Klasyfikacja CEAP - obowiązujący standard rozpoznawania przewlekłych chorób żył
Dr n. med. Maciej Skórski
Klinika i Katedra Chirurgii Ogólnej
i Chorób Klatki Piersiowej SP CSK AM
Kierownik Kliniki:
Prof. dr hab. med. Mieczysław Szostek
Słowa kluczowe: przewlekła niewydolność żylna
Propozycja ujednolicenia sposobu klasyfikacji chorób naczyń obwodowych, zbierania danych w celu opisywania grup chorych i prezentowania wyników została zaproponowana przez te same zespoły ekspertów w drugiej połowie lat 80. (4, 5). Zmodyfikowany standard prezentowania zagadnień związanych z chorobami żył przedstawili Porter i Moneta w roku 1995 (3). Schemat ten szybko został zaakceptowany na całym świecie i jest przyjęty również w Polsce.
Choroby żył zostały podzielone na 2 kategorie: ostre i przewlekłe. Do pierwszych zaliczono: zakrzepicę żył kończyn dolnych, zakrzepicę żył kończyn górnych oraz zatorowość płucną - (zgodnie z zaleceniami ACCP wymienione stany chorobowe określa się mianem żylnej choroby zakrzepowo- zatorowej). Druga kategoria to przewlekła niewydolność żylna obejmująca wszystkie zagadnienia związane z postępującym uszkodzeniem żył kończyn dolnych.
Do powstania przewlekłej niewydolności żylnej (chronic venous insufficiency - CVI) prowadzą wszystkie stany wiodące do nieprawidłowego odpływu krwi z kończyn dolnych. Sytuacja ta może być spowodowana pierwotną lub wtórną niewydolnością zastawek, przewlekłą niedrożnością lub uciskiem żył. Zaburzenia funkcji mogą być zarówno wrodzone jak i nabyte. Miano "przewlekła niewydolność żylna" obejmuje więc wszystkie stany chorobowe rozpatrywane do tej pory najczęściej osobno. W praktyce najczęściej spotyka się różne typy żylaków oraz zmiany skórne związane z zaawansowanym uszkodzeniem zastawek, a określane poprzednio mianem zespołu pozakrzepowego.
Zasługą grupy Portera i Monety jest wprowadzenie klasyfikacji CEAP opisującej przewlekłą niewydolność żylną. Skrót wyraża 4 kategorie oceny choroby: objawy kliniczne (C), etiologia (E), anatomia (A) i patomechanizm jej powstania (P). Zespół sprecyzował określenie zmian klinicznych stwierdzanych u chorych z przewlekłymi chorobami żył (3). Mianem teleangiektazji ("pajączków") określa się widoczne poszerzenia żyłek śródskórnych do 1 mm. Z kolei jako "żyły siatkowate" (venule) określa się niewyczuwalne palpacyjnie podskórne poszerzenia żylne o przekroju poprzecznym do 4 mm. Żylaki to poszerzenia przerośniętych żył podskórnych o średnicy większej niż 4 cm i wyraźnie wyczuwalne podczas palpacji. Obrzęk w przewlekłych chorobach żył jest przeważnie asymetryczny i ma charakter grawitacyjny co oznacza, że jest związany z opuszczaniem kończyny i narasta w ciągu dnia. Jego pojawienie może świadczyć niewydolności zastawkowej. Pigmetacja skóry jak i obecność owrzodzeń świadczą o dalszym rozwoju choroby, związanym z przewlekłym nadciśnieniem żylnym. Tego typu zmiany najczęściej spotyka się w zespole pozakrzepowym, ale mogą one mieć również inne tło etiologiczne i patomechanizm powstania (np. wrodzone malformacje tętniczo-żylne lub pierwotna niewydolność zastawek żył głębokich). Stopnie zaawansowania klinicznego przewlekłej niewydolności żylnej przedstawia Tabela I. Należy zwrócić uwagę, że w obrazie klinicznym poszczególnych stopni choroby mogą być zawarte objawy podmiotowe obejmujące stadia wcześniejsze (np. w stopniu 3 mamy do czynienia z obrzękiem, ale najczęściej chora osoba ma też widoczne żyły siatkowate i żylaki). Znajomość klasyfikacji "C" bardzo upraszcza sprawy związane z opisywaniem choroby. Sprawia to, że jest ona bardzo przydatna w praktyce. Dla lekarza znającego klasyfikację CEAP symbole C-3 lub C-5 mają jednoznaczną wymowę.
Etiologia (E) opisana jest przez 3 kategorie (E-c, E-p i E-s): zmiany wrodzone (obecne od urodzenia), pierwotne i nabyte.
Anatomia (A) obejmuje 18 szczegółowych lokalizacji (od A-1 do A-18) dotyczących poszczególnych żył układu głębokiego i powierzchownego, oraz postacie mieszane.
Patofizjologia to 3 kategorie opisujące refluks (P-r), niedrożność żył (P-o) oraz postacie mieszane (P-or).
Szczegółowe przedstawienie przypadku obejmuje więc wszystkie kategorie. Dla przykładu tak częste żylaki kończyn dolnych spowodowane niewydolnością żyły odpiszczelowej na całej długości będą przedstawione: C-2, E-p, A-3, P-r. Klasyfikacja może ulegać zmianom po leczeniu operacyjnym i czasie dalszej obserwacji chorego.
Ten szczegółowy opis poszczególnych elementów klasyfikacji CEAP wydaje się być dość skomplikowany. Jego przeznaczeniem jest określenie stanu chorobowego przez specjalistów przed podjęciem leczenia, po jego zakończeniu, a także podczas dalszych kontroli. Natomiast powszechnie przyjęto część tej klasyfikacji dotyczącej opisu obrazu klinicznego choroby (6), która zastąpiła proponowane wcześniej przez Widmera lub Amerykański Komitet Standaryzacji Badań Naczyń Obwodowych podziały przewlekłej niewydolności żylnej (4, 7). Uważa się, że znajomość klinicznego stopnia zaawansowania według klasyfikacji CEAP ("C") powinna być znana każdemu lekarzowi.
Rozwinięcie klasyfikacji CEAP dotyczy także standardów diagnostyki i leczenia. Są to również bardzo szczegółowe zalecenia przeznaczone dla specjalistów zajmujących się chorobami żył. "Złotym standardem" wśród dodatkowych badań obrazowych jest wprawdzie USG z podwójnym obrazowaniem (Duplex-scan), ale zaleca się, by ośrodki flebologiczne dysponowały również innymi metodami diagnostycznymi, jak: pletyzmografia, flebografia, flebodynamometria i inne. Widać więc, że wprowadzenie takich standardów z przyczyn ekonomicznych w wielu krajach może być w chwili obecnej trudne. Uwaga ta dotyczy także Polski.
Na zakończenie należy podkreślić określenie "przewlekła niewydolność żylna". Opisuje ona istotę patologii chorób żył. Oznacza ono, że choroba postępuje niezależnie od stosowanego leczenia zachowawczego. Również podczas wieloletniej obserwacji po uprzednim leczeniu operacyjnym można także spodziewać się po kilkunastu latach nawrotów choroby w odsetku przekraczającym 50% (1). W profilaktyce i długoletnim leczeniu zachowawczym zaleca się kompresoterapię i leki flebotropowe, z których najwyżej ocenia się flawonidy (2, 3).
*Autor jest wice-prezesem Polskiego Towarzystwa Flebologicznego
Tabela 1. Obraz kliniczny przewlekłych chorób żył ("C")
Stopień zaawansowania |
Obraz kliniczny |
0 |
Brak widocznych zmian skórnych |
1 |
Poszerzenia drobnych żyłek śród- i podskórnych (teleangiektazje, "pajączki", "venule") |
2 |
Żylaki |
3 |
Obrzęk kończyny |
4 |
Przebarwienia skóry, zmiany wypryskowe |
5 |
Zagojone owrzodzenia podudzia |
6 |
Czynne owrzodzenie podudzia |
Piśmiennictwo:
Beebe HG, Bergan JJ, Bergquvist D i wsp. Classification and grading of chronic venous diseases in the lower limbs. American Venous Forum at the 6th Annual Meeting. VASA. 1995, 24: 313- 318.
Bergan JJ, Schmidt-Schonbein GW, Takase S. Therapetic approach to chronic venous insufficiency and its complications: place of Daflon 500 mg Angiology 2001, 52 (Suppl 1): S43- 47.
Porter JP, Moneta GM, and An International Cosensus Committee on Chronic Venous Disease: Reporting standards in venous disease: an update. J Vasc Surg 1995, 21: 635- 645.
Reporting standards in venous disease. Prepared by the Subcommittee on Reporting Standards in Venous Disease, Society for Vascular Surgery/north American Chapter, International Society for vascular Surgery. J Vasc Surg 1988, 8: 172- 181.
Rutherford RB, Flanigan DP, Gupta SK i wsp. Suggested standards for reports dealing with lower extremity ischaemia. Prepared by the Ad Hoc Commitee on Reporting Standards, Society for Vascular Surgery/ North American Chapter, International Society For Vascular Surgery. Journal of Vascular Surgery. 1986, 4: 80.
Rutherford RB, Padberg FT, Comerota AJ i wsp. Venous severity scoring: an adjunct to venous outcome assessment. J Vasc Surg 2000, 31: 1307- 1312.
Widmer LK. Venen, Arterien-Krankheiten, coronare Herzkrankheit bei Berufstatigen. Wyd. 1. Hans Huber Verlag. Bern 1981.