pchor. Aleksander Smulski
Gr. III 41 kurs WL WAM
CHIRURGIA
Historia choroby
Dane personalne:
Nazwisko i imię: S. Cz.
Data urodzenia: 31.03.1931 r.
Adres: Bobrowniki
Zawód: emeryt
Stan cywilny: żonaty
Data rozpoczęcia obserwacji: 23.09.2002 r.
I. BADANIE PODMIOTOWE
Główne skargi chorego
Chory przyjęty do szpitala z powodu narastającego zażółcenia powłok skórnych, którym towarzyszyły wymioty i bóle brzucha.
Wywiad dotyczący obecnej choroby
Pierwsze dolegliwości pojawiły się dwa tygodnie przed przyjęciem do szpitala, stopniowo narastały, występowały pod postacią bólów brzucha, wymiotów, ciemnego moczu, odbarwionego stolca, zaparć, narastającej żółtaczki. Chory był leczony ambulatoryjnie bez efektu, przyjmował leki ( nie pamięta jakie ). U chorego stwierdzono kamicę żółciową. Ostatecznie został przyjęty do szpitala w Skierniewicach i przewieziony do Łodzi.
Dolegliwości ogólne
Chory zgłasza uczucie osłabienia.
Dolegliwości ze strony układu oddechowego i krążenia
Pacjent nie zgłasza trudności w oddychaniu, uczucia duszności, bólu w klatce piersiowej oraz kołatania serca.
Dolegliwości ze strony układu pokarmowego
Łaknienie upośledzone, wymioty po każdym posiłku ( treścią żółciową ), nudności, zaparcia. Kał odbarwiony.
Dolegliwości ze strony układu moczowego
Pacjent nie zgłasza żadnych dolegliwości. Mocz oddaje bez przeszkód, około 5 razy dziennie, barwa moczu ciemna.
Dolegliwości ze strony układu nerwowego
Pacjent nie zgłasza żadnych dolegliwości. Nie zauważa nadmiernej senności, nie zgłasza zaburzeń pamięci. Chory nie zgłasza bólów oraz zawrotów głowy.
Dolegliwości ze strony układu ruchu
Chory nie zgłasza dolegliwości.
Dolegliwości ze strony skóry
Chory nie zgłasza dolegliwości.
Dolegliwości ze strony układu płciowego
Nie zgłasza dolegliwości.
Choroby przebyte
1950 - przepuklina pachwinowa.
1960 - usunięcie kamienia moczowego.
1979 - uraz kręgosłupa L3.
1985 - przepuklina pachwinowa.
1996 - pobyt w sanatorium ( nadciśnienie ).
Chory nie chorował na wzw i gruźlicę.
Tryb życia chorego
Chory jest emerytem. Nie pali, nie pije mocnej kawy ani herbaty, alkoholu.
II. BADANIE PRZEDMIOTOWE
Wzrost |
Waga |
Ciepłota |
Tętno |
Ciśnienie krwi |
175 cm |
80 kg |
36,8 C |
75/min |
135/90 mmHg |
Badanie stanu ogólnego
Chory przytomny, świadomy, w pełnym kontakcie słowno-logicznym. Ułożenie ciała dowolne, mowa swobodna. Budowa ciała prawidłowa. Stan odżywienia prawidłowy.
Skóra
Zabarwienie powłok skórnych prawidłowe, ucieplenie symetryczne; napięcie, sprężystość i wilgotność skóry - prawidłowe. W linii środkowo obojczykowej prawej na wysokości okolicy pachwinowej widoczna blizna pooperacyjna po przepuklinie.
Węzły chłonne
Węzły chłonne obwodowe niewyczuwalne, niebolesne, skóra nad węzłami niezmieniona.
Głowa i szyja
Czaszka miarowa, niebolesna przy ucisku i opukiwaniu. Twarz symetryczna, punkty wyjścia nerwu trójdzielnego niebolesne przy ucisku. Gałki oczne osadzone prawidłowo. Ruchomość gałek ocznych zachowana.
Źrenice okrągłe, równe, średnio-szerokie, prawidłowo reagują na światło, zbieżność i nastawienie. Oczopląsu nie stwierdza się. Słuch osłabiony. Nos symetryczny, drożny. Język przy wysuwaniu nie zbacza i nie drży. Szyja symetryczna, prawidłowo ruchoma. Tarczyca niewyczuwalna.
Klatka piersiowa
W oglądaniu symetryczna, prawidłowo wysklepiona, międzyżebrza szerokości żeber, dołki nadobojczykowe zaznaczone. Rozszerzalność i ruchomość oddechowa prawidłowa.
Narząd oddechowy
Tor oddychania piersiowo-brzuszny. Liczba oddechów 16 na minutę. Drżenie piersiowe prawidłowe, jednakowe w miejscach symetrycznych.
Osłuchiwanie: w miejscach osłuchiwania układu oddechowego szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy.
Narząd krążenia
Serce
Uwypuklenia i widocznego tętnienia okolicy rzutu serca na przednia ścianę klatki piersiowej nie stwierdza się.
Opukiwanie: stłumienie względne - granica górna serca: druga przestrzeń międzyżebrowa, granica prawa: prawa linia przymostkowa; granica lewa - 1 cm do wewnątrz od linii środkowo-obojczykowej lewej.
Osłuchiwanie: czynność serca miarowa o częstości 75 uderzeń na min. Tony serca ciche, dźwięczne, o prawidłowej akcentacji, przerwy pomiędzy tonami zachowane prawidłowo.
Naczynia krwionośne
Tętnice: tętno wyczuwalne, miarowe zgodne z czynnością serca, dobrze wypełnione, dobrze napięte, jednakowe na obu tętnicach promieniowych. Ciśnienie tętnicze 135/90 mmHg.
Żyły: Wypełnienie żył szyjnych. Tętno żylne nieobecne.
Jama brzuszna
Brzuch wysklepiony powyżej poziomu klatki piersiowej, miękki, podczas badania niebolesny.
Wątroba niewyczuwalna, ukryta pod prawym łukiem żebrowym.
Śledziona niewyczuwalna przy obmacywaniu.
Okrężnica: esica, okrężnica zstępująca i kątnica niewyczuwalne.
Odgłos opukowy w symetrycznych okolicach jamy brzusznej bębenkowy.
Objawy: Blumberga ujemny, objaw chełbotania nieobecny.
Narząd moczowy
Uwypuklenia i obrzęków okolic lędźwiowych nie stwierdza się. Przy obmacywaniu nerki niewyczuwalne.
Objaw Goldflama obustronnie ujemny.
Układ ruchu
Kręgosłup: bez widocznych zniekształceń, prawidłowo ruchomy, przy ucisku i opukiwaniu niebolesny.
Kończyny: górne i dolne bez wad rozwojowych, zgrubień, zniekształceń. Ruchomość czynna i bierna w stawach zachowana, prawidłowa.
III. ROZPOZNANIE WSTĘPNE
Icterus mechanicus.
IV. PROPONOWANE BADANIA DODATKOWE I KONSULTACJE
USG pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych, stężenie bilirubiny w surowicy, stężenie bilirubiny w moczu, stężenie urobilinogenu w moczu, stężenie fosfatazy zasadowej, ASPAT, ALAT, antygen Hbs , miedź, morfologia krwi, OB., stężenie diastazy w krwi i moczu, RTG , CT - jamy brzusznej.
V. ROZPOZNANIE OSTATECZNE Z UZASADNIENIEM I RÓŻŃICOWANIEM
Po wynikach badań u chorego stwierdzono cholelithiasis ( wynik USG pęcherzyka żółciowego) w wyniku czego doszło do choledocholithiasis, powikłane pancreatitis acuta ( bóle brzucha, bolesność uciskowa, podwyższone stężenie diastazy, wymioty) i icterus mechanicus ( zażółcenie powłok, twardówki oka, podwyższone stężenie bilirubiny). Różnicowanie :
Jednostka chorobowa (objawy) |
Za |
Przeciw |
Rak dróg żółciowych (głowy trzustki - żółt. mechaniczna) |
Żółtaczka Ciemny mocz Stolec odbarwiony Możliwy świąd skóry |
Żółtaczka zwykle bezbólowa Jeśli występuje ból to jest : Tępy, głęboki, nie napadowy Dodatni objaw Courvoisiera Powolne narastanie żółtaczki, brak gorączki i dreszczy |
Wirusowe zapalenie wątroby |
Żółtaczka Możliwy świąd skóry |
Żółtaczka poprzedzona objawami : Osłabienie, apatia, Bóle mięśni, Bóle stawów Antygen Hbs Próba tymolowa |
Żółtaczka hemolityczna ( uwarunkowana genetycznie ) |
Żółtaczka |
Nadmiernie zabarwiony stolec Powiększenie śledziony Brak świądu skóry Zawsze niedokrwistość |
VI. KWALIFIKACJA DO LECZENIA OPERACYJNEGO
W przypadku kamicy żółciowej bezwzględne wskazania do operacji stanowią : ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego ( wodniak, ropniak )
Zapalenie otrzewnej na tle przedziurawienia i bez przedziurawienia.
Kamica przewodowa i zapalenie dróg żółciowych. ( z żółtaczką lub bez )
Wskazania względne stanowią : kamica niepowikłana , przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego.
VII. PRZYGOTOWANIE DO LECZENIA OPERACYJNEGO
Przed zabiegiem należy wykonać badania :
Grupa krwi
Morfologia krwi
Badanie biochemiczne krwi
Badanie ogólne moczu
Antygen Hbs
Dodatkowo należy ocenic stan ogólny chorego, współistniejące choroby, ryzyko związane ze znieczuleniem, czas trwania operacji.
VIII. OPIS ZABIEGU OPERACYJNEGO
Pęcherzyk żółciowy usuwamy po uprzednim podwiązaniu i przecięciu tętnicy pęcherzykowej i przewodu pęcherzykowego. Jamę brzuszną w okolicy łożyska po wyciętym pęcherzyku drenujemy rurką gumową przez kilka dni. W przypadku kamicy przewodowej nacinamy przewód żółciowy w odcinku przydwunastniczym ,za pomocą kleszczyków wydobywamy kamienie. Metalowymi zgłębnikami sprawdzamy drożność ujścia. Przez otwór nacięcia przewodu wprowadzamy dren Kehra i sączkujemy drogi 10-12 dni. Innym sposobem jest laparoskopowe usunięcie pęcherzyka żółciowego.
IX. POSTĘPOWANIE POOPERACYJNE
Po zabiegu chory zostanie przeniesiony na salę pooperacyjną, należy codziennie zmieniać opatrunki, po 3 dniach należy usunąć dren ( jeśli nie wydobywa się żadna treść ), przez pierwsze dwa dni należy odżywiać pacjenta pozajelitowo. Przez kilka miesięcy wskazana jest dieta, na okres 4-6 tygodni zwolnienie z pracy. Możliwy pobyt w sanatorium.
X. ROKOWANIE
Pacjent rokuje dobrze, żółtaczka ustąpiła , dolegliwości bólowe są mniej nasilone. Chory jest w stanie ogólny dobrym.
6