Przepuklina (hernia) jest to przemieszczenie poza granicę jamy brzusznej wypuklenia otrzewnej wraz z częścią narządów jamy brzusznej. Przemieszczenie to odbywa się poprzez szczeliny i otwory wrodzone i nabyte.

W przepuklinie wyróżnia się:

• wrota przepukliny - otwór (pierścień) w ścianie brzusznej, przez który przedostaje się wypuklona otrzewna,

• kanał przepukliny - droga otrzewnej między tkankami tworząca kanał kończący się rozszerzeniem w tkance podskórnej,

• worek przepuklinowy - błona otrzewnej uwypuklona i przemieszczona na zewnątrz; w worku wyróżnia się szyjkę, trzon, dno,

• zawartość przepukliny - którą stanowić mogą prawie wszystkie narządy jamy brzusznej - najczęściej w worku przepuklinowym znajduje się pętla jelita cienkiego, sieć, okrężnica poprzeczna.

Przepuklina wrodzona i nabyta

Przepuklina wrodzona - ujawnia się zaraz po urodzeniu lub w 1-2 roku życia dziecka. Powstaje w wyniku zaburzeń rozwojowych w życiu płodowym (np. przepuklina pępowinowa), albo na skutek osłabienia powięzi okołopępkowej (przepuklina pępkowa).

Przepuklina nabyta - powstaje często pod wpływem znacznie zwiększonego ciśnienia śródbrzusznego przy wzmożonym działaniu tłoczni brzusznej. Takie warunki pozwalają na wypuklenie otrzewnej na zewnątrz w obrębie naturalnych lub nabytych otworów, szczelin i słabszych miejsc w ścianie brzusznej.

Przepuklina zewnętrzna i wewnętrzna

Przepuklina zewnętrzna - powstaje, gdy część zawartości jamy brzusznej prze mieszczą się wraz z uchyłkiem otrzewnej na zewnątrz jamy brzusznej, to jest pod skórę.

Przepuklina wewnętrzna - powstaje, gdy zawartość przepukliny ulega prze mieszczeniu do sąsiednich jam ciała, do wewnątrz lub do określonych naturalnych zachyłków w obrębie jamy otrzewnej.

Przepuklina odprowadzalna i nieodprowadzalna

Przepuklina odprowadzalna (wolna) - powstaje, gdy worek przepuklinowy wraz z zawartością cofa się z powrotem do jamy brzusznej w pozycji leżącej lub pod wpływem łagodnego ucisku.

Przepuklina nieodprowadzalna - jest wtedy, gdy worek przepuklinowy wraz z zawartością nie da się odprowadzić do jamy brzusznej. Przyczyną są:

• zrosty pomiędzy workiem przepuklinowym a jego zawartością,

• znaczne rozmiary zawartości przepukliny, niewspółmierne do średnicy wrót przepuklinowych,

• przepuklina uwięźnięta.

Powstaniu przepuklin sprzyja zwiotczenie i mniejsza wytrzymałość tkanek w wieku podeszłym, praca fizyczna, przewlekły kaszel, uporczywe zaparcia i parcie na mocz. Przepuklina może utrudniać pracę fizyczną.

Przepuklina uwięźnięta (hernia incarcerata)

Pod wpływem zwiększonego ciśnienia śródbrzusznego do worka przepukliny wciśnięta zostaje większa niż zwykle zawartość przepukliny, nie dając tym samym możliwości cofnięcia do jamy brzusznej. Zbyt wąskie wrota przepukliny zaciskają światło jelita. Początkowo brak jest zaburzeń krezkowego krążenia krwi, przez co nie dochodzi do martwicy pętli jelita. Z czasem jelito ulega zakleszczeniu, przerwany zostaje pasaż treści jelitowej. Niedokrwione jelito ulega martwicy. Takie powikłanie nie leczone może doprowadzić do rozwoju rozlanego zapalenia otrzewnej i śmierci chorego. Najczęściej uwięźnięta przepuklina dotyczy dzieci poniżej 2 roku życia i osób po 60 roku życia. Konieczność wykonania zabiegu operacyjnego wynika ze wskazań nagłych, a o jej ewentualnym rozszerzeniu decyduje stan uwięźniętego odcinka jelita lub innej zawartości worka przepuklinowego.

Przepuklina pachwinowa - jest jedną z najczęściej spotykanych wśród chorych (około 70% przypadków), występuje przeważnie u mężczyzn. Wyróżniamy dwie postacie przepukliny pachwinowej: skośną i prostą. Przepuklina pachwinowa skośna wchodzi do kanału pachwinowego przez pierścień pachwinowy wewnętrzny, przebiega w kanale pachwinowym, wychodzi pod skórę przez pierścień pachwinowy zewnętrzny. Może przyjąć duże rozmiary. Jeśli zstępuje do moszny, powodując jej powiększenie, nosi wówczas nazwę mosznowej (hernia scrotalis). Przepuklina skośna może być wrodzona lub nabyta. Worek przepukliny skośnej znajduje się w obrębie powrózka nasiennego.

Przepuklina udowa uwypukla się na udzie poniżej więzadła pachwinowego na wysokości otworu owalnego. Jest to przepuklina nabyta, występuje przeważnie u kobiet, jest niewielka, kilkucentymetrowa, bardzo łatwo ulega uwięźnięciu.

Przepuklina pępkowa często występuje u otyłych kobiet, powstaje w wyniku osłabienia powięzi okołopępkowej. Zawartość przepukliny szybko zrasta się z workiem dając przepuklinę nieodprowadzalną. Rozmiary sięgają od kilku do kilkudziesięciu centymetrów.

Przepuklina w linii białej z reguły zawsze jest nabyta, rzadko bywa wrodzona, ma niewielkie rozmiary i nie daje dolegliwości bólowych, powstaje najczęściej z powodu dużego wysiłku fizycznego.

Przepuklina w bliźnie pooperacyjnej powstaje w miejscu blizny po operacyjnym cięciu brzusznym, jest wynikiem rozejścia się zaszytych powłok jamy brzusznej (3-19%). Przyczyną tego stanu może być ropiejąca rana, złe ukrwienie rany, osłabiona zdolność tkanek do gojenia się, występująca u chorych wyniszczonych, również uporczywy kaszel tuż po zabiegu operacyjnym. Przepuklina pooperacyjna często jest znacznych rozmiarów, odprowadzenie jej stwarza duże ryzyko dla chorego ze względu na zwiększenie ciśnienia w jamie brzusznej, co dawałoby dyskomfort choremu podczas oddychania.

Osoby bardzo otyłe tuż po zabiegu w jamie brzusznej powinny być bandażowane opaską elastyczną lub powinny nosić pasy brzuszne.

Rozpoznanie przepukliny opiera się na:

• wywiadzie lekarskim,

• badaniu palpacyjnym wykonanym przez lekarza,

• wykonaniu USG w celu wykluczenia powiększonych węzłów chłonnych, tłuszczaka, żylaka lub ropnia.

Leczenie przepuklin

Leczenie przepuklin jest operacyjne, nigdy nie ulegną one samoistnemu wyleczeniu i z wyjątkiem przepuklin pępkowych u małych dzieci nie zmniejszą się samoistnie. Klasyczna operacja przepukliny polega na oddzieleniu worka przepuklinowego od tkanek otaczających, odprowadzeniu zawartości worka przepuklinowego do jamy brzusznej i zamknięciu wrót. Następnie zbliża się i zaszywa rozcięgna mięsni i więzadeł mocnymi szwami, aby pokryć ubytek, który był punktem wyjścia przepukliny. Niewłaściwe zaopatrzenie wrót przepukliny, grozi nawrotem (przepuklina nawrotowa- hernia recidivans). Wrota przepuklinowe zaopatruje się obecnie także tworzywami sztucznymi z siatek niewchłanialnych, wszywając je w tkanki, dzięki czemu blokują one wrota przepukliny.

Chorzy, którzy nie mogą być zakwalifikowani do zabiegu operacyjnego, np. z powodu współistniejących schorzeń, otrzymują od chirurga propozycję noszenia pasa przepuklinowego (truss) składającego się z peloty i sprężyny, przystosowanego do ucisku wrót przepukliny pachwinowej, lub pasa opasującego tułów do podtrzymania dużych pooperacyjnych przepuklin śródbrzusza i nadbrzusza. Pasy wydawane są bezpłatnie na wniosek lekarza.

Model opieki pielęgniarskiej nad pacjentem z przepukliną pachwinową

Problem zdrowotny	Cel opieki	Plan działania
Dyskomfort spowodowany uwypukleniem przepukliny	zmniejszenie dyskomfortu do okresu wykonania zabiegu	Zalecenie ograniczenia choremu wysiłku fizycznego - zmniejsza to narastanie objawów przepukliny. Unikanie noszenia ciężarów przez chorego, np. zakupy - nie naraża to na uwypuklenie przepukliny. Regulacja wypróżnień (w celu zapobiegania zaparciom zaleca się picie na czczo soku owocowego, jeżeli nie ma przeciwwskazań, wody przegotowanej lub spożywanie owoców; zaparcia powodują dolegliwości bólowe lub powiększają przepuklinę). Unikanie kontaktu ze źródłem infekcji dla chorego - kaszel powoduje nasilenie uwypuklenia przepukliny. Zaproponowanie chorym nie zakwalifikowanym do zabiegu noszenia pasów przepuklinowych (truss).
Możliwość wystąpienia bólu o niewielkim natężeniu w okolicy pachwinowej z powodu ucisku na zakończenia nerwowe	zlikwidowanie dolegliwości bólowych	Wyjaśnienie choremu przyczyny dolegliwości bólowych. Wyjaśnienie, że po zabiegu operacyjnym dolegliwości powinny ustąpić. Proponowanie choremu, aby odpoczywał w łóżku przy nasilających się dolegliwościach bólowych w celu zmniejszenia napięcia mięśni. Stosowanie środków farmakologicznych zgodnie ze zleceniem.
Niepokój związany z podjęciem decyzji o zabiegu i efektami leczenia	zmniejszenie uczucia niepokoju	Umożliwienie kontaktu z lekarzem chirurgiem w celu wyjaśnienia choremu jego wątpliwości. Przedstawienie pozytywnych przykładów pacjentów po zabiegach laparoskopowych przepuklin. Ustalenie terminu przyjęcia na oddział po uprzednim zaakceptowaniu przez chorego wykonania zabiegu metodą laparoskopową. Umożliwienie rozmowy z lekarzem anestezjologiem w celu wykluczenia wszelkich przeciwwskazań do zabiegu. Przygotowanie psychiczne do zabiegu operacyjnego. Zapoznanie chorego z modelem opieki pielęgniarskiej po zabiegu operacyjnym.
Ból w ranach operacyjnych o niewielkim natężeniu	zlikwidowanie dolegliwości bólowych	Podwyższenie progu bólowego chorego. Wysłuchanie obaw i próśb chorego (zwiększa to wewnętrzny spokój chorego), Podanie leku przeciwbólowego zgodnie z kartą pooperacyjną i obserwacja reakcji na jego działanie. Ułożenie chorego w pozycji zmniejszającej napięcie w ranach operacyjnych.
Ograniczenie aktywności ruchowej z powodu przetaczanych płynów infuzyjnych oraz osłabienie wynikające z zabiegu operacyjnego	zaspokajanie podstawowych potrzeb biologicznych, zapobieganie powikłaniom	Pomoc przy zmianie pozycji w łóżku i zachęcanie do współpracy. Uczestniczenie w toalecie chorego, co zwiększa jego komfort psychiczny, daje poczucie bezpieczeństwa Oklepywanie i nacieranie klatki piersiowej, prowadzenie gimnastyki oddechowej, prowadzenie ćwiczeń czynnych. Uruchamianie chorego w dobie zabiegu (siadanie przy toalecie wieczornej). Pierwsze kroki przy łóżku, spacer po sali w następnym dniu przy udziale fizjoterapeuty. Przywrócenie pełnej aktywności ruchowej i samodzielności do dnia wypisu chorego.
Ryzyko rozejścia się brzegów rany u chorych bardzo otyłych, wyniszczonych, w wyniku zakażenia rany operacyjnej lub reakcji na wszczepiony implant	zmniejszenie ryzyka rozejścia się brzegów rany operacyjnej	Obserwowanie rany operacyjnej, przebiegu gojenia. Mobilizowanie chorego do dbania o higienę osobistą przez wykonywanie codziennej toalety porannej i wieczornej, utrzymanie czystości i porządku w łóżku. Współdziałanie przy zmianie opatrunku z zachowaniem zasad aseptyki i antyseptyki. Zakładanie opaski elastycznej lub pasów brzusznych u osób bardzo otyłych (chroni to chorego przed rozejściem się brzegów rany i nawrotem choroby). Wyjaśnienie choremu rodzaju diety proponowanej po konsultacji z dietetykiem i kontrola jej stosowania. Asystowanie przy wykonywanym kontrolnym USG (przy wystąpieniu odczynu zapalnego rany operacyjnej kontrola rany). Przygotowanie chorego do zabiegu operacyjnego metodą tradycyjną w przypadku negatywnej reakcji chorego na wszczepiony implant (w celu usunięcia go).
Możliwość wystąpienia wzdęć po 24-48 godzinach po zabiegu operacyjnym, na skutek zwolnionej perystaltyki jelit	likwidacja wzdęć	Uruchamianie chorego już w dobie zabiegu przy udziale fizykoterapeuty z ograniczeniem wysiłku fizycznego. Pomoc w częstej zmianie pozycji w łóżku w dobie zabiegu i w kolejnych dniach po zabiegu, jeśli chory jest mało samodzielny. Założenie suchej rurki do odbytu. Masowanie brzucha delikatnymi ruchami zgodnie ze wskazówkami zegara. Kontrola wypróżnienia, aby nie dopuścić do gromadzenia się gazów.
Możliwość wystąpienia nawrotu przepukliny z powodu niezastosowania się do zaleceń	zapobieganie powikłaniu	Wyjaśnienie konieczności dostosowania się do wszystkich zaleceń po leczeniu operacyjnym. Wyjaśnienie choremu, że przez najbliższe pół roku (a niekiedy rok) maksymalnie powinien ograniczyć wysiłek fizyczny, tzn. nie wykonywać pracy, która jest związana z dużym wysiłkiem fizycznym, nie nosić ciężkich przedmiotów. Zaproponowanie (jeżeli jest to możliwe) zmiany dotychczasowej pracy na mniej obciążającą fizycznie. Dbanie o higienę wypoczynku. Stosowanie diety lekko strawnej, spożywanie produktów nie wzdymających i nie zapierających, kontrolowanie wypróżnień. Zakładanie pasa brzusznego podczas chodzenia, wykonywania pracy.

1

---