Pytania:

1. Przeciążeniowe złamanie szyjki kości udowej, sposoby leczenia. XXXIV - 3.

2. Powikłania po złamaniu szyjki kości udowej. XXXV - 3.

3. Patomechanika złamania szyjki kości udowej, klasyfikacje, sposoby leczenia. XXXVI - 3.

4. Stawy rzekome szyjki kości udowej, klinika, sposoby leczenia. XLIV - 3.

5. Złamania krętarzowe kości udowej. XXXIII - 3; XXVI - 4.

• dodatkowo: biodro strzelające

Złamanie szyjki kości udowej

• opisał Ambroise Parre [XVI wiek], Sir Astley Cooper [1882] opisał, sklasyfikował i podzielił na wewnątrz- i zewnątrztorebkowe, [„wewnątrztorebkowe nie zrastają się nigdy”]

• zdarzają się u 60 % ludzi, kobiety 3 x częściej, rasa biała częściej niż czarna

• dla wielu „ostatnie złamanie w życiu”;

• 7% wszystkich złamań i 1/3 złamań ludzi > 70 r. ż.; [wg Kalewskiego, Tylman II,2]

• 97 % złamań po 70 r. ż. razem z krętarzowymi, po równo, wg Ochsa, 1990, Kanada

• 30 % wszystkich uszkodzeń narządu ruchu i drugie miejsce po złamaniach podudzia [wg Zawadzińskiego]; 50 % łóżek uraz.-ortop. średnio przez 3 - 8 tygodni

• 1/3 ⇒ brak zrostu lub martwica głowy, 1/3 ⇒ zmiany zwyrodnieniowo - zniekształcające [wg Kalewskiego]

• 6 - 19 % umiera z powikłań ogólnych [25%/1. rok; wg Rąpały], 50 % trwałe kalectwo, 17 - 25 % zgoi się

• śmiertelność wewnątrzszpitalna 4 - 11,5% [z tego 65% z zaburzeń układu krążenia]; w pierwszym kwartale umiera 13,5% [pacjentów z domu opieki 23%]; w ciągu 5 lat 14%; wśród przeżywających 41% po roku odzyskuje poprzedni stopień sprawności; znaczne pogorszenie rokowania wśród pacjentów > 85 r. ż., z wcześniejszym upośledzeniem sprawności i 3 - 4 stopniem ryzyka operacyjnego [M. Kleerekoper, USA, 1998]

• w badaniach duńskich 21,5 % umiera w ciągu 6 m.-cy, a 27 % w ciągu roku

• ale: spadek ryzyka zgonów wśród obciążonych chorych o 75% przy codziennej dawce [praca Nettlemana, Alsipa, Schradera; 1996]

• ostroga udowa Rodeta & Merkle'a z łukiem Adamsa tworzy trójkąt Warda, wewnątrz niego locus minores resistentiae, szczeg. przy obecności osteoporozy

• dgn osteoporozy szyjki k. udowej m. Singha: wyróżnia on na RTG 5 układów beleczek i 6 stopni osteoporozy, od VI° [norma, widać wszystkie 5 układów] do I° [nie widać żadnego]

• główny czynnik zaburzający zrost to unaczynienie: 1/3 boczno - tylna szyjki leży pozatorebkowo, namiastka okostnej tam nie ma właściwości kościotwórczych, unaczynienie śródkostne szyjki od 70 r. ż. słabnie, późne, niedokładne i wielokrotne nastawianie oraz zespalanie operacyjne może zniszczyć resztki ukrwienia

• przyczyną głównie upadek na biodro lub z jego wyważaniem;

• mechanizm urazu wg Grucy to siła działająca w osi szyjki [podgłowowe], prostopadle do osi trzonu na płaszczyźnie czołowej [krętarzowe i zgnieceniowe] i strzałkowej [przezszyjkowe śródtorebkowe]; ale Per Linton uważa, że mechanizmy są podobne, a różne typy złamania i przemieszczenia powodują wtórnie mięśnie; Kocher twierdzi, że w czasie upadku dochodzi do rotacji zewnętrznej kończyny i zmiażdżenia lub wklinowania tylnej części szyjki i głowy

Podziały złamań szyjki k. udowej :

a) Gruca :

1. podgłówkowe [subcapitalis]

2. szyjki właściwe [transcervicalis, colli propria]

3. przykrętarzowe [paratrochanterica]

 dodatkowo uda przezkrętarzowe i podkrętarzowe

 ponadto podział na pojedyńcze i wielofragmentowe, zupełne i niezupełne, z wklinowaniem [fr. impacta, wg Bigelowa] lub bez, zamknięte i powikłane

2. Szulc i Sokołowski dodali do Grucy punkt 4.- złamania skośne i spiralne przezszyjkowe;

2. Anschütz identycznie, tylko przykrętarzowe obejmuje masywy krętarzy i nosi nazwę przezkrętarzowego

3. Pauvels mierzył kąt między płaszczyznami złamania a horyzontalną:

1. < 30°; korzystne

2. 30° - 50°; mniej korzystne

3. 50°; niekorzystne

e)Linton mierzył kąt między płaszczyzną złamania a prostopadłą do osi długiej kości udowej

f) Soeur uwzględniając łączność łuku Adamsa z jednym z odłamów określił typy:

1. - bec proximalis, dziób przy odłamie przyśrodkowym - rokujący źle, niestabilny

2. - bec distalis, dziób przy odłamie obwodowym - rokujące dobrze

3. - ze złamanym dziobem - wieloodłamowy - rokujący źle, wysoce niestabilny

g)Garden uwzględnił wielkość przemieszczenia:

1. - bez przemieszczenia - zaklinowane [impacta]

2. - bez przemieszczenia lub śladowe przemieszczenie

3. - częściowe przemieszczenie

4. - całkowite przemieszczenie odłamów

8. kąt Łukasika [PZK] czyli Eyre - Brooka [FSA] między osią trzonu a płaszczyzną złamania i

8. kąt Valleya różnią się między sobą tylko miejscem pomiaru: h) - w bocznej części złamania, i) - w przyśrodkowej

9. Watson - Jones:

1. bez przemieszczenia u dzieci

2. z małym przemieszczeniem i zaklinowane u pacjentów w średnim wieku

3. z dużym przemieszczeniem u starszych

4. z przemieszczeniem odłamu szyjki poprzez torebkę u młodych dorosłych przy dużej sile łamiącej

11. Banks:

1. podgłówkowe

2. podgłówkowe z dziobem:

• przednim

• obwodowym

• przyśrodkowym

3. przezszyjkowe

4. nieokreślone

Key & Convell:

1. złamania szyjki w części bliższej

2. złamania krętarzowe

Felsenreich & Böhler :

1. odwiedzeniowe - leczone zachowawczo [80%]

2. przywiedzeniowe - tylko operacyjnie

Nyström:

1. z powstawaniem koślawego [przywiedzeniowe] lub

2. szpotawego ustawienia odłamu [odwiedzeniowe]

Leczenie złamań szyjki kości udowej

Rys historyczny:

• dr Royal Whitman z Nowego Yorku [1925] zastosował nastawienie [wyciąg ⇒ odwiedzenie ⇒ rotacja wewnętrzna], dodawano do tego rękoczyn Taverniera [wyciąg w osi szyjki] i odpowiednio domodelowany gips biodrowy; nastawienie wzmacniano rękoczynem Cottona [dobicie w okolicę krętarza poprzez worek z piaskiem] ⇒ ok. 1/3 zrostów wśród pozostałych przy życiu; u Tylmana czasem nazywa się Wittman !

• Kocher wycinał głowę [do 1920]

• Nicolays [1897] opracował gwoździowanie [metal rdzewiał]

• Lambotte [1913] dwa gwoździe

• Hay Groves [1916] gwóźdź 4-blaszkowy

• Smith & Petersen [1925] gwóźdź 3-blaszkowy wprowadzany koślawo

• Nyström [1940] gwoździe

• Albee uzupełnia zespolenia przeszczepem kostnym

• King [1939] przeszczep strzałki + gwóźdź 3-blaszkowy

• Szulc [1950] wprowadził przeszczep kostny + gwoździe Nyströma-Szulca

• Henderson [1937], Putti [1938], Garden śruby kompresyjne

• Austin Moore z Filadelfii - endoproteza głowy z szyjką

• Garden, Gruca nawet w „stabilnych” sugerowali pierwotną osteotomię McMurraya

• obecnie dynamiczne zespolenia bądź alloplastyka zależnie od wieku

Taktyka leczenia złamań szyjki k. udowej [wg Rąpały]:

1. 55 - 60 r.ż.

- zespolenie + uzupełnienie ew. ubytku przeszczepem trochanter pro Adams lub Judeta [od tyłu, z kresy międzykrętarzowej odciąć torebkę, wyciąć przeszczep gąbczasty, zaszyć torbę]

2. 60 - 70 r.ż.

- podgłowowe lub Garden IV

- całkowita endoproteza bezcementowa

3. 70 - 80 r.ż.

- całkowita endoproteza cementowa

4. > 80 r.ż.

- połowicza; [nie cementować Austin Moore'a !!!]

Leczenie zachowawcze złamania szyjki kości udowej, wskazania:

1. złamanie szyjki prawdziwie zaklinowane

1. złamania częściowo stabilne przy względnych przeciwwskazaniach do operacji

1. bezwzględne przeciwwskazania do operacji

Leczenie czynnościowe wg Tylmana:

• wyciąg nadkostkowy 1/12 c.c. na szynie Grucy + lignokaina dostawowo ⇒ po ustąpieniu bólu ruchy 6 - 10 tyg. ⇒ chodzenie z odciążeniem 4 - 5 m-cy

• u chorych nieoperacyjnych ogólnie obciążonych: blokady dostawowe ⇒ po ustąpieniu ostrego bólu ⇒ usprawnianie mimo powstającego stawu rzekomego !!!

Zespolenia minimalne:

• zasada Millera: maksymalna stabilizacja przy minimum metalu, optymalne gwoździe Nyströma-Szulca [Rąpała]

• nastawienie m. Whitmana i Taverniera ⇒ gwoździowanie z dostępu tylno - bocznego [Olliera, wg Szulca]

• m Szulca: 3 gwoździe Nyströma-Szulca wprowadzamy koślawo pod większym kątem niż szyjkowo - trzonowy:

1. od przodu do tyłu

1. od tyłu 1 cm wyżej do przodu

1. od dołu do góry w środek

• ZESPOL szyjkowy oryginalny i w modyfikacji Przybyszewskiego

• u bardzo młodych 2 - 3 śruby AO

• w złamaniach Garden IV dodawać zabieg osteoplastyczny - trochanter pro Adams [pobranie tkanki gąbczastej z krętarza większego i obłożenie nim łuku Adamsa]

• szybka pionizacja, ale obciążanie po potwierdzeniu RTG zrostu

Zespolenia masywne:

• gwoździopłytki i śrubopłytki dociskowe [wadą ustępowanie docisku po ok. 2 tyg.; Kwapisiewicz]

• gwóźdź trójlistny Smitha-Petersena

• płytki kątowe Osteo, Neufeldta

• śrubopłytki Richardsa

• masywne śruby dociskowe Gardena

• gwóźdź Gamma, Zickela [ryglowane]

• DHS [Dynamic Heep Screw] - db, tylko 5% powikłań

Zabiegi rekonstrukcyjne szyjki k. u.:

• otwarte zespolenie szyjki k. u. z dostępu tylnego m. Tylmana [modyfikacja m. Judeta]:

• ⇒ cięcie tylno-boczne ⇒ odcięcie u podstawy całego grzebienia międzykrętarzowego i odsunięcie go wraz z rotatorami zewnętrznymi i torebką stawu ⇒ pod kontrola wzroku na 2 podważkach nastawia się odłamy przez odwiedzenie i maksymalna wewn. rotację ⇒ zespolenie gwoździami Nyströema-Szulca ⇒ z rannej powierzchni grzebienia pobieramy przeszczep w kształcie klina i uzupełniamy ubytek w części tylnej szyjki ⇒ uszypułowaną częścią grzebienia z rotatorami pokrywa się szparę złamania i wszywa ⇒ ćwiczenia od 2. dnia ⇒ chodzenie od 14. ⇒ obciążanie po 14. tygodniach

Osteotomia walgizująca w złamaniach szyjki k. u.

• pierwotna zamiana Pauvels III ⇒ Pauvels I {Blount, Gruca]; obecnie tylko wtórna w stawach rzekomych

• osteotomia Pauvels II / McMurray w modyfikacji Tylmana : klin z okolicy międzykrętarzowej podstawą na zewnątrz tuz pod szyjką i krętarzem w. ⇒ odłam dalszy przesuwamy przyśrodkowo aż podeprze głowę a staw rzekomy będzie mad nim ⇒ z klina przeszczep w staw rzekomy ⇒ zespolenie kompresyjne płytką Ramotowskiego ryglowaną od strony krętarza

Alloplastyka stawu biodrowego !

Osteotomia Pauvels II / McMurray w modyfikacji Tylmana z użyciem płytki Ramotowskiego

Powikłania po złamaniach szyjki kości udowej

1. Miejscowe:

• jałowa martwica głowy kości udowej

• stawy rzekome szyjki kości udowej

• zmiany zwyrodnieniowo - zniekształcające

2. Ogólne; u 30% istniejące już przed wypadkiem

• niewydolność krążeniowo - oddechowa

• zapalenie płuc

• zatory płuc i mózgu

• infekcja dróg moczowych

• odleżyny

• demencja starcza

• zakrzepowe zapalenie żył

Odleżyny - podział [wg Szwałkiewicza]

0° - brak

I° - zaczerwienienie lub zblednięcie skóry

II° - odleżyna nie przekraczająca głębokości skóry

III° - odleżyna drążąca w głąb tkanki podskórnej

IV° - odleżyna głęboka dochodząca do mięśni i kości

Jałowa martwica głowy kości udowej

• występuje średnio u 20% chorych; między 8 - 28 m-cem od złamania, najwcześniej 2 - 3 tyg. od złamania

• przyczyny

1. pierwotne

• niekorzystny kąt nachylenia szpary złamania [w złamaniach pionowych np. Pauvels III° wykonywać RTG co 4 tygodnie przez pół roku]

• duże przemieszczenie odłamów

• złamanie o lokalizacji podgłowowej

• miejscowe uszkodzenie krążenia

• ogólny stan chorego

• wtórne

• odkładanie terminu repozycji

• brutalne rękoczyny

• dystrakcja odłamów

• brutalna technika operacyjna

• brak stabilności zespolenia

• rodzaj i wielkość zastosowanego zespolenia [masywne]

• śródoperacyjne uszkodzenie tętnicy okalającej

• zbyt wczesne obciążanie stawu

• objawy RTG, jak w innych martwicach jałowych głowy k. u.:

I°	stadium początkowe	rozsiana martwica, ale jeszcze cała chrząstka, rąbek przejaśnienia podchrzęstnego, zmiany nikłe, praktycznie niedostrzegalne	- możliwa jeszcze pełzająca rewaskularyzacja i zrost - dekompresje Ficata z nawiercaniem - przeszczepy mrożone lub uszypułowane [np. Manikowskiego],..
II°	stadium sekwestracji	zaczynające się zł. podchrzęstne, martwak, ale nadal chrząstka cała	- przeszczepy mrożone lub uszypułowane [np. Manikowskiego],.. - osteotomie [McMurray, Pauvels II, Meyersa- Gantza z blokiem korowo- gąbczastym, Pauvels- McMurray- Tylmana,..]
III°	stadium zapadania głowy	zapadanie się martwaka oddzielonego wewnętrznie	- osteotomie [McMurray, Pauvels II, Meyersa- Gantza z blokiem korowo- gąbczastym, Pauvels- McMurray- Tylmana,..]
IV°	stadium zwyrodnienia stawu	totalna destrukcja, dziury w głowie, zmiany również w panewce	- alloplastyka totalna [jak najpóźniej]

• potwierdzającymi przydatnymi badaniami są scyntygrafia i arteriografia

• po 2 - 3 tyg. po złamaniu głowa, początkowo zachowuje uprzednie utkanie kostne ⇒ wrażenie większej mineralizacji w porównaniu z osteoporotyczną otaczającą utkaną tk. kostną; stan nie musi oznaczać przechodzenia w jałową martwicę, możliwa pełzającą rewaskularyzacja ⇒ zrost

• w przypadku zaawansowanym ⇒ znaczna osteoporoza i nawet osteoliza

• bezsporne minimalne objawy: złamanie podkorowe głowy pod stropem panewki oraz delikatny podkorowy rąbek osteoporotyczny przejrzysty dla promieni X

Stawy rzekome szyjki kości udowej

• objawy RTG:

1. brak procesów naprawczych w czasie przewidzianym dla wytworzenia zrostu

1. poszerzenie szczeliny przełomu

1. zaokrąglenie brzegów przełomu

1. pozornie większa mineralizacja głowy niż szyjki

1. znaczna osteoporoza i osteoliza końców odłamów, szyjka całkowicie zanika, głowa pozostaje w panewce, krętarze przemieszczają się ku górze i do boku

• leczenie:

• zachowawcze nieskuteczne

• u młodych bez martwicy - zabiegi rekonstrukcyjne [przeszczepy uszypułowane, osteotomie,..]

• u starszych bez martwicy i zwyrodnień - osteotomia McMurraya, Milcha [niewskazana z powodu długiego okresu gojenia się w gipsie]

• u innych - alloplastyka [o ile nie ma przeciwwskazań]

Złamania przeciążeniowe szyjki kości udowej

• trudne w leczeniu, młody wiek ⇒ trwałe kalectwo ⇒ problem społeczny i leczniczy

• typy: nagły i powolny

⇐ forsowne marsze i zajęcia sportowe ludzi starszych, biodro szpotawe, młodzi sportowcy z nieadekwatnym treningiem

• objawy RTG: strefy przebudowy typu Loosera - Milkmanna [niezmineralizowana tkanka kostna]

• objawy kliniczne: wysiłkowy ból biodra, poranna sztywność biodra, mierny obrzęk okolicy stawu, bolesność przy opukiwaniu krętarza większego, ograniczenie rotacji wewn. i odwiedzenia

• badania Sengera, Morrisa & Blickenstaffa [1967] i Kalewskiego

• okresy:

wg Kalewskiego	wg Morrisa & Blickenstaffa	leczenie
I° - odwapnienie szyjki, zł. w. gąbczastej II° - złamanie wewnętrzne z odczynem zagęszczającym i okostnowym [callus endostalis et periostalis]	I° - brak „złamania”	- odciążenie
III° - dwie szczeliny w w. korowej [z przodu i tyłu] IV° - Δ odłam pośredni podstawą na łuku Adamsa	II° - pęknięcie, bez przemieszczenia	stabilizacja: - gwoździe śródszpikowe - + przeszczep gąbczasty w IV° [trochanter pro Adams]
V° - przemieszczenie VI° - staw rzekomy	III° - z przemieszczeniem	- nastawienie lub osteotomia walgizująca i j.w. - alloplastyka u starszych



stadium Morrisa - Blickenstaffa :




I° II° III°

Biodro strzelające

• coxa saltans [skaczące]

• przeskakiwanie w czasie rotacji wewn. i chodu tylnej części pasma biodrowo - piszczelowego nad krętarzem większym, stan przewlekły doprowadza do stanu zapalnego i przerostu kaletki

• L : fizykoterapia, sterydy miejscowo, wycięcie części pasma TIT i kaletki, ew. + plastyka powięzi

• większe kaletki:

• powierzchowna krętarza w.: na bocznej pow. krętarza

• głęboka: między krętarzem a obwodowym przyczepem m. pośladkowego w.,

• lędźwiowo - łonowa: między m. biodrowo - lędźwiowym a więzadłem pachwinowym

Złamania krętarzowe kości udowej

• zł. „wewnątrztorebkowe” Coopera

• statystka - patrz wyżej; pacjenci starsi niż „szyjki” o 5 - 10 lat

• podział historyczny [sprzed Watson-Jonesa] :

1. międzykrętarzowe

1. przezkrętarzowe

1. krętarzowo - trzonowe

1. podkrętarzowe powinny być klasyfikowane jako złamania trzonu [Zjazd PTOiTr, Warszawa]

• stabilność wg Evansa to możliwość oparcia przyśrodkowej części łuku Adamsa o część obwodową, długoskośne są niestabilne, oderwanie krętarza mniejszego nie wpływa na stabilność, rozkawałkowanie i wgniecenie wpływa

• klasyfikacja wg Boyda & Griffina [modyf. Kyle, Gustillo]:

Podział złamań krętarzowych kości udowej [wg Boyda & Griffina]:

I° - 21%	II° - 36%	III° - 28%	IV° - 15%
- bez przemieszczeń - bez odłamów pośrednich - prosta, poprzeczna szczelina złamania - db nastawienie, db rokowanie	- małoodłamowe i lekko przemieszczone - krętarz większy raczej się trzyma, mniejszy złamany	- wieloodłamowe w cz. tylno - przyśrodkowej - szczeliny również osiowo - dalszy odłam stożkowaty - b. niestabilne, częste zaburzenia zrostu	- wieloodłamowe przechodzące na podkrętarzowe - najtrudniejsze do nastawienia i zrostu - duże siły przemieszczają odłamy

Leczenie zachowawcze:

• młodzi i zdrowi; u ludzi starych jedyne wskazanie w przypadkach skrajnego wyniszczenia lub groźby zakażenia rany pooperacyjnej

• wyciąg za nadkłykcie nastawienie w znieczuleniu sposobem Whitmana - Taverniera ⇒ ułożenie na szynie Grucy, kolano i biodro w zgięciu po 30° ⇒ wyciąg 6 - 8 kg ⇒ ćwiczenia izometryczne przez 3 - 4 tyg.+ kontralateralne ⇒ zmiana wyciągu na nadkostkowy lub za guzowatość ⇒ ćwiczenia izotoniczne przez 6 - 8 tyg.

• przy ciężkim stanie ogólnym i miejscowym można stosować wyciąg kamaszkowy pośredni lub bucik derotacyjny rozcięty do szyny

• nastawienie i unieruchomienie gipsowe tylko przy braku innych możliwości

Leczenie operacyjne:

• złamania krętarzowe u ludzi starych są bezwzględnym wskazaniem do jak najszybszego leczenia operacyjnego [Ender, Gruca, Łukasik, Sarmiento,..]

• repozycja m. Whitmana pod kontrolą monitora, by oprzeć o siebie części łuku Adamsa ⇒ druty kierunkowe ⇒ instrumentarium zespalające:

• Zespol biodrowy prosty lub w modyfikacji Przybyszewskiego

• DHS [Dynamic Heep Screw] na Zachodzie - 5% powikłań

• gwóźdź Gamma, Zickela,

• płytka kątowa Neufeldta

• pręty Endera

• stabilizator zewnętrzny Konzala {?}, śruby Richardsa, ...

1

























---