pchor. Dariusz Zapieraczyński gr.V Lekarz prowadzący:

I Klinika Chorób Wewnętrznych dr E.Walecka

Wojskowej Akademii Medycznej

Historia Choroby

Dane personalne:

Nazwisko i imię: Zarajczyk Małgorzata

Plec: Żeńska

Wiek: 40 lat

Adres: ul. Jaracza 52 Łódź

Narodowość: polska

Zawód: księgowa

Miejsce zatrudnienia: ZUS

Stan cywilny: mężatka

Data rozpoczęcia obserwacji: 09.03.2000

Data zakończenia obserwacji: 11.03.2000

I. Badanie Podmiotowe

1. Główne skargi chorego

Chora przyjęta do szpitala z powodu dużego osłabienia niemocy podczas średnionatężonego wysiłku

2. Wywiad dotyczący obecnej choroby

Chora podaje, że w wieku 13 lat (1973r.) przeszła operację częściowej resekcji żołądka z powodu silnych krwotoków z wrzodu żołądka. Jednak od tamtego czasu do 1983roku czuła się dobrze i nie leczyła ambulatoryjnie.

Pierwsze objawy osłabienia znacznego stopnia chora zaobserwowała w 1983r. podczas pierwszej ciąży. Na podstawie wykonanej morfologii krwi zdecydowano o podaniu chorej preparatów krwiopochodnych, które przyniosły znaczącą poprawę. Ciąża została donoszona bez komplikacji. Kolejna ciąża w 1984 r. Przebiegała podobnie bez komplikacji po zastosowaniu leczenia. Od tamtego czasu do roku 1994 chora czuła się dobrze, nie leczyła się ambulatoryjnie. W roku tym lekarz z przychodni przepisał chorej leki: pochodne kwasu foliowego i preparaty żelaza. Chora czuła znaczną poprawę stanu samopoczucia. Od listopada 1999 roku u chorej stopniowo nasilało się osłabienie bez towarzyszącej duszności i kaszlu. W grudniu 2000r.chora zgłosiła się na badania ambulatoryjne i na podstawie morfologii krwi została skierowana na hospitalizację.

3. Wywiady dotyczące dolegliwości ogólnych oraz dolegliwości ze strony poszczególnych narządów

• dolegliwości ogólne

ogólne osłabienie, niemoc podczas średniego wysiłku, pocenie, kołatanie serca ustępujące spoczynku

• dolegliwości ze strony układu oddechowego i krążenia.

Chora nie skarży się na utrudnione oddychanie przez nos. Krwotoki z nosa sporadyczne z bardzo małym nasileniem. Chrypka nie występuje. Kaszel i duszność nie występuje. Bóle w klatce piersiowej nie występują. Gwałtowne napadowe bicie serca trwające kilka sekund pojawiające się po wysiłku.

• dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego

Chory stwierdza prawidłowe łaknienie i brak łaknienia z nudnościami w sytuacjach stresowych. Ilość wypijanych płynów zwiększona około 2.5 litrów/dobe. Suchość w ustach występuje Krwawień z dziąseł brak. Wstręt do mięsa i tłuszczów nie występuje. Utrudnienia połykania pokarmów stałych i płynów nie ma. Odbijania puste i krwawe nieobecne, zgagi brak. Nudności i wymioty występują występują w sytuacjach pobudzenia emocjonalnego. Bóle w jamie brzusznej oraz wzdęcia brzucha nie występują. Przelewania i kruczenia nieobecne. Stolce prawidłowo uformowane barwy ciemnobrązowej w ilości 1-2 razy dziennie.

• dolegliwości ze strony układu moczowego

Chora nie skarży się na bóle w okolicach ledziwiowych. Pacjentka oddaje mocz w ilości 2 l/dobe 3-5 razy dziennie. Mocz jest przejrzysty barwy żółtawej. Nie występują trudności w oddawaniu moczu i brak parcia na mocz.

• dolegliwości ze strony układu nerwowego

U chorej występują częste bóle głowy, silne długotrwałe szczególnie rano a także w ciągu całego dnia o mniejszym nasileniu wieczorem w okolicach skroniowych. Czasami występują zawroty głowy przy zmianie pogody i ciśnienia. Bezsenność nocna i senność dzienna są obecne. Nadmierna pobudliwość nerwowa występuje. Stan pamięci dobry. Chory nie uskarża się na szum w uszach, majaczenia i uczucie strachu nie występuje.

• Dolegliwości ze strony układu ruchu

Chora nie skarży się na bóle kończyn i kręgosłupa. Nie występują zaczerwienienia ani obrzęki stawów. Chora nie skarży się na bóle kosci i na ograniczoną ruchomość stawów kończyn i kręgosłupa.

• Dolegliwości ze strony skory

Chora nie skarży się na świąd i przeczulice skóry. Wykwitów, łuszczenia skóry brak. Chora skarży się na wypadanie włosów i łamliwość paznokci.

• Dolegliwości ze strony układu płciowego

U chorej pierwsza miesiączka wystąpiła w 14 r. życia. Miesiączki występują regularnie o średniej obfitosci trwające 4 dni.Ciąże w 1983r. pierwsza i w 1984r. druga bez komplikacji donoszone, porody odbyły się drogami natury.

4. Wywiady dotyczące przeszłości chorego

• Choroby przebyte

Chora przebyła w 1973r. częściową resekcje żołądka. Operację przepukliny pachwiny prawej. Pacjentka chorowała na różyczkę, wiatrówkę, świnkę. Po przebytym zapaleniu płuc w dzieciństwie, wg. słów pacjentki, lekkie zwapnienie płuc.

• Tryb życia chorego

Pacjentka odżywia się regularnie 3 razy dziennie: śniadanie, obiad, kolacja. Posiłki o charakterze mieszanym bogate w substancje odżywcze, nieobfite, lekkostrawne, gotowane, duże illości surowych owoców. Używki spożywane sporadycznie, paliła przez 15 lat 15 papierosów dziennie, alkohol piła okazjonalnie, kawę piła raz dziennie. Chora nie nadużywa przypraw, przyjmuje leki przeciwbólowe 2 tabletki Panadolu rano. Mieszka w starym budownictwie na 3 piętrze w mieszkaniu czteropokojowym o średnim standardzie.

4. Wywiady dotyczące chorób występujących w rodzinie chorego i najbliższym otoczeniu

Matka chorej miała chorobę wrzodową ale zmarła na niewydolność nerek.

II. Badanie Przedmiotowe

1. Badanie stanu ogólnego

Stan ogólny chorej dobry. Chora przytomna, zorientowana co do miejsca i czasu, lekko pobudzona. Położenie ciała dowolne. Wyraz twarzy pogodny. Głos wyraźny, mowa zrozumiała. Budowa ciała prawidłowa, mięśnie dobrze rozwinięte, tkanka tłuszczowa prawidłowo rozwinięta, równomiernie rozmieszczona. Stan odzywienia dobry.

2. Skóra

Skóra blada, elastyczna, prawidłowo ucieplona i wilgotna. Żywy dermografizm.Nie stwierdza się sinic. Nieobecne są obrzęki. Występują 2 blizny. Pierwsza po częściowej resekcji zołądka w nadbrzuszu środkowym o długości 10 cm. Natomiast druga po przepuklinie w okolicy pachwinowej prawej o długości 8 cm. Nie stwierdza się żółtaczki, zmian barwnikowych, wykwitów patologicznych, łuszczenia skóry, zmian troficznych, obocznego krążenia krwi, odleżyn oraz odmy podskórnej. Owłosienie typu żeńskiego. Nacieków, guzów skóry nie stwierdza się.

3. Węzły chłonne

Węzły chłonne pachwinowe niewyczuwalne. Pozostałe węzły chłonne dostępne badaniu przedmiotowemu: karkowe, szyjne, nadobojczykowe, pdoobojczykowe, pachowe, w zgięciu łokciowym niewyczówalne

Ogólna ciepłota ciała mierzona w dole pachowym 36,6 ⁰C.

Wzrost 154 cm.

Waga ciała 53 kg.

4. Głowa, szyja

Czaszka średniowymiarowa, bez blizn, na uciski i opukiwanie niebolesna. Twarz symetryczna. Bolesności uciskowej punktów wyjścia nerwów trójdzielnych nie stwierdza się.

Gałki oczne prawidłowo osadzone i ruchome. Źrenice okrągłe, równe, prawidłowo reagują na światło, zbieżność i nastawnosc. Objawy Graefego, Kochera, Mobiusa, Stelwaga, Popowa nie występują. Spojowki różowe i wilgotne. Wzrok dobry.

Małżowiny uszne prawidłowo wykształcone. Słuch dobry. Bolesności uciskowa wyrostków sutkowatych, guzków dnawnych nie stwierdza się. Nie ma wycieków wydzieliny z przewodów słuchowych.

Nos symetryczny, drożny, bez opryszczki. Wydzieliny w przewodach nosowych nie stwierdza się. Skrzydełka nosa w czasie oddychania ruchome.

Wargi różowe, wilgotne, bez wad rozwojowych i nadżerek. Cuchniecia z jamy ustnej nie stwierdza się. Blona sluzowa jamy ustnej blada, wilgotna, bez nalotów. Nie stwierdza się popękań, plesniawek oraz wybroczyn. Dziąsła prawidlowo zabarwione, bez zmian zapalnych. Stan uzebienia dobry. Jezyk prawidlowej wielkosci, wilgotny, po wysunieciu nie zbacza, nie drży, bez popękań, owrzodzeń i plesniawek. Migdałki podniebienne niepowiększone, twarde, prawidłowo wykształcone.

Tylna ściana gardła prawidłowo ukrwiona, bez nalotów.

Szyja prawidłowa, ruchoma.

Tarczyca niepowiększona o powierzchni gładkiej, jednakowej konsystencji, ruchomość połykowa tarczycy zachowana.

Slinianki przyuszne niepowiekszone. Tetnienia w dołku szyjnym, uchyłków górnej czesci przełyku i guzów nie stwierdza się.

5. Kończyny górne i dolne

Bez wad rozwojowych. Symetryczne, żeńskie, prawidlowo rozwinięte. Nie stwierdza się znieksztalcen, zgrubien, zmian krzywiczych. Stan kosci prawidlowy. Ruchomość czynna i bierna stawów kończyn nieograniczona.

6. Kregosłup

Fizjologiczne krzywizny kregoslupa zachowane. Nie stwierdza się patologicznej lordozy lub kyfozy. Ruchomość czynna i bierna stawów kregosłupa zachowana. Objaw szczytowy ujemny. Bolesnosci uciskowej trzonów kregoslupa nie stwierdza się.

7. Klatka piersiowa

Klatka piersiowa symetryczna, prawidłowo wysklepiona. Dołki nad i podobojczykowe miernie wypełnione, obojczyki nie sterczą. Kąt mostkowy miernie zaznaczony. Żebra prawidłowo wysklepione, miedzyżebrza nieposzerzone.Kat miedzyżebrowy zblizony do prostego. Łopatki sciśle przylegają do sciany klatki piersiowej. Wyrostek mieczykowaty odchodzi od trzonu mostka stanowiąc jego przedłużenie ku dołowi. Barki znajduja się na tym samym poziomie klatki piersiowej po obu stronach. Ruchomość klatki piersiowej prawidłowa. Nie obserwuje się jednostronnego powloczenia klatki piersiowej.

Obmacywaniem nie stwierdza się nacieków, odmy podskórnej ani bolesnosci uciskowej mostka, żeber i miedzyżebrzy.

Tor oddychania piersiowy, 24 oddechów na minute. Objaw przeponowy Litterna obustronnie ujemny. Ruchów dziwacznych przepony, oddechu Cheyno-Stokesa, Biota, Kussmaula nie stwierdza się. Drżenie piersiowe symetryczne prawidłowe. Obmacywaniem tarcia opłucnej i rzeżen nie stwierdza się. Nad polami płucnymi odgłos opukowy nadmiernie jawny. W przestrzeni półksiężycowatej Trembego odgłos opłukowy bębenkowy. W zakresie przylegania pluc do kaltki piersiowej nie stwierdza się odglosu opłukowego stłumionego lub bębenkowego.

Granice płuc:

- w linii pachowej środkowej w płucu lewym na wysokości górnego brzegu IX żebra, w płucu prawym górny brzeg VII żebra

- w linii łopatkowej na wysokości X zebra, w płucu lewym i prawym identycznie

• w linii srodkowo-obojczykowej w płucu lewym górny brzeg VI żebra, a w płucu prawym na górnej krawedzi VI żebra.

Ruchomosc oddechowa dolnych granic łatwa do oznaczenia, na 5 palców poniżej dolnego kąta łopatki a przy kręgosłupie na wysokosci XI żebra.

Nad polami płucnymi osłuchiwaniem stwierdza się szmer oddechowy pęcherzykowy. Nie wysłuchuje się rzeżeń suchych ani rzeżeń wilgotnych w obrebie dolnym płatow obu płuc. Nie stwierdza się tarcia opłucnej oraz trzeszczeń. Szmer oskrzelowy słyszalny na tchawicy w górnej części mostka i między łopatkami w okolicy wnęki..

8. Narząd krążenia

Okolica przedsercowa niezmieniona, nie stwierdza się zniekształceń,wypukleń i tetnień. Uderzenie koniuszkowe widoczne, wyczuwalne w V miedzyrzebrzu 2,5 palca do wewnatrz od lini srodkowo-obojczykowej miarowe pokrywajace się z opuszka jednego palca. Mruku kociego, tarcia osierdzia obmacywaniem nie stwierdza się.

Granice stłumienia względnego: górna- III międzyżebrze dolny, ½ cm na zewnątrz od prawego brzegu mostka, lewa 1 palec do wewnątrz od lini srodkowoobojczykowej lewej.

Granice stłumienia bezwzglednego: górna-dolny brzeg IV chrząstki żebrowej, prawa lewy brzeg mostka od IV do VI żebra, lewa- wypukły łuk od IV chrząstki żebrowej do V przestrzeni międzyżebrowej, między linią przymostkową a śródobojczykową. Czynnosc serca miarowa o czestosci 90/min tony serca głośne, przerwy między tonami serca prawidłowe. Tonów dodatkowych oraz szmerów nie stwierdza się. Tetno na tetnicy promieniowej miarowe 90/min. i jednakowe na tętnicach jednoimiennych. Ściana tętnic niewyczuwalna poza falą tętna. Cisnienie tętnicze wynosi RR=130/90. Tętna tętniczkowego na łożysku paznokci, rąk, na czole nie stwierdza się. Wypełnienie żył szyjnych i obwodowych prawidłowe. Żylaków i zakrzepów nie stwierdza się.

9. Brzuch

Brzuch równomiernie wysklepiony. Ruchy robaczkowe, stawianie się żołądka, jelit opory mięśniowe, krążenie oboczne niewidoczne. Osłuchiwaniem stwierdza się prawidłową perystaltykę jelit. Tarcia otrzewnej nie stwierdza się. Brzuch miękki. Napięcie powłok prawidłowe, bolesnosci ograniczonej lub rozlanej, rozstępu miesni prostych brzucha, przepuklin, obrzęku powłok, zwiotczenia sciany brzusznej, zaburzeń czucia skórnego, przeczulicy nie stwierdza się. Objaw Szczetkina-Blumberga ujemny. Obecnosci nocnego płynu w jamie brzusznej nie stwierdza się. Objaw chełbotania ujemny. Obmacywaniiem głębokim oporów patologicznych nie stwierdza się.

Wątroba znajduje się w prawym podżebrzu, dolny brzeg leży równo z łukiem zebrowym, elastyczny niebolesny. W prawym podrzebrzu nie stwierdza się wypukleń, guzów, przebarwienia skóry i blizn. Górna granica stlumienia watrobowego przebiega na poziomie V żebra.Okolica rzutu pęcherzyka żółciowego na przednią ścianę jamy brzusznej niebolesna. Objaw Murpy'ego ujemny. Punkt Mc Burneya niebolesny. Objaw Chełmonskiego ujemny.

Sledziona niewyczuwalna przy obmacywaniu, nie wystaje z pod lewego łuku żebrowego. Trzustka badana metodą Grotta niewyczuwalna, gozów w jej rzucie nie stwierdza się. Nie stwierdza się bolesności uciskowej. Objawy bólu i przeczulicy ujemne.

Nie stwierdza boleśności uciskowej ani guzów w nadbrzuszu, rzucie opuszki dwunastnicy, okrężnicy: wstepujacej poprzecznej i wstepujacej. Esica wyczuwalna w lewym dole biodrowym niebolesna. Odgłos opukowy nad jamą brzuszną bębęnkowy, nad wątrobą i sledzioną stłumiony. Oglądaniem nie stwierdza się uwypukleń w okolicach lędzwiowych. Nerki nie wyczuwalne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Pęcherz moczowy nie wystaje ponad sklepienie łonowe.

III Rozpoznanie wstepne

Anaemia sideropenica

IV Uzasadnienie rozpoznania

Za powyższym rozpoznaniem przemawia:

1. Ze strony badania podmiotowego: Stałe uczucie zmęczenia i zmniejszona sprawność fizyczna, senność, łamliwość paznokci, wypadanie włosów. Dolegliwości neurologiczne: drażliwość, bóle głowy, zmniejszenie łaknienia, zaburzenia snu. Częściowa resekcja żołądka. Płeć żeńska.

2. Ze strony badania przedmiotowego: Przyspieszona akcja serca do 100/min, bladość skóry oraz spojówek.Badania ambulatoryjne: poziom stężenia Hb poniżej 7,4mmol/l, MCHC mniejsze niż 20mmol/l, mikrocytoza, zmniejszone stężenie żelaza w surowicy poniżej 70μg%

V Proponowane badania dodatkowe

Pełna morfologia krwi, gastroskoipa.

VI Wyniki badań dodatkowych

1. MORFOLOGIA 23.02.2000

WBC= 6 Χ 10³/μl HCT=20,5%

Hgb= 6,0 g/μl MCV=57,7μl

RDW= 22,7% MCH=16,9 pg

PLT=501 10e3/μl MCHC=29,3%

RBC=3,56 10e3/μl OB Po 4 godź.=7 mm

MORFOLOGIA 08.03.2000

WBC= 6,0 Χ 10³/μl HCT=22,1%

Hgb= 6,1 g/μl MCV=59,1μl

RDW= 21,4% MCH=16,9 pg

RBC=3,74 10e3/μl MCHC=27,5%

LY%=24,0 L Retikulocyty=23%

MO%= 13,3 H Znaczna policytoza i anizocytoza.

Gr%=62,7 Cholesterol=146 mg/dl

Trójglicerydy=34 mg/dl

Poziom Zelaza=25μg%

B.OPIS ŻOŁĄDKA

Przełyk i wpust b.z. Kikut żpłądka średniej długości. Żołądek o prawidłowym świetle i szerokości. Błona śluzoważołądka blada ze średnioszerokim wrzodem od strony krzywizny większej w okolicy zespolenia. Zespolenie średniej szerokości. Pętla jelita bez zmian. Gastroskopia odwrócona-przepuklina rozworu przełykowego przepony.

Ulcus anastomosi. Gastricis chronica. Status post hemigastrectomian.

VII Rozpoznanie ostateczne

Anaemia sideropenica

VIII Zasady leczenia

Podawanie preparatów domięśniowych np. Ferrum-Lek zawierające w ampułce 100mg żelaza. Lek podawać głęboko domięśniowo ze szczególnym zwróceniem uwagi czy igła nie znajduje się w naczyniu krwionośnym. Zastosować 10 wstrzyknięć co 2 dzień, przejść na leczenie doustne po zwiększeniu stężenia Hb do 6,8 mmol/l (11g%) przez 2-3 miesiące w dawce leku zmniejszonym niż w początkowych dawkach umiarkowanej niedokrwistości. Następnie okresowo porannie jedną tabletkę preparatu Hemofer prolongatum, Ferro-Gradumet lubTardyfer

Opracował: pchor. Dariusz Zapieraczyński

8

---