi o niej życzliwie.Ma dwie siostry,z którymi pozostaje w zażyłych stosunkach.Starsza siostra leczy się od kilku lat ambulatoryjnie na depresję.Atmosfera w domu była życzliwa,kochająca,przyjazna.Po śmierci matki,w zwiazku z załamaniem ojca,obowiązki związane z pracą w gospodarstwie przejęły dzieci.Przez jakiś czas dziadkowie przejęli opiekę nad dziećmi.Do szkoły podstawowej poszła o czasie.Była średnią,ale pracowitą uczennicą.Większych problemów z nauką nie miała.Z zachowania zawsze otrzymywała ocenę wzorową.Następnie kontynuowała nauczanie w liceum pedagogicznym.Tam też nie miała kłopotów.Od 19 roku życia podjęła pracę zarobkową jako nauczycielka w szkole.W 1979roku zdobyła wykształcenie wyższe zawodowe.

Przez 32 lata pracowała jako nauczycielka geografii.Praca była dla niej stresująca,ale przyznaje,że ją lubiła.Nie miała trudności w dostosowaniu się do grona pedagogicznego,ani utrzymaniu dyscypliny wśród uczniów.

Pacjentka wyszla za mąż po raz pierwszy w wieku 18 lat.Większość osób twierdziła,ze zdecydowała się na małżeństwo zbyt wcześnie.Mąż lubił się bawić.Kilkakrotnie zdradził pacjentkę.Po 13 latach podjęła decyzję o rozwodzie.Rozstali się w przyjaznej atmosferze,bez żalu.Z tego związku mają córkę.

W 1979 roku córka wyjechała za granicę.Wtedy to pacjentka w obawie przed samotnością wyszła ponownie za mąż.Związek był bardzo udany.Mąż był kochający i opiekuńczy.Zmarł na raka w 1987 roku.Śmierć tę pacjentka bardzo przeżyła.Do tej pory odczuwa brak i żal po stracie męża.W 1988 roku poznała obecnego partnera.Jest starszy od niej o 7 lat.Od tego czasu żyją w konkubinacie.Pacjentka postrzega go jako osobę nerwową,nadpobudliwą i wrzaskliwą.Jeśli dochodzi do jakichkolwiek konfliktów pacjentka wycofuje się.Partner posiada dwóch synów,którzy akceptują ten związek.

Pacjentka ma córkę,którą po rozwodzie wychowywała sama.Nie ograniczała jej kontaktów z ojcem.Pacjentka wiąże bardzo silne uczucia z córką.Przyznaje,że bardzo za nią tęskni.(Córka od 1979 roku mieszka za granicą)

Choroby przebyte.

Od ponad 10 lat nadciśnienie(leczone)5 lat temu przeszła ostre zapalenie trzustki z mechaniczną żółtaczką (rozwiązane cholecystektomią).W 1991 roku miała wypadek samochodowy.Miała liczne urazy głowy,bez utraty przytomności.8 dni leżała w szpitalu.

Używki i nałogi.

Palenie papierosów,alkohol,leki-neguje.

Osobowość przedchorobowa.

Pacjentka określa się jako osobę ugodową,wycofaną,introwertyczną.W sytuacjach stresowych zamykała się w sobie,miewała objawy wegetatywne (takie jak kołatanie serca).Nie jest osobą towarzyską.Ma dwie oddane pryjaciółki,ale mieszkają poza Szczecinem.Kontaktuje się z nimi głównie telefonicznie.W wolnych chwilach lubi czytać czasopisma i oglądać telewizję.Obecnie nie ma sprecyzowanych planów życiowych.Skupia się na wyjściu ze szpitala.

Dotychczasowe leczenie psychiatryczne.

W opiece psychiatrycznej pozostaje od 1986 roku.Dotychczas hospitalizowana pięciokrotnie.W 1986 roku po raz pierwszy była hospitlizowana z powodu nerwicy neurostenicznej.Pojawił się wtedy niepokój ruchowy,drżenie całego ciała,mrowienia,zaburzenia wzroku.Pacjentk odczuwała lęk,który pojawiał się nagle.Budziła się w środku nocy i do rana nie potrafiła zasnąć.Przez okres kilku tygodni znacznie schudła.Ważyła 42 kg.W związku z tymi objawami została skierowana do szpitala psychiatrycznego,gdzie spędziła 3 miesiące.Od tego czasu pozostaje pod stała kontrolą psychiatryczną.

Kolejne hospitalizacje powtarzaÅ‚y siÄ™ Å›rednio co 3-4 lata.Na oddziale przebywaÅ‚a każdorazowo okoÅ‚o 6 tyg.Ostatnia hospitalizacja w lipcu 2003 roku.Pacjentka odczuwaÅ‚a wtedy brak chÄ™ci do życia,niechęć do wykonywania prac domowych i problemy z utrzymaniem higieny.PojawiÅ‚y siÄ™ myÅ›li rezygnacyjne i samobójcze,oraz lÄ™k i bezsenność (mimo stosowania estazolamu).W czasie hospitalizacji wystÄ…piÅ‚ epizod majaczeniowy.”WidziaÅ‚a swojÄ… córkÄ™ z wnuczkÄ… w ogródku szpitalnym”.ByÅ‚a pewna,że przyjechaÅ‚y w odwiedziny.CzekaÅ‚a na nie caÅ‚y dzien.Pod wieczór sÅ‚yszaÅ‚a rozmowÄ™ córki z pielÄ™gniarkÄ….Pacjentce podano Depakine i wiÄ™cej objawy te siÄ™ nie powtórzyÅ‚y.(ByÅ‚ to epizod twórczy na wÅ‚Ä…czenie nowego leku).W lipcu zostaÅ‚a wypisana ze szpitala i skierowana do dalszego leczenia ambulatoryjnego.

Wywiad psychiatryczny.

Po raz pierwszy pacjentka przeżyła silny stres w wieku 9 lat po śmierci matki.Była świadkiem cierpienia matki,a potem załamania ojca.Razem z siostrami musiały zająć się gospodarstwem.W tym czasie tylko starsza siostra stanowiła pomoc i oparcie dla pacjentki.

Następnie w wieku 20 lat po urodzeniu córki przeszła silny stan depresyjny.W związku z chorobą poszczepienną dziecka pacjentka zamartwiała się o zdrowie córki.Bała się,że ją straci.Przeżywała stany lękowe,często płakała.Wystąpiły wtedy objawy wegetatywne w postaci nerwobólu i drętwienia kończyn dolnych.Od 1986 roku regularnie przyjmuje leki (nie pamięta nazw).Od 10 lat estazolam nasennie.

W lipcu po wyjÅ›ciu ze szpitala pacjentka czuÅ‚a siÄ™ dobrze.W marcu pojawiÅ‚a siÄ™ ponownie „niechęć do życia,wykonywania czynnoÅ›ci domowych,gotowania”.TowarzyszyÅ‚o temu obniżenie aktywnoÅ›ci ruchowej,spadek zainteresowania czytaniem i oglÄ…daniem telewizji.”Nic jej nie cieszyÅ‚o”.PojawiÅ‚ siÄ™ lÄ™k i zaburzenia snu.Pacjentka wybudzaÅ‚a siÄ™ o 05.00 nad ranem i już nie potrafiÅ‚a ponownie zasnąć.”Nie chciaÅ‚o jej siÄ™ żyć”.PowróciÅ‚y myÅ›li rezygnacyjne i samobójcze.Rano pacjentka polegiwaÅ‚a w łóżku i niechÄ™tnie wstawaÅ‚a.Wieczorami objawy byÅ‚y mniej nasilone,nastrój siÄ™ nieco poprawiaÅ‚.Z czasem pacjentka miaÅ‚a trudnoÅ›ci z utrzymaniem higieny osobistej.ZaobserwowaÅ‚a tez utratÄ™ apetytu.SchudÅ‚a kilkanaÅ›cie kg.W kwietniu myÅ›li samobójcze,niechęć do życia,apatia i pÅ‚aczliwość byÅ‚y tak silne,że pacjentka sama zgÅ‚osiÅ‚a siÄ™ do Poradni Przyklinicznej.StÄ…d zostaÅ‚a skierowana do szpitala.

3. Opis stanu psychicznego.

Pacjentka poproszona o rozmowÄ™ nie wyrażaÅ‚a sprzeciwu.Przytaknęła twierdzÄ…co gÅ‚owÄ….Poproszona do sali telewizyjnej udaÅ‚a siÄ™ do niej wolnym,niepewnym krokiem z opuszczonÄ… gÅ‚owÄ…,twarzÄ… smutnÄ…,amimicznÄ….Badanie odbyÅ‚o siÄ™ na osobnoÅ›ci.Pacjentka ubrana dość schludnie.Wypowiedzi w pÅ‚aszczyźnie pytaÅ„ zbywajÄ…ce,lakoniczne.CzÄ™sto udziela odpowiedzi „nie wiem”, „nie pamiÄ™tam”.PrawidÅ‚owo zorientowana auto i allopsychicznie.Sensorium czyste.Nastrój nieznacznie obniżony.Chwilami pÅ‚aczliwa.Afekt blady modulowany w kierunku smutku.NapÄ™d psychomotoryczny nieznacznie obniżony.Tok myÅ›lenia dość spójny.Zauważa siÄ™ problemy z koncentracjÄ… uwagi.UrojeÅ„ nie wypowiada.Omamom przeczy i nie zdradza ich swoim zachowaniem.CiÄ…g przyczynowo-skutkowy oraz tok myÅ›lenia prawidÅ‚owy.

Aktualnie wypowiada myśli rezygnacyjne.Myślom samobójczym przeczy (obecne w wywiadzie).Przyznaje się do niepokoju,napięcia wewnętrznego,lęku wolnopłynącego i napadowego.Osobowość prawidłowa.Z uwagi na aktualne objawy depresji wyższe funkcje intelektualne nie do oceny.Nie zgłasza zaburzeń snu ( w wywiadzie bezsenność).

IV. Badanie internistyczne.

1. Stan ogólny:

Stan ogólny dobry, pacjentka przytomna, kontakt logiczny i łatwy do nawiązania, mowa bez zaburzeń. Ułożenie ciała dowolne. Waga- 61 kg, wzrost- 164 cm, temp. ciała-36,6 stopni Celsjusza. Typ budowy pykniczny, chód bez zaburzeń. Skóra barwy prawidłowej, sinicy nie stwierdza się, elastyczna, równo ucieplona. Blizna w linii pośrodkowej brzucha dł. 12 cm po operacji narządu rodnego i blizna dł. 5 cm w podbrzuszu prawym po appendectomii.. Tkanka podskórna rozwinięta prawidłowo. Mięśnie rowinięte prawidłowo, przerostów ani zaniku nie stwierdza się. Obrzęki wokół kostek i na dłoniowej powierzchni palców rąk. Węzły chłonne dostępne badaniem palpacyjnym niewyczuwalne. Owłosienie typu żeńskiego.

2. GÅ‚owa i szyja.

Czaszka symetryczna, wysklepiona prawidłowo, bolesnosci opukowo ani uciskowo nie stwierdza się. Stosunek wielkości mózgoczaszki do twarzoczaszki prawidłowy. Wyraz twarzy spokojny, tików nie stwierdza się. Objaw Chvostka ujemny. Obmacywaniem bolesności punktów wyjścia nerwu V nie stwierdza się. Aparat ochronny oka prawidłowy, wydzielanie łez prawidłowe, spojówki wilgotne różowe, rogówki przezierne, żrenice okrągłe równe, symetryczne, średnioszerokie, prawidłowo reagujące na światło, ruchomość gałek ocznych prawidłowa, objawy oczne Graefego, Kochera, Moebiusa, Stelwaga, Dalrymple`a ujemne. Oczopląsu nie stwierdza się. Nos symetryczny, prawidłowo osadzony, bez wydzieliny. Przewody nosowe drożne. Małżowiny uszne rozwinięte i osadzone prawidłowo, przewody słuchowe zewnetrzne bez wydzieliny, bolesności skrawków usznych i wyrostków sutkowatych nie stwierdza się. Wargi różowe, wilgotne bez wykwitów patologicznych. Śluzówki jamy ustnej różowe, wilgotne bez zmian patologicznych. Język prawidłowej wielkości, ruchomy we wszystkich kierunkach. Migdałki podniebienne niepowiększone. Tylna ściana gardła różowa, bez wydzieliny. Szyja długości prawidłowej, ruchoma we wszystkich kierunkach, symetryczna, tętnienia naczyń szyjnych nie stwierdza się. Tarczyca niepowiększona, o jednorodnej spoistości bez wyczuwalnych guzków. Osłuchowo nad tarczycą brak szmeru naczyniowego.

3. Klatka piersiowa.

Klatka piersiowa symetryczna, oglądaniem powłóczenia nie stwierdza się, ruchomość oddechowa prawidłowa, obmacywaniem bolesności nie stwierdza się. Liczba oddechów- 16/min. Tor oddychania piersiowy. Opukiwaniem odgłos opukowy nad całymi polami płucnymi jawny, drżenie piersiowe symetryczne, prawidłowe.

Osłuchowo szmer pęcherzykowy prawidłowy, bez patologicznych zjawisk

osłuchowych.

Okolica przedsercowa wysklepiona prawidłowo, tętnień ani mruków patologicznych nie stwierdza się. Uderzenie koniuszkowe wyczuwalne w linii środkowoobojczykowej lewej w V przestrzeni międzyżebrowej. Granice stłumienia bezwzględnego serca: górna- II miedzyżebrze, prawa- prawy brzeg mostka, lewa- 2 cm poza linią środkowoobojczykową lewą. Osłuchowo tony serca miarowe, ciche, prawidłowo akcentowane. Brak szmerów patologicznych. Czynność serca miarowa 78 ud/min., RR 140/90mmHg. Tętno nad wszystkimi tętnicami dostępnymi badaniu zgodne z czynnością serca, prawidłowo wypełnione i napięte.

4. Jama brzuszna.

Jama brzuszna wysklepiona poniżej klatki piersiowej. Oglądaniem symetryczna, tworów ani uwypukleń patologicznych nie stwierdza się. Na skórze cech krążenia obocznego, przepuklin, stawiania się jelit nie stwierdza się. Blizny: po plastyce narzadu rodnego dł.12 cm. i appendectomii dł.6 cm.

Obmacywaniem w badaniu palpacyjnym powierzchownym i głębokim bolesności i oporów patologicznych nie stwierdza się. Opukowo odgłos bębenkowy, objawów płynu w jamie brzusznej nie stwierdza się. Wątroba schowana pod łukiem żebrowym. Śledziona niewyczuwalna. Objawy otrzewnowe ujemne. Osłuchowo perystaltyka nad całą jamą brzuszną żywa.

5. Układ moczowo-płciowy.

Objaw Goldflamma z lewej strony dodatni (brak prawej nerki). Bolesności w podbrzuszu nie stwierdza się. Zewnętrzne narządy płciowe nie badano.

6. Układ kostno- stawowy.

Zarysy stawów prawidłowe. Ruchomość stawów czynna i bierna zachowana. Bolesności stawów nie stwierdza się. Kręgosłup uciskowo niebolesny o prawidłowch krzywiznach.

1. Badanie neurologiczne.

Czaszka prawidłowa, obmacywaniem bez ubytków i wyrośli kostnych, opukiwanie niebolesne, przysłuch nie badany.

Objawy oponowe ujemne (sztywności karku, Kerniga, Brudzińskiego).

Nerwy czaszkowe:

I węch- pacjentka podaje, że dobry.

II ostrość wzroku- okulary korygujące dalekowzroczność.

pole widzenia- orientacyjnie bez ubytków

dno oczu- nie badano

III,IV,VI gałki oczne osadzone prawidłowo

ustawienie na wprost

szpary powiekowe równe, średnioszerokie

ruch gałek we wszystkich kierunkach

oczoplÄ…s nie stwierdza siÄ™

źrenice okrągłe średnioszerokie,oddziaływanie w reakcji

pośredniej i bezpośredniej na światło, zbieżność i nastawność

żywe, równe i wydatne

V czucie na twarzy prawidłowe

odruchy rogówkowe żywe obustronnie

odruchy spojówkowe żywe równe

żwacze napina symetrycznie prawidłowo

odruch żuchwowy średniożywy

VII marszczy czoło symetrycznie

zaciska oczy symetrycznie

fałdy nosowo-wargowe symetryczne

szczerzy zęby symetrycznie

VIII ostrość słuchu- podaje dobre

IX,X podniebienie miękkie ustawione prawidłowo

języczek w linii środkowej

odruchy podniebienne żywe, równe

połykanie prawidłowe

fonacja prawidłowa

XI skręt głowy w obu kierunkach prawidłowy

unoszenie barków symetryczne

XII język prawidłowy

ruchy na boki- przy wysuwaniu na wprost nie zbacza

drżenia- brak

smak podaje prawidłowy

Kręgosłup ruchomy we wszystkich kierunkach, obmacywaniem i opukiwaniem niebolesny. Objaw szczytowy ujemny. Krzywizny kręgosłupa prawidłowe.

Kończyny górne i kończyny dolne: ułożenie dowolne, ruchy mimowolne- brak, ruchy bierne i ruchy czynne w pełnym zakresie, napiecie mięśni i siła mięśniowa prawidłowe. Odruchy fizjologiczne średniożywe równe. Odruchów patologicznych brak. Czucie powierzchniowe (dotyku, bólu, temp.) i głębokie (ułożenia, ruchu) prawidłowe. Ruchy naprzemienne sprawne.

6. Rozpoznanie wstępne

Zaburzenie depresyjne nawracajÄ…ce.

1. Różnicowanie.

1.Zaburzenia depresyjne i lękowe mieszane.

• Za:

-obecność napadowego,wolnofalowego lęku

-zaburzenia snu

-wywiad odnośnie traumatycznych przeżyć

-uczucie wewnętrznego napięcia

-spadek masy ciała

• Przeciw:

-obniżenie nastroju utrzymujące się stale,niezależnie od bierzących wydarzeń

-nawrotowe objawy depresji

-brak objawów somatycznych (kołatanie serca,suchość w ustach)

-brak wyrażnych czynników spustowych zewnętrznych i wewnętrznych

-objawy depresyjne górują nad objawami lęku

-zahamowanie napędu psychoruchowego

2.Zaburzenia afektywne dwubiegunowe.

•Za:

-dominuje depresja z lękiem o niewielkim nasileniu

-fazowość zaburzeń

-długość faz depresyjnych około 3 msc.

•Przeciw:

-brak faz maniakalnych

-cechy osobowości introwertycznej

-okresy nawracającej depresji przeplatane remisjami bez objawów manii

3.Organiczne zaburzenia depresyjne.

•Za:

-spadek napędu,niechęć do życia,lęk

-uczucie zmęczenia,osłabienia

•Przeciw:

-brak potwierdzenia organicznych zmian OUN

8. Rozpoznanie ostateczne

NawracajÄ…ce zaburzenia depresyjne.

Za tak postawionÄ… diagnozÄ… przemawiajÄ…:

-początek po 40 roku życia

-obecność w obrazie klinicznym osiowych objawów depresji endogennej(obniżenie nastroju,napędu psychoruchowego,lęk wolnopłynący,zaburzenia rytmów biologicznych,niechęć do życia,myśli rezygnacyjne)

-przebieg choroby ( z wywiadu) o charakterze kilkakrotnych epizodów podobnych objawów poprzedzielanych okresami remisji

7. Proponowane leczenie.

-psychoterapia, socjoterapia

-Efectin ER 75 mg

-Depakine 0.3

-Promazin 50 mg

-Bisocard 5 mg

-Enarenal 10 mg

-Nootropil 0.4

-Acard 75 mg

-Wit.B6

---