Chirurgia-z grec. cheir-ręka, ergon-czyn, działanie. Jest to gałąź medycyny, zajmująca się leczeniem chorób sposobami mechanicznymi, głównie operacyjnymi. Dzieli się na wiele działów i specjalności nazywanych w zależności od okolicy ciała narządów, którymi się zajmuje lub celów jakie sobie stawia.

Podział chirurgii: ogólna, urazowa (traumatologia), neurochirurgia, urologia, kardiochirurgia, ortopedia i chirurgia narządu ruchu, plastyczna, brzuszna, klatki piersiowej.

Wskazania operacyjne:

-względne- proponowana operacja stanowi jedną z możliwości leczenia

-bezwzględne-operacja może przynieść wyleczenie lub zachowanie życia

-wybiórcze-występuje wtedy, gdy choroba nie stwarza bezpośredniego zagrożenia, a operację można zaplanować w terminie dogodnym dla chorego

-pilne-oznaczają, że w celu uniknięcia ciężkich powikłań operację należy wykonać w okresie kilku najbliższych dni

-nagłe-występują, gdy operację trzeba wykonać natychmiast.

Dojścia operacyjne: do każdego punktu ciała ludzkiego istnieją opracowane dojścia operacyjne: do wszystkich narządów i jam ciała, do wszystkich okolic czaszki, do wszystkich tętnic i żył, do każdego miejsca w obrębie kości.

Mianownictwo metod leczenia chirurgicznego:

Amputacja- jest prostym zabiegiem, jednak wymaga zaopatrzenia nerwów i naczyń krwionośnych, a także starannego uformowania skóry i mięśni.

Wycięcie narządu (ECTONIA):

-gastroektonia (wycięcie żołądka),

-kolektonia (wyc. okrężnicy),

-hemikolektonia (wyc. połowy okrężnicy),

-splenektomia (wyc. śledziony),

-cholecystektomia (wyc. pęcherzyka żółciowego),

-tyroidektomia (wyc. tarczycy).

Resekcja- oznacza wycięcie pewnego odcinka narządu i zszycie pozostałych części.

Przecięcie- określane jest przez dodanie do nazwy przecinanego narządu końcówki „tania”.

Połączenie- anastomosis + gastrojejunoanastomosis (połączenie żołądka z jelitem).

Udrożnienie- w przypadku usunięcia kamienia z przewodu żółciowego lub kamienia z moczowodu.

Plastyka- odpowiednie ukształtowanie tkanek.

Zamknięcie nieprawidłowych otworów np. w przedziurawieniu wrzodu żołądka, wadach serca.

Poszerzenie (dilatatio)- poszerzenie chorobowo zwężonych otworów w sercu lub przewodzie pokarmowym.

Przeszczepienie tkanek i narządów- wszczepienie protez z materiałów nieorganicznych: endoprotezy stawów biodrowych, protezy przełyku, zastawki serca.

Incidentaloma- to przypadkowo znalezione zmiany.

Organizacja opieki chirurgicznej w Polsce:

- oddział chirurgiczny ZOZ wraz z poradnią chirurg. i blokiem operacyjnym,

- oddział chir. Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego wraz z przychodnią chirurg. mogącą mieć kilka poradni,

- oddział chir. wraz z przychodnią odpowiedniej kliniki lub Instytutu Regionalnej Akademii Medycznej,

- Instytut Chirurgii Akademii Medycznej będący siedzibą specjalisty krajowego ds. chirurgii.

Zadania poszczególnych jednostek organizacyjnych: działania profilaktyczne, leczniczo-pielęgnacyjne i rehabilitacyjne, działania wychowawczo-dydaktyczne, koordynacja i konsultacja, kontrola i ocena postępowania chirurgicznego.

Cechy współczesnej chirurgii:

-świadoma zgoda pacjenta na zabieg operacyjny- oznacza, że pacjent dopiero po uzyskaniu wyczerpującej informacji o korzyściach i ryzyku związanym z określoną operacją wyraża zgodę bądź nie na dany zabieg.

-dbałość o jakość życia pacjenta po operacji- jakość życia jest dobra, jeśli pozwala człowiekowi na prowadzenie użytecznego trybu życia i realizację jego celów.

T: Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej.

Fizjologia gosp. wodnej ustroju:

rozmieszczenie wody, fizjologiczne źródła wody, fizjologiczna utrata wody.

Rozmieszczenie wody w ustroju:

-pozakomórkowa przestrzeń wodna stanowi ok. 20% masy ciała,

-woda śródmiąższowa 13%,

-woda śródnaczyniowa Cosonel 5%.

Kryteria oceny utraty wody ustrojowej:

1. Objawy kliniczne: uczucie pragnienia, suchość i napięcie skóry, napięcie gałek ocznych, wypełnienie żył żyjących, wielkość diurezy, ciśnienie tętnicze krwi, częstotliwość tętna, wysokość ośrodkowego ciśnienia żylnego OCŻ.

2. Wynik badań biochemicznych: hematokryt, podwyższony poziom sodu w surowicy krwi (Na 135-145 mmol/…)

Przetaczanie płynów:

-planowa operacja- 1 doba bez płynu (2500ml),

-ostre zachorowania od 2 dni- operacja,

-zapis ilości płynów podawanych i traconych (500ml),

-kontrola ilości moczu,

-bilans wodny.

Gospodarka elektrolitowa.

Elektrolity to substancje dysocjujące w wodzie na składniki, z których powstaje ładunek dodatni i ujemny. Elektrolity znajdują się w płynie wewnątrz i zewnątrz komórkowym. Śród komórkowo przeważają K, Mg. Pozakomórkowo- Na, chlorki, wodorowęglany.

W stanie zdrowia utrzymanie stężenia Na i K oraz ilości H2O w granicach normy zależy od czynności nerek. Nerki wydzielają stężony lub rozcieńczony mocz zależnie od potrzeby, co pozwala zapewnić stałość środowiska wewnętrznego, czyli homeostazę.

Podstawą zapobiegania i leczenia zaburzeń elektrolitowych jest prowadzenie karty bilansu wodno-elektrolitowego oraz laboratoryjne oznaczenie stężeń elektrolitów w surowicy krwi.

Normy stężeń elektrolitów w surowicy krwi:

Na 135-145 mmol/l

K 3,5- 5 mmol/l

SÓD- zapewnia ciśnienie osmotyczne i osmolarność osocza, współdziała w utrzymaniu równowagi kwasowo-zasadowej i wodnej ustroju, odgrywa rolę w przewodnictwie nerwowym, czynności mięśni i wydzielania gruczołów. Na spożyty doustnie wchłania się w jelicie cienkim.

POTAS- jest niezbędny do metabolizmu komórki, a szczególnie do czynności mięśni szkieletowych, gładkich i mięśni serca.

Na i K dostarczone są organizmowi w postaci chlorków potasu w ilości około 3-6 g/dobę, a Na ok. 10 g/dobę.

Zaburzenia gospodarki sodowej ustroju.

Hiponatremia- zmniejszenie ilości Na w surowicy krwi poniżej 135 mmol/l wskazuje na nadmiar wolnej wody w ustroju.

Przyczyny:

-zbyt duża podaż płynów bez sodowych np. 5% glukozy,

-utrata Na z wymiotami, biegunką na wskutek odsysania treści żołądkowej,

-zapalenie otrzewnej, trzustki, niedrożność jelit, wodobrzusze, oparzenia,

-nadmiar środków moczopędnych.

Zapobieganie i leczenie: podawanie płynów z zawartością Na np. 0,9% NaCl.

Hipernatremia- nadmiar sodu w surowicy krwi powyżej 145 mmol/l.

Przyczyny:

-zwiększona utrata wody,

-przedawkowanie leków moczopędnych,

-niedostateczna podaż płynów w stosunku do zapotrzebowania.

Zapobieganie i leczenie: podawanie izotonicznego roztworu glukozy.

Zaburzenia gospodarki potasowej ustroju.

Hipokalemia- niedobór potasu w ustroju.

Przyczyny: nadmierna utrata jonów przez nerki lub przewód pokarmowy po ciężkich operacjach, urazach, chorobach przewodu pokarmowego, przetokach, oparzeniach, zakażeniach.

Objawy: osłabienie mięśniowe, senność, duszność, osłabienie tętna i tonów serca, zaburzenia rytmu serca.

Zapobieganie i leczenie: podawanie preparatów K.

Hiperkalemia- podwyższenie stężenia potasu w surowicy krwi.

Przyczyny:

-uszkodzenie komórek wskutek urazów miażdżycowych, oparzenia,

-przedawkowanie potasu,

-niewydolność nerek.

Objawy: porażenie mięśni, zaburzenia rytmu serca.

Zapobieganie i leczenie: podawanie preparatów zmniejszających ilość K we krwi np. Glukanian wapnia w ilości 20-100 ml.

10% roztworu dożylnie powoli 500 ml,

20% glukozy +30-40j. insuliny krystalicznej dożylnie powoli,

hemiodializa.

T: Zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej.

Równowaga kwasowo-zasadowa:

- organizm produkuje substancje o charakterze kwasowym i zasadowym, które są wynikiem przemian metabolicznych w nim zachodzących,

- w czasie wysiłku fizycznego oraz stanów chorobowych produkcja tych substancji zwiększa się. Pomimo tego organizm utrzymuje na stałym poziomie stosunek ilości kwasów do zasad, co wyraża się stałym chemicznym odczynem płynów komórkowych i pozakomórkowych pH =7,4 (7,35-7,45).

- stan równowagi jest utrzymywany przez działanie substancji buforujących (kwas węglowy, fosforany, białczany, hemoglobina krwi) oraz narządów buforowych, czyli nerek i płuc.

Stosunek wodorowęglanów do kwasu węglowego HCO3 i H2CO3 w warunkach prawidłowych wynosi 20:1. Jeśli stosunek ten zmienia się, pociąga to za sobą zmiany pH krwi. pH= 6,8/8,0-śmierć!!!

Kontrola stanu równowagi kwasowo-zasadowej:

-pomiar pH,

-określenie stężenia wodorowęglanów,

-pomiar ciśnienia cząsteczkowego (CO2, O2),

-pomiar nadmiaru lub niedoboru zasad (BE).

Prawidłowe wartości gazometrii krwi tętniczej:

1.pH 7,35-7,45

PCO2 35-45mmHg (4,67-6,00 kPa)

HCO3 22-26 mmol/l

BE (zasób zasad) 2,5 mEg/l

2. SaO2 95-99%

PO2 80-100 mmHg (11,33-13,33 kPa).

Zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej:

Kwasica metaboliczna. Przyczyny: niedotlenienie, zatrzymanie krążenia, przetoka jelitowa, głodzenie, zatrucia.

Objawy: szybki oddech, spadek ciśnienia, tachykardia, zamroczenie.

Leczenie: terapia przyczynowa, środki alkalizujące.

Zasadowica metaboliczna: Przyczyny: obfite wymioty. Objawy: hipokalemia, hiperwentylacja, spadek ciśnienia, duszność, niepokój.

Leczenie: przetaczanie izotonicznego roztworu NaCl i KCl (15%).

Kwasica oddechowa: Przyczyny: niedostateczna wentylacja płucna.

Objawy: zaburzenia oddychania, zamroczenie, pobudzenie, sinica, tachykardia, początkowo wzrost a następnie spadek ciśnienia. Leczenie: poprawa wymiany gazowej w płucach.

Zasadowica oddechowa: Przyczyny: nadmierna wentylacja. Objawy: zamroczenie, tężyczka, niskie pCO2. Leczenie: uspokojenie chorego, zwalczanie bólu, leczenie choroby podstawowej.

T: Żywienie chorych.

Przyczyny i rodzaje niedożywienia:

1.kacheksja (marasmus)- niedobór składników energetycznych.

2.kwashiorkor- niedobór białka.

3.niedożywienie mieszane- niedobór białka i składników energetycznych.

Kacheksja- jest wynikiem niedostatecznego spożywania substancji energetycznych, występuje często w chorobie nowotworowej. W kacheksji dochodzi do utraty tkanki tłuszczowej i białek strukturalnych, natomiast istotne białka trzewne są zachowane.

Kwashiorkor- powstaje przy wystarczającym żywieniu węglowodanowym bez udziału białka. Nazwa ta powstała w krajach tropikalnych, gdzie jednostronne żywienie węglowodanowe prowadzi do chorób i upośledzenia wzrostu dzieci. W tej postaci niedożywienia są zachowane tłuszcze, a istnieją braki białek strukturalnych i trzewnych. Kwashiorkor może wystąpić w nagłych i ciężkich zaburzeniach metabolicznych spowodowanych urazem, infekcją lub oparzeniem.

Mieszane niedożywienie- jest najczęstsze, niedostatek białek i składników energetycznych lub wysoki katabolizm w następstwie urazu czy choroby powoduje zmniejszenie ilości wszystkich rodzajów białek i tkanki tłuszczowej. Niedożywienie to upośledza wiele czynności ustroju, a szczególnie immunologiczne np. odporność na zakażenia.

Fazy zaburzeń metabolicznych będących następstwem zabiegów operacyjnych, urazów i zakażeń:

=Faza kataboliczna:

-w czasie jej trwania najbardziej uderzające są zmiany wywołane przez hormony rdzenia kory nadnerczy,

-w tym okresie ustrój nie może efektywnie wykorzystać endogennych źródeł energii z jednoczesnym oszczędzaniem białka,

-podawanie w tym okresie glukozy i krystalicznych (alfa) L-aminokwasów powoduje zmniejszenie katabolizmu białkowego.

=Wczesna faza anaboliczna:

-po kilku dniach lub tygodniach ustrój przechodzi w fazę anabolizmu zwaną inaczej okresem wycofania się kortykosteroidów,

-charakteryzuje się ona powrotem do dodatniego bilansu azotowego.

=Późna faza anaboliczna:

-związana jest z przyrostem tkanki tłuszczowej, podczas gdy dodatni już uprzednio bilans azotowy wraca do wartości fizjologicznych,

-okres ten kończy się z chwilą osiągnięcia prawidłowej masy ciała.

Żywienie dojelitowe (enteralne)- podawanie substancji odżywczych zgłębnikiem wprowadzanym do przewodu pokarmowego przez usta lub nos lub przez specjalnie wykonywaną przetokę zew. Ten typ żywienia najczęściej jest powszechny u chorych nieprzytomnych lub z urazami twarzoczaszki. Podstawowym warunkiem przydatności metody jest obecność perystaltyki przewodu pokarmowego. Do żywienia dojelitowego używa się płynnych diet kuchennych sporządzonych tuz przed podaniem lub gotowych diet przemysłowych które mogą mieć różny skład w zależności od rodzaju choroby.

Drogi żywienia dojelitowego - doustna, odżywianie przez zgłębnik żołądkowy, odżywianie przez gastrostomię, przez mikrojejunostomie.

Zalety żywienia dojelitowego -zachowuje strukturę i funkcję jelita w dobrym stanie, zapobieganie migracji bakterii jelitowych, pobudza wytwarzanie hormonów jelitowych, zapobiega infekcjom, jest tanie.

Powikłania żywienia dojelitowego- metaboliczne (hiperglikemia, hipernatermia, izotermia), bakteryjne ( biegunki, infekcje bakteryjne), biochemiczne, mechaniczne ( przemieszczanie się zgłębnika, wyciek odżywki do jamy otrzewnej)

Żywienie pozajelitowe- żywienie parenteralne polega na podawaniu substancji odżywczych drogą dożylną. Stosowanie gdy chory nie może lub nie chce przyjmować pokarmów doustnie a żywienie dojelitowe jest niewskazane. Żywienie pozajelitowe opiera się na wlewach stężonych roztworów węglowodanów, aminokwasów, emulsji tłuszczowych uzupełnionych o witaminy i elementy składowe. Ilość i jakość żywienia musi uwzględniać podstawowe zapotrzebowanie energetyczne ustroju, czynnik urazowy (chorobowy), ciepłotę ciała i aktywność chorego.

Wskazania do żywienia pozajelitowego- niewydolny przewód pokarmowy np. rozległa resekcja jelita, ciężkie zapalenie jelita, przetoki jelitowe, przedłużająca się atonia jelit. Nasilone procesy kataboliczne- oparzenia, ostre zapalenie trzustki, ciężkie urazy i operacje, chemio i radioterapia.

Drogi żywienia pozajelitowego -przez żyły obwodowe- można podawać emulsje tłuszczowe, izotoniczne roztwory aminokwasów: S lub 10% glukozę. Przez żyły obwodowe prowadzi się żywienie dożylne wspomagające, przewidziane na okres do kilkunastu dni.

Przez żyły centralne- można stosować całkowite żywienie dożylne przez okres wielu tygodni, podając tą drogą wszystkie składniki odżywcze w zależności od zapotrzebowania indywidualnego choreg. Przez żyłę podobojczykową lub szyjną wprowadza się cewnik do żyły głównej górnej.

Powikłania żywienia pozajelitowego- zakażenie cewnika i posocznica, uszkodzenie techniczne cewnikiem żył, opłucnej i sąsiednich narządów, zakrzepica wokół cewnika, zaburzenia metaboliczne: hiperglikemia, niedobory elektrolitów zaburzenia gospodarki kasowo- zasadowej, zaburzenia osmolarności, zaburzenia krzepnięcia, niewydolność krążenia.

Ważne zasady: przez żyły obwodowe- roztwory prawie izotoniczne, przez żyły centralne- roztwory stężone, glukoza, emulsje tłuszczowe, aminokwasy- metoda „wszystko w jednym”, jednego pojemnika.

T: RANA- przerwanie ciągłości tk pod wpływem urazu. W ranie wyróżnia się brzegi, ściany, dno. Gdy skóra nad przerwanymi tkankami zostaje za zachowana mówimy o stłuczeniu. Jeśli pod uszkodzonymi powłokami dojdzie do wylewu krwi do tkanek mówimy o krwiaku.

Rodzaje ran:

- w zależności od głębokości rany:

----otarcie/zadrapanie naskórka exaoriatio

----rany powierzchowne vulnus saperficiale

----rany głębokie (vulnus perfundum)

Ranę powikłaną (vulnus complicatum) nazywa się rany głębokie, drążące do jam ciała lub uszkadzające pnie nerwów i naczyń krwionośnych.

-w zależności od rodzaju urazu i kształtu rany zadanej przez ten uraz:

----rana kłuta (v. punctum)

----rana cięta (v. sectum)

----rana szarpana (v. laceratiom)

----rana tłuczona (v. contusum)

i jej odmiana - rana miażdżona (v. conquasatum)

----rana kąsana (v. morsum)

----rana zatruta (v. venenatum)

----rana postrzałowa (v. sclopetarium)

----rana oparzeniowa (v. convultione)

Sposoby gojenia się ran:

- doraźne przez rychłozrost- pierwotnie zaopatrzona rana czysta goi się w krótkim czasie, w procesie gojenia wytwarza się niewielka ilość tkanki łącznej. Czyste rany chirurgiczne oraz świeże rany urazowe goją się przez bezpośrednie zamknięcie wspomagane zazwyczaj przez zastosowanie szwów chirurgicznych.

- opóźnione przez ziarninowanie- ubytek spowodowany przez ranę wypełnia się powoli młodą tkanką (ziarniną). Ziarnina początkowo pokrywa się nabłonkiem, następnie przeistacza się w bliznę lub nierównością jej brzegów- zbliżenie brzegów- jest niemożliwe lub trudne.

- pod strupem

Czynniki opóźniające gojenie się ran:

czynniki miejscowe- zbyt duża liczba tk martwiczych, wilgotne środowisko rany, krwiaki i grube szwy, zakażenie niedokrwienie tkanek, zimno (<przepływ krwi obniża przemianę tkankowa), niewłaściwe stosowanie miejscowe antybiotyków i środków odkażających.

czynniki ogólne- niedobór białka, niedobór witamin i elementów składowych, niedokrwistość, utrata krwi, obniżone zapotrzebowanie w tlen, leki p/zapalne, leki cytostatyczne i promienie jonizujące, obniżona odporność (HIV), zaburzenia metaboliczne (cukrzyca).

Leczenie ran:

pierwsza pomoc przedchirurgiczna- w zależności od rodzaju rany polega na obmyciu skóry wokół jej brzegów środkiem odkażającym założeniu na ranę opatrunku z jałowej gazy przymocowanej przylepcem lub opaską bezwzględnie na to czy w ranie znajduje się tk. Mózgowa czy wypadnięte jelita. W przypadku silnego krwawienia należy zastosować opatrunek uciskowy. Złamanie unieruchomić. Poszkodowany powinien być jak najszybciej przetransportowany do chirurga ponieważ każda rana do 4 godz od jej zadania jeśli niej jest opracowana przez chirurga zostaje raną skażoną.

zasady chirurgicznego leczenia ran i etapy postępowania - ocena ogólna stanu chorego i podjęcie leczenia zaburzeń ogólnoustrojowych (wstrząs, odwodnienie) zapobiegawcze podanie antybiotyku, postępowanie przeciwtężcowe. Skórę wokół rany obmycie 2% roztworem alkoholowym hibitanu unikać przenikana środka do rany. Usunąć z rany skrzepliny i ciała obce. Starannie przepłukiwać ranę jałowym, fizjologicznym roztworem NaCl. Odchylić brzegi rany w celu zbadania jej zachyłków i kieszeni. Wyciąć wszystkie tkanki martwicze, jeśli zachodzi taka potrzeba wyciąć ściany rany. Szczelnie zszyć otwartą jamę ciała znajdującą się w ranie. Zaopatrzyć naczynia krwionośne, zeszyć napotkane przerwane pnie nerwowe, przecięte ścięgna, tk Miękką, nad zaopatrzonymi pniami naczyniowymi, nerwowymi i ścięgnami. W zależności od stanu czystości rany należy: zszyć ja szczelnie z wprowadzeniem drenu, założyć szew pierwotny, pozostawić do gojenia otwartego przez ziarninowanie.

postępowanie w przypadku ran zatrutych - w przypadku użądlenia przez pszczołę, osę, szerszenia- wydobycie źródła, podanie leków p/histaminowych. W przypadku ukąszenia przez żmiję.

Gojenie się rany:

faza wysiękowa- w jej przebiegu wyróżnia się okres procesów hemostatycznych i okres procesów zapalnych. W okresie zmian homeostatycznych (trwa od kilku minut do kilku godzin) powstaje skrzep zamykający ranę - strup przyranny stwarza ochronę mechaniczną, także przed zakażeniem. Rzutowanie fibrynowe stanowi podstawę dalszego gojenia się rany. W okresie zmian zapalnych komórki zapalne ( krwinki białe) przyciągają się, likwidują resztki komórek tk łącznej komórek naczyń (okres trwa od kilku godzin do kilku dni)

faza wytwórcza (proliferacyjna) czas trwania kilka dni. Powstaje dobrze ukrwiona tk ziarninowa. Ziarnina ciemnoczerwona i wilgotna krwawi po dotknięciu.

faza naprawcza- czas trwania 4 tyg. Z czerwono zabarwionej tk ziarninowej powstaje blizna zawierająca duża liczbę włókien.

faza przebudowy- czas trwania 3-9 mies zależnie od rodzaju rany w tej fazie blizna zyskuje ostateczny kształt.

T: Zakażenia (infectio)- to obecność drobnoustroju pasożytniczego w organizmie gospodarza lub przenosiciela mechanicznego, dotyczy to drobnoustrojów z grup (bakterii, wirusów, grzybów). Nie należy mylić pojęć zakażenia, kt występuje dość często w organizmach i choroby kt może lecz nie musi być jego następstwem.

Zakażenia szpitalne- pojawienie się w krótkim czasie wśród chorych przebywających w szpitalu i innych przyczyn innych stanów zapalnych i chorób wywołanych przez pseudomonas aeruginosa (pałeczkę ropy błękitnej), staphyloccocus ureus (gronkowca złocistego), eschenchia coli (pałeczkę okrężnicy), proteusz sp (pałeczkę odmieńca) i inne drobnoustroje. Zakażenia te szerzą się przez bliski kontakt, chory-chory albo personel szpitala-chory i lub drogami pośrednimi przez przedmioty codziennego użytku.

Zakażenia przyranne- (around wound infections) - SA takie zakażenia bakteryjne których wrotami są rany a szerzenie się i objawy mogą mieć charakter miejscowy (zanokcica, zastrzał) lub uogólniony (róża). Najgroźniejsze zakażenia przyranne to zgorzel gazowa i tężec.

Zakażenia pooperacyjne- (postoperation infections)- zakażenia nabyte na bloku operacyjnym, zakażenie spostrzegane przed pierwszą zmianą opatrunku na czystej ranie , rozwijającą się w ciągu pierwszych trzech dni po operacji i głębokie zakażenie nie drenowanych ,czystych ran (z. szpitalne)

Elementy biorące udział rozwoju zakażenia: czynnik wywołujący zakażenia (bakteryjne, wirusy, grzyby); podatność chorego na rozwój infekcji; środowisko tkankowe w którym zakażenie rozwija się.

Najczęściej spotykane zakażenia:

-Czyrak (furunculus) - zapalenie ropne skóry kt postaje w następstwie wniknięcia drobnoustrojów do mieszka włosowego.

-Czyrak gromadny (carbunculus) - kilka czyraków umiejscowionych tuż obok siebie.

-Zapalenie gruczołów potowych pachy (hydradenitis axillaris)- zakażenie rozwijające się najczęściej w dole pachowym lub pachwinie.

-Ropień (abscessus) - ograniczone, otorbione ognisko zapalne ze zniszczeniem tkanek.

-Ropowica (phlegmone)szerzenie się ostrego stanu zapalnego w tkankach bez wyraźnego nagromadzenia się ropy.

-Zanokcica (paronychia) zastrzał (panaritium)- zakażenie ropne wału około paznokciowego. W wyniku rozprzestrzeniania się zakażenia w skórze, tkance podskórnej, pochewkach ścięgnistych lub podokostnowo dochodzi zastrzału.

Zakażenia wywołane drobnoustrojami beztlenowymi

-zgorzel gazowa- wywołana przez laseczki clostridium, rozwija się najczęściej 2-3 dni po urazie i charakteryzuje się silnym bólem i obrzękiem rany, pojawieniem się surowiczo-ropnej wydzieliny oraz szybko rozprzestrzeniającym się trzeszczeniem w obrębie samej rany i okolicznych tkanek. Dołączają się objawy ogólne i w przypadku gdy rozpoznanie ustala się późno chory może umrzeć.

-tężec- wywołany przez clostridium tetani. Rozwijając się może w przypadku ran zanieczyszczonych ziemią odchodami zwierzęcymi. Objawy toksemii związane są z działaniem toksyny mającej powinowactwo układu nerwowego.

Ogólne zakażenia:

-bakteriemia- przejściowe wykazanie obecności drobnoustrojów we krwi.

-posocznica -sepis- stan w którym drobnoustroje namnażające się we krwi powodując objawy kliniczne.

Ochrona chorych operowanych przed zakażeniem polega na:

-skracaniu czasu hospitalizacji np. przez ambulatoryjne przygotowanie pacjentów do zabiegów planowanych.

- profilaktycznym podawaniu antybiotyków

-uodpornieniu swoistym np. szczepienia przeciwko WZW typu B

-leczeniu miejscowych źródeł zakażenia ( żeby, zmiany skórne, opryszczka itp.)

Metody eliminowania drobnoustrojów:

-czyszczenie i mycie

-dezynfekcja jest procesem mającym na cel wyeliminowania drobnoustrojów (bakterii, grzybów, wirusów) na nieożywionych powierzchniach do poziomu kt nie stanowi zagrożenia dla zdrowia. Do dezynfekcji stos się wiele środków fiz i chem mających różne właściwości

-sterylizacja (wyjałowienie)- proces mający na celu trwałe zniszczenie wszystkich form drobnoustrojów (zarówno form wegetatywnych jak i przetrwalnikowych) jest to proces wykorzystywany w postępowaniu aseptycznym.

Aseptyka - postępowanie mające na celu dążenie do jałowości bakteriologicznej pomieszczeń, narzędzi, materiałów opatrunkowych i innych przedmiotów w celu niedopuszczenia drobnoustrojów do określonego środowiska, np. otwartej rany operacyjnej.

Antyseptyka- (gr. anti - przeciw sepsis - gniciu, dosłownie: zapobieganie gniciu) - postępowanie odkażające, mające na celu niszczenie drobnoustrojów na skórze, błonach śluzowych, w zakażonych ranach.

W przeciwieństwie do dezynfekcji, antyseptyka nie dotyczy odkażania przedmiotów.

Zakażenia dzielą się

-ropne( w miejscu zakaż dochodzi do nagromadzenia ropy)

-gnilne( wcześniej ropa - dochodzi do gnicia tk.)

-swoiste (wywołane przez dany czynnik np. tężec)

T: Przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego.

Przygotowanie dalsze, czyli okres od przyjęcia pacjenta do oddziału zabiegowego do dnia poprzedzającego operację chirurgiczną obejmuje:

ocenę stanu biologicznego, psychicznego, społecznego,

wyjaśnienie konieczności pobrania materiałów do badań laboratoryjnych,

poinformowanie o działaniach, jakie w związku z chorobą będą wykonywane.

Przygotowanie bliższe rozpoczyna się w dniu poprzedzającym operację chirurgiczną i obejmuje:

umożliwienie w razie potrzeby kontaktu z rodziną, osobą duchowną,

wykonanie kąpieli oczyszczającej (w łazience lub w łóżku),

oczyszczenie przewodu pokarmowego z resztek pokarmowych w celu zmniejszenia flory bakteryjnej (na zlecenie lekarza),

zapewnienie wypoczynku (snu) w noc poprzedzającą operację chirurgiczną (na zlecenie anestezjologa),

przygotowanie pola operacyjnego,

poinformowanie pacjenta o niestosowaniu makijażu, zmyciu lakieru z paznokci,

dbanie o mechaniczne oczyszczenie jamy ustnej i zębów.

Profilaktyka zakrzepowo-zatorowa (nałożenie pończoch, heparyna)

wykonanie indyw. zleceń lekarskich przed operacją

przebranie pacj .w czystą bieliznę szpitalną

poinf.o konieczności usunięcia ruchomych elem. z jamy ustnej i soczewek kontaktowych z oka

pobranie krwi na próbę krzyżową i przekazanie jej do labolat.

poinf pacj. o konieczności wypróżnienia p. moczowego

premedykacja( z reguły 10-60 min przed zabiegiem)

odwiezienie pacj. na blok operacyjny wraz z dokumentacją.

Przygotowanie psychiczne- Wyjaśnienie działań pielęgniarskich i lekarskich.

Doprowadzenie do stanu zaakceptowania sytuacji własnej przez chorego i chęci współpracy.

Opieka pielęgniarska po operacji chirurgicznej:

-Należy kontynuować działanie opiekuńcze rozpoczęte przed operacją.

-W znacznym stopniu są one uzależnione od :

• stanu pacjenta będącego po operacji,

• trybu w jakim operacja była wykonana,

• rodzaju zastosowanego znieczulenia, rozległości operacji

Postępowanie pielęgniarskie:

1. Ocena stanu układu krążenia (ciśnienie tętnicze krwi, tętno, ocieplenie kończyn dolnych, zabarwienie dystalnych odcinków ciała).

2. Ocena oddychania (prawidłowe, zaburzone, możliwość odksztuszania zalegającej wydzieliny).

3. Ocena wydzielania (układ moczowy : diureza godzinna, dobowa).

4. Ocena wydalania (przewód pokarmowy : powrót funkcji po zabiegu, gazy, stolec).

5. Ból pooperacyjny (nasilenie, rozległość i rzutowanie na samopoczucie pacjenta).

6. Stan opatrunku (rany).

7.Funkcjonowanie zastosowanego drenażu (ilość i charakter wydzieliny, trudności wynikające dla pacjenta).

8. Aktywność (szczególnie dbanie o regularne zmiany pozycji ciała w ciągu pierwszych 3 dni po zabiegu).

9. Ocena zdolności pacjenta do świadomego inwestowania we własny stan zdrowia po operacji (samo opieka) i korzystania z pozytywnych przykładów.

10. Zaplanowanie indywidualnego pielęgnowania (proces pielęgnowania, pielęgnowanie indywidualne)

Kontrolowanie podstawowych parametrów życiowych po operacji:

• tętno,

• ciśnienie tętnicze krwi,

• oddychanie,

• diureza,

powinno być dostosowane do stanu pacjenta i/lub zleceń lekarskich.

T: Zapalenie wyrostka robaczkowego

Przyczyną zapalenia wyrostka robaczkowego jest prawie zawsze zatkanie jego światła, często kałem. Rzadziej przyczynami zamknięcia światła mogą być pasożyty, ciała obce, a u dzieci przerost tkanki chłonnej.

Rodzaje zapalenia wyrostka robaczkowego:

-Appendicitis acuta simplex - proste zapalenie wyrostka robaczkowego; zmiany zapalne ograniczone są do błony śluzowej wyrostka.

-Appendicitis acuta phlegmonosa - ropne zapalenie wyrostka robaczkowego; zmiany ropowicze obejmują całą ścianę narządu przechodząc na błonę surowiczą.

-Appendicitis acuta gangrenosa - zgorzelinowe zapalenie wyrostka robaczkowego; dochodzi do zgorzeli ściany wyrostka,a w konsekwencji do przedziurawienia ściany i szerzenia się zakażenia w małej jamie otrzewnej.

-Infiltratio periappendicularis - naciek około wyrostkowy; zmieniony zapalnie wyrostek ulega oklejeniu przez sieć większą i sąsiadujące pętle jelit, tworzy się wówczas guz zapalny.

-W obrębie nacieku może dojść do powstania ropnia około wyrostkowego - abscessus periappendicularis.

Objawy:

Ból kolkowy w okolicy pępka lub nadbrzusza promieniujący do prawego dołu biodrowego i następnie umiejscawiający się w prawym podbrzuszu. Utrata łaknienia, nudności i zaburzenia w oddawaniu stolca są częstymi objawami. Wymioty występują rzadko. Różnorodność objawów jest związana z różną lokalizacją końcowej części wyrostka, który może znajdować się w okolicy różnych narządów jamy brzusznej. Biegunka jest objawem zapalenia w przypadku miedniczego położenia wyrostka. Bliskość usytuowania zapalenia wyrostka z moczowodem lub pęcherzem może powodować parcie na mocz lub częstomocz. Chory unika ruchów i często zgina prawą nogę w kolanie, podciągając ją do góry w celu zmniejszenia napięcia mięśni w okolicy prawego dołu biodrowego. Objawy choroby u małych dzieci oraz u ludzi w podeszłym wieku często są nietypowe, co opóźnia ustalenie rozpoznania i zwiększa ryzyko przedziurawienia wyrostka.

Objawy ogólne:

-podwyższona ciepłota ciała do 38 st. C lub nawet 39 st. C,

-dość często różnica temperatury ciała pomiędzy mierzoną pod pachą a w odbytnicy powyżej 1 st. C,

-przyspieszenie czynności serca,

-bóle w jamie brzusznej pojawiające się podczas kaszlu,

-szmery perystaltyczne (ruchów robaczkowych) jelit osłabione,

-zaczerwienienie skóry,

-nieprzyjemny zapach z ust,

-obłożenie języka

Rozpoznanie:

-bolesność uciskowa i obrona mięśniowa, najsilniejsza w punkcie McBurneya,

-bolesność przy oderwaniu ręki od powłok brzusznych po ucisku (objaw Blumberga),

-przeczulica,

-badanie odbytnicy palcem (per rectum),

-badania laboratoryjne, (liczba białych krwinek często przekracza 12 000 w mm³, hematokryt może być lekko podwyższony, )

-przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej,

-USG.

Leczenie:

-W przypadku ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jedynym sposobem leczenia jest zabieg operacyjny polegający na usunięciu zmienionego zapalnie narządu. Zabieg wykonuje się w trybie ostrym.

-W przypadku nacieku około wyrostkowego chorego najpierw leczy się zachowawczo, a zwykle w 3-4 miesiące po wchłonięciu się nacieku chorego ponownie kieruje się do szpitala w celu wykonania appendectomii.

-W przypadku powstania ropnia w obrębie nacieku wykonuje się drenaż ropnia, a jeśli to możliwe usuwa się również zmieniony zapalnie wyrostek.

Appendektomia laparoskopowa [zdjecie]

1 Wyrostek robaczkowy, lekko zmieniony zapalnie, który obecnie nie spełnia żadnej znaczącej roli w organizmie.

2 Pierwszym krokiem w zabiegu jest uwolnienie wyrostka z krezeczki. Dokonuje się tego preparując wyrostek i używając elektrokoagulatora, aby zapobiec krwawieniu.

3.Od szczytu wyrostka do jego podstawy odcina się nożyczkami krezeczkę wyrostka.

4.Podstawę wyrostka podwiązuje się nićmi.

5.Szew powinien być mocno zaciśnięty, aby był bezpieczny.

6.Odcinanie nożyczkami nici z szwu.

7. W końcu wyrostek może zostać odcięty od podstawy.

8 Zabieg jest zakończony. Teraz tylko kontrola, czy przypadkiem coś nie krwawi.

Przygotowanie do zabiegu i opieka pooperacyjna ……..

T: Kamicą pęcherzyka żółciowego.

Kamica żółciowa nie powikłana (cholelthiasis-

-napady kolki żółciowej

-bolesność uciskowa i dodatni objaw Chełmońskiego w czasie bólu

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego (cholecystitis acuta)

-bóle stałe, dłużej trwające poprzedzone kolką żółciową

-gorączka

-leukocytoza

-żywa bolesność uciskowa, dodatni objaw Chełmońskiego, wzmożone napięcie powłok brzucha (obrona mięśniowa)

Wodniak pęcherzyka żółciowego (hydrops vesicae felleae

-bóle stałe, dłużej trwające poprzedzone kolką żółciową

-dobrze wyczuwalny powiększony pęcherzyk żółciowy, jest on gładki, ruchomy i mało bolesny

Ropniak pęcherzyka żółciowego (empyema vesicae fellece)

-bóle stałe, dłużej trwające poprzedzone kolką żółciową

-gorączka, dreszcze

-leukocytoza

-obrona mięśniowa

-dość ciężki stan chorego

-w miarę ustępowania obrony mięśniowej powiększony i żywo bolesny pęcherzyk żółciowy

Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego (cholecystitis chronica)

-nawracające napady kolki żółciowej

-w okresie między napadami objawy niestrawności (wzdęcia, odbijanie, nudności, pobolewania)

Kamica żółciowa przewodowa (choledocholithiasis)

-bóle napadowe (kolka żółciowa)

-żółtaczka o zmiennym nasileniu, często okresowo ustępująca

-w czasie żółtaczki podwyższenie stężenia bilirubiny, cholesterolu i aktywności fosfotazy zasadowej.

Norma bilirubiny(1-2mg%)

Zapalenie dróg żółciowych (choledocholithiasis

-bóle napadowe (kolka żółciowa)

-żółtaczka o zmiennym nasileniu, często okresowo ustępująca

-w czasie żółtaczki podwyższenie stężenia bilirubiny, cholesterolu i aktywności fosfotazy zasadowej

-gorączka, dreszcze, często septyczny przebieg krzywej gorączkowej

-leukocytoza

Żółciowa marskość wątroby (cirrhosis biliaris)

-objawy kamicy przewodowej z zapaleniem dróg żółciowych o długotrwałym przebiegu

-następnie dołączają się objawy marskości wątroby z nadciśnieniem w układzie żyły wrotnej (żylaki przełyku, wodobrzusze)

Ostre i przewlekłe zapalenie trzustki (pancreatitis acuta et chronica)

-u chorego z wywiadem kamicowym lub aktualnie stwierdzonymi objawami kamicy żółciowej, szczególnie przewodowej, rozwija ostre lub przewlekłe zapalenie trzustki

-prawdopodobną przyczyną jest tu zarzucenie żółci do światła przewodów trzustkowych

Przedziurawienie pęcherzyka żółciowego (perforatio vesicae felleae) do:

wolnej jamy otrzewnej rozlane żółciowe zapalenie otrzewnej (peritonitis biliaris diffusa)

-początkowo obraz kliniczny ostrego zapalenia lub ropniaka pęcherzyka żółciowego

-następnie postępujące objawy ciężkiego rozlanego zapalenia otrzewnej ze stanem pół żółtaczkowym

ograniczonej przestrzeni wokół pęcherzyka ropień około pęcherzykowy (peritonitis biliaris circumscripta

-obraz kliniczny ropniaka pęcherzyka żółciowego o ciężkim i długotrwałym przebiegu

jednego z narządów sąsiednich (dwunastnica, żołądek, okrężnica poprzeczna) przetoka wewnętrzna (fistula biliaris interna

-początkowo obraz kliniczny ostrego zapalenia lub ropniaka pęcherzyka żółciowego

-następnie nagła poprawa spowodowana opróżnieniem zawartości pęcherzyka do światła przewodu pokarmowego

-po pewnym czasie może dojść do ostrej mechanicznej niedrożności jelit z zatkania, spowodowanej zaczopowaniem światła jelita krętego przez kamień żółciowy (ileus biliaris)

Żółciowe zapalenie otrzewnej bez perforacji (peritonitis biliaris sine perforatione

-początkowo obraz kliniczny ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego

-następnie postępujące objawy ciężkiego rozlanego zapalenia otrzewnej ze stanem pół żółtaczkowym

Różnicowanie żółtaczek:

ŻÓŁTACZKA ZAPOROWA(mechaniczna): Kamica lub rak, Ciemny mocz, jasny kał

Urobilinogen w moczu - małe stężenie, Fosfataza zasadowa - duże stężenie

ALAT i AspAT - nie zmienione, Gamma - globuliny - nie zmienione

Tymol i żelazo - w normie ,Antygen Hbs - nie obecny.

ŻÓŁTACZKA MIĄŻSZOWA- Najczęściej wirus, Ciemny mocz, jasny kał

Urobilinogen w moczu - podwyższone stężenie, Fosfataza zasadowa - małe stężenie, ALAT i AspAT - duże stężenie, Gamma - globuliny - duże stężenie, Tymol i żelazo - duże stężenie

Antygen Hbs - obecny

ŻÓŁTACZKA ZAPOROWA - różnice

KAMIEŃ W PRZEWODZIE-Po napadzie kolki, Krótkotrwała - kilka dni, Bilirubina < 10 mg/dl, Bez świądu skóry, Pęcherzyk żółciowy niewyczuwalny.

RAK - Bez bólowa, zaskakująca, Stała do czasu operacji, Bilirubina > 16 mg/dl

Znaczny, przykry świąd, Pęcherzyk żółciowy powiększony, wyczuwalny

Problemy zdrowotne u pacjenta przed zabiegiem operacyjnym

-Niepokój chorego spowodowany planowym lub nagłym przyjęciem na oddział chirurgiczny

-Ból w nadbrzuszu, w górnym prawym kwadrancie jamy brzusznej spowodowany procesem chorobowym

-Możliwość wystąpienia zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej z powodu wymiotów treścią żółciową, wynikających z patomechanizmu schorzenia

-Gorączka spowodowana stanem zapalnym pęcherzyka żółciowego lub dróg żółciowych

-Niepokój pacjenta z powodu zaplanowanych badań diagnostycznych w wyniku braku wiedzy

-Możliwość wystąpienia powikłań po wykonaniu cholangiopankreatografii (ECPW) i papillotomii: krwawienia po nacięciu brodawki Vatera lub zapalenia trzustki, dróg żółciowych w wyniku podrażnienia mechanicznego

-Lęk o własne zdrowie spowodowany postawioną diagnozą po przeprowadzonych badaniach(kamica pęcherzyka żółciowego i/lub dróg żółciowych) oraz zaplanowanym zabiegiem operacyjnym

Cholecystektomia klasyczna (wycięcie od dna)

-Pęcherzyk żółciowy uwalnia się tak daleko, jak to jest możliwe z jego zrostów.

-Napina się cały pęcherzyk żółciowy przytrzymując go kleszczykami okienkowymi i nacina błonę surowiczą w okolicy dna.

Cholecystektomia klasyczna (wycięcie od dna)

-W lekkim napięciu pęcherzyka żółciowego próbuje się uwolnić go na tępo z jego łożyska.

Często udaje się na tępo za pomocą palca uwalnianie pęcherzyka, jeśli dotrze się do właściwej warstwy, warstwy włóknistej.

Cholecystektomia klasyczna (wycięcie od dna)

-Jeżeli nie można dokonać uruchomienia na tępo, rozpoczyna się preparowanie na ostro w sąsiedztwie ściany pęcherzyka żółciowego, w warstwie włóknistej, pod surowicówką.

-W okolicy szyi pęcherzyka żółciowego zwykle napotyka się na tętnicę pęcherzykową, którą należy podwiązać i przeciąć.

-Dalsze preparowanie następuje częściowo na ostro, częściowo na tępo.

-W miarę możliwości oddala się od strony wątroby i kieruje ku dołowi, aby odnaleźć przewód pęcherzykowy.

-Po jego wyosobnieniu należy przed jego przecięciem wypreparować przewód żółciowy wspólny w taki sposób, aby nie został on uszkodzony.

-Tuż powyżej miejsca odejścia przewodu pęcherzykowego do przewodu żółciowego wspólnego zakłada się kleszczyki, a drugie w kierunku do pęcherzyka żółciowego.

-Pomiędzy kleszczykami następuje przecięcie przewodu pęcherzykowego i późniejsze podwiązanie kikutów. Kikut przewodu pęcherzykowego od strony przewodu żółciowego wspólnego powinien być podwiązany dwa razy.

Cholecystektomia laparoskopowa

1 Wnętrze jamy otrzewnej z uwidocznionym metodą laparoskopową pęcherzykiem żółciowym.

2 Klipsowania przewodu pęcherzykowego (kikut od strony przewodu żółciowego wspólnego powinniśmy zaklipsować dwoma klipsami).

3 Odpreparowywanie pęcherzyka żółciowego z łożyska w wątrobie.

Problemy zdrowotne u pacjenta przed zabiegiem operacyjnym

-Niepokój chorego spowodowany planowym lub nagłym przyjęciem na oddział chirurgiczny

-Ból w nadbrzuszu, w górnym prawym kwadrancie jamy brzusznej spowodowany procesem chorobowym

-Możliwość wystąpienia zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej z powodu wymiotów treścią żółciową, wynikających z patomechanizmu schorzenia

-Gorączka spowodowana stanem zapalnym pęcherzyka żółciowego lub dróg żółciowych

-Niepokój pacjenta z powodu zaplanowanych badań diagnostycznych w wyniku braku wiedzy

-Możliwość wystąpienia powikłań po wykonaniu cholangiopankreatografii (ECPW) i papillotomii: krwawienia po nacięciu brodawki Vatera lub zapalenia trzustki, dróg żółciowych w wyniku podrażnienia mechanicznego

-Lęk o własne zdrowie spowodowany postawioną diagnozą po przeprowadzonych badaniach (kamica pęcherzyka żółciowego i/lub dróg żółciowych) oraz zaplanowanym zabiegiem operacyjnym

Problemy zdrowotne u pacjenta po zabiegu operacyjnym

-Możliwość wystąpienia zaburzeń w układzie oddechowym ( np. duszność, hipowentylacja, niedodma, zapalenie płuc) z powodu bólu rany pooperacyjnej po zabiegu metodą tradycyjną, umiejscowionej w górnej części jamy brzusznej i utrudniającej prawidłowe oddychanie

-Ryzyko wystąpienia krwotoku z rany pooperacyjnej lub krwawienia do jamy brzusznej, wynikających z zaburzonego procesu krzepnięcia z powodu żółtaczki oraz trudności technicznych w usunięciu zmienionego zapalnie pęcherzyka żółciowego

-Możliwość wystąpienia zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej z powodu nadmiernej ilości drenowanej żółci oraz ograniczeń dietetycznych

-Możliwość wystąpienia żółtaczki pooperacyjnej z powodu utrudnionego odpływu żółci do dwunastnicy lub przez dren Kehra

-Ryzyko wystąpienia powikłań związanych z obecnością pozostawionych w jamie brzusznej drenów: infekcji rany, infekcji w miejscach założonych drenów, a także zapalenia otrzewnej z powodu nieskutecznego drenażu zewnętrznego i zalegania żółci

-Brak apetytu z powodu ograniczeń dietetycznych oraz zaburzeń trawienia w wyniku niedostatecznej ilości żółci

-Brak możliwości samodzielnej pielęgnacji z powodu ograniczonej aktywności ruchowej chorego

-Niepokój pacjenta wynikający z niedostatecznej wiedzy na temat samopielęgnacji w warunkach domowych

T: Ostre zapalenie otrzewnej.

Etiologia i istota schorzenia.

-jest to stan wywołany przez bakterie i ich ??? a niekiedy przez czynniki chemiczne tj żółć, sok trzustkowy, zawartość pękniętej torbieli.

-bakterie najczęściej dostają się do jamy otrzewnej z przewodu pokarmowego, rzadziej z zew przez ranę brzucha lub drogą krwionośną.

-przyczyny zapalenia otrzewnej może być też ostre zapalenie przydatków lub zapalenie macicy po porodzie lub poronieniu a także ostre zapalenie trzustki.

- w przebiegu o.z.o. w jamie otrzewnej powstaje płyn wysiękowy z którego wchłaniane jady bakteryjne szybko dostają się do krwiobiegu powodując gwałtowne objawy ogólnoustrojowe.

Objawy: ogólne: zaostrzenie rysów twarzy, szybkie i słabo napięte tętno, spadek RR, język suchy obłożony, chory spocony.

- miejscowe- brzuch wzdęty, żywo bolesny na ucisk, występuje cisz w brzuchu spowodowana zatrzymaniem lub osłabieniem ruchów robaczkowych, charakterystyczne SA objawy otrzewne: obrona mięśniowa oraz nasilenie bólu przy nagłym oderwaniu ręki mocno uciskającej brzuch tzw objaw Blumberga.

Rozpoznanie: badani przedmiotowe, RTG puste brzucha w pozycji siedzącej, (obecność powietrza pod przeponom), diagnostyczne nakłucie jamy brzusznej (obecność wysięku, ropy, krwi), leukocytoza.

Rodzaje zapalenia otrzewnej: ograniczone z.o.- peritonitis cirumscripta, rozlane z.o. peritonitis diffusa.

Leczenie: zabieg operacyjny w trybie nagłym w celu usunięcia przyczyny z.o. np. wycięcie wyrostka, resekcja żołądka itp.. należy dokładni oczyścić jamę trzewną z treści ropnej oraz wykonać jej zew drenaż.

Zadania pielęgniarki:

-wprowadzenie zgłębnika do żołądka, założenie cewnika do pęcherza moczowego, prowadzenie karty wstrząsowej, częste pomiary RR, tętna, oddechów., kontrola godzinnego wydzielania moczu, podawanie leków i płynów wg karty zleceń (antybiotyki, leki p/bólowe, p/wstrząsowe). Stan pacjenta jest ciężki a wiec powinien być leczony w OIOM.

Przygotowanie do operacji i pielęgnowanie po zabiegu:

-przygotowanie do zabiegu jest krótkie ale intensywne

-polega ono na: wyrównaniu zaburzeń wodno-elektrolitowych (kroplówki, przetocz osocza, krwi) podaniu leków o działaniu przyczynowym i objawowym.

-postępowanie pooperacyjne: kontynuowanie czynności wykonywanych po przyjęciu. Bardzo ważna antybiotykoterapia już celowa oraz postępowanie p/wstrząsowe.

Problemy zdrowotne u chorego z rozlanym zapaleniem otrzewnej:

- stan zagrożenia życia z powodu narastających objawów wstrząsu hipowlemicznego i stanu toksycznego w przypadku rozlanego zapalenia otrzewnej na skutek perforacji wyrostka robaczkowego.

-osłabienie z powodu ciężkiego stanu chorego, wynikające ze wstrząsu i stanu toksycznego.

-ból rany operacyjnej i ran powstałych w miejscu założenia drenów do jamy brzusznej.

-ryzyko wystąpienia zakażenia rany operacyjnej spowodowany rozlanym zapaleniem otrzewnej, nagłym zabiegiem operacyjnym oraz pozostawieniem drenów w jamie brzusznej.

-możliwość wystąpienia zakażenia z powodu założenia cewnika Foleya.

- ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej z powodu podwyższonego stopnia zagęszczenia krwi w wyniku rozwijającej się hipowolemii przed zabiegiem operacyjnym, unieruchomieniem oraz reakcji organizmu

-deficyt samo opieki z powodu osłabienia

T: Choroby jelit.

Schorzenia jelita cienkiego

1.Choroba Leśniewskiego - Crohna - nieswoiste zapalenie jelita o przebiegu przewlekłym.

-Objawy : początkowo mało charakterystyczne, jeśli dochodzi do nacieku występują zaburzenia pasażu treści prowadzące do niedrożności, niekiedy mogą występować przetoki zewnętrzne i wewnętrzne.

-Leczenie : zachowawcze - dieta eliminująca mleko i nabiał, Salazopiryna, -operacyjne - wycięcie odcinka jelita.

2.Uchyłek jelita krętego. Diverticulum Meckeli położony jest w odległości około 50cm od zastawki krętniczo - kątniczej. Z uwagi na niebezpieczeństwo powstania tam zmian zapalnych lub przedziurawienia, znalezienie uchy łka w czasie operacji skłania do jego wycięcia. Zabieg polega na klinowym wycięciu jelita i zespoleniu „koniec do końca”.

3.Nowotwory jelita cienkiego - najczęściej łagodne: włókniaki, tłuszczaki, gruczolaki.

-Objawy : niedrożność, krwawienia.

-Leczenie : operacyjne - „koniec do końca” lub „bok do boku”.

4.Guzy złośliwe - najczęściej są to wtórne ogniska, rak w jelicie cienkim występuje bardzo rzadko.

Schorzenia jelita grubego

1. Rak jelita grubego i odbytu - (Carcinoma colonis et ani).

Objawy : zaparcia na przemian z biegunkami, uczucie niepełnego wypróżnienia po oddaniu stolca, krwawienia, niedrożność, przedziurawienia.

Leczenie : operacyjne - zespolenie, wykonanie brzusznego odbytu.

2. Żylaki odbytu - (Varices haemorrhoidales).

Objawy : uczucie dyskomfortu, krwawienie z odbytu, w stanie zapalnym ostre bóle i wzrost temperatury.

Rozpoznanie : wywiad, badanie per rectum, rectoscopia.

Leczenie : dieta bogato resztkowa, z wyeliminowaniem alkoholu i ostrych przypraw, w stanie zapalnym nasiadówki, miejscowo środki przeciwzapalne i przeciwbólowe, zamrażanie lub podwiązanie żylaków, co prowadzi do ich martwicy i zwłóknienia, ewentualnie wycięcie żylaków.

3. Szczelina odbytu( pissura ani)- to szczelinowaty ubytek błony śluzowej w kanale odbytu. Objaw- duża trofia)

4. Ropień około odbytniczy ( abcessus perinalis) powstaje w następstwie zakaż tkanki podskórnej w otoczeniu odbytu.

5. Przetoka około odbytnicza ( fistula perinalis) powst. W następstwie ropnego zapalenia w kanale odbytu.

T: Rak jelita.

Stomia w języku łacińskim oznacza otwór. Brzuszny odbyt nazywamy potocznie sztucznym odbytem. Wytwarzany jest w tych stanach chorobowych, w których zachodzi konieczność wycięcia lub odbarczenia odbytnicy i odbytu.

Rodzaje stomii:

Kolostomia to sztuczny odbyt w obrębie okrężnicy. Kolostomię wytwarzamy z okrężnicy esowatej(w lewym dole biodrowym), gdy usunięta została sama odbytnica. Gdy rozprzestrzenienie zmian zmusiło nas do wycięcia całej lewej części okrężnicy, kolostomię wytwarzamy w obrębie prawej części okrężnicy poprzecznej, tj. na prawo

Ileostomia to sztuczny odbyt wytworzony z końcowego odcinka jelita krętego po wycięciu całego jelita grubego. Konieczność taka zdarza się najczęściej we wrzodziejącym zapaleniu i rodzinnej polipowatości jelita grubego. Stomia umiejscowiona jest wówczas w prawym dole biodrowym.

Przygotowanie przedoperacyjne:

-Przygotowanie psychologiczne.

-Przygotowanie fizyczne: - przygotowanie jelita, - wyznaczenie miejsca stomii.

Wzór przygotowania jelita

--sposób tradycyjny

Zaleć choremu dietę płynną na 3 dni przed zabiegiem

Podawaj przez 3 dni doustnie antybiotyki w celu względnego wyjałowienia jelita

np. Neomycyna 3x1,0g, Erytromycyna 3x0,6g dziennie

Wykonaj wlewy przeczyszczające rano i wieczorem przez 2 dni oraz przed operacją

--sposób nowszy

Zaleć choremu dietę płynną na 2 dni przed zabiegiem

Wykonaj płukanie

Rozpocznij podawać płyn późnym popołudniem

w przeddzień zabiegu

Podawaj płyny z szybkością 1 litr na 40 minut

Podaj choremu 4 do 8 litrów płynu w zależności od potrzeby (powinno nastąpić wypróżnienie czystym płynem)

Podaj choremu wieczorem po przepłukaniu jelita jednorazowo 4 tabl. Neomycyny

i 3 tabl. Erytromycyny

Postępowanie po wycięciu jelita grubego

Wykonuj sumiennie ogólne czynności pielęgniarskie i pamiętaj, że chory po operacji na jelicie grubym wymaga:

Kontroli ilości krwi wydostającej się przez dreny założone do jamy brzusznej ( po brzuszno - kroczowym odjęciu odbytnicy, dreny wyprowadzone są na zewnątrz zarówno od strony brzucha, jak i przez ranę krocza).

Utrzymywania zgłębnika żołądkowego i odsysania zalegającej treści przez 3-5 dni (prawidłowe ruchy perystaltyczne pojawiają się bowiem po rozległych resekcjach jelita grubego zazwyczaj później niż po innych zabiegach w obrębie jamy brzusznej).

Utrzymywania cewnika w pęcherzu moczowym przez kilka dni (szczególnie po operacjach odbytnicy, po których nie rzadko występują trudności w samoistnym oddawaniu moczu). Obowiązuje ocena ilości, a także i zabarwienia moczu wydalanego przez cewnik. W dniu operacji, mocz może być nieco podbarwiony krwią. Utrzymywanie się krwiomoczu w okresie późniejszym uznać należy za zjawisko niepokojące i zwrócić na nie uwagę lekarza.

wczesnego uruchamiania i zabiegów rehabilitacyjnych w łóżku (gimnastyka oddechowa, ruchy kończyn)celem zapobiegania odleżyn

opóźnionego stopniowego i ostrożnego powrotu do normalnego odżywiania( z chwilą powrotu perystaltyki stosuje się per os tylko płyny, bądź dietę bezresztową celem ograniczenia ilości kału w operowanym jelicie. pokarmy papkowe później stałe poddaje się w (5-7-9 dobie po operacji tym okresie niedobory energetyczne i wodno-elektrolitowe musza być uzupełniane drogą pozajelitową.

W 7-9 dobie podaje się zazwyczaj śr. Zmiękczający kał(olej parafinowy lub delikatnie działający śr. prowokujący oddawanie stolca np. czopek

Jak prawidłowo zaopatrzeń stomie:

1.Dokładnie umyć skórę wokół stomii wodą z mydłem.

2.Dokładnie osuszyć.

3.Nie należy stosować benzyny ani eteru.

4.W przypadku natłuszczania stomii (maść glicerynowa, parafina, lino mag)nie natłuszczać skóry wokół stomii.

5.Dokładnie wymierzyć średnicę przetoki (stomii) i wyciąć otwór w płytce dobrze odpowiadający wielkością i kształtem stomii.

6.Odległość od przetoki do pierścienia powinna wynosić 1 cm (to miejsce docisnąć opuszką palca).

7.Gdy wycięty otwór w płytce nie jest idealnie dopasowany do stomii dobrze jest go uszczelnić pastą uszczelniająco - gojącą.

8.Stosowanie tej pasty jest bardzo wskazane przy nierównościach skóry oraz dla jej ochrony przy przetokach moczowych na jelicie cienkim oraz w przypadkach biegunek. Zapobiega ona podciekaniu pod płytkę.

9.W początkowym okresie płytkę powinno zakładać się na leżąco.

10.W przypadku odklejenia się po kilku dniach brzegów płytki można dokleić je obojętnym plastrem.

11.Przy gromadzeniu gazów częściowo odpiąć worek.

12.Niwelowanie zapachów - włożyć do worka rozkruszoną aspirynę lub węgiel.

Rodzaje sprzętu stomijnego

-System jednoczęściowy

-System dwuczęściowy

Powikłania stomii

-wciągnięcie stomii - wokół stomii tworzy się lejek,

-wypadnięcie stomii - nadmierne uwypuklenie się (wypadnięcie) kolostomii,

-przepuklina - obok kolostomii pojawia się wybrzuszenie.

Problemy pielęgnacyjne

-Możliwość wystąpienia ewentualnych powikłań pooperacyjnych - zapalenie płuc, zakrzepowe zapalenie żył.

-Dolegliwości bólowe.

-Rana pooperacyjna.

-Aktualny stan przetoki - zaczerwienienie wokół przetoki, obecność kału w woreczku stomijnym.

-Nieprzyjemny zapach oraz niekontrolowane oddawanie gazów.

-Brak umiejętności utrzymania higieny wokół przetoki.

-Trudności w samoobsłudze.

-Brak informacji na temat żywienia.

-Brak informacji na temat możliwości regulowania wypróżnień.

-Brak wiary w powrót do w miarę normalnego funkcjonowania w środowisku - praca, dom.

T: Przepuklina zwykła i powikłana

Przepuklina to uwypuklenie tkanek lub narządów przez ścianę jamy, która je ogranicza.

Przepuklina brzuszna to uwypuklenie tkanek lub narządów poza obręb jamy brzusznej.

Budowa; wrota przepukliny, worek przepuklinowy, zawartość przepukliny.

Objawy, rozpoznanie i leczenie przepukliny zwykłej

-Przepuklina nie powikłana jest bezbolesna, może jedynie powodować uczucie pociągania przy chodzeniu, ewentualnie wysiłku fizycznym.

-Rozpoznanie opiera się na obecności miękkiego, elastycznego guza w okolicy wrót przepukliny uwypuklającego się przy kaszlu.

-Przepuklina wolna czyli odprowadzana- jej zawartość daje się łatwo odprowadzić do jamy brzusznej.

-Leczenie przepuklin jest zawsze operacyjne. Celem zabiegu jest zamknięcie wrót przepukliny wykluczające możliwość uwięźnięcia przepukliny. W przypadku przeciwwskazań do zabiegu stosuje się pasy przepuklinowe.

Objawy przepukliny powikłanej i jej leczenie

-Uwięźnięcie przepukliny to zaciśnięcie we wrotach jej zawartości.

-Objawy : nagły ból proporcjonalny do stopnia niedokrwienia uwięźniętych tkanek, w przypadku uwięźnięcia jelita objawy niedrożności jelit (napadowe bóle brzucha, zatrzymanie gazów i stolca, nudności, wymioty), objawy odwodnienia, w przypadku zadzierzgnięcia (przerwanie dopływu krwi do uwięźniętego jelita) rozwija się martwica jelita, uogólnione zakażenie i wstrząs septyczny.

Leczenie :

- próby odprowadzenia poprzez delikatny ucisk w ciepłej kąpieli po podaniu środków rozkurczających (zabieg mało skuteczny)

- operacyjne; zabieg w trybie ostrym. Operacja polega na uwolnieniu zawartości przepukliny z pierścienia zaciskającego (wrót przepukliny), wycięciu zmienionych martwiczo tkanek lub jelita oraz chirurgicznym zamknięciu wrót przepukliny. Opieka nad chorym jak po resekcji jelita.

Przepukliny najczęściej spotykane

-przepuklina udowa - hernia femoralis

-przepuklina pachwinowa - hernia inquinalis

-przepuklina kresy białej - hernia lineae albae

-przepuklina w bliźnie pooperacyjnej - hernia cicatrix

-przepuklina pępkowa - hernia umbilicalis

-przepuklina przeponowa - hernia diaphragmatica

-przepuklina mosznowa - hernia scrotalis

Przygotowanie do zabiegu planowanego rutynowe, zabieg najczęściej wykonuje się w znieczuleniu zewnątrzoponowym.

Opieka pooperacyjna w przypadku przepukliny zwykłej

-Ułożenie z kończynami dolnymi zgiętymi w stawach kolanowych tak, aby zmniejszyć napięcie mięśni brzucha.

-Uruchamianie : w 1 dobie pooperacyjnej chory chodzi.

-Dieta : w 1 dobie lekkostrawna.

-Wypróżnienie : 3 doba pooperacyjna jeśli nie było stolca czopek lub lewatywa.

-Rana pooperacyjna : 7doba usunięcie szwów, ewentualnie 7 doba co drugi szew, 9 doba reszta szwów.

-Suspensorium zapobiega obrzękowi moszny unosząc ją ku górze.

-Wskazówki do domu : przez 3 miesiące nie należy wykonywać pracy związanej z wysiłkiem fizycznym, w razie dolegliwości kontrola w poradni chirurgicznej.

Przepuklina pachwinowa - zabieg klasyczny

1 Po przecięciu skóry i tkanki podskórnej, w której identyfikujemy i podwiązujemy naczynia nadbrzuszne powierzchowne, odsłaniamy pierścień pachwinowy zewnętrzny i rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha.

2 Pod rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha wprowadzamy nożyczki i delikatnie odwarstwiamy rozcięgno od mięśnia.

3 Następnie przecinamy nożyczkami rozcięgno w kierunku zgodnym z przebiegiem włókien ku górze. Cięcie sięga do wysokości pierścienia pachwinowego głębokiego. Po przecięciu skóry.

4 Atraumatycznie odsłaniamy powrózek nasienny i unosimy go na gumowym drenie. Biegnące na worku przepuklinowym włókna mięśnia dźwigacza jądra rozsuwa się na boki.

5 W ten sposób uwidaczniamy powrózek nasienny oraz leżący obok worek przepuklinowy, który na tępo wypreparowujemy, a biegnące na worku przepuklinowym włókna mięśnia dźwigacza jądra rozsuwamy na boki.

6 Preparując na tępo dochodzimy do dolnej granicy worka przepuklinowego, którego szczyt chwytamy kleszczykami. Odprowadzamy zawartość worka przepuklinowego i oddzielamy całkowicie w kierunku dogłowowym worek przepuklinowy od powrózka nasiennego. Kontynuujemy preparowanie aż dotrzemy do pierścienia pachwinowego głębokiego.

7 Otwieramy worek przepuklinowy. Zrośnięte z nim odcinki sieci lub jelita, po ich starannym rozdzieleniu, odprowadzamy do jamy brzusznej.

8 Worek przepuklinowy mocno zamykamy u podstawy szwem kapciuchowym.

9 Worek przepuklinowy odcinamy od podstawy.

10 Teraz można kikut worka przepuklinowego odprowadzić do jamy otrzewnowej (pamiętając o dobrej hemostazie) lub zaopatrzyć kikut np. sposobem Bakera.

T: Kamica moczowa.

Czynniki predysponujące do powstania kamicy dróg moczowych:

-zaburzenia metaboliczne prowadzące do zwiększenia wydalania z moczem wapnia, szczwnianów, kwasu moczowego, cystyny itp.

-ograniczenie podaży płynów lub nadmierna ich utrata.

-przeszkoda w dopływie moczu

-zakażenie moczu bakteriami wytwarzającymi ??? ureazę, powodujący rozpad mocznika, powstawanie reszt amonowych i alkalizacji.

Objawy:

-zalezą od umiejscowienia kamienia oraz od tego czy powoduje utrudnienie w odpływie moczu.

kamienie nerkowe- (odlewowe, kielichowe) mogą być bezobjawowe lub dawać tępe bóle w okolicy lędźwiowej promieniujące do pachwiny przebiegające z nudnościami, wymiotami, zatrzymaniem perystaltyki jelit.

kamienie moczowodowe- bóle o typie kolki nerkowej związane z wędrówką kamienia i utrudnieniem w odpływie moczu.

kamienie pęcherzykowe bóle w nadbrzuszu ,zwłaszcza przy chodzeniu, krwiomocz, bóle na zakończenie mikcji, przerwanie strumienia moczu.

kamień w cewce- utrudnienie oddawania moczu do zatrzymania włącznie, bolesne mikcje.

Rozpoznanie- RTG puste brzucha, urografia, USG, badanie ogólne moczu, posiew moczu, poziom mocznika, ewentualnie kreatyniny, kwasu moczowego, wapnia, fosforanów w surowicy krwi, dobowe wydalanie wapnia i kwasu moczowego w moczu, zbiera się do słoja cały mocz z 24h, określa się jego objętość a niewielką ilość wysyła do laboratorium.

Leczenie:

zachowawcze

- rozpuścić można tylko kamienie cysty nowe i kamienie z kwasu moczowego (duża podaż płynów i alkalizacja).

- uderzenie wodne, chory wypija w krótkim czasie 1-2 l płynów, bierze ciepłą kąpiel, środki rozkurczowe, płukanie jelit, dużo chodzi np. po schodach. Uderzenie wodne powinno być stosowane w przebiegu bez bólowym kamicy, bez wyraźnego zastoju moczu, w przypadkach gdy średnia kamienia wynosi 6mm.

instrumentalne-

- jeśli kamień przejdzie w okolice 1/3 dolnej części moczowodu. Za pomocą cystoskopii zakłada się specjalny cewnik moczowodowy z korko ciągowym zakończeniem i otwierającym się koszyczkiem. ??? czy pętla Zeissa i próbuje uchwycić kamień. Zabieg wykonuje się w znieczuleniu, przy czym chorego powiania się uprzedzić, że jeśli próba nie da rezultatów może być be zwłocznie podany operacji.

Pielęgnowanie chorego po zabiegu uchwytu kamienia jest taka sama jak po cystoskopii. Chorego obserwuje się pod kątem objawów zapalenia otrzewnej oraz czy nie dochodzi do zmniejszenia wydalania moczu, bo w czasie zabiegu mogło dojść do przebicia ściany moczowodu.

operacyjne

-zasady: należy usunąć wszystkie złogi, leczyć operacyjnie wszystkie wady powodujące zastój moczu i utrudnienie jego odpływu, likwidować ogniska infekcji, operacja powinna jak najmniej uszkadzać miąższ nerki, jego nacięcie zwłaszcza rozległe wykonuje się w ostateczności.

-metody- nacięcie moczowodu-ureterotomia, nacięcie miedniczki- pielotonia, nacięcie nerki- nefrotomia, wycięcie nerki- nefroctonia.

przez skórne leczenie kamicy:

-polega na usunięciu kamieni w całości lub ich rozbiciu za pomocą ultradźwięków lub fali elektrohydraulicznej bądź lasera.

Działania zapobiegające nawrotom kamicy:

-dbanie o obfitą diurezę, zwalczanie zakażenia moczu, stos zapobiegającego leczenia farmaceutycznego, leczenie dietetyczne (podane obecnie w wątpliwość) w niektórych przypadkach stosuje się ograniczenie w pokarmach i napojach wapnia lub ??

Zasady pielęgnacji chorego cięciem bocznym na nerkę z powodu kamicy.

- ciecie znajduje się bezpośrednio pod przeponą, głębokie oddechy, sprawiają choremu ból tez niechętnie oddycha i porusza się w łóżku- przypomnieć o potrzebie poruszania się, głębokiego oddychania.

- zwalczać ból ( zegarowe podawani leków p/bólowych)

- obserwować ranę pooperacyjną kontrolować jakość wydzieliny z rany, jej ilość oraz diurezę, dbać o drożność drenu i cewników, sprawdzać czy nie chodzi do zaginania ani pociągania.

-u chorych którzy przed operacja przebyli napad kolki nerkowej często dochodzi di poważnej niedrożności jelita cienkiego. Dzieje się tak z powodu odruchu żołądkowo- jelitowego wywołanego bólem toteż po operacji nie należy podawać pokarmów stałych ani płynów doustnie przez 24-48 h. płyny należy podawać zaczynając od małych ilości i obserwować czy nie ma wzdęć brzucha (w razie wzdęć sucha rurka) ok. 4 dnia chorzy jedzą normalnie.

-dbać o diurezę (dobowa podaż płynów ok. 3l)

-miedzy 8 a 12 dobą pooperacyjną obserwować pod kątem krwotoku (odpada strup)

-omówić z chorym zapobieganiu nawrotom kamicy.

T: Przerost gruczołu krokowego.

Anatomia patologiczna: schorzenie zaczyna się od powstawania wielu równocześnie włóknisto- gruczołowatych guzków pod nabłonkiem sterczowej cewki moczowej, kt rozrastają się koncentrycznie rozpierają zdrową tkankę ku torebce stercza i na boki. Łagodny przerost gruczolaka powoduje zwężenia cewki sterczowej co najmniej lub bardziej utrudnia oddawanie moczu.

Na przerost gruczołu krokowego cierpi: 50% mężczyzn pow 50 lat, 60% mężczyzn 60 lat, 80% -70-80 lat.

Objawy:

-stadium podrażnienia stercza: osłabiony strumień moczu, względnie częste oddawanie moczu, mocz prawie nie zalega w pęcherzu. Stan ten może trwać wiele lat i nie ulegać zaawansowaniu.

-stadium wyrównanego zalegania :częste oddawanie moczu w kilku porcjach: zmniejszona pojemność czynnościowa pęcherza (ilość zalegającego moczu 100-800 ml)

-stadium nie wyrównywanego zalegania moczu: ciągłe oddawanie moczu kroplami przy stale przepełnionym pęcherzu, zalega 500 ml. Pęcherz jest przepełniony nawet 1-3 litrami moczu, nie wywołuje jednak w przeciwieństwie do zatrzymania moczu żadnych bólów. Zaleganie moczu w górnych drogach moczowodu, później także w nerkach. Czynność nerek stale się pogarsza i w konsekwencji następuję stopniowa niewydolność nerek, mocznica.

Rozpoznanie: badanie palcem przez odbytnice, USG, Urografia.

Leczenie operacyjne:

-wyłuszczanie gruczołu na drodze przez pęcherzykowej

- wyłuszczanie gruczołu na drodze pozałonowej

-elektrosekcja przez cewkowa

-radykalne usunięcie gruczołu krokowego (raczej w przypadku nowotworów)

Przygotowanie do zabiegu.

- pobranie badań: gr krwi, morfologia, cukier, czas krzepnięcia, elektrolity, mocznik, białko, Hbs, EKG, RTG płuc.

-poprawa stan krążenia, uzupełnienie niedoborów białkowych, poprawa morfologii, ewentualne opanowanie zakażenia.

-przygotowanie przewodu pokarmowego szczególnie stanu w przypadku wszczepiania moczowodów do jelita grubego, wytwarzanie pęcherza i jelit.

Schemat: (jak wygląda przygotowanie jelita grubego do operacji w obrębie jelit)

-przez 3 dni dieta mało resztkowa, bezmięsna

- czwartego dnia dieta płynna chory otrzymuje przez cały czas neomycynę 6,0g (24h z erytromycynę 2g/24h)

- piątego dnia w południe i wieczorem oraz rano przed operacją wykonuje się wlew do odbytniczy z 2-3 l. przegotowanej wody.

-omówienie z chorym przebieg okresu po operacji, sposobu funkcjonowania drenażu, omówienie fizjologiczne potrzeb oddawania moczu (cewnik Foleya, drenuje pęcherz a ucisk balonika powoduje u chorego uczucie stałej potrzeby oddawania moczu (skurcze pęcherza słanie po 24-48h)

Pielęgnowanie chorego po zabiegu

-stos się różne metody drenażu i tamowania krwawienia z łożyska, gruczołu krokowgo- pęcherz homeostatyczny, cewnik foleya, tamponada bazą. Mocz odprowadza się cewnikiem założonym na stałe przez cewkę i cewnikiem pozostawionym w przetoce nadłonowej. Pęcherz i powłoki zszywa się warstwowo a przestrzeń około pęcherzową drenuje.

Szew homeostatyczny puszcza się w 24 h po operacji. Cewnik z przetoki nadłonowej usuwa się gdy mocz przestaje być krwawy- około 5-6 doby pooperacyjnej.

Dren cystostomijny usuwa się najczęściej w 3-4 dzień po operacji.

Cewnik z cewki usuwa się po wygojeniu przetoki (rany).

Ciągła kontrola drenażu pęcherzowego i okolicy rany. Nie wolno dopuścić do zaginania się cewników i ich niedrożność oraz zakażenia, dbać aby opatrunek był suchy (skłonność do wypływania dużej ilości wydzielin szczególnie przez 48 h po operacji)

-podawać leki p/bólowe według zegara (bolesne skurcze pęcherza)

-pod worek mosznowy podkładać wałek z prześcieradła unosząc jądra (ułatwia to krążenie krwi w jądrach i zapobiega zapaleniu najądrza)

chory jest na diecie ścisłej tylko w dniu zabiegu, jeśli zabieg nie dotyczy jelita, w I dobie przechodzi na dietę płynną należy zadbać aby pacjent pił dużo płynów nie gazowanych (około 3l na dobę) aby zapewnić stały przepływ moczu

-uruchamianie na etapie chodzenia już w I dobie pooperacyjnej, lewatywa jeśli nie było stolca w 3 dobie

-w pielęgnacji stosować zasady pielęgniarstwa geriatrycznego(chorzy mają niski próg tolerancji na leki, występują też u nich inne schorzenia, mają większą skłonność do odleżyn, siła mięśniowa jest słabsza, często cierpią na stany zapalne stawów, są bardziej podatni na infekcję), zwrócić uwagę na wzmocnione poczucie własnej wartości chorego geriatrycznego

- obserwować chorego pod kątem ewentualnych powikłań ( objawy ze strony przewodu pokarmowego nudności, wzdęcia brzucha mogą świadczyć o uszkodzeniu ściany pęcherza), niebezpieczeństwo krwotoku, niebezpieczeństwo tamponady pęcherza moczowego, szczególnie dzień zabiegu I i II doba pooperacyjna i około 8-10 dnia odpada strup. Brak kontroli oddawania moczu- wdrożyć postępowanie zachęcające chorego do odzyskiwania kontroli oddawania moczu.

-po wykonaniu badań kontrolnych wypis do domu

T: Choroba naczyń obwodowych.

Thrombangitis obliterans zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń krwionośnych (choroba Burgera)

Istota schorzenia - jest to choroba tętnic i żył o mniejszym przekroju polegająca na odczynie zapalnym i odcinkowym zamknięciu światła naczyń przez zakrzep. Występuje najczęściej przed 40-tym rokiem życia.

Czynniki usposabiające :

- palenie papierosów,

- płeć męska,

- zaburzenia hormonalne,

- zimno, wilgoć,

- nad krzepliwość krwi.

Objawy :

- niedokrwienie palucha,

- chromanie przestankowe,

- ból spoczynkowy palucha i grzbietu stopy nasilający się w nocy,

- bolesna zgorzel palców stopy,

- martwica.

Rozpoznanie :

- badania podmiotowe (wywiad, oglądanie kończyny, wyczuwalność tętna),

- badania nieinwazyjne (termometria, pletyzmografia, USG, kapilaroskopia, tomografia komputerowa, magnetyczny rezonans jądrowy, angiografia).

Leczenie ściśle wg planu postępowania ustalonego na podstawie zaawansowania i dynamiki procesu chorobowego:

- zaprzestanie palenia,

- pielęgnacja stóp oraz unikanie urazów i skaleczeń,

- leczenie farmakologiczne; leki przeciw zapalne, przeciw bólowe, przeciw zakrzepowe, wzmagające przepływ krwi i poprawiające ukrwienie- (Sadamina, Wit. PP, Prodectin, Dusodril, Trental),

- leczenie operacyjne w uzasadnionych przypadkach.

Arteriosclerosis obliterans zwężająca miażdżyca tętnic

Jest procesem starzenia się tętnic, dotyczy naczyń średniego kalibru kończyn dolnych.

Występowanie :

- choroba dotyczy najczęściej mężczyzn ok. 50-tego roku życia,

- sprzyja palenie tytoniu, zaburzenia w gospodarce tłuszczowej, nadciśnienie, cukrzyca, wrodzone predyspozycje.

Objawy :

- niedokrwienie palucha,

- chromanie przestankowe,

- ból spoczynkowy palucha i grzbietu stopy nasilający się w nocy,

- bolesna zgorzel palców stopy,

- martwica,

- często cukrzyca.

Rozpoznanie :

-jak w to

- badania podmiotowe (wywiad, oglądanie kończyny, wyczuwalność tętna),

- badania nieinwazyjne (termometria, pletyzmografia, USG, kapilaroskopia, tomografia komupterowa, magnetyczny rezonans jądrowy, angiografia).

Leczenie ściśle wg planu postępowania ustalonego na podstawie zaawansowania i dynamiki procesu chorobowego:

- zaprzestanie palenia,

- pielęgnacja stóp oraz unikanie urazów i skaleczeń,

- leczenie farmakologiczne; leki przeciw zapalne, przeciw bólowe, przeciw zakrzepowe, wzmagające przepływ krwi i poprawiające ukrwienie- (Sadamina, Wit. PP, Prodectin, Dusodril, Trental),

- leczenie operacyjne w uzasadnionych przypadkach

- jak w T.O.

- dieta ubogo tłuszczowa.

Przyczyny przewlekłego zwężenia lub niedrożności tętnic: Miażdżyca tętnic 98%

Choroba Burgera 1,3% Przebyte zatory tętnic 0,6% Inne (przerost włoknisto-mięśniowy, zespoły uciskowe, choroby tkanki łącznej) 0,1%

Diagnostyka chorób tętnic :

-pomiar odcinkowego ciśnienia kwi za pomocą przepływomierza ultradźwiękowego

- zaznaczenie, gdzie nie ma tętna na tętnicach

-pomiar odcinkowego RR w kończynie. Różnica ciśnień między poszczególnymi poziomami i większa od 30 mmHg świadczy o hemodynamicznej ważnej przeszkodzie w tętnicy

-usunięcie zatoru za pomocą cewnika Fogortylego

a. z tętnicy biodrowej

b. z tętnicy udowej

-przezskórne poszerzenie tętnicy

a. cewnik z balonem wprowadzony do zwężenia

b. poszerzenie zwężenia przez rozdęty balon

c. stan po zwężonej tętnicy

-rodzaj operacji przywracających przepływ krwi przez tętnic

a. udrożnienie otwarte

b. udrożnienie pół zamknięte

c. przeszczep żylny omijający

d. przęsło z protezy

e. wstawka z protezy

f. łata naczyniowa poszerzająca zwężone rozwidlenie tętnicy

Amputacja

Wskazania :

- ciężkie zakażenia,

- nie gojące się owrzodzenia,

- nowotwory.

Technika :

- kość amputuje się wyżej niż części miękkie, ponieważ te cofają się i jakby kurczą.

Przygotowanie do operacji :

- przygotowanie psychiczne,

- przygotowanie fizyczne.

Opieka pooperacyjna :

- zapobieganie komplikacjom( wstrząs pooperacyjny, krwotok, infekcja rany, bóle fantomowe),

- przygotowanie kikuta do protezowania( nadanie odpowiedniego kształtu, zabiegi fizykoterapeutyczne, nauka chodzenia o kulach, poinformowanie chorego, gdzie ma się zgłosić do protezowania).

- noszenie kul pachowych a potem dopiero łokciowych

T: Żylaki kończyn dolnych

Istota żylaków.

Żylakami kończyny dolnej nazywamy rozszerzenie, wydłużenie i skłębienie żył podskórnych w zakresie żyły odpiszczelowej w około 85% i żyły odstrzałkowej w 15%.

Przyczyną żylaków jest wrodzona niewydolność zastawek żylnych w kończynach dolnych objawiająca się po okresie pokwitania, kiedy niewydolne zastawki żylne, zarówno w układzie żył powierzchownych, jak i przeszywających, przyczyniają się do cofania wstecznego krwi żylnej z układu głębokiego.

Cofająca się krew rozszerza żyły na trwałe powodując rozwój żylaków.

Objawy:

-Początkowo żylaki nie wywołują większych dolegliwości poza uczuciem ciężaru i rozpierania tkanek kończyn podczas stania i siedzenia. Może pojawiać się obrzęk wokół kostek i na grzbiecie stopy przemijający po wypoczynku nocnym.

-Stopniowo objawy te nasilają się, pojawiają się zmiany barwnikowe na skórze goleni.

-Długotrwała obecność żylaków prowadzi do powikłań.

Powikłania żylaków

1). Zakrzepica żył powierzchownych (zakrzepowe zapalenie żył)

-W miejscu istniejącego wcześniej żylaka pojawia się twarde, bolesne zgrubienie z obrzękiem skóry ponad skrzepem, towarzyszą temu również często inne objawy zapalenia.

Zakrzepowe zapalenie żył spotykamy też na kończynach górnych, głównie w wyniku zakażenia z wprowadzonego do żyły cewnika lub igły do trwałej kroplówki.

-Postępowanie pielęgniarki :

• unieruchomienie chorego w łóżku,

• ułożenie kończyny w pozycji przeciw obrzękowej, najlepiej na szynie Browna,

• miejscowe stosowanie okładów wysychających np. z Riwanolu,

• w razie potrzeby stosowanie łagodnych środków przeciwbólowych,

• podawanie sulfonamidów lub antybiotyków jeżeli skrzepowi towarzyszą miejscowe objawy zapalenia.

2. Zakrzepowe zapalenie żył głębokich (thrombophlebitis profunda)

-Występuje najczęściej w żyłach goleni lub uda, rzadziej w obrębie żyły biodrowej.

-Objawy : obrzęk, bolesność, niekiedy może powstać zakrzepica bezobjawowa kończyny, której pierwszym i często ostatnim objawem jest zator tętnicy płucnej.

-Postępowanie w zakrzepicy goleni i uda :

----kończyna uniesiona powyżej poziomu serca,

----podawanie heparyny w ilości 75-100 mg co 4 godziny przez 2 dni,

----następnie podawanie doustnie Synkumaru do obniżenia wskaźnika protrombinowego do 30%,

----po ustąpieniu ostrych objawów założenie na kończynę opaski elastycznej i stopniowe chodzenie.

- Postępowanie w zakrzepicy żył biodrowych (2 warianty) :

----we wczesnym okresie (do 6 dni) można wyciąć zakrzep linę z żyły,

----można zastosować leczenie fibrynolityczne za pomocą streptokinazy.

Leczenie żylaków kończyn dolnych

-Jest zwykle chirurgiczne i polega na operacyjnym usunięciu układu żył powierzchownych.

-Stosuje się również z dużym powodzeniem krioterapię.

-Leczenie chirurgiczne nie zapobiega całkowicie nawrotom choroby, dlatego wskazana jest profilaktyka zapobiegająca zastojowi żylnemu w kończynach.

Przygotowanie do zabiegu i opieka pooperacyjna

-Przygotowanie rutynowe + dokładne wyznaczenie przebiegu żylaków na kończynie.

-Opieka pooperacyjna

-: przez 24 godziny po zabiegu kończyny dolne ułożone powyżej poziomu serca,

• prowadzenie profilaktyki zapobiegającej zastojowi żylnemu :

- wczesne uruchomienie chorego po operacji,

- układanie operowanej kończyny w pozycji przeciw obrzękowej w czasie leżenia w łóżku,

- ruchy zgięcia podeszwowego i grzbietowego stopy co 20-30 min. w czasie leżenia,

- noszenie w ciągu dnia pończoch elastycznych obejmujących stopę przez okres 3 miesięcy po operacji,

- profilaktyka przeciw obrzękowa- leżenie 2-3 razy w ciągu dnia przez 10-15 min. Z nogami ułożonymi wyżej, pod kątem 45-60.

T: Oparzenia.

Przyczyny:

-termiczne-kontaktowe (przedmioty), płomienie, gorący płyn

-chemiczne-kwasy, zasady

-elektryczne- niskie napięcie do 1000 V, wysokie napięcie powyżej 1000 V.

Oparzenie to rodzaj urazu- miejscowa reakcja organizmu na czynnik cieplny, chemiczny, elektryczny bądź naświetlenie promieniami.

Choroba oparzeniowa to zespół reakcji organizmu na uraz oparzeniowy. Obejmuje zmiany miejscowe skóry w obszarze oparzenia oraz wynikające z nich zmiany ogólnoustrojowe. Rozwija się w czasie, jej urazem są poważne zaburzenia metaboliczne.

Okresy:

-wstrząsu oparzeniowego trwający 48-72 h.

-kataboliczny

-zdrowienia (anaboliczny) lub postępującego wyniszczenia i zgon

Ocena ciężkości oparzenia opiera się na:

- ocenie rozległości oparzenia w % pow. ciała

-ocena głębokości od 3-4 stopni

-lokalizacji

Ocena rozległości oparzenia:

Reguła 9 Wallace pow. ciała stanowi 100%, każdy obszar anatomiczny wynosi 9%.

Wielokrotność: głowa, kończyny górne 9%, przód i tył tułowia 18%, kończyny dolne 18%, okolice krocza 1%.

Ocena głębokości oparzenia;

-1st. Nie obejmuje pełnej grubości skóry, oparzony jest naskórek (oparzenie powierzchniowe), ból, rumień. Gojenie w ciągu 5-10 dni nie pozostawia śladu

-2 st. Sięga do warstwy korowej skóry (oparzenie głębokie). Gojenie w ciągu 15-20 dni, mogą pozostać przebarwienia.

-3 st. Obejmuje pełna grubość skóry, pow. Jest sucha o brązowym, białawym lub czarnym zabarwieniu, twarda przy dotyku. Powstają blizny, często wykonywane przeszczepy skóry,

-4 st. Obejmuje tkanki głębokie, dochodzi do kości i mięśni. W procesie gojenia pozostają znaczne ubytki, czasem konieczne amputacje ze względu na głębokie oparzenie tkanek. Dolegliwości są słabe podobnie jak w 3 st.

Czynniki wpływające na rokowanie oprócz głębokości i rozległości oparzeń:

-wiek - rokowanie jest gorsze u osób starszych i dzieci, jeżeli pow. przekracza 10% u dzieci i 15% u dorosłych.

-lokalizacja- oparzenia dróg oddechowych zarówno płynami jaki spalinami (wybuch, dymy) powodują poważne odczyny ogólne, oparzenia stóp, ręki, ok. twarzy, ok. krocza.

Pierwsza pomoc w oparzeniach:

-termiczne- ochłodzenie wodą przez min 15min.

-chemiczne

+ kwasy: płukanie pod bieżącą wodą oraz neutralizacja, 3% NaHCO3.

+zasady: płukanie pod bieżącą wodą oraz neutralizacja, 1% kw. octowym lub 3% kw. bornym.

-elektryczne- uwolnić chorego od źródła prądu, włączenie dopływu, użycie drewnianej laski, gumowe rękawice.

Zasady postępowania po przyjęciu oparzonego do szpitala:

-badanie lekarskie

-podanie leków p/bólowych np. morfina 10 mg i.v., u chorych oparzonych przepływ tkankowy jest niski co upośledza wchłanianie leku.

-zapewnienie stałego dostępu do ukł. Naczyniowego (pobranie krwi do badań i rozpoczęcie przetaczania płynu Ringera z przybliżoną szybkością 5ml/kg.mc/h)

-wprowadzenie cewnika do pęcherza moczowego (jeżeli oparzenie przekracza 25% pow. ciała lub jest oparzona ok. krocza)

-podanie anatoksyny tężcowej i surowicy p/tężcowej

-wprowadzenie zgłębnika do żołądka jeśli chory wymiotuje

-leczenie miejscowe rany oparzeniowej

-profilaktyczne podanie antybiotyku

-ułożenie planu przetaczania płynów

Reguła Evansa:

2 ml x A x B + 2000

A-procent pow. oparzonej

B- masa ciała oparzonego

Ew- 2 -3 ml x A x B

Pierwsza doba - połowę wyliczonej obj. podaje się w pierwszych 8 godz. od oparzenia, pozostałą część w kolejnych 16 godz.

Druga i trzecia doba- zapotrzebowanie wynosi ok. połowy do 2/3 obętości przetoczonej w pierwszej dobie zależy od diurezy i badań.

Ocena skuteczności leczenia płynami: kryteria oceny

- ocena stanu klinicznego chorego w czasie przetaczania (uczucie pragnienia, stan świadomości jest pobudzony)

-pomiar ciś.tęt. i o.c.ż.

-kontrola wydzielania moczu, zmniejszenie diurezy dobowej, zmniejszenia stężenia sodu w moczu poniżej 40 mmol/l i wzrost os molarności świadczą o niedostatecznej podaży płynu

-oznaczenie hematokrytu. Wzrost Ht powyżej 45 świadczy o potrzebie, większej ilości podawania płynów, obniżenia poniżej 30 to wskazanie do przetaczania krwi.

- sprawdzenie masy ciała w krótkich odstępach czasu(1-2x dziennie) dla oceny ilości wody traconej wskutek parowania oraz ilości płynów zatrzymanych w tkankach

Leczenie miejscowe rany operowanej:

- za pomocą opatrunków

-bez opatrunków

- chirurgiczne opracowanie rany i przeszczep skóry.

Postępowanie w uszkodzeniach dróg oddechowych

-odsysanie wydzieliny z drzewa oskrzelowego

- drenaż ułożeniowy

-leki rozszerzające oskrzela

- antybiotyki, hormony steroidowe nadnerczy

-oddech zastępczy lub wspomagany (respirator)

Powikłania oparzeń:

-zakażenia, przykurcze w sąsiedztwie stawów, wyniszczenie, obrzęk mózgu, ostra niewydolność nerek, powikłania płucne (wrzód Curlinga)

Problemy zdrowotne u pacjenta z chorobą oparzeniową:

-możliwość rozwoju wstrząsu hipowolemicznego,

- ostry ból z powodu ran oparzeniowych

- zab. Gos. wodno-elektrolitowej z powodu utraty płynów

- możliwość zaburzeń rytmu serca z powodu uwalniania jonów potasowych w wyniku rozpadu komórek

-zab. Termoregulacji z powodu znacznej utraty płynów,

- gorączka z powodu dolegliwości bólowych

- obniżenie masy ciała

- możliwość zakażeń ran pooperacyjnych

- możliwość niewydolności nerek z powodu resorpcji( obrzęków).

- możliwość wystąpienia zaburzeń oddychania z powodu okalających oparzeń okolicy szyi i tułowia

-dyskomfort z powodu izolacji od rodziny

-brak możliwości samo opieki z powodu osłabienia, utrudnionego poruszania

T: Opieka pielęgniarska nad chorym z nadczynnością tarczycy w aspekcie leczenia tarczycy.

Schorzenia tarczycy:

- nadczynność - ch. Grawesa-Basedowa: wole, wytrzeszcz oczu, przyspieszenie czynności serca, przyśpieszenie przemiany materii

- niedoczynność

----Wrodzona- matołectwo (niedorozwój umysłowy), karłowatość (zahamowanie wzrostu)

----U dorosłych obrzęk śluzowaty, zwolnienie wszystkich procesów życiowych

Rozpoznanie:

- na podstawie wywiadu chorobowego

- badanie przedmiotowe(90%)

-badania specjalistyczne (oznaczenie tyroksyny, ilości jodu związanego z białkami, cholesterolu i poziomu glukozy w krwi, scyntygrafia tarczycy)

Wskazania do leczenia operacyjnego:

- duże wole z objawami ucisku

- wole guzkowe nadczynne

-wole zamostkowe (takie, które są widoczne i wyczuwalne na szyi, a dolnymi biegunami schodzą za mostek)

- wole śródpiersiowe (takie, które bez względu, czy jest na szyi, czy nie dolnymi biegunami schodzą do łuku aorty lub niżej)

- nawroty choroby w przebiegu leczenia zachowawczego

- oporność na leczenie zachowawcze

Operacyjne leczenie tarczycy:

-warunkiem bezpiecznego leczenia chirurgicznego jest opanowanie nadczynności tarczycy i doprowadzenie do stanu EUTYREOZY.

Postępowanie takie m a na celu zapobieganie wystąpieniu przełomu tarczycowego- najgroźniejszego powikłania pooperacyjnego

-stan eutyreozy osiąga się stosując w okresie przedoperacyjnym: methylotiuracyl, środki uspokajające, nasenne, beta blok ery np. Propranolol na zmniejszenie czynności serca, dobre warunki snu i wypoczynku

-eutyreoza objawia się: wzrostem masy ciała, zwolnieniem czynności serca poniżej 90 u/min, ustąpieniem stanów niepokoju, wzmożonej wrażliwości, płaczliwości, bezsenności.

Powikłania pooperacyjne tarczycy:

-duszenie się spowodowane krwiakiem

-uszkodzenie nerwu krtaniowego dolnego (bezgłos)

-tężyczka- jest następstwem usunięcia przytarczyc lub uszkodzenia ich unaczynienia. Charakterystyka dla tężyczki:

----Objaw Trousseau(po zaciśnięciu mankietu skurcz palców dłoni)

----Objaw Chwostka (skurcz mięśni twarzy po uderzeniu poniżej płatka ucha)

----Liczne bolesna skurcze mięśniowe

Postępowanie: dożylna kroplówka z 10 % roztworem Calcium glukonatrium, później doustnie Wit D3.

Przełom tarczycowy:

To nagły wzrost tyreoksykozy z bezpośrednim zagrożeniem życia. Czynniki wywołujące: uraz fizyczny, psychiczny, zakażenie, nagłe odstawienie jodu lub zbyt długie podawanie jego preparatów, operacje np. cesarskie cięcie, usunięcie wyrostka robaczkowego, po resekcji nadczynnej tkanki tarczycy-przełom chirurgiczny. Objawy: wysoka temp, tachykardia, wzrost RR, chory pobudzony, niespokojny, wymioty, biegunki prowadzące do odwodnienia, zwiększone stężenie mocznika, hipernatremia, hiperkalcemia, hipoglikemia. Postępowanie: podanie zwiększonej dawki leków przeciwtarczycowych np. 100mg Metizolu, 30-40 kropli mocznego roztworu płynu Lugola, doustnie lub przez zgłębnik żołądkowy; wyrównanie strat wodno-elektrolitowych drogą dożylną; podawanie kortykosterydów np. Encorton lub Hydrocortison.

T: Urazy klatki piersiowej skutkują

- zaburzenia oddychania

- objawy niedotlenienia, duszność

-napięte żyły szyjne zewnętrzne

-tchawica przesunięta na zdrową stronę

-brak/ ściszony szmer pęcherzykowy

-wzmożony wypuk po uszkodzonej stronie

-słyszalne tony serca

-gwałtownie pogarszający się stan pacjenta do NZK włącznie

- odma (dostanie się powietrza w miejsce gdzie nie powinno być) prężna. Postępowanie:

Odbarczenie odmy prężnej (nakłucie wenflonem lub igłą, II przestrzeń międzyżebrową, linia środkowo-obojczykowa, kąt 90st. Do powierzchni klatki piersiowej, nad III żebrem)

Ocena stanu klinicznego

Powiadomienie SOR

Monitorowanie EKG, CTG, HR, SpO2

Wykonanie drenażu podwodnego

-objawy w następstwie miażdżenia

Gwałtowne pogorszenie stanu pacjenta

Tchawica w linii środkowej

Napięte żyły szyjne zewnętrzne

Szmer pęcherzykowy symetryczny

Wypuk prawidłowy

Tony serca stłumione/brak

Przyśpieszona akcja serca

Spadek CTK i amplitudy

Zanikanie tętna podczas wdechu

NZK w mechanizmie PEA(aktywność elektryczna serca bez tętna)

-tamponada serca. Postępowanie:

Nakłucie worka osierdziowego (przestrzeń pomiędzy wyrostkiem mieczykowatym a łukiem żeber, 3x kąt 45st. W kierunku lewego ramienia)

Ocena stanu klinicznego

Powiadomienie SOR

Monitorowanie EKG, CTG, HR, SaO2

-tchawica w linii środkowej

-Żyły szyjne zapadnięte

-ściszone szmery pęcherzykowe po uszkodzonej stronie

-stłumiony wypuk po uszkodzonej stronie

-spadek CTK

-przyspieszenie akcji serca

-haemothorax (krwiak otrzewnej). Postepowanie:

Nakłucie klatki piersiowej jak w odmie prężnej

Ocena stanu klinicznego

Założenie 2 dużych dojść i.v.

Przetaczanie krystaloidów 20ml/kg mc/h

Powiadomienie SOR

Monitorowanie EKG, CTG, HR, SaO2

-zaburzenia odychania

-Wzmożony wysiłek oddechowy

-niesymetryczne unoszenie się klatki piersiowej

-wiotka klatka piersiowa. Postępowanie:

Stabilizacja klatki piersiowej

Tlenoterapia 12-15l/min

Rozważenie intubacji i wentylacji mechanicznej z zastosowaniem PEEP

Powiadomienie SOR

Monitorowanie EKG, CTG, HR, SaO2

-wstrząs. Objawy:

Ubytek, brak tętna na tętnicy promieniowej przy obecnym tętnie na tętnicy szyjnej

Tętno nitkowate HR>120

Blada wilgotna skóra

Sytuacja z dużym ryzykiem wystąpienia krwotoku wewnętrznego:(uraz klatki piersiowej czyli wiotka klatka piersiowa, odma prężna, krwotok do jamy opłucnowej; obrona mięśniowa brzucha, wzdęcie brzucha, bolesność uciskowa; złamania kości miednicy; złamania 2 kości udowych)

-wstrząs hipowolemiczny. Postępowanie:

Powiadomienie SOR (złota godzina, platynowe 10 min, rozważenie transportu lotniczego)

Natlenianie 12-15l/min

2 duże dojścia i.v.

Boks krystaloidów 20ml/kg.m.c/l

Transport na desce ortopedycznej

Monitorowanie EKG, CTG, HR, SaO2

T: Chirurgia 1 dnia.

1.Pojęcie chirurgii 1 dnia:

Inaczej nazywana chirurgia ambulatoryjną jest systemem leczenia chirurgicznego, który obejmuje odpowiednie procedury lecznicze m.in. z zakresu chirurgii ogólnej, chirurgii dziecięcej, ginekologii, ortopedii.

Zabiegi w chirurgii jednego dnia są wykonywane w znieczuleniu ogólnym. Do zabiegu operacyjnego w systemie chirurgii 1 dnia pacjent jest przyjmowany w wyznaczonym dniu i godzinie po wcześniejszej diagnostyce. W razie potrzeby na/ma kontakt z lekarzem.

2.Historia chirurgii w Pln i Eu:

-1909r.- Nicolli przedstawił wyniki leczenia w tym trybie

-koniec lat 90-tych - powstanie Polskiego Towarzystwa Medycyny i Chirurgii Ambulatoryjnej we Wrocławiu, a NFZ uwzględnił te procedury.

-w ośrodkach zachodnich w systemie ambulatoryjnym leczenie w 50%

3.Zakres chirurgii 1 dnia:

-chirurgia ogólna, dziecięca (m.in. hemoroidy, szczeliny odbytu, polipy jelita grubego, ropnie i przetoki okołoodbytnicze)

-onkologia

-laryngologia (usuwanie migdałków)

-ginekologia (usuwanie polipów)

-ortopedia (usuwanie materiałów zespolonych)

4.Dobór i przygotowanie pacjentów:

-kwalifikację prowadzi lekarz o odpowiednim profiu specjalistycznym oraz anestezjolog

-badanie i konsultacje załatwiane są ambulatoryjnie. Wymagane badania: morfologia, mocz, glukoza, elektrolity, układ krzepnięcia, EKG, Rtg

-w oddziale chirurgicznym mogą być operowani chorzy w sposób planowy, u których nie stwierdza się zwiększonego ryzyka znieczulenia (I i II klasy wg ASA)

5.Przeciwskazania:

-choroby układu krążenia i oddechowego

-cukrzyca

-padaczka

-ch. Psychiczne

-ch. Zakaźne

-wiek powyżej 70 lat

-ch. Hematologiczne

6.Standardy:

Oddział posiada: salę zabiegową z pełnym wyposażeniem, pokój przygotowawczy, punkt pielęgniarski, itp.

7.Korzyści chirurgii 1 dnia:

-skrócenie czasu oczekiwania na zabieg

-zmniejszenie ryzyka zakażeń

-zmniejszenie stresu związanego z długim pobytem w szpitalu

-pacjent przebywa w oddziale w komfortowych warunkach, nie dłużej niż 24h

-skrócenie czasu nieobecności w pracy

-zmniejszenie kosztów leczenia

T: Profilaktyka zakrzepicy żylnej

1.Epidemiologia-

2.Zakrzepica- choroby wynikającej z zakłóceń tego procesu. Szczególną grupą pacjentów, w bardzo dużym stopniu narażoną na ryzyko rozwoju zakrzepicy s? chorzy poddawani zabiegom wymiany stawów biodrowego i kolanowego (endoprotezoplastyki). Chociaż trudno w to uwierzyć, ale bez odpowiedniego leczenie profilaktycznego, u około połowy z nich mogłoby dojść do rozwoju niebezpiecznej dla zdrowia choroby - zakrzepicy, która może przekształcić się w zagrażająca życiu - zator tętnicy płucnej . Ze względu na podwyższone ryzyko rozwoju powikłań zakrzepowych w tej grupie pacjentów, na niniejszej stronie postanowiliśmy poświecić jej nieco więcej miejsca temu zagadnieniu. Warto pamiętać, że we współczesnych czasach zakrzepicę można skutecznie leczyć, co więcej można jej również zapobiegać. Historia pierwszego leku przeciwzakrzepowego - pozyskiwanej ze zwierzęcych jelit heparyny sięga początków XX wieku. Przez blisko 100 lat historii leków przeciwzakrzepowych zaszło bardzo wiele zmian. Współcześnie zarówno profilaktyka jak i leczenie choroby przebiegają w sposób kontrolowany i bezpieczny.

3.Czynniki ryzyka

-podeszły wiek

-przebyty zabieg chirurgiczny

-brak ruchu

-ch. Nowotworowe

-zakrzepica żylna w wywiadzie

-ciąża

-doustne środki antykoncepcyjne

-uraz żył

-żylaki kończyn dolnych

-zapalenie naczyń (ch. Burgera)

-zastoinowa niewydolność serca

-zwiększona krzepliwość krwi

-cukrzyca

-otyłość

4.Profilaktyka:

-zapobieganie powikłaniom zatorowo- zakrzepowym (np. Heparyna drobnocząsteczkowa)

-Triada Virchowa (1.zmiany w przepływie krwi, 2.zmiany w ścianie naczyń, 3.zmiany w samej krwi)

5.Historia profilaktyki:

-1900- wczesne ćwiczenia, itp

6.Stosowanie Clexane

-u pacjentów z umiarkowanym ryzykiem (podskórnie 2 godz przed zabiegiem)

-u pacjentów z dużym ryzykiem w dawce 0,4

-stosowanie pończoch o ucisku > 14mm słupa rtęci

-praktyczne Clexane 0,4 rano i wieczorem

7.Zapobieganie zakrzepicy pooperacyjnej:

-pończochy elastyczne

-ćwiczenia (unoszenie nóg 90st.)

-metody farmakologiczne (doustnie antykoagulanty, heparyna, itp.)

T: Pielęgnowanie pacjenta po operacji płuc.

1.Najczęściej wykonane operacje na płucach:

-wycięcie płuca(np. w przypadku nowotworów, urazów)-Pneumonectomia

-wycięcie płata płuca- Lobectomia

-wycięcie segmentu płuca- Segmentectomia

-odkorowanie płuc- wycięcie chorobowo zmienionej opłucnej- Dekortykacja

-drenaż opłucnej

2.Postępowanie i opieka nad chorym przygotowanym do zabiegu operacyjnego na płucach:

a. ocena przedoperacyjna chorego

b. przygotowanie rutynowe i specjalistyczne

c. opieka przedoperacyjna

-dalsza: w zależności od rodzaju zabiegu, ustalenie odpowiedniego ułożenia podczas zabiegu operacyjnego, opróżnienie drzewa oskrzelowego z zalegającej wydzieliny- drenaż ułożeniowy, zwiększenie pojemności życiowej płuc poprzez naukę oddechów przeponowych, naukę efektywnego kaszlu, naukę ćwiczeń i zachowania op. Zabiegu operacyjnym

-bliższa: lewatywa, golenie, środki nasenne

3.Opieka pooperacyjna

-pozycja płaska do momentu wybudzenia

-po wyrównaniu parametrów życiowych w pozycji półsiedzącej z poduszką pod karkiem i głową

-po wycięciu płuca ułożenie zawsze na stronie operowanej, gdyż zeszyte oskrzele może się odtworzyć i zalać zdrowe płuco

-po usunięciu płuca nigdy nie stosuje się drenażu czynnego

-jeśli częściowe usunięcie płuca- na stronie obojętnej

-obserwacja w kierunku wstrząsu, odmy samoistnej krwotoku

-zachęcanie pacjenta do głębokich oddechów i kaszlu na szczycie wydechu

-zwalczanie bólu- leki p/bólowe

-uruchamianie- stopniowe, indywidualne

-dieta pooperacyjna- wysokobiałkowa, wysokowitaminowa, bogata w płyny, nie podaje się kleików

-opieka nad drenażem ssącym i nad drenami- drożność drenu, drenaż klatki piersiowej nie dłużej niż 5 dni, gdyż dreny mogą stanowić wrota zakażenia. W 3 dobie Rtg klatki piersiowej w celu oceny rozprężenia płuc. W 5 dobie kontrolne Rtg płuc i jeśli płuca są rozprężone lekarz podejmuje decyzje o usunięciu drenów

-usuwanie drenu: dren usuwa się na wydechu po wcześniejszym głębokim wdechu. Na wydechu usuwa się szew i wyjmuję jednym szybkim ruchem dren zakładając następnie szczelny, szeroki opatrunek

-rehabilitacja

-badanie kontrolne w poradni

T: Zasady postępowania przed i pooperacyjnego w przypadku operacji serca.

1.Metody diagnostyczne:

-Wywiad i wstępne badanie w tym tętno, RR, Ekg.

-Rtg klatki piersiowej.

-Echokardiografia pozwala określić wielkość struktur wewnątrzsercowych i ich zachowanie w trakcie czynności.

-Tomografia komputerowa jest przydatna do rozpoznawania tetniaków, guzów, zwapnień zastawek i skrzeplin wewnątrzsercowych.

-Cewnikowanie serca.

-Koronarografia.

2.Cewnikowanie serca:

*Polega na wprowadzeniu cewnika przez żyłę obwodową do serca.

*Rozpoznanie zmian w sercu uzyskuje się przez:

- obsewację rtg położenia cewnika w sercu,

- pomiar ciśnienia w przedsionkach, komorach i dużych naczyniach,

- gazometrię, a przede wszystkim wysycenie krwi tlenem w różnych przestrzeniach serca,

- angiokardiografię - szybkie wstrzyknięcie przez cewnik środka cieniującego umożliwia zarejestrowanie przepływu krwi przez serce.

3.Koronarografia:

-Polega na wstrzyknięciu środka cieniującego do prawej i lewej tętnicy wieńcowej i rejestrowaniu rentgenowskim w różnych płaszczyznach obrazu przepływu krwi.

4.Choroby serca leczone operacyjnie:

-Wrodzone wady serca bez przecieku.

-Wrodzone wady serca z przeciekiem.

-Nabyte wady zastawkowe serca.

-Zaawansowana choroba wieńcowa.

-Powikłania po zawale mięśnia sercowego.

5.Wskazania do zabiegu:

-Narastająca niewydolność krążenia.

-Objawy płucne.

-Omdlenia.

-Zatorowość.

6.Operacje metodą zamkniętą:

-Ułożenie na prawym boku.

-Po otwarciu opłucnej dochodzi się do worka osierdziowego, a z worka osierdziowego do lewego ujścia żylnego.

-Przez to ujście wprowadza się palec do lewego przedsionka i palcem bada stan zastawki.

-Tą samą drogą wprowadza się rozszerzadło i rozszerza spoidła zastawki.

7.Operacje w krążeniu pozaustrojowym:

-Po raz pierwszy aparat do krążenia pozaustrojowego został zastosowany w 1953 roku.

-Zasada działania aparatu:

+ rury wypełniające obie żyły główne pobierają krew żylną , która płynie do utleniacza, a następnie do wymiennika ciepła gdzie ulega łagodnemu ogrzaniu lub ochłodzeniu,

+ dalej krew jest wtłaczana pod ciśnieniem do tętnicy biodrowej lub aorty.

-Kardioplegię, czyli zatrzymanie czynności serca uzyskuje się przez podanie roztworu potasu lub płynu kardioplegicznego.

-W celu obniżenia przemiany materii i tym samym zmniejszenia zapotrzebowania na tlen stosuje się hipotermię.

8.Przygotowanie do zabiegu:

-Odbywa się w oddziale kardiologicznym.

-Należy wyeliminować wszelkie stany zapalne, ograniczyć podawanie płynów.

-Wykonać badania diagnostyczne zgodnie z zaleceniem.

-Stosować farmakoterapię w zależności od zlecenia lekarskiego (leki moczopędne, nasercowe, przeciwzakrzepowe).

-Przygotować chorego psychicznie do zabiegu.

-Wdrażać pacjenta do fizykoterapii (nauka prawidłowego oddychania, efektywnego kaszlu).

-Wyłączyć leki moczopędne i nasercowe na 48 godzin przed zabiegiem.

-W przeddzień operacji zważyć chorego, przygotować przewód pokarmowy, pole operacyjne, wieczorem podać środek nasenny zgodnie ze zleceniem.

-W dzień operacji przed transportem na blok sprawdzić przygotowanie pola operacyjnego i dokonać jego ponownej dezynfekcji, dokonać oceny układu krzepnięcia.

9.Opieka we wczesnym okresie pooperacyjnym:

-Zorientować się w przebiegu zabiegu operacyjnego.

-Bezpiecznie przetransportować pacjenta do OIOM - u.

-Prowadzić intensywny nadzór (monitorowanie bezprzyrządowe i przyrządowe).

-Zapewnić stałą opiekę pielęgniarską.

10.Dalsza opieka nad pacjentem:

-Przekazać pacjenta do oddziału.

-Ułożyć pacjenta w pozycji półwysokiej, na wznak lub na stronie operowanej.

-Obserwować w kierunku powikłań.

-Zwalczać ból.

-Nadzorować czynność oddechową (intubacja do 48 godzin, oczyszczanie drzewa oskrzelowego, nacieranie, oklepywanie pleców).

-Dbać o ranę pooperacyjna i drenaż ;

+ zmiana opatrunku jeśli zachodzi potrzeba nawet w dniu zabiegu, szwy usuwamy w 7 dobie co drugi, w 9 pozostałe,

+drenaż dotyczy jamy opłucnej i worka osierdziowego. W pierwszej godzinie ilość krwi może dochodzić do 600 ml, ale stopniowo zmniejsza się i po 3 godzinach nie powinna przekraczać 50 ml. Po 6-12 godzinach wyciek krwi powinien zmienić się w wyciek surowiczo-krwisty, a po 12 godzinach ilość wydzieliny z drenu powinna wynosić 5-10 ml . Dren powinien być usunięty do 72 godzin, w razie powikłań drenaż może zostać utrzymany dłużej.

-Uruchamiać zależnie od rodzaju zabiegu i stanu chorego.

-Wykonać badania kontrolne.

-Przetransportować pacjenta na dalsze leczenie sanatoryjne.

11.Powikłania po operacjach kardiochirurgicznych:

POWIKŁANIE PRZYCZYNA

+niewydolność krążenia kwasica, niedotlenienie

+tamponada serca nadmierne krwawienie

+Krwotok nadciśnienie tętnicze, małe stężenie czynnika krzepnięcia

+obrzęk płuc zła czynność lewej komory, zła praca nerek

+bloki przewodzenia miejscowy obrzęk

+zawał serca niedotlenienie, zmniejszony przepływ wieńcowy

+niewydolność nerekobniżenie RR, podostre zapalenie wsierdzia

T: Opieka nad chorym po urazie czaszkowo- mózgowym

1.Klasyfikacje urazów

-lekkie- w których utrata przytomności trwała krócej niż 20min

-średnio ciężkie- w których utrata przytomności trwała od 1 do 24godz

-ciężki- w których utrata przytomności trwała dłużej niż 1 dobę

2.Najczęstsze skutki urazów głowy

-obrażenia powłok i kości czaszki

-oderwanie płata powłok (oskalpowanie)

-złamanie sklepienia czaszki

-wgłobienie (wgniecenie złamanie kości do wnętrza czaszki)

-złamanie podstawy czaszki

-wstrząśnienie mózgu (commotio cerebri)

-stłuczenie mózgu (contusio cerebri)

-stłuczenie pnia mózgu

3.Wzmożone ciśnienie śródczaszkowe

Jest spowodowane obrzękiem mózgu powstającym w wyniku urazu stan, w którym wzrasta ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego krążącego w układzie komorowym mózgowia

Etiologia Do nadciśnienia wewnątrzczaszkowego dochodzi w wyniku narastania dodatkowej patologicznej masy wewnątrzczaszkowej - guza (nowotworowego, zapalnego), w konsekwencji zwiększenia objętości płynu międzykomórkowego lub wewnątrzkomórkowego (czyli obrzęku mózgu), znacznego wzrostu objętości krwi zalegającej w mózgu (stan ten, nazywamy obrzmieniem mózgu, jest wywołany patologicznym rozszerzeniem się naczyń mózgowych), a także w rezultacie wzrostu objętości płynu mózgowo-rdzeniowego, czyli wodogłowia. Do samoistnego obrzęku mózgu może dojść w przebiegu tzw. rzekomego guza mózgu (pseudotumor cerebri).

Objawy: Objawami przewlekłego nadciśnienia wewnątrzczaszkowego są:

-ból głowy

-senność

-zaburzenia świadomości

-pogorszenie widzenia

-nudności i wymioty

-zaburzenia równowagi

-sztywność karku

-tarcza zastoinowa na dnie oka

-niedowład nerwu odwodzącego, w 1/4 przypadków obustronny.

4.Wstrząśnienie mózgu

-Istota: jest rozlane, przemijające uszkodzenie włókien istoty białej (aksonów), mające charakter czynnościowy

Objawy: bez zmian anatomopatologicznych

-niepamięć wsteczna

-dezorientacja

-bóle głowy

5.Stopień ciężkości wstrząśnienia mózgu

I- stopień lekkie, utrata przytomności do 15 min, nie pamięć po urazie do 1 godz

II- stopień średnie, utrata przytomności do 1 godz, nie pamięć po urazie powyżej 24godz

III- stopień wstrząśnienie ciężkie, utrata przytomności do 6 godz, nie pamięć po urazie pow. 24h

6.Stłuczenie mózgu

Istot są zmiany anatomopatologiczne tkanek mózgu

-podstawowym objawem jest najczęściej długotrwała utrata przytomności

-inne objawy zależą od tego jak okolica mózgu została uszkodzona

7.Stłuczenie pnia mózgu

Wynika z energii działającej bezpośrednio z zewnątrz lub w następstwie wysokiego ciśnienia śródczaszkowego, a także dokonujących się wgłobień i wklinowań (przemieszczenia i ucisk odłamów kostnych)

Objawy:

-głęboka śpiączka (nieprzytomność)

-zaburzenia szerokości i reaktywności źrenic oraz rozbieżne ustawienie gałek ocznych

8.Krwiaki wewnątrzczaszkowe

-powstają w wyniku wewnątrzczaszkowego wynaczynienia krwi zależnie od lokalizacji wyróżnia się:

-krwiak nadtwardówkowy

-krwiak podtwardówkowy

-krwiak śródmózgowi

Klasyfikacja według dynamiki rozwoju rozróżnia się:???

Skala Glasgow

9.Skala Glasgow

10.Diagnostyka: -Rtg czaszki, -TK, -RM, -Nakłucie lędźwiowe, -Elektroencefelogafia?

11.Leczenie urazów czaszkowo- mózgowych

-jest wielokierunkowe

-ma charakter indywidualny i powinno być dostosowane do dynamicznie zmieniającego się stanu pacjenta z uwzględnieniem rodzaju i ciężkości obrażeń, stanu przytomności…

12.Powikłania urazów czaszkowo- mózgowych

-wodogłowie pourazowe

-padaczka pourazowa

-zakażenia

13.Problemy zdrowotne mogące wystąpi u chorego po urazie czaszkowo- mózgowym

-stan zagrożenia życia spowodowany zaburzeniami patologicznymi w wyniku urazu czaszkowo- mózgowego

-możliwość wystąpienia nasilonych objawów wegetatywnych i zaburzeń stanu świadomości w wyniku wstrząśnienia mózgu

-ryzyko wystąpienia stanu zagrożenia życia w wyniku narastania ciasnoty wewnątrzczaszkowej spowodowanej krwiakiem śródczaszkowym

-ryzyko wystąpienia zapalenia opon mózgowych i mózgu z powodu płynotoku nosowego i usznego

-lęk pacjenta przed następstwami urazu czaszkowo- mózgowego po leczeniu szpitalnym.

T: Leczenie krwią im preparatami krwi:

Anatomia i fizjologia krwi: krew składa się z krwinek czerwonych, białych i płytek krwi.

Elementy morfotyczne:

Objętość krwi stanowi ok. 7% masy ciała.

Funkcje krwi: transportowa, ochronna, homeostaza.

Grupy krwi i układy antygenowe elementów komórkowych krwi: rodzaj komórek, obecność antygenów i przeciwciał we krwi w zakresie układu ABO, układ grupowy Rh.

Wskazania do przetaczania krwi i jej preparatów:

preparat- działanie-wskazania

1. krew pełna konserwowana - uzupełnia krwinki i objętość krwi - masywny krwotok (chory traci 25% objętości krwi).

2. koncentrat krwinek czerwonych (masa erytrocytarna) - podwyższa liczbę krwinek czerwonych - ostry ubytek krwi, niedokrwistość.

3. albuminy 5%, 20% - uzupełniają objętość i stężenie białka - stany hipowolemii, oparzenia, niewydolność wątroby, zespół nerczycowy.

4. koncentrat krwinek płytkowych - uzupełnia płytki krwi - nie do płytkowośc powodująca krwawienia, w następstwie chemioterapii lub zatrucia.

5. świeżo mrożone osocze - uzupełnia wiele czynników krzepnięcia - czynniki krzepnięcia nie są określone lub brak ich koncentratu, przedawkowanie pochodnych kumaryny.

6. koncentraty różnych czynników krzepnięcia. - uzupełnia czynnik VII, fibrynogen, czynnik XIII, czynnik Willebranda - DIC, hemofilia, hipofibryneonemia, choroba Willebranda.

7. koncentraty różnych czynników krzepnięcia -uzupełniają określone czynniki - hemofilia A i B.

Płyny osoczo zastępcze- często określane jako krwiozastępcze: płyn Ringera, Dekstran, płyny osoczo zastępcze.

Przetaczanie krwi:

1.zasady pobrania krwi na grupę i czynnik RH

2.zasady pobrania krwi na próbę krzyżową

3.ocena makroskopowa krwi

4.opieka nad chorym i monitorowanie ich podczas transfuzji (próba biologiczna)

5.postępowanie po transfuzji.

Próba krzyżowa- próba zgodności serologicznej ma na celu wykazanie zgodności lub niezgodności serologicznej między biorcą a dawcą krwi:

Próba biologiczna- to ocena wpływu danej substancji na żywy organizm; polega na wprowadzeniu 30 ml krwi do żyły chorego, następnie zmniejszeniu szybkości przetaczania do 20 kropli na minutę i obserwowaniu chorego przez 10 minut (obserwacja tętna, oddechu, wyglądu zewnętrznego, samopoczucia).

Wynik próby jest ujemny- zwiększa się szybkość przetaczania krwi do 40 kropli na minutę.

Wczesne powikłania poprzetoczeniowe- występują podczas transfuzji lub w ciągu 24 godzin od jej zakończenia. Należą do nich:

-ostry odczyn hemolityczny,

- wstrząs bakteryjny,

-wstrząs anafilaktyczny,

-TRALI- jest związane z obecnością w osoczu przetaczanego preparatu przeciwciał do antygenów HLA lub antygenów granulocytarnych na leukocytach biorcy,

-nie hemolityczny odczyn gorączkowy,

-pokrzywka.

Późne powikłania poprzetoczeniowe- występują po 24 godzinach od zakończenia transfuzji. Są to:

-opóźniony odczyn hemolityczny,

-plamica poprzetoczeniowa,

-poprzetoczeniowa choroba „przeszczep przeciw biorcy”.

Autotransfuzja- oznacza uzupełnienia ubytku krwi przetoczeniem własnej krwi chorego.

Formy autotransfuzji:

1.pobranie krwi na 2-3 tyg przed operacją.

2.pobranie w dniu operacji 20% objętości krwi chorego i w to miejsce przetoczenie półtora krotnej objętości płynu Ringera.

3.zbieranie utraconej przez chorego krwi.

Problemy związane z przetaczaniem krwi:

1.masywne przetaczanie (przetoczenie ponad 3 litrów krwi w okresie 2-3 h lub 2 litrów po operacji) wielokrotnie zwiększa wszystkie zagrożenia związane z podawaniem krwi.

2.zastrzeżenia religijne.

9

---