pchor. Dariusz Zapieraczyński gr.V

Instytut Chirurgii

Wojskowej Akademii Medycznej

Historia Choroby

Dane personalne:

Nazwisko i imię: Mistygacz Zenon

Płeć: Męska

Data urodzenia: 28.11.1925

Adres: Antonino

ul. Wiosenna 23

Narodowość: polska

Zawód: rencista

Miejsce zatrudnienia:

Stan cywilny: wdowiec

Data rozpoczęcia obserwacji: 06.03.2000

Data zakończenia obserwacji: 09.03.2000

I. Badanie Podmiotowe

1. Główne skargi chorego

Chory przyjęty do szpitala z powodu nagłej, szybko narastającej duszności i ogólnego złego samopoczucia.

2. Wywiad dotyczący obecnej choroby

Pierwsze dolegliwości wystąpiły około 20 lat temu, charakteryzowały się napadowymi atakami dusznosci, utrudnionym oddychaniem i ogólnym złym samopoczuciem co zmusiło chorego do wezwania pogotowia i kilkudniowym pobytem w szpitalu. Od tamtej pory chory kilkakrotnie przebywał w szpitalu z powodu nasilającej i zaostrzającej się duszności. Szczególnie w miesiącach maja i listopada. Związane z tym było powtarzające się od 2 do 3 razy w miesiącu zapalenie oskrzeli. Dodatkowymi objawami towarzyszącymi były odkrztuszanie śluzowo-ropnej plwociny, bóle głowy narastające rano i wieczorem, bezsenność w nocy, znużenie i senność podczas dnia. Cztery miesiące temu chory przebywał w szpitalu z powodu utraty przytomności, gdzie został przetransportowany karetką i był hospitalizowany przez 2,5 miesiąca. Przed pobytem w szpitalu duszność narastała przez około 2 tygodnie i związane to było ze zmianami pogody. Przy poprawie pogody chory odczuwał osłabienie, szybko się męczył nawet przy niewielkim wysiłku i odczuwał szybkie bicie serca. Następnie przed utratą przytomności nastąpiła poprawa stanu chorego. Podczas 2,5 miesięcznego leczenia chory otrzymywał następujące leki: Bamecor, Polcastolon, Barotec, Sorbonitol, Malsidamina, Adotin, Ramigast, Spiromad, Furasemid i Tensiamid. 19.02.2000 chory zgłosił się w Łodzi do lekarza pierwszego kontaktu w wyniku nagle nasilających się duszności i ogólnego osłabienia, po czym 20.02.2000 bez próby leczenia ambulatoryjnego został skierowany na obserwacje do szpitala klinicznego WAM.

3. Wywiady dotyczące dolegliwości ogólnych oraz dolegliwości ze strony poszczególnych narządów

• dolegliwości ogólne

ogólne osłabienie, szybko narastająca duszność szczególnie podczas niewielkiego wysiłku, czasami w spoczynku, męczący kaszel. dolegliwości nasilały się podczas wzrostu ciśnienia atmosferycznego.

• dolegliwości ze strony układu oddechowego i krążenia.

Chory nie skarży się na utrudnione oddychanie przez nos. Krwotoki z nosa i chrypka nie występuje. Kaszel występuje od 4 tygodni o charakterze suchym bez odkrztuszania. duszność jest stała, czasami nasila się szczególnie w nocy podczas snu oraz w pozycji leżącej. Bóle w klatce piersiowej nie występują. Gwałtowne napadowe bicie serca trwające kilka sekund pojawiające się po wysiłku.

• dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego

Chory stwierdza prawidłowe łaknienie. Ilość wypijanych płynów prawidłowa około 1,5-2 litry/dobe. Suchość w ustach nie występuje Krwawień z dziąseł brak. Wstręt do mięsa i tłuszczów nie występuje. Utrudnienia połykania pokarmów stałych i płynów nie ma. Odbijania puste i krwawe nieobecne, zgagi brak. Nudności i wymioty nie występują. Bóle w jamie brzusznej oraz wzdęcia brzucha nie występują. Przelewania i kruczenia nieobecne. Stolce prawidłowo uformowane barwy ciemnobrązowej w ilości 1-2 razy dziennie.

• dolegliwości ze strony układu moczowego

Chory skarży się na bóle w okolicach ledziwiowych. Pacjent oddaje mocz w ilości 1,5 l/dobe 3-5 razy dziennie. Mocz jest przejrzysty barwy żółtawej. Nie występują trudności w oddawaniu moczu i brak parcia na mocz.

• dolegliwości ze strony układu nerwowego

U chorego występują czasami bóle głowy, silne krótkotrwałe szczególnie w nocy i rano, w okolicach skroniowych. Czasami występują zawroty głowy przy zmianie pogody i ciśnienia. Bezsenność nocna i senność dzienna są obecne. Nadmierna pobudliwość nerwowa nie występuje. Stan pamięci w normie. Chory nie uskarża się na szum w uszach, majaczenia i uczucie strachu nie występuje.6

• Dolegliwości ze strony układu ruchu

Chory skarży się na swędzące wykwity oraz obrzęki w stawach kończyn górnych i dolnych szczególnie duże w stawach skokowo-goleniowych, kolanowych oraz nadgarstkowych, co ogranicza ich ruchomość. Bóle stawów kolanowych występują przy obciążeniu. Stawy kręgosłupa bez obrzeków o prawidłowej ruchomości.

• Dolegliwości ze strony skóry

Chory nie skarży się na świąd i przeczulice skóry. Zgłasza natomiast osłabione czucie i zwiotczenie powłok skórnych a także obrzęki w okolicach stawowych kończyn górnych i dolnych. Wykwitów, łuszczenia skóry oraz wypadania włosów brak.

• Dolegliwości ze strony układu płciowego

Chory nie uskarża się na niemoc płciową.

4. Wywiady dotyczące przeszłości chorego

Chory obecnie na rencie (od 25 lat), w przeszłości pracował jako policjant. Praca chorego wykonywana w pomieszczeniu zamkniętym 8 godzin dziennie, typ pracy umysłowy. Następnie pracował na stanowisku dzielnicowego co wiązało się z częstym przebywaniem na powietrzu.

• Choroby przebyte

Chory przebył operacje na pęcherzyku żółciowym, więcej chorób nie pamięta.

• Tryb życia chorego

Pacjent odżywiał się regularnie 3 razy dziennie: śniadanie, obiad, kolacja, dość regularnie. Posiłki o charakterze mieszanym bogate w substancje odżywcze. Używki spożywane sporadycznie, nie pali, alkohol pił okazjonalnie, kawę pił raz dziennie. Chory nie nadużywa przypraw, nie przyjmuje leków przeciwbólowych i uspokajających. Mieszka w bloku na 3 piętrze w mieszkaniu trzypokojowym o średnim standardzie.

4. Wywiady dotyczące chorób występujących w rodzinie chorego i najbliższym otoczeniu

Nikt w rodzinie chorego nie choruje na zespół plucno-sercowy.

II. Badanie Przedmiotowe

1. Badanie stanu ogólnego

Stan ogólny chorego dobry. Chory przytomny, zorientowany co do miejsca i czasu. Położenie ciała dowolne. Wyraz twarzy cierpiący. Głos wyraźny, mowa zrozumiała. Budowa ciała prawidłowa, mięśnie dobrze rozwinięte, tkanka tłuszczowa prawidłowo rozwinięta, równomiernie rozmieszczona. Stan odzywienia dobry.

2. Skóra

Skóra cielista, elastyczna, prawidłowo ucieplona i wilgotna. Żywy dermografizm. Stwierdza się sinice. Szczgolnie w dystalnych częściach kończyn, płatkach usznych, nosie i wargach oraz na śluzówce jamy ustnej i języka. Obecne są obrzęki w obrębie kończyn w okolicach stawowych i powyżej. Są one miękkie, niebolesne. W ich okolicy skóra jest sina lub czerwona w miejscach gdzie występują obrzęki. Występują 3 blizny. Pierwsza po cholecystotektomii w nadbrzuszu prawym o długości 10 cm. Natomiast pozostałe dwie po przepuklinach w okolicy pachwinowej prawej o długości 8 cm i podbrzuszu lewym o długości 7 cm. Nie stwierdza się żółtaczki, zmian barwnikowych, wykwitów patologicznych, łuszczenia skóry, zmian troficznych, obocznego krążenia krwi, odleżyn oraz odmy podskórnej. Owłosienie typu męskiego. Nacieków, guzów skory nie stwierdza się.

3. Węzły chłonne

Węzły chłonne pachwinowe pojedyńcze, wielkości ziaren grochu, elastyczne, niebolesne, przesuwalne względem skory i podłoża, nie zrośnięte w pakiety, bez przetok. Pozostałe węzły chłonne dostępne badaniu przedmiotowemu: karkowe, szyjne, nadobojczykowe, podobojczykowe, pachowe, w zgięciu łokciowym niepowiększone.

Ogólna ciepłota ciała mierzona w dole pachowym 36,6 ⁰C.

Wzrost 170 cm.

Waga ciała 78 kg.

4. Głowa, szyja

Czaszka średniowymiarowa, bez blizn, na uciski i opukiwanie niebolesna. Twarz symetryczna. Bolesności uciskowej punktów wyjścia nerwów nie stwierdza się.

Gałki oczne prawidłowo osadzone i ruchome. Źrenice okrągłe, równe, prawidłowo reagują na światło, zbieżność i nastawność. Objawy Graefego, Kochera, Mobiusa, Stelwaga, Popowa nie występują. Spojówki różowe i wilgotne. Wzrok dobry.

Małżowiny uszne prawidłowo wykształcone. Słuch dobry. Bolesności uciskowej wyrostka sutkowatego, guzków dnawnych nie stwierdza się. Nie ma wycieków wydzieliny z przewodów słuchowych.

Nos symetryczny, drożny, bez opryszczki. Wydzieliny w przewodach nosowych nie stwierdza się. Skrzydelka nosa w czasie oddychania ruchome.

Wargi różowe, wilgotne, bez wad rozwojowych i nadżerek. Cuchnięcia z jamy ustnej nie stwierdza się. Błona śluzowa jamy ustnej zasiniona, wilgotna, bez nalotow. Nie stwierdza się popękan, plesniawek oraz wybroczyn. Dziasla prawidlowo zabarwione, bez zmian zapalnych. Uzębienie sztuczne. Język prawidlowej wielkości, wilgotny, zasiniony, po wysunięciu nie zbacza, nie drży. Bez popękań, owrzodzeń i plesniawek. Migdałki podniebienne niepowiększone, twarde, prawidłowo wykształcone.

Tylna sciana gardła prawidłowo ukrwiona, bez nalotów.

Szyja prawidłowa, ruchoma.

Tarczyca niepowiększona o powierzchni gładkiej, jednakowej konsystencji, ruchomość połykowa tarczycy zachowana.

Slinianki przyuszne niepowiększone. Tętnienia w dołku szyjnym, uchyłków górnej czesci przełyku i guzów nie stwierdza się.

5. Kończyny górne i dolne

Bez wad rozwojowych. Symetryczne, męskie, prawidłowo rozwinięte. Nie stwierdza się zniekształceń, zgrubień, zmian krzywiczych. Stan kosci prawidłowy. Ruchomość czynna i bierna stawów kończyn ograniczona z powodu obrzęków.

6. Kręgosłup

Fizjologiczne krzywizny krłgosłupa zachowane. Nie stwierdza się patologicznej lordozy lub kyfozy. Ruchomość czynna i bierna stawów kręgosłupa zachowana. Objaw szczytowy ujemny. Bolesnosci uciskowej trzonów kręgosłupa nie stwierdza się.

7. Klatka piersiowa

Klatka piersiowa symetryczna, prawidłowo wysklepiona. Dołki nad i podobojczykowe miernie wypełnione, obojczyki nie sterczą. Kąt mostkowy miernie zaznaczony. Żebra prawidłowo wysklepione, międzyżebrza nieznacznie poszerzone, nieszersze od szerokosci żeber. Kąt międzyżebrowy zbliżony do prostego. Łopatki scisle przylegają do sciany klatki piersiowej. Wyrostek mieczykowaty odchodzi od trzonu mostka stanowiąc jego przedłużenie ku dołowi. Barki znajdują się na tym samym poziomie klatki piersiowej po obu stronach. Ruchomość klatki piersiowej po obu stronach znacznie ograniczona. Nie obserwuje się jednostronnego powłóczenia klatki piersiowej.

Obmacywaniem nie stwierdza się nacieków, odmy podskórnej ani bolesnosci uciskowej mostka, żeber i międzyżebrzy.

Tor oddychania piersiowo-brzuszny, 28 oddechów na minute. Objaw przeponowy Litterna obustronnie ujemny. Ruchów dziwacznych przepony, oddechu Cheyno-Stokesa, Biota, Kussmaula nie stwierdza się. Drżenie piersiowe symetryczne ale osłabione. Obmacywaniem tarcia opłucnej i rzeżen nie stwierdza się. Nad polami płucnymi odgłos opukowy nadmiernie jawny. W przestrzeni półksiężycowatej Trembego odgłos opukowy bębenkowy. W zakresie przylegania płuc do kaltki piersiowej nie stwierdza się odgłosu opukowego stłumionego lub bębenkowego.

Granice płuc:

- w linii pachowej środkowej w płucu lewym na wysokości dolnego brzegu VII żebra, w płucu prawym identycznie

- w linii łopatkowej na górnym brzegu X żebra, w płucu lewym i prawym identycznie

- w linii środkowo-obojczykowej w płucu lewym nieoznaczalna granica a w płucu prawym na górnej krawedzi VI żebra.

Ruchomość oddechowa dolnych granic płuc trudna do oznaczenia, na 5 palcow poniżej dolnego kąta łopatki a przy kręgosłupie na wysokosci XI żebra.

Nad polami płucnymi osłuchiwaniem stwierdza się szmer oddechowy pęcherzykowy z przedłużonym wydechem. Nie wysłuchuje się rzeżeń suchych natomiast wystepują rzeżenia wilgotne w obrębie dolnych płatow obu płuc. Nie stwierdza się tarcia opłucnej oraz trzeszczen. Szmer oskrzelowy słyszalny nad tchawicą.

8. Narząd krążenia

Okolica przedsercowa niezmieniona, nie stwierdza się zniekształceń,wypukleń i tętnień. Uderzenie koniuszkowe niewidoczne, wyczuwalne w V miedzyrzebrzu 2,5 palca do wewnątrz od lini środkowoobojczykowej niemiarowe pokrywające się z opuszką jednego palca. Mruku kociego, tarcia osierdzia obmacywaniem nie stwierdza się.

Granice stłumienia względnego: górna- dolny brzeg IV zebra, prawa-prawa linia mostkowa, lewa 1,5 palca do wewnątrz do lini środkowoobojczykowej lewej w V międzyżebrzu.

Granice stłumienia bezwzględnego: górna-dolny brzeg IV żebra, prawa lewa linia mostkowa, lewa-1.5 palca do wewnętrznej lini środkowoobojczykowej lewej w V międzyżebrzu.

Czynność serca całkowicie niemiarowa o częstości 84/min. tony serca głośne głuche, przerwy między tonami serca nieprawidłowe o różnej długosci trwania. Tonów dodatkowych oraz szmerów nie stwierdza się. Tętno na tętnicy promieniowej niemiarowe 82/min. i jednakowe na tętnicach jednoimiennych. Ściana tętnic niewyczuwalna poza falą tętna. Nad tętnicą szyjną slyszalny ton skurczowy. Cisnienie tętnicze wynosi RR=150/90. Tętna tętniczkowego na łożysku paznokci, rąk, na czole nie stwierdza się. W zakresie żyl obserwujemy nadmierne wypełnienie żył szyjnych. Żylaków i zakrzepów nie stwierdza się.

9. Brzuch

Brzuch równomiernie wysklepiony. Ruchy robaczkowe, stawianie się żolądka, jelit opory mięsniowe, krążenie oboczne niewidoczne. Osłuchiwaniem stwierdza się prawidłową perystaltykę jelit. Tarcia otrzewnej nie stwierdza się. Brzuch miękki. Napięcie powłok prawidłowe, bolesności ograniczonej lub rozlanej, rozstępu mięsni prostych brzucha, przepuklin, obrzęku powłok, zwiotczenia ściany brzusznej, zaburzeń czucia skórnego, przeczulicy nie stwierdza się. Objaw Szczetkina-Blumberga ujemny. Obecnosci nocnego płynu w jamie brzusznej nie stwierdza się. Objaw chełbotania ujemny. Obmacywaniiem głębokim oporów patologicznych nie stwierdza się.

Wątroba znajduje się w prawym podżebrzu, dolny brzeg leży równo z łukiem żebrowym, elastyczny niebolesny. W prawym podrzebrzu nie stwierdza się wypukleń, guzów, przebarwienia skóry i blizn. Górna granica stłumienia wątrobowego przebiega na poziomie V żebra. Pęcherzyk żólciowy usunięty po choletektomii. Objaw Chełmonskiego ujemny.

Śledziona niewyczuwalna przy obmacywaniu, nie wystaje z pod lewego łuku żebrowego. Trzustka badana metodą Grotta niewyczuwalna, gozów w jej rzucie nie stwierdza się. Nie stwierdza się bolesności uciskowej. Objawy bólu i przeczulicy ujemne.

Nie stwierdza boleśności uciskowej ani guzów w nadbrzuszu, rzucie opuszki dwunastnicy, okrężnicy: wstepujacej poprzecznej i wstepujacej. Esica wyczuwalna w lewym dole biodrowym nie bolesna. Odgłos opukowy nad jamą brzuszną bębęnkowy, nad wątrobą i śledzioną stłumiony. Oglądaniem nie stwierdza się uwypukleń w okolicach lędzwiowych. Nerki nie wyczuwalne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Pęcherz moczowy nie wystaje ponad sklepienie łonowe.

III Rozpoznanie wstepne

Cor pulmonae chronicum in stadio insufficientae circulationae et respiratoriae. Bronchitis chronica spastica exacerebrata status post cholecystectaniomae.

IV Uzasadnienie rozpoznania

Za powyższym rozpoznaniem przemawia:

1. Ze strony badania podmiotowego: stała, uciążliwa duszność i męczący kaszel czasem z domieszką bezkrwistej plwociny.

2. Ze strony badania przedmiotowego: sinica obwodowych cześci ciała, klatka piersiowa ustawiona wdechowo, słabo ruchoma kształtu beczkowatego. Przyspieszony oddech o częstości 28/min. Odgłos opukowy nad polami płucnymi nadmiernie jawny. Przedłużone szmery oddechowe oraz wilgotne rzężenia. Uderzenie koniuszkowe niewidoczne i słabo wyczuwalne.

V Proponowane badania dodatkowe

Elektrokardiogram, radiogram klatki piersiowej, gazometria krwi,morfologia.

VI Wyniki badań dodatkowych

1. EKG:

czynność serca całkowicie niemiarowa na tle migotania przedsionków. Częstość komór około 100/min, normogram. Pozycja elektryczna serca półpionowa, cechy niedokrwienia i uszkodzenia szczególnie komory prawej.

2. BADANIE RADIOLOGICZNE:

Delikatne półswoiste zagęszczenie włókniste w obu szczytach płuc. Wnęki naczyniowe poszerzone, tętnica pośrednia szerokości 25mm. Przepona i kąty wolne. Serce nieznacznie powiększone w wymiarze poprzecznym.

C. GAZOMETRIA KRWI:

pH=7,47 ↑ ; pCO₂= 33,0 mmHg ↓

HCO₂ act= 23,9 mmol/l; pO₂= 59,1 mmHg ↓

BE (B)= 1,1 mmmol/l; O_{2 SAT}= 92,5 %

et CO₂= 24,9 mmol/l.

D. MORFOLOGIA

RBC= 4,99 Χ 10⁶/μl HCt=47,7%

Hgb= 14,5 g/μl MCV=91,9μl

RDW= 12,7% MCH=29,7 pg

MCHC=31,5%

VII Rozpoznanie ostateczne

Syndroma pulmonalae- cardialae chronicum. Bronchitis chronica spastica exacerebrata.

VIII Zasady leczenia

Unikanie czynników drażniących drogi oddechowe np: dym papierosowy. W razie wystąpienia lub zaostrzenia przewlwkłego zwężenia dróg oddechowych należy wdrożyć odpowwiednią antybiotykoterapie. Poprawę wentylacji można uzyskać stosując 1% roztwór adrenaliny, 0,5% roztwór izoprotezoralu, bądź ogólnie podając leki z grupy aminofiliny teofiliny. W celu zwiększenia wyrzutu minutowego i zmniejszenia zastoju żylnego należy podawać leki o działaniu inotropowo dodatnim np: glikozydy naparstnicy (Digoksyna, Digitalina). Dopamine w średnich dawkach (2-10 mg/kg/min), Dobutamine. Aby zmniejszyć obrzęk obwodowy można podawać leki moczopędne. Należy jednak pamiętać by gęstość i lepkość krwi nie uległy nadmiernemu wzrostowi. Mogą to być Chlorobiazyd, Chlortalidon, Ludopamid, z grupy oszczędzającej potas Tiamtoren, Spironolakton. W okresach nasilonej duszności można stosowac chemioterapie.

Opracował: pchor.Dariusz Zapieraczyński

..............................................................

1

---