Pielęgniarstwo chirurgiczne - 06.11.2009 - wykład
Temat: Choroby naczyń krwionośnych kończyn dolnych.
1. Miażdżyca tętnic kończyn dolnych
2. Przewlekła niewydolność żylna
Miażdżyca:
- uogólniony proces dotyczący wszystkich tętnic
- rozwój blaszki miażdżycowej w ścianie tętnicy
- pęknięcie niestabilnej blaszki - materiał zatorowy
Zakrzepica na blaszce miażdżycowej - ostry incydent:
- ostre zamknięcie tętnicy
- zawał serca
- udar mózgu
Czynniki ryzyka miażdżycy:
1. Czynniki modyfikowalne:
- cukrzyca
- nadciśnienie tętnicze
- nikotynizm
- otyłość
- zaburzenia gospodarki lipidowej
- niska aktywność fizyczna
- nieprawidłowości w żywieniu
2. Czynniki niemodyfikowalne:
- wiek
- płeć
-rasa, pochodzenie etnicze
- czynniki genetyczne, występowanie chorób w rodzinie
- stan socjoekonomiczny
Miażdżyca tętnic kończyn dolnych - dotyczy ponad 50% populacji powyżej 40 r. ż., blisko 90% populacji powyżej 70 r. ż.
Niewydolność kończyn dolnych
- chromanie przestankowe:
* wysiłkowy, skurczowy, męczący ból w kończynie występuje w grupach mięśniowych a nie w stawach
* powtarzający się codziennie (na tym samym poziomie), ustępujący całkowicie po upływie 2-3 minut
Po wznowieniu aktywności występuje ponownie po przebyciu określonego dystansu.
Niedostateczny dopływ krwi do pracujących mięśni.
Skala Fontaine'a
- I stopień - brak objawów klinicznych
- II stopień - chromowanie przestankowe (* >200 m, * < 200 m)
- III stopień - ból spoczynkowy bez zmian martwiczych (występuje najczęściej w nocy, nad ranem)
- IV stopień - ból spoczynkowy z martwicą lub owrzodzeniem skóry
Diagnostyka:
- wywiad (pytania m. In. O warunki mieszkaniowe, materialne, czy w rodzinie ktoś chorował na tą chorobę, czy odczuwa ból, jaki to jest ból itp.)
- badanie fizykalne (oglądanie, badanie dotykiem - ocieplenie, zabarwienie skóry, owłosienie, zmiany topograficzne)
- ocena: dystans chromania, ból
- badania laboratoryjne (krzepliwość krwi, lipidogram)
- wskaźnik kostka-ramię (ABP)
- USG - duplex scan
- arteriografia - badanie kontrastowe tętnic, jest badaniem inwazyjnym, jest podobne do zabiegu operacyjnego, pacjent musi być na czczo, dostaje premedykację - znieczulenie, pacjent musi mieć ogolone pachwiny, wykąpany, musimy wiedzieć czy pacjent nie jest czasami uczulony na kontrast; przy tym badaniu można usunąć przy okazji małe zakrzepy; po badaniu pacjent 24 h musi leżeć, a w miejscu nacięcia jest założony opatrunek uciskowy; powikłania - zakrzepica, zatorowość - trzeba zwrócić uwagę na ocieplenie kończyny.
Badanie WKR
Proces miażdżycowy WKR:
- <0,9 (niedokrwienie kończyny dolnej - nie można stosować ucisku na nogę i kompresjo terapii),
- norma 0,9-1,3
- > 1,3 (zwapnienie naczyń, np. podczas cukrzycy
Badanie wykonywane przez pielęgniarkę, przy pomocy detektorów, aparatu z głowicą, ciśnieniomierzem, lignina, i żel. Pacjent leży w pomieszczeniu o pokojowej temperaturze, pacjent musi odpocząć 20 minut przed badaniem. Zakładamy mankiet nad kostką, potem szukamy tętnicy grzbietowej stopy, jak ją mamy to pompujemy mankiet i odczytujemy wynik, po opróżnieniu mankietu szukamy tętnicy piszczelowej tylnej i pompujemy mankiet, wybieramy wartość wyższą. Ciśnienie mierzymy za pomocą detektora. Potem mierzymy ciśnienie na ramieniu. Lewa noga do jednej z tętnic kończyny górnej….??
Stopnie |
ABP |
Objawy |
Leczenie |
I |
1,3-0,9 |
Brak, nieznaczne |
Zachowawcze: - zmiana stylu życia - farmakoterapia - redukcja powstałych czynników ryzyka |
II |
0,9-0,6 |
|
|
KRYTERIA NIEDOKRWIENIA KOŃCZYN |
|||
III |
0,6-0,3 |
Ból spoczynkowy |
Chirurgiczne |
IV |
0.3-0,0 |
Zgorzel, owrzodzenie |
Amputacja |
Zabiegi przywracające przepływ tętniczy
- amputacja
- protezowanie tętnic
- przeszczepy
* własno pochodne (autoprzeszczepy) żylne/tętnicze
- poszerzenie zwężonej tętnicy przez jej rozcięcie i uszycie łaty z własnej żyły chorego lub sztucznego tworzywa
- udrożnienie tętnicy (endarterectomia)
- usunięcie zatoru (embolectomia) lub skrzepliny (thromboectomia)
Miażdżycy nie da się wyleczyć, można natomiast spowolnić jej postęp.
Realizacja zabiegów pielęgnacyjnych i zaleceń zdrowotnych.
Postacie miażdżycy tętnic kończyn dolnych:
- wielopoziomowa
- obwodowa
- udowo-podkolanowa
- aortalno-biodrowa (brak tętna na tętnicy udowej, często występuje u mężczyzn z impotencją)
Standard opieki nad chorym z miażdżycą
Zlecenia pielęgnacyjne
- zapobieganie urazom
- zapobieganie upośledzeniu krążenia krwi
- higiena skóry kończyn dolnych
- sposoby stosowania ciepła
Unikanie krzyżowania nóg i nadmiernego zgięcia w kolanach, noszenie obcisłej bielizny i odzieży, elastycznych skarpetek.
Zalecenia pielęgnacyjne
- systematyczne zwiększania dystansu chodzenia = zmniejszenie objawów chorobowych, zwiększenie elastyczności naczyń krwionośnych
- aktywność ruchowa
Ćwiczenie Burger-Allena
- pacjent leży na plecach podnosi nogę pod kątem 90 lub 45 stopni na 2-3 minuty, potem opuszcza nogi na dół na 5-10 minut , siada i staje na 5-10 minut, i tak kilka razy każdą nogą, ćwiczenie (serie)to powtarza 2-3 razy dziennie
- kręcenie stopami, zginanie nogi w stawie kolanowym
Zlecenia pielęgnacyjne
- żywienie - więcej warzyw, owoców, brak tłustych potraw, chipsów, torów, kremów, słodyczy
- farmakoterapia - przyjmowanie statynów do końca życia
- rzucenie palenia tytoniu
- nikotynizm - powoduje skurcz naczyń krwionośnych, może przeciwdziałać lekom, które są zażywane
Działania pielęgniarskie
Obecnie na rynku znajduje się kilka różnych preparatów stosowanych w nikotynowej terapii zastępczej:
- nikotynowe tabletki romboidalne Lozenge)
- nikotynowe tabletki podjęzykowe
- inhalatory nikotynowe
- nikotynowy spray do nosa
- plastry nikotynowe
- nikotynowa guma do żucia
W sytuacji chromania przestankowego i natężenia bólu wskazane jest ograniczenie lub zaprzestanie aktywności. Podczas chodzenia ból nasila się.
Aktywność fizyczna - regularne ćwiczenia fizyczne winny być prowadzone w czasie, gdy chory nie uskarża się na dolegliwości bólowe (nawyk kręcenia stopami w stawach skokowych, zginanie stóp w dół i górę oraz okresowo prostowanie stóp)
Opieka nad chorym III i IV stopnia niedokrwienia
- możliwość wystąpienia bólu i zmian martwiczych kończyn
CEL: redukcja dolegliwości bólowych i wczesne rozpoznanie zmian w kończynie
* ułożenie kończyny poniżej poziomu serca
* leki przeciwbólowe (i. V./ZOP)
* obserwacja wyglądu kończyny
* edukacja
* palenie tytoniu
* przygotowanie do zabiegu operacyjnego
* opieka pooperacyjna
Po znieczuleniu pacjent może mieć zaburzenia czucia kończyn przez ok. 30 minut, dlatego nie może wstawać, ponieważ grozi mu to upadkiem.
- konieczność amputacji kończyny
CEL: przygotowanie chorego i zapobieganie powikłaniom pooperacyjnym - obrzękowi i przykurczom kikuta
* wyjaśnienie choremu konieczności amputacji
* wyjaśnienie możliwości protezowania i odzyskania sprawności fizycznej
* uświadomienie możliwości występowania bólów fantomowych
* ciągłe oddziaływanie na psychikę w celu uzyskania akceptacji poniesionej straty, zaistniałej sytuacji
* hartowanie kikuta:
bandażowanie stożkiem
ćwiczenia izometryczne
wczesna nauka chodzenia
możliwość wczesnego protezowania
Miażdżyca naczyń krwionośnych może prowadzić do:
- wózka inwalidzkiego
- kul inwalidzkich
- problemów z poruszaniem się, chodzeniem
Przewlekła niewydolność żylna (żylaki):
- 47% kobiet
- 36% mężczyzn
- 12% osób po 65 r. ż. - owrzodzenie żylne goleni
Jest kliniczną manifestacją nadciśnienia żylnego w żyłach kończyn dolnych.
PNŻ - przewlekła niewydolność żylna
Zmiany obserwowane w:
- pompie stawowo-mięśniowej
- świetle naczyń żylnych (niewydolność, obturacja)
- zastawkach żylnych (niedomykalność i powrót krwi żylnej na obwód)
- ścianie naczyń krwionośnych (uszkodzenie, spadek elastyczności, podatność na rozciąganie i poszerzenie, wzrost przepuszczalności)
*pierwotne i wrodzone (uwarunkowane genetycznie nieprawidłowości w budowie zastawek lub mniejsza sprężystość tkanki łącznej)
*nabyte (stany zapalne, czynniki zakaźne, nowotwory i toksyny, a także nikotyna, alkohol, ciąża, poród)
Hemosyderoza - przy pęknięciu żyły, zostaje krwiak, który znika, ale pozostaje zmiana zabarwienia skóry.
Przebieg PNŻ
Teleangiektazje
Żyły siatkowate, żylaki
Obrzęk:
- ustępujący
- twardy, nieustępujący
4. Przebarwienie skóry, zmiany troficzne
5. Owrzodzenie żylne - wszystkie mają pole zakażone, rany oczyszcza się solą fizjologiczną, na ranę nie nakłada się maści z antybiotykiem.
Klasyfikacja CEAP - klasyfikacja przewlekłych zaburzeń żylnych (przy ocenie bierze się pod uwagę objawy, etiologię, anatomię i patofizjologię)
Czynniki ryzyka zakrzepicy:
Wzrost krzepliwości krwi |
Zastój żylny |
Uszkodzenie naczyń |
- okres okołooperacyjny - nowotwory -ciąża, poród - środki antykoncepcyjne, HTZ - inne sterydy - odwodnienie - zespół nerczycowy - czerwienica - zespoły antyfosfolipidowe - czynnik V Leiden - niedobory białka i antytrombiny III |
- unieruchomienie - okołooperacyjne - okołoporodowe - obłożnie chorzy - porażenia i niedowłady - żylaki - znieczulenia - skrajna otyłość - ciąża - przywiązanie do długotrwałego siedzenia i leżenia - długa podróż |
- uraz naczynia - kaniulacja naczyniowa - przebyty proces zapalny - zakażenia |
Zakrzepica żył głębokich:
- powikłania wczesne-> siniczy obrzęk kończyny-> zatorowość płucna, zator tętnicy płucnej (co 10 pacjent)
- powikłania odległe-> zespół pozakrzepowy
Badania układu żylnego:
- badanie podmiotowe - wywiad i rozpoznanie czynników ryzyka (noga - obrzęknięta, gruba, gorąca, bolesna, twarda, bardzo czerwona)
- badanie fizykalne - oglądanie i palpacja
- próby kliniczne
- inne badania diagnostyczne (np.: USG) - budowa i funkcje układu żylnego
Badanie duplex scan (USG):
- przepływ w naczyniu żylnym
- podatność na uciski sondą ultrasonograficzną naczynia żylnego (próba uciskowa)
- obraz morfologiczny naczyń żylnych
Leczenie chorób układu żylnego:
- chirurgiczne:
* trwałe usunięcie zmienionych chorobowo naczyń
* zniesienie nadciśnienia żylnego i obrzęków
* trwały efekt kosmetyczny
- zachowawcze:
* kompresjo terapia - leczenie uciskiem
* farmakoterapia (wyciągi z kasztanowca)
* elewacja kończyny - uniesienie kończyny powyżej serca
* fizykoterapia - masaże limfatyczne, wykonywane za pomocą aparatu lub ręczne przez rehabilitanta
Kompresjo terapia (terapia indywidualnie dobraną siłą ucisku)
Ucisk stosowany na kończynie:
- zmniejsza obrzęk przez redukowanie różnego ciśnienia pomiędzy naczyniami włosowatymi a tkanką
- zwiększa przepływ krwi w żyłach głębokich
- przeciwdziała wysokiemu ciśnieniu krwi w żyłach powierzchownych
Klasy ucisku:
- I klasa - 20-30 mmHg (obrzęk limfatyczny miernego stopnia, pojedyncze żylaki, lekki zespół pozakrzepowy, przemijające obrzęki)
- II klasa - 30-40 mmHg (umiarkowane obrzęki limfatyczne, duże żylaki, umiarkowany zespół pozakrzepowy, owrzodzenie żylne, po zabiegach chirurgicznych)
- III klasa - 40-50 mmHg (zaawansowane obrzęki limfatyczne, duże żylaki, ciężki zespół pozakrzepowy)
- IV klasa - 50-60 mmHg (najwyższe stopnia zaawansowania niewydolności limfatycznej)
System 4-warstwowy (35-40 mmHg) - stosowany w zaawansowanym stadium choroby - C6 czynne owrzodzenie
Wyściółka lub podkład (opaski watowo-bawełniane)
Opaska krepowa
Wysoce rozciągliwy bandaż elastyczny (25 mmHg)
Elastyczny bandaż kohezyjny (15 mmHg)
Jedną warstwę zakładamy w prawą stronę, a drugą w lewą stronę.
Zasady stosowania ucisku:
- założona na tyle ściśle, by nie można było wcisnąć ręki pod zwoje, ale tętno musi być wyczuwalne
- okrężne zwoje, nachodzące na siebie dachówkowato
- stopniować ucisk (słabszy w okolicach stopy, najsilniejszy w okolicy kostki, malejący w kierunku kolana)
- zaczynać od stopy, palce wolne
- zakładać po przebudzeniu, przed wstaniem z łóżka
W leczeniu żylaków, profilaktyce powikłań i nawrotów owrzodzeń:
POŃCZOCHY UCISKOWE:
- dobór indywidualny
- w ciągu dnia
- kompresja elastyczna, stała, tzn.: niezależna od aktywności fizycznej i pracy mięśni
Terapie wspomagające:
Nauka prawidłowego chodu!!!
Dobór właściwego obuwia
Gimnastyka stawu skokowego
Umiarkowana aktywność fizyczna uwzględniająca ćwiczenia ruchowe kończyn dolnych
Pozycja ciała i odpoczynek
Fizykoterapia
- przerywany masaż pneumatyczny
- masaż ręczny
7. Pielęgnacja skóry
8. Redukcja czynników ryzyka - otyłość, zaparcia, ekspozycja kończyn na działanie ciepła
Nauka prawidłowego chodu:
- długie kroki
- naprzemienne prostowanie części grzbietowej i prostowanie części podeszwowej stopy
- stawanie na pięcie
Pielęgnacja kończyny objętej obrzękiem:
- higiena - stosowanie produktów typoalergicznych do myci a kończyny
- wzmacnianie bariery ochronnej skóry i naskórka
- ochrona skóry przed uszkodzeniem i zakażeniem
Terapie wspomagające ćwiczenia i aktywność fizyczną:
- aktywność fizyczna preferowana: biegi, taniec, pływanie, jazda na rowerze
- przeciwwskazania: siłowania, sporty wyczynowe, skoki, lekkoatletyka
Edukacja - punkty kluczowe dla chorego:
- zmiana stylu życia
- właściwa pozycja odpoczynku
- zniechęcenie do eksperymentowania i samo leczenia
- unikanie urazów
- pielęgnacja kończyny
- pranie pończoch kompresyjnych (uwaga!!! Alergie) - pranie w łagodnych proszkach, w pralce (nie ręcznie), bez używania zmiękczaczy, codzienne pranie pończoch
- wymiana pończoch co 3-6 miesięcy (ponieważ są już zużyte)
- pończochy kompresyjne nosi się w ciągu dnia i zdejmuje na noc
- kompresjo terapia ciągła
Profilaktyka przeciwzakrzepowa:
Wczesne uruchomienie pacjenta
Profilaktyka farmakologiczna
- heparyna
- heparyna drobnocząsteczkowa
- nowe leki przeciwzakrzepowe
- doustne antykoagulanty
3. Metody mechaniczne
- pończochy uciskowe, opaski uciskowe
- przerywany ucisk pneumatyczny
Zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych kończyn górnych:
- kaniulizacja + przetaczanie drażniących płynów i leków = mikrouszkodzenie nabłonka
- wodny przepływ krwi w naczyniu + trudności z aseptycznym utrzymaniem wkłucia = zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych
Jak zwiększyć aktywność ruchową u ludzi w podeszłym wieku?
- spacery z psem, wnukami
- podlewanie kwiatów
- praca w ogrodzie
12