Z pracy licencjackiej Monika Mazurek
Opiekun pracy mgr Marzena Kowalska

PROCES PIELĘGNOWANIA PACJENTA PO AMPUTACJI KOŃCZYNY DOLNEJ NA POZIOMIE UDA

Wywiad

Pacjent od 14 lat choruje na cukrzycę, od 9 lat przyjmuje insulinę, cierpi również na miażdżycę i nadciśnienie tętnicze krwi. Od 8 lat występują objawy przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych, i zmiany martwicze na kończynie dolnej prawej. Zastosowano leczenie zachowawcze (dieta ubogo cholesterolowa o niskiej zawartości nasyconych kwasów tłuszczowych, zaprzestanie palenia papierosów, spacery, leczenie nadciśnienia tętniczego krwi, cukrzycy, zastosowanie leków rozszerzających naczynia krwionośne). Xx.xx.xxxx r. dokonano amputacji kończyny dolnej prawej na poziomie uda.

Przebyte choroby i zabiegi, uczulenia, inne ważne informacje:

Stan po zawale mięśnia sercowego z uniesieniem odc. ST ściany dolnej - leczony angioplastyką wieńcową z implantacją trzech stenów w xxxx roku. Brak kontaktu z chorobą zakaźną na przestrzeni ostatnich lat. W wywiadzie brak uczuleń. W rodzinie występowała cukrzyca oraz ChNS (ojciec).

Pacjent przyjmuje insulinę Humalog Mix 25, w dawce: 8 j.m. +0 j.m. +8 j.m.

Nałogi: Brak. Pacjent nie pali papierosów od 2 lat, palił przez lat 40, około 20 papierosów dziennie

Dodatkowe dolegliwości: zaparcia, ból brzucha, duszność wysiłkowa, bezsenność.

Stan przedmiotowy pacjenta.

Stan ogólny:	Średni
Stan przytomności, świadomość:	prawidłowa
Temperatura:	36,8' C
Tętno:	64 u/ min.
Ciśnienie tętnicze krwi:	160/95 mmHg
Glikemia na czczo:	132 mg%
Oddech:	18/min.
Wzrost:	173 cm
Waga:	81 kg
BMI:	27,06

Wygląd, budowa ciała, skóra, tkanka podskórna: pacjent zadbany, czysty, skóra sucha, bibułkowata, brak odleżyn. Kikut kończyny dolnej prawej obrzęknięty, brak cech świadczących o infekcji, rana pooperacyjna czysta. Tkanka podskórna dość obfita, stwierdzona nadwaga.

Postawa ciała, chód, sprzęt ortopedyczny: stan po amputacji kończyny dolnej prawej - pacjent nie potrafi samodzielnie chodzić przy pomocy kul lub chodzika, przemieszczanie pacjenta odbywa się za pomocą wózka inwalidzkiego.

Stan czynnościowy:

Skala Barthel: 45/100 - stan pacjenta średnio ciężki, głównie w czynnościach związanych z poruszaniem, przemieszczaniem

Skala Katza (ADL): 2/6 znaczna niesprawność

Skala Lawtona (IADL): 15/24

Skala oceny równowagi i chodu (test Tinetti): brak możliwości przeprowadzenia testu, bardzo duże prawdopodobieństwo upadków.

Stan psychiczny:

Zachowanie, nastrój: pacjent zachowuje się w sposób prawidłowy, łatwo nawiązuje kontakt, nastrój pacjenta obniżony, pacjent odczuwa lęk związany ze swoim stanem zdrowia oraz obawia się, że już zawsze będzie uzależniony od osób trzecich.

Orientacja autopsychiczna: prawidłowa

Orientacja allopsychiczna: prawidłowa

Geriatryczna Skala Oceny Depresji: 10/15 umiarkowana depresja

Test MMSE: 29/30.

Stan biologiczny pacjenta

STAN BIOLOGICZNY PACJENTA

UKŁAD ODDECHOWY

Liczba oddechów

Typ oddechu

Kaszel

Inne dolegliwości

18/min

Tor brzuszny

Brak

Duszność wysiłkowa

UKŁAD KRĄŻENIA

Ciśnienie

Tętno

Sinica

Obrzęki

Inne Objawy

160/95

64

Brak

Tak

Kołatanie serca

UKŁAD POKARMOWY

Łaknienie

Stolec

Wymioty, nudności

Inne objawy

Prawidłowe

Zaparcia

Brak

Ból brzucha

UKŁAD MOCZOWY

Ilość

Jakość

Kontrola wydalania

Inne objawy

Prawidłowa

Prawidłowa

Tak

Brak

UKŁAD PŁCIOWY

Cykl płciowy

Inne objawy

Nie dotyczy

Nie podaje

UKŁAD NERWOWY

Świadomość

Niedowłady, drżenia

Inne objawy

Prawidłowa

Nie występują

Nie podaje

NARZĄD RUCHU

Zakres ruchów

Sylwetka

Chód

Inne objawy

Prawidłowy

Prawidłowa

Nie chodzi

Ból kikuta kończyny dolnej

SKÓRA

Napięcie

Temperatura

Wilgotność

Inne Objawy

Obniżone

36,8'C

Sucha

Nie podaje

NARZĄDY ZMYSŁÓW UKŁAD ENDOKRYNOLOGICZNY

Wzrok

Słuch

Czucie

Układ hormonalny

Inne Objawy

+1,25 O.P./ + 2,0 O.L.

Prawidłowy

Prawidłowe

Andropauza

Nie podaje

Wywiad środowiskowy/ socjalny: Pacjent mieszka z żoną w dwupokojowym mieszkaniu

z kuchnią i łazienką. Warunki socjalne dobre. Oboje są na emeryturze. W razie potrzeby mogą liczyć na pomoc syna, synowej oraz wnuków, którzy mieszkają na tym samym osiedlu. W wolnym czasie pacjent uprawia ogródek na działce.

Dieta: pacjent nie stosuje diety cukrzycowej, ani nie przestrzega żadnych zaleceń dietetycznych.

Leczenie farmakologiczne: Zinacef, Controloc, Clexane, Betaloc ZOK, Tritace, IPP, środki przeciwbólowe objawowo.

Badania laboratoryjne
Ht	45,5%
Hb	15,19%
Er	5170000
L	8780
Pł. Krwi	250000/mm3
APTT	32,8sec.
Kreatynina	85,29 umol/l
Mocznik	8,7 mmol/l
Glukoza	7,29 mmol/l
Sód	137 mmol/l
Potas	5,3 mmol.l
Gr. Krwi	A1Rh+

PROBLEMY PIELĘGNACYJNE, CELE PIELĘGNOWANIA, PROPONOWANE DZIAŁANIE.

PROBLEMY AKTUALNE

1. DIAGNOZA PIELĘGNIARSKA: Obrzęk kikuta kończyny dolnej prawej spowodowany zabiegiem operacyjnym objawiający się bólem okolicy rany pooperacyjnej.

CEL OPIEKI: Całkowite zniwelowanie lub zmniejszenie obrzęku, złagodzenie bólu.

PROPONOWANE DZIAŁANIE: Obrzęk występujący u pacjenta A.G. jest naturalną odpowiedzią organizmu na operacyjne przerwanie ciągłości tkanek. Zadaniem pielęgniarki jest obserwacja kikuta po operacji pod kątem wystąpienia cech zapalnych takich jak zaczerwienienie, ból, obrzęk, wzrost miejscowej temperatury. Szacuje się, że obrzęk przy prawidłowo gojącym się kikucie powinien całkowicie ustąpić około 6-8 tygodnia od operacji. W celu wspomagania tego procesu należy stosować bandażowanie kikuta opaską elastyczną stosując największy ucisk na części obwodowej kikuta i zmniejszać go dogłowowo.

„W amputacjach z przyczyn naczyniowych - miażdżyca, cukrzyca - stosuje się raczej bandażowanie z lekkim uciskiem.” Obwoje nie mogą być jednak zbyt luźne, ponieważ „celem bandażowania jest wywarcie na kikut ucisku ograniczającego objętość zawartych

w nim płynów tkankowych”. Do bandażowania kikuta uda stosuje się opaski o szerokości 15cm.

„Najczęstsze błędy bandażowania to:

1.Zbyt luźne założenie bandaży, bo mogły się utrzymać na kikucie.

2.Nieobjęcie bandażami położonego najbardziej obwodowo stawu.

3. Niedobranie właściwego ucisku kikuta.

4. Nałożenie zbyt dużej liczby bandaży.”

Prawidłowe bandażowanie zaczyna się od części obwodowej i kieruje ku górze stosując zwoje ułożone spiralnie od strony przyśrodkowej. Bandaż powinien sięgać do pachwiny, następnie obwój prowadzimy dookoła brzucha zapobiegając jego zsuwaniu. Na koniec prowadza się opaskę ponownie na udo. „Kikut musi mieć kształt walca albo ściętego stożka.” Sposób prawidłowego bandażowania przedstawia ryc.1.

Taki opatrunek zmieniamy 3 razy na dobę, aby zapobiegać nadmiernemu uciskowi oraz ocenić stan skóry kikuta. Zaleca się również kompresyjne pończochy kikutowe o I st. kompresji, łatwiejsze w stosowaniu zwłaszcza dla starszych, samotnych lub otyłych osób mających problemy w samodzielnym założeniu bandaża.

Ryc.1 Bandażowanie kikuta uda.

Nie należy układać kikuta na poduszkach, powyżej linii ciała, jak w przypadku obrzęku kończyn dolnych z przyczyn krążeniowych, ponieważ stymuluje to powstanie przykurczu zgięciowego w stawie biodrowym. Można natomiast stosować masaż limfatyczny, który odblokowuje zastój chłonki, zmniejsza dolegliwości bólowe, wspomaga motorykę mięśni gładkich w naczyniach limfatycznych oraz poprawia krążenie krwi. Masaż wykonuje się w kierunku dosercowym. „Chwyty drenażu limfatycznego przyspieszają likwidację zastoju chłonki i krwi żylnej, usuwają obrzęki, przyspieszają wchłanianie wysięków, poprawiają krążenie krwi i chłonki.” W celu zmniejszenia obrzęku jak również dolegliwości bólowych można też stosować okłady chłodzące, zimne kąpiele i zmywania kikuta.

Dodatkowo w terapii bólu należy uspokajać pacjenta, odwracać jego uwagę od dolegliwości bólowych poprzez organizacje czasu na oddziale, zapewnienie odpowiednich warunków podczas odpoczynku (spokój, cisza, wygodne ułożenie ciała, zmiana pozycji), oraz okazywanie zrozumienia, empatii i życzliwości. Psychoterapia wspomaga łagodzenie bólu I i II st., natomiast kiedy wystąpi „III i IV stopień - podajemy środki przeciwbólowe, uspokajające, nasenne.” Pielęgniarka monitoruje poziom bólu u pacjenta poprzez wizualno-analogową skalę samooceny bólu. U pacjenta występuje I stopień bólu. Pacjent skarży się na większe dolegliwości bólowe wieczorem, które przeszkadzają mu w zasypianiu. Ból nasila się również podczas zmiany opatrunku oraz podczas zabiegów mających na celu zahartowanie kikuta. Na prośbę pacjenta, kiedy ból się nasila, zwykle raz na 2-3 dni, podawany jest Pyralgin we wlewie dożylnym z 0,9% NaCl.

STOPNIE BÓLU
I STOPIEŃ	Ból lekki (świadomość bólu)
II STOPIEŃ	Ból umiarkowany (przeszkadza)
III STOPIEŃ	Ból ostry (wypełnia całą świadomość i przesłania inne przeżycia)
IV STOPIEŃ	Ból dręczący (występuje niepokój psychiczny i ruchowy, wstrząs)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Brak bólu Najsilniejszy

wyobrażalny ból

Ryc.2. Skala wizualno - analogowa samooceny bólu.

2. DIAGNOZA PIELĘGNIARSKA: Deficyt samoopieki spowodowany ograniczeniami fizycznymi pacjenta objawiający się uzależnieniem od osób trzecich.

CEL OPIEKI: Kompensacja deficytu, usamodzielnienie pacjenta w największym możliwym stopniu.

PROPONOWANE DZIAŁANIE: Pacjent po amputacji kończyny dolnej, z powodu swojej niepełnosprawności nie jest w stanie wykonywać takich czynności jak kąpiel całego ciała czy też przemieszczać się w dowolne wybrane przez siebie miejsce. Opieka nad takim pacjentem będzie polegać na pomaganiu mu w codziennych czynnościach, jednak należy pamiętać, aby nie wyręczać pacjenta ponieważ kształtuje to bierną postawę oraz obniża poczucie własnej wartości chorego. Pielęgniarka umożliwia pacjentowi przemieszczanie się za pomocą wózka inwalidzkiego, uczy w jaki sposób może się on samodzielnie przemieszczać z łóżka na wózek i z powrotem (zabezpieczenie kół hamulcami, technika przesiadania z podporem na zdrowej kończynie). Kąpiel odbywa się pod prysznicem na specjalnym fotelu toaletowym

z zachowaniem wszystkich środków ostrożności oraz zasad bezpieczeństwa. Pacjent wykonuje te czynności higieniczne, które jest w stanie wykonać samodzielnie, nawet jeśli zajmuje to więcej czasu. Rolą pielęgniarki jest nadzorowanie oraz pomoc w czynnościach,

z którymi chory sobie nie radzi. W przypadku braku na oddziale specjalnego fotela toaletowego lub zabezpieczeń pod prysznicem takich jak uchwyty czy poręcze, należy przygotować dla pacjenta miskę z letnią wodą (ok. 37^o C) i asystować podczas toalety

w łóżku.

Priorytetowym celem dla pielęgniarki jest przywrócenie niezależności pacjentowi, aby umożliwić mu osiągnięcie jak najlepszej jakości życia. Jest to proces długotrwały, polegający na usprawnianiu pacjenta, nauczeniu radzenia sobie w sytuacjach dnia codziennego z nowej perspektywy. Pielęgniarka wykonuje ćwiczenia wzmacniające obręcz barkową, ćwiczenia równoważne, hartowanie, kształtowanie i wzmacnianie kikuta poprzez ćwiczenia czynne

i oporowe. Proces ten polega również na nauce siadania i wstawania, chodzeniu o kulach,

z pomocą chodzika, nauce chodzenia po schodach oraz samodzielnym korzystaniu z wózka inwalidzkiego.

„ETAPY USPRAWNIANIA

1. Przed zaprotezowaniem:

• Zapewnienie osobie po amputacji niezależności ruchowej bez protezy (samoobsługa, poruszanie);

• Przygotowanie kikuta do protezy

2. Zaprotezowanie

3. Po zaprotezowaniu:

• Nauka samodzielnego zakładania protezy

• Nauka estetycznego, ekonomicznego chodu.”

„ W usprawnianiu osób w wieku podeszłym należy brać pod uwagę zmniejszoną wydolność układu krążeniowo - oddechowego, zaburzenia równowagi, małą wytrzymałość na wysiłek fizyczny, szybko występujące zniecierpliwienie. U osób w wieku podeszłym istnieje większa podatność na występowanie obrzęków kikuta z powodu kruchości naczyń obwodowych

i gorszego ukrwienia. W związku z występującymi dość często zmianami nastrojów podczas prowadzenia zajęć należy wykazać dużo cierpliwości i wyrozumiałości.” W parę dni po zabiegu operacyjnym zaczynamy usprawnianie pacjenta zwracając szczególną uwagę na odpowiednie ułożenie kikuta i postawę chorego. Łóżko powinno być równe i płaskie

a pacjenta w ciągu dnia powinniśmy układać jak najczęściej na brzuchu w celu zapobieganiu przykurczowi zgięciowemu. W pozycji na plecach nie wolno podkładać poduszek ani wałków pod kolana, pod kikut uda lub między nogi, ponieważ stymuluje to powstanie przykurczu zgięciowo - odwiedzeniowego w stawie biodrowym. Przykurcze powodują trudności

w chodzeniu i protezowaniu a zwalczanie ich jest ciężkie i długotrwałe. Dlatego w celu sprawnego powrotu pacjenta do zdrowia należy zachęcać go do częstego wykonywania ćwiczeń. Pielęgniarka nawiązuje kontakt z zespołem rehabilitacyjnym, a w razie możliwości wykonywać z pacjentem w ciągu dnia ćwiczenia nie wymagające specjalistycznego sprzętu rehabilitacyjnego.

Przykłady ćwiczeń po amputacji na wysokości uda:

Ćw.1 : W pozycji na boku lub na plecach przyciąga kikut do zdrowej nogi.

Ćw.2: Podczas leżenia na plecach ściska udami poduszkę lub piłkę znajdującą się między jego nogami.

Ćw.3: W pozycji na plecach z odwiedzionym kikutem przesuwa woreczek z piaskiem znajdujący się po stronie wewnętrznej kikuta w stronę linii pośrodkowej ciała.

Ćw.4: W pozycji stojącej przymocowujemy ciężar do kikuta, przyciąga obciążony kikut do linii środkowej ciała.

Ćw.5: W pozycji na plecach przyciąga kończynę zdrową do kl. piersiowej oraz wykonuje prostowanie kikuta z wywieraniem nacisku na łóżko.

Ćw.6: Pacjent w klęku podpartym unosi kikut do góry.

Ćwiczenia równoważne:

Ćw.1: Pacjent siada na krześle z ramionami wysuniętymi w bok. Ćwiczenie polega na przesuwaniu tułowia do przodu, do tyłu oraz na boki.

Ćw.2: W pozycji siedzącej lub stojącej pacjent podrzuca i chwyta piłeczkę w różnych kierunkach.

Ćwiczenia wzmacniające kończyny górne:

Ćw.1: Pacjent siada pomiędzy taboretami i opiera na nich ręce unosząc tułów do góry aż do wyprostowania k. górnych w stawach łokciowych.

Ćw.2: Wykonywanie tak zwanych pompek.

Ćw.3: W pozycji siedzącej pacjent rozciąga sprężynę przed klatką piersiową i nad głową.

Ćw. 4. Ćwiczenia z ciężarkami w rękach, np. z pozycji leżącej na plecach pacjent przechodzi do siadu i przenosi ramiona ku przodowi, zginanie i prostowanie ramion w górę i dół, ruchy odsiebne i ruchy dosiebne.

Pacjentów po amputacjach kończyn dolnych należy przygotować do ewentualnego upadku w protezie poprzez ćwiczenie umiejętnego upadania na dłonie.

Podczas nauki chodu o kulach (naukę należy rozpocząć możliwie najwcześniej) pacjent powinien stawiać obie kule równocześnie i podpierając się na nich przerzucać w ich kierunku nogę zdrową. Kikut powinien poruszać się ruchem naprzemiennym z kończyną zdrową jak podczas chodu zdrowego człowieka.

Wchodzenie po schodach: pacjent opiera się na kulach i przenosi zdrową kończyną na wyższy stopień. Schodzenie ze schodów: kule należy ustawić stopień niżej, daleko ku przodowi a następnie przenieść nogę zdrową. Podczas ćwiczeń konieczne jest asekurowanie pacjenta, przez jedną lub lepiej dwie osoby.

Ryc.3. Nauka chodu z kulami z asekuracją

Bardzo ważne jest szybkie wyposażenie pacjenta w protezę tymczasową najlepiej zaraz po ustąpieniu wrażliwości kikuta. Proteza tymczasowa pozwala pacjentowi nie zapomnieć chodu dwunożnego, uczy obciążać kikut oraz pomaga w przybieraniu odpowiedniego kształtu kikuta ważnego dla doboru stałej protezy.

Etapy usprawniania po zaprotezowaniu jednostronnym na poziomie uda:

1. Wyćwiczenie utrzymywania równowagi w protezie (ćwiczenia przy poręczach).

2. Ćwiczenie poszczególnych elementów kroku (również przy poręczach).

3. Ćwiczenia równoważne bez poręczy

4. Ćwiczenia poszczególnych elementów kroku bez poręczy.

5. Chodzenie w protezie o kulach, lasce.

6. Chodzenie do tyłu, w bok, ćwiczenie zwrotów, chodu po nierównym terenie, po schodach, ćwiczenie siadania i wstawania z krzesła, z ziemi, podnoszenia przedmiotów z ziemi, chodzenie z obciążeniem i po terenie z przeszkodami. Przy wchodzeniu do autobusu, lub wchodzeniu po schodach, pacjent najpierw uczy się stawiać kończynę zdrową, a przy wychodzeniu, schodzeniu - nogę zaopatrzoną w protezę.

Zaleca się pacjentowi po wyjściu ze szpitala, aby poprosił swojego lekarza o skierowanie na oddział rehabilitacyjny lub do sanatorium. W placówkach tych nie tylko doskonali się umiejętności chodzenia w protezie, ale również wyucza pacjenta sportów takich jak jazda na rowerze, na nartach, czy pływanie (oczywiście bez protezy).

O ostateczną protezę pacjent może się obiegać około 6 miesięcy od operacji, pielęgniarka przeprowadza edukację pacjenta - informuje o rodzajach protez, o sposobach refundacji sprzętu rehabilitacyjnego (załącznik Nr 1), oraz o wszystkich formalnościach z tym związanych.

3. DIAGNOZA PIELĘGNIARSKA: Depresja spowodowana odjęciem kończyny dolnej objawiająca się zrezygnowaniem oraz bezsennością.

CEL OPIEKI: Poprawa nastroju pacjenta, przywrócenie chęci i motywacji do działania, przywrócenie prawidłowego rytmu snu i czuwania.

PROPONOWANE DZIAŁANIE: Pomimo zapewnionej edukacji oraz wsparcia przez personel i rodzinę u pana A.G. wystąpiły cechy charakteryzujące depresję. Pacjent rzadko się uśmiecha, niechętnie podchodzi do ćwiczeń rehabilitacyjnych a w tonie wypowiadanych zdań słychać negatywne nastawienie do przyszłości. Należy stworzyć miłą i życzliwą atmosferę na oddziale, okazywać pacjentowi zainteresowanie i akceptacje, wzbudzać w pacjencie wiarę w siebie oraz z aprobatą podchodzić do każdej aktywności podjętej przez pacjenta. Ważne jest kształtowanie optymistycznego nastawienia do życia oraz choroby, wspólna analiza problemów, proponowanie różnych możliwości rozwiązania, oraz wspieranie wszelkich działań pacjenta. Pielęgniarka umożliwia jak najczęstsze odwiedziny rodziny oraz informuje o możliwości nawiązania kontaktu z pielęgniarką środowiskową w przychodni rejonowej, rejonowym ośrodkiem pomocy społecznej i uzyskaniu od nich pomocy. Ważne jest udzielenie pacjentowi wszelkich wskazówek dotyczących trybu życia, włączanie pacjenta w czynności pielęgnacyjne stosownie do jego możliwości oraz informowanie pacjenta o wszystkich czynnościach, które planujemy przy nim wykonać.

W celu poprawy jakości nocnego wypoczynku należy:

-zapewnić ciszę i spokój;

-zminimalizować ból, który przeszkadza w zasypianiu;

-uspokajać pacjenta, wyciszać;

-pomóc w przyjęciu odpowiedniej, wygodnej pozycji;

-zapewnić odpowiedni mikroklimat na sali przez: wietrzenie przed snem, utrzymanie temperatury powietrza 18-22^oC, utrzymanie wilgotności powietrza w granicach 50-70%;

-zadbać o nocne oświetlenie;

-zrelaksować pacjenta przed udaniem się na spoczynek poprzez podanie ciepłego napoju, włączenie spokojnej, relaksacyjnej muzyki;

-zadbać o to, aby ostatni posiłek pacjent przyjmował najpóźniej 2 godziny przed snem;

-zakończyć czynności pielęgnacyjne o określonej porze;

-szanować nawyki i przyzwyczajenia chorego.

Pacjent rzadko zachowuje równowagę psychiczną po amputacji kończyny, ponieważ, jak piszą Elżbieta Ruszkowska i Maria T. Szewczyk: „Sama myśl o amputacji jest często nie do zniesienia dla chorego i wywołuje niepożądane reakcje emocjonalne. Operacja niesie ze sobą rezygnację z dotychczasowego życia, konieczność zaakceptowania innego wyglądu ciała. Nawet chorzy, którzy przez dłuższy czas cierpieli z powodu przewlekłej choroby, utrudniającej im poruszanie, ciężko przeżywają utratę kończyny.”

Do zadań pielęgniarki w tym przypadku należy przede wszystkim okazywanie zrozumienia, empatii oraz wsparcia pacjentowi. Pielęgniarka wyjaśnia powody przez które doszło do amputacji i przedstawia pozytywne aspekty tego zdarzenia. Ponadto informuje ona pacjenta o możliwościach protezowania oraz możliwości sprawnego funkcjonowania. Chory po amputacji często przestaje odczuwać przykre doznania związane z chorobą kończyny dolnej, które przeszkadzały mu w czynnościach dnia codziennego przed amputacją. Za pomocą protezy, która będzie pełnić funkcje podporową, będzie mógł kontynuować swoje hobby i zainteresowania. Należy zachęcać do rehabilitacji, ponieważ to właśnie od niej będzie zależeć jakość dalszego życia. Możliwe jest prowadzenie samochodu, prowadzenie życia towarzyskiego a nawet uprawianie sportów. Aby obniżyć lęk chorego można zapoznać go z osobami po podobnej operacji, które przeszły już proces rehabilitacji aby zmotywować go do działania postępami jakie poczynili chorzy po amputacji. Ważne jest też podanie adresów klubów samopomocy oraz fundacji działających na rzecz osób niepełnosprawnych. Współpraca z psychologiem a czasem psychiatrą często staje się nieunikniona. Pielęgniarka umożliwia pacjentowi kontakt z psychologiem szpitalnym oraz podać adresy pod którymi może szukać pomocy po wyjściu ze szpitala.

4. DIAGNOZA PIELĘGNIARSKA: Brak współpracy w procesie rehabilitacji spowodowany nadmierną wrażliwością kikuta, objawiający się niepodejmowaniem ćwiczeń przez pacjenta.

CEL OPIEKI: Pozyskanie pacjenta do współpracy, zahartowanie kikuta.

PROPONOWANE DZIAŁANIE: Pacjent niechętnie wykonuje ćwiczenia mające na celu zahartowanie kikuta ponieważ odczuwa nieprzyjemne doznania podczas tych czynności. Należy wytłumaczyć pacjentowi, że hartowanie kikuta zmniejszy te dolegliwości i przygotuje kikut do większej odporności na ucisk leja protezowego. „Hartowanie polega na pocieraniu kikuta gąbką, szczoteczkę do rąk lub ostukiwaniu maczugą wykonaną z tkaniny i opieraniu się szczytem kikuta w pozycji stojącej na ręczniku frotte, a następnie na bardziej szorstkich przedmiotach. Grę naczyniową i odporność skóry pobudzają również masaże wirowe oraz naprzemienne polewania ciepłą i zimną wodą.”

Ćwiczenia te można zacząć już w 2 dobie po operacji, zwiększając stopniowo ich częstość oraz natężenie. Zadaniem pielęgniarki jest zachęcanie do wykonywania w ciągu dnia przez pacjenta wyżej opisanych masaży po wcześniejszym ich przedstawieniu i wyjaśnieniu. Należy unikać wyręczania pacjenta w czynnościach, które może wykonać samodzielnie, ponieważ kształtuje to obojętny stosunek do procesu rehabilitacji. Pozytywnie wpływa okazywanie aprobaty i uznania wobec podjętych wobec pacjenta czynności.

5. DIAGNOZA PIELĘGNIARSKA: Duszność wysiłkowa spowodowana CHNS objawiająca się utrudnionym oddychaniem, bólem za mostkiem i uczuciem kołatania serca.

CEL OPIEKI: Zmniejszenie duszności, ułatwienie oddychania, obniżenie bólu i dyskomfortu.

PROPONOWANE DZIAŁANIE: Duszność występująca u pacjenta oraz towarzyszący jej ból za mostkiem są dużą przeszkodą w prowadzeniu ćwiczeń rehabilitacyjnych. Należy dostosować intensywność oraz częstość wykonywanych ćwiczeń uwzględniając wydolność fizyczną organizmu pacjenta. Ważnym zadaniem pielęgniarki jest ograniczenie duszności, zwiększenie wydolności organizmu, oraz ograniczenie negatywnych doznań. Cel ten można osiągnąć poprzez:

-zapewnienie odpowiedniego mikroklimatu sali (wietrzenie, temperatura 18-22^oC, wilgotność 50-70%);

-ograniczenie aktywności chorego jeżeli nie jest ona konieczna;

-układanie pacjenta w wygodnej, wysokiej, wypoczynkowej pozycji w łóżku lub fotelu;

-podawanie tlenu na zlec. lekarskie; -przy wystąpieniu duszności towarzyszenie choremu w celu obniżenia lęku; -kontrola, ocena i dokumentacja oddechów, tętna, RR, zabarwienia skóry, prowadzenie bilansu płynów;

-nauczenie ćwiczeń oddechowych;

-monitorowanie i obserwacja pacjenta, jego samopoczucia, akcji serca, stanu świadomości;

-podanie środków przeciwbólowych na zlec. lekarskie;

-stosowanie gimnastyki relaksacyjnej;

-wspieranie pacjenta;

-wypełnienie wolnego czasu zajęciami celem odwrócenia uwagi pacjenta od bólu;

-dostosowanie ćwiczeń fizycznych do stanu pacjenta z uwzględnieniem przerw między ćwiczeniami;

-okazanie cierpliwości i zrozumienia. Podczas wykonywania ćwiczeń pielęgniarka obserwuje pacjenta, monitoruje tętno ( nie przekracza 100 uderzeń na minutę), oddech oraz zabarwienie powłok skórnych. W przypadku prowadzenia ćwiczeń przez rehabilitanta należy poinformować go o chorobie niedokrwiennej serca pacjenta oraz innych dolegliwościach, na które pacjent cierpi.

6. DIAGNOZA PIELĘGNIARSKA: Niewyrównana glikemia spowodowana nieprzestrzeganiem diety objawiająca się występowaniem chorób układowych.

CEL OPIEKI: Wyrównanie poziomu cukru we krwi, wprowadzenie zasad diety stosowanej w cukrzycy, powstrzymanie rozwoju chorób układowych.

PROPONOWANE DZIAŁANIE: „Rekomendowany zakres stężenia glukozy we krwi

u chorego na cukrzycę w okresie okołooperacyjnym wynosi 120-200mg/dl. Utrzymanie glikemii poniżej 200 mg/dl w okresie okołooperacyjnym sprzyja właściwemu gojeniu się ran.”

Profil glikemii pacjenta A.G.

U chorego poziom cukru we krwi na czczo przyjmuje wartość 132mg%, natomiast po posiłkach, w ciągu dnia waha się między 160 a 222 mg%. Stan ten nie tylko wpływa niekorzystnie na gojenie się rany kikuta, lecz również ma wpływ na cały organizm chorego. Znieczulenie podczas operacji jak również stres związany z zabiegiem i stanem aktualnego zdrowia mógł mieć wpływ na rozregulowanie metabolizmu. Należy dążyć do unormowania poziomu cukru we krwi. Działaniami pielęgniarskimi będzie wykonywanie profilu glikemii odpowiednio każdego dnia o godzinach: 7:00, 10:00, 12:00, 15:00, 17:00 oraz 20:00 i 22:00. Należy zastosować dietę redukcyjną (np. 1500kcal) z ograniczeniem cukrów prostych. Posiłki powinny być urozmaicone, zawierać witaminy, żelazo i zawierać odpowiednią ilość substancji odżywczych: 15-20% białka (w tym 30-50% zwierzęcego), 50-60% węglowodanów złożonych, oraz poniżej 30% dobowego zapotrzebowania powinny stanowić tłuszcze (głównie pochodzenia roślinnego oraz z ryb.) Należy ograniczyć spożywanie soli oraz podzielić dzienną porcje pokarmową na 6 małych posiłków. Zadaniem pielęgniarki jest poznanie zakresu posiadanej wiedzy pacjenta na temat choroby oraz samokontroli

w cukrzycy.

Pielęgniarka uzupełnia wiedzę pacjenta poprzez:

-nauczenie pacjenta samodzielnego prawidłowego pomiaru stężenia cukru we krwi włośniczkowej;

-wyjaśnienie zasad oraz celu stosowania diety cukrzycowej;

-nauczenie posługiwania się tabelami wymienników węglowodanowych;

-nauczenie sposobów obniżenia cukru we krwi (edukacja na temat aktywności fizycznej dostosowanej do stanu zdrowia pacjenta).

-instruuje pacjenta jak prowadzić dzienniczek samokontroli, jakie powikłania niesie za sobą choroba jaką jest cukrzyca i jak należy im zapobiegać oraz jak często należy odwiedzać lekarzy specjalistów i wykonywać badania. Oprócz tego należy podawać insulinę zgodnie ze zleceniem lekarskim, sprawdzić czy sposób wykonywania tej czynności przez pacjenta jest prawidłowy.

7. DIAGNOZA PIELĘGNIARSKA: Nadciśnienie tętnicze spowodowane nadwagą oraz złymi nawykami zdrowotnymi objawiające się wysokimi wynikami RR.

CEL OPIEKI: Unormowanie ciśnienia tętniczego krwi, redukcja masy ciała.

PROPONOWANE DZIAŁANIE: Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi oraz redukcja masy ciała u pacjenta będą korzystne nie tylko dla zdrowia pacjenta, ale również będą pozytywnie wpływać na komfort prowadzenia z nim ćwiczeń rehabilitacyjnych. Nadwaga prowadzi nie tylko do wielu chorób układowych, ale przeszkadza w codziennym funkcjonowaniu a już na pewno w wykonywaniu ćwiczeń fizycznych. Zadaniami pielęgniarki będzie prowadzenie obserwacji -pomiar RR dwa razy na dzień, pomiar ciśnienia na obu kończynach, pomiar masy ciała, obserwacja nawyków żywieniowych pacjenta. Zastosowanie diety niskoenergetycznej (1500kcal) w celu zredukowania nadwagi, jednocześnie bogatoresztkowej, z dużą zawartością błonnika. Należy ograniczyć spożywanie soli, zwiększyć ilość potasu w diecie, zaleca się również podawanie dużej ilości białka, witamin, wapnia i żelaza. Należy poinformować pacjenta o konieczności ograniczenia picia kawy, natomiast zwiększyć ilość wypijanych płynów w ciągu dnia (1,5 -2 l/dobę). Pielęgniarka przeprowadza edukację zdrowotną pacjenta, tłumaczy przyczynę jego dolegliwości oraz informuje o sposobach im zapobiegania (prawidłowa dieta, ćwiczenia fizyczne w miarę możliwości, ograniczenie stresu, spożywania kawy). Należy możliwie ograniczyć sytuacje stresogenne dla pacjenta, odbywać częste rozmowy, wyjaśniać cele i przebieg wykonywanych zabiegów oraz czynności pielęgnacyjnych, jak również umożliwić kontakt z rodziną, zapewnić wsparcie psychiczne. Pielęgniarka podaje także leki obniżające ciśnienie tętnicze krwi zgodnie ze zleceniami lekarskimi.

8. DIAGNOZA PIELĘGNIARSKA: Zaparcia spowodowane brakiem aktywności fizycznej oraz nieprawidłową dietą objawiające się bólami brzucha.

CEL OPIEKI: Przywrócenie prawidłowego rytmu wypróżnień, zwiększenie aktywności fizycznej pacjenta, wprowadzenie prawidłowych nawyków żywieniowych, zniwelowanie bólów brzucha.

PROPONOWANE DZIAŁANIE: W celu przywrócenia prawidłowego rytmu wypróżnień należy przede wszystkim zmienić nawyki żywieniowe pacjenta. Każdego dnia rano powinien on wypijać szklankę niegazowanej wody mineralnej na czczo, ponieważ poprawia to perystaltykę jelit, jak również przyjmować w ciągu dnia 1,5-2 l płynów. Konieczne jest regularne przyjmowanie posiłków oraz ograniczenie spożywania pokarmów zapierających i wzdymających. Pielęgniarka przeprowadza edukację żywieniową zarówno z pacjentem, jak i rodziną. Należy zachęcać pacjenta do wykonywania ćwiczeń fizycznych dostosowanych do jego możliwości oraz zgodnych z planem usprawniania. Pomocne może być również wykonywanie masażu brzucha, który poprawia perystaltykę jelit oraz łagodzi ból. Jeżeli wypróżnienie dalej nie nastąpi, należy podać czopek glicerynowy, lub wykonać lewatywę. Jeżeli ból brzucha nie ustąpi po wypróżnieniu - podaje się leki przeciwbólowe zgodnie ze zleceniem lekarskim.

9. DIAGNOZA PIELĘGNIARSKA: Lęk związany z powrotem do domu spowodowany nieprzystosowaniem mieszkania do aktualnego stanu zdrowia objawiający się obniżeniem nastroju.

CEL OPIEKI: Obniżenie lęku pacjenta, edukacja na temat rozwiązań architektonicznych oraz sprzętu rehabilitacyjnego, wyrównanie nastroju.

PROPONOWANE DZIAŁANIE: Obawa przed powrotem do środowiska domowego jest naturalną reakcją emocjonalną pacjenta. Należy odpowiadać na zadawane przez pacjenta

i jego rodzinę pytania oraz samemu prowadzić edukację dotyczącą dalszego funkcjonowania w domu. Pielęgniarka informuje rodzinę o konieczności przystosowania mieszkania do aktualnego stanu zdrowia chorego w celu zapobiegania upadkom pacjenta.

„W środowisku domowym przyczynami upadku mogą być:

• Wysokie progi, śliskie podłogi, nierówne powierzchnie, luźno leżące dywaniki, dywany pozawijane na brzegach, luźno leżące przewody elektryczne;

• Niewystarczająco jasne lub rażące oświetlenie;

• Zbyt strome schody, brak poręczy, nierówne stopnie;

• Fotele i krzesła bez poręczy, zbyt wysoko umieszczone półki i szafki;

• Zbyt wysokie lub zbyt niskie łóżko;

• Niski sedes, brak uchwytów w sanitariatach, śliska wanna lub brodzik.”

Rodzina powinna usunąć zbędne przeszkody, aby w początkowym okresie nauki chodzenia

o kulach lub w protezie pacjent miał swobodę ruchu nie zahaczając o nic podczas poruszania się po mieszkaniu. Nie wolno pastować podłóg, stosować małych dywaników, ponieważ bardzo łatwo prowadzi to do upadków. Najlepiej jest zamocować w domu wykładziny,

a w łazience ułożyć maty antypoślizgowe. Korzystne będzie przymocowanie poręczy koło sedesu, ponieważ pozwoli to pacjentowi na samodzielne korzystanie z toalety. Można również okleić istniejące w domu progi taśmą fluorescencyjną, na wypadek gdyby chory wstał w nocy. Jasne oświetlenie również stanowi ważny element przystosowania domu. Pacjent jest w średnim wieku, posiada wadę wzroku i należy zminimalizować możliwość upadku jak tylko to możliwe. Zaleca się ustawienie łóżka tak by pacjent po amputacji spał

w łóżku od strony kończyny amputowanej przy ścianie. Najlepszym rozwiązaniem było by oczywiście posiadanie w domu łóżka z barierkami, ponieważ pacjenci po amputacji doświadczają tzw. czucia fantomowego. Istnieje zagrożenie, że pacjent zaraz po przebudzeniu, kiedy nie jest jeszcze do końca świadomy, będzie starał się wstać z łóżka prosto na kończynę, którą odczuwa, a której tak naprawdę nie ma.

Pielęgniarka minimalizuje lęk przed powrotem do domu poprzez rozmowę, wsparcie

i edukację. Chory posiada wiedzę na temat pielęgnacji kikuta, samokontroli, diety, zagrożeniach w nowej sytuacji, posiadać umiejętność poruszania się o kulach, na wózku inwalidzkim, powinien umieć samodzielnie się umyć oraz przemieszczać z łóżka na fotel czy wózek inwalidzki. Pielęgniarka przekazuje również informacje o świadczeniach medycznych, które przysługują pacjentowi, oraz podaje adresy placówek znajdujących się w pobliżu jego miejsca zamieszkania.

10. DIAGNOZA PIELĘGNIARSKA: Obawa przed dalszym życiem spowodowana brakiem wiedzy na tematy związane z amputacją, takie jak pielęgnacja, rehabilitacja, protezowanie, objawiające się brakiem chęci do życia.

CEL OPIEKI: Rozwianie obaw pacjenta, edukacja pacjenta, przywrócenie chęci życia.

PROPONOWANE DZIAŁANIE: Jeżeli pacjent posiądzie odpowiednią wiedzę oraz umiejętności na temat pielęgnacji, rehabilitacji oraz sposobów radzenia sobie w czynnościach dnia codziennego, na pewno zmniejszy to jego obawę przed dalszym życiem. W pierwszym okresie pooperacyjnym pielęgniarka zmienia opatrunek na kikucie minimum raz dziennie

z zachowaniem wszystkich zasad aseptyki. Należy obserwować ranę pod kątem wystąpienia zakażenia lub innych patologii takich jak rozejście się brzegów rany. Opatrunek należy zmieniać w rękawiczkach oraz używać jałowych narzędzi i gazików. Zazwyczaj w okolicy 10 doby od operacji następuje usunięcie szwów (jest to ruchomy termin, indywidualny dla pacjenta, zależny od szybkości gojenia się rany.) Kiedy rana operacyjna się zabliźni,

a opatrunki nie będą już konieczne, pacjent może samodzielnie pielęgnować kikut. Pielęgniarka informuje pacjenta, że pielęgnacja i codzienna higiena kikuta jest ważna, ponieważ narażony on będzie na szkodliwe czynniki fizyczne i biologiczne. Codzienna pielęgnacja kikuta polega na dokładnym myciu go delikatnym hipoalergicznym mydłem o pH=5,5 bądź antyseptycznym środkiem myjącym. Myć należy dokładnie, aż do uzyskania piany, a następnie dokładnie opłukać ciepłą wodą. Do wycierania używać bawełnianych ręczników zwracając uwagę, aby nie zostawić mokrych miejsc. Nie zaleca się stosowania kremów nawilżających, zasypek i pudrów, ponieważ powoduje to zatykanie gruczołów potowych i łojowych, co prowadzić może do stanów zapalnych. Zależy nam na wytworzeniu się twardej skóry, opornej na ucisk protezy. Kikut po zaprotezowaniu jest narażony na ciągły ucisk podczas korzystania z protezy. Skóra kikuta podczas korzystania z protezy jest narażona na wzmożoną potliwość, ucisk, otarcia, znajduje się w wilgotnym i ciepłym środowisku. To wszystko może prowadzić do podrażnienia, otarć, obrzęków, zapalenia mieszków włosowych, torbieli, grzybicy, egzemy i owrzodzeń. Należy obserwować skórę kikuta pod kątem zmian

i w przypadku wystąpienia niepokojących objawów należy okresowo ograniczyć używanie protezy. W przypadku braku poprawy sytuacji udać się do dermatologa. Bardzo ważna jest higiena leja protezowego oraz kikutników (pończoch kikutowych). Lej należy myć codziennie, najlepiej wieczorem, łagodnym detergentem lub wodą z mydłem antybakteryjnym i dokładnie wysuszyć. Pończochy należy prać codziennie a podczas upałów zmieniać je nawet kilka razy w ciągu dnia, w zależności od potrzeb. Środowisko w jakim znajduje się kikut powinno być zawsze czyste i suche celem zapobiegania rozwoju bakterii i nadkażeń skóry.

Aby pacjent mógł otrzymać dofinansowanie do protezy tymczasowej i definitywnej powinien udać się do lekarza rodzinnego po skierowanie do lekarza specjalisty (chirurg, ortopeda, neurolog). Następnie lekarz specjalista wypisuje zlecenie o dofinansowanie, które powinno być zaakceptowane przez wojewódzki oddział Narodowego Funduszu Zdrowia. Kiedy pacjent już otrzyma potwierdzenie z NFZ, może udać się do zakładu ortopedycznego i dobrać odpowiednią dla siebie protezę. Protezę dobiera się stosownie do wieku pacjenta, jego potrzeb, aktywności fizycznej oraz masy ciała. Protetyk przedstawia pacjentowi możliwe rozwiązania, ponieważ w dzisiejszych czasach można dokonać wyboru z szerokiego wachlarzu ofert protetycznych. Wśród protez uda rozróżnia się protezy skorupowe

i modularne. Te pierwsze są bardziej trwałe, a zaletą jest prosty mechanizm oraz niska cena. Protezy modularne są bardziej funkcjonalne, lżejsze i bardziej estetyczne. W skład protezy uda wchodzi lej kikutowy, mechanizmy przegubu kolanowego, podudzia oraz stopy. Każda

z tych części składowych ma różne formy. I tak np. stopy mogą być dynamiczne, sportowe dla biegaczy, typu SACH, lub wzbogacone w staw skokowy. Przegub kolanowy może być jedno- lub wieloosiowy. U pacjentów w średnim wieku zaleca się staw jednoosiowy

z możliwością blokady, zabezpiecza to przed upadkami podczas początkowej nauki chodzenia, siadania oraz wstawania. Dla osób młodych, bardziej aktywnych dostępne są nawet moduły ośmioosiowe z wspomaganiami pneumatycznymi lub hydraulicznymi.

W dobie komputerów do przemysłu protetycznego również zaczyna wchodzić elektronika, wszystko po to, aby użytkowanie protezy było możliwie najmniej uciążliwe dla pacjenta. Protetyk pomoże pacjentowi dobrać odpowiednią protezę oraz żele i kikutniki pomocne

w zakładaniu protezy. Zadaniem pielęgniarki jest nauczenie pacjenta wariantów zakładania protezy w warunkach domowych, w pozycji leżącej, siedzącej oraz stojącej. Należy ocenić na jakim poziomie jest stan wiedzy pacjenta na tematy związane z rehabilitacją, pielęgnacją oraz protezowaniem po wcześniej przeprowadzonej edukacji, uzupełnić braki, okazać wsparcie i zrozumienie w celu rozwiania obaw pacjenta.

PROBLEMY POTENCJALNE

1. DIAGNOZA PIELĘGNIARSKA: Możliwość pojawienia się przykurczu w stawie biodrowym kończyny amputowanej oraz odleżyn w miejscach narażonych spowodowane ciągłym leżeniem pacjenta na plecach.

CEL OPIEKI: Zapobiegnięcie przykurczom i odleżynom.

PROPONOWANE DZIAŁANIE: Pacjent bardzo dużo czasu spędza w łóżku,
najwygodniejszą dla niego pozycją jest pozycja na plecach. Nie wolno pozwolić choremu spędzać całego dnia w łóżku, ale mobilizować do wykonywania ćwiczeń z rehabilitantami, przesiadania się na wózek, fotel, zmienianie pozycji ułożeniowych, bądź spacerowanie

o kulach przy asekuracji pielęgniarki lub rehabilitanta. Jeżeli pacjent musi leżeć w łóżku, zabrania się stosowania poduszek pod kikut, lub wkładania wałków między nogi - powoduje to powstanie przykurczu zgięciowo - odwiedzeniowego. W celu zapobiegania przykurczom należy układać pacjenta w ciągu dnia w pozycji na brzuchu oraz stosować ćwiczenia czynne

i oporowe kikuta. Aby nie dopuścić do powstania odleżyn konieczna jest częsta zmiana pozycji w łóżku (minimum co 2 godziny), jak również jak najczęstsze opuszczanie łóżka przez pacjenta. Pielęgniarka mobilizuje pacjenta do ćwiczeń oraz tłumaczy, jakie powikłania niesie za sobą bierne przebywanie w łóżku. Należy szczególnie zadbać o higienę miejsc narażonych na ucisk podczas leżenia i siedzenia, poprzez dokładną, częstą toaletę, dokładne osuszanie oraz nawilżanie kremami lub oliwką dla dzieci. Nie wolno dopuścić by skóra

w miejscach ucisku była zabrudzona, spocona, bądź nadmiernie wysuszona. Zaleca się również stosowanie toalety przeciwodleżynowej z oklepywaniem. Jeśli pacjent nie chce współpracować i pomimo tego, że nie ma przeciwwskazań do aktywności ruchowej nie wykonuje ćwiczeń i nie zmienia pozycji w łóżku należy zastosować zmiennociśnieniowy materac przeciwodleżynowy. Jeżeli w miejscach narażonych na ucisk pojawią się zaczerwienienia, należy unikać pozycji podczas których miejsca te mają kontakt z podłożem oraz zastosować udogodnienia takie jak poduszki, krążki czy wałki oraz maści i kremy dostępne w aptece. Ważne jest zadbanie o to, aby bielizna pościelowa oraz osobista pacjenta była zawsze czysta i dokładnie naciągnięta. Pielęgniarka monitoruje stopień zagrożenia odleżynami skalą Norton, Waterlow bądź Douglas przeprowadzając codzienne oględziny stanu skóry pacjenta. Ważne jest, by wprowadzić do diety produkty bogatobiałkowe i dbać

o prawidłowe nawodnienie pacjenta prowadząc bilans płynów.

2. DIAGNOZA PIELĘGNIARSKA: Ryzyko zakażenia rany miejsca operowanego spowodowane przerwaniem ciągłości skóry.

CEL OPIEKI: Niedopuszczenie do zakażenia rany.

PROPONOWANE DZIAŁANIE: Podczas codziennej zmiany opatrunku należy stosować zasady aseptyki, aby nie zainfekować czystej rany. Ranę należy spryskać środkiem antyseptycznym i poczekać do wyschnięcia. Następnie w rękawiczkach, używając jałowych narzędzi zaopatrzyć ranę w jałowe gaziki i opatrunek. Należy obserwować kikut pod kątem wystąpienia zakażenia (utrudnione gojenie, ból, zaczerwienienie, obrzęk, rozejście się brzegów rany, obecność ropnej wydzieliny) i informować lekarza o aktualnym stanie rany. Pielęgniarka stosuje antybiotykoterapię według zlecenia lekarskiego oraz monitoruje stan pacjenta (temperatura, oddech, RR, tętno, stan świadomości) dokumentując zmierzone parametry. Należy dbać o higienę pacjenta, można stosować mydło antybakteryjne, według potrzeby zmieniać bieliznę osobistą i pościelową.

3. DIAGNOZA PIELĘGNIARSKA: Możliwość wystąpienia choroby zakrzepowo zatorowej spowodowane unieruchomieniem w łóżku.

CEL OPIEKI: Ograniczenie możliwości wystąpienia choroby zakrzepowo - zatorowej. PROPONOWANE DZIAŁANIE: Większość chorych leczonych na oddziałach chirurgicznych posiada co najmniej kilka z czynników ryzyka choroby zakrzepowo zatorowej. W związku z tym należy zastosować działania profilaktyczne u prawie każdego pacjenta przygotowywanego do zabiegu operacyjnego.

Niektóre czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo zatorowej.

Pielęgniarka powinna przede wszystkim rozpocząć uruchamianie chorego tak szybko jak to możliwe. Zazwyczaj proces ten zaczyna się w pierwszej dobie po operacji, jednak zależne jest to od stanu pacjenta oraz rodzaju znieczulenia. Jeszcze przed operacją należy zastosować bandażowanie opaską elastyczną kończynę dolną. Bandażowanie zaczynamy od stopy (należy zostawić widoczne palce stopy w celu umożliwienia obserwacji zabarwienia skóry pod płytką paznokciową,) z zastosowaniem największego ucisku zmniejszając go w kierunku tułowia. Bandażowanie, bądź też pończochy elastyczne należy również stosować w okresie pooperacyjnym, dobierając poziom kompresji (od 1 do 4) do zaawansowania choroby. Należy mobilizować pacjenta do podejmowania ćwiczeń, a w razie braku aktywności zastosować elewacje kończyny. Konieczna jest obserwacja stanu pacjenta oraz dokumentacja. Farmakoterapia polega na podawaniu przez pielęgniarkę zleconej heparyny standardowej lub heparyny drobnocząsteczkowej aż do pełnego uruchomienia pacjenta.

Profilaktyka przeciwzakrzepowa.

4. DIAGNOZA PIELĘGNIARSKA: Ryzyko wystąpienia zakażenia dróg oddechowych spowodowane unieruchomieniem w łóżku.

CEL OPIEKI: Zminimalizowanie ryzyka wstąpienia zakażenia dróg oddechowych.

PROPONOWANE DZIAŁANIE: Jeszcze przed operacją pielęgniarka uczy pacjenta ćwiczeń oddechowych, prawidłowego oddychania oraz efektywnego kaszlu. Po zabiegu pacjent powinien wykonywać ćwiczenia minimum 2 razy dziennie przez czas 15-20 minut. Ćwiczeń nie należy wykonywać zaraz po posiłku, ale z zachowaniem 30-60 min. odpoczynku. Pielęgniarka oklepuje pacjenta co najmniej 2 razy na dobę, wyjątkiem są pacjenci po udarach i zawałach serca lub po zabiegach kardiochirurgicznych. Jeżeli pacjent odksztusza wydzielinę, należy obserwować jej kolor, lepkość oraz zapach i na zlecenie lekarskie pobrać plwocinę na badania laboratoryjne. Na zlecenie lekarskie pielęgniarka podaje leki mukolityczne oraz wykonuje nebulizacje. W razie wystąpienia bólu można zastosować leczenie przeciwbólowe, a w przypadku trudności w oddychaniu - tlenoterapię i wysokie pozycje ułożeniowe. Należy wcześnie uruchamiać pacjenta po zabiegu oraz stosować antybiotykoterapię wg zlecenia lekarskiego.

5. DIAGNOZA PIELĘGNIARSKA: Możliwość wystąpienia bólu fantomowego spowodowane stanem kończyny sprzed amputacji oraz obecnością doznań fantomowych.

CEL OPIEKI: Zminimalizowanie możliwości wystąpienia bólu fantomowego.

PROPONOWANE DZIAŁANIE:

„Bóle fantomowe tuż po amputacji pojawiają się u ok. 70% pacjentów i ok. 30%

w 6 miesięcy od zabiegu”. Powołując się na autorów powyższego cytatu pacjent ma duże prawdopodobieństwo doświadczenia bólu fantomowego. Jednym z powodów jest fakt, iż odczuwał on ból w kończynie przed dokonaniem amputacji. Tak naprawdę nie ma skutecznego sposobu, aby zapobiec temu zjawisku u pacjenta po amputacji. Pacjent doświadcza już czucia fantomowego, ma wrażenie, że potrafi ruszać kończyną oraz palcami

u amputowanej stopy. Aby zminimalizować te doznania i zapobiec ich rozwinięcia

w doznania bólowe należy poznać przyczynę tego zjawiska. Jak twierdzi Jerzy Król,

w chwili obecnej nie ma jasnego wytłumaczenia przyczyny powstawania bólu fantomowego. Dzieli on bóle fantomowe na bóle pochodzenia obwodowego, centralnego i ból mieszany.

Te pierwsze są obiektywne, inaczej mówiąc są rzeczywiste i mają pochodzenie organiczne. Bóle centralne są psychogenne, subiektywne. W zawiązku z tym, wiedząc, że czynniki psychologiczne mają duże znaczenie w powstawaniu bólu fantomowego, należy stosować

u pacjenta edukację zdrowotną oraz psychoterapie w celu zmniejszenia prawdopodobieństwa doświadczania bólu fantomowego. Rozmowa z psychologiem szpitalnym oraz konsultacja psychiatryczna powinny być stałym punktem w opiece okołooperacyjnej nad amputowanym. W razie wystąpienia bólu wykonuje się znieczulenie lędźwiowe nowokainą w celu zdiagnozowania pochodzenie bólu. Ból fantomowy leczy się lekami przeciwbólowymi, przeciwdepresyjnymi i przeciwdrgawkowymi. Aby złagodzić ból można również stosować kinezyterapię, hartowanie kikuta, relaksacje, psychoterapię oraz zabiegi fizykalne takie jak ultradźwięki, TENS czy kąpiel wirową kikuta. W ostatnich latach duże nadzieje w leczeniu bólu fantomowego budzi akupunktura. Najczęściej stosuje się metodę Labrousse i Durona, której wyniki pozytywne sięgają nawet do 80%.

6. DIAGNOZA PIELĘGNIARSKA: Ryzyko wystąpienia upadków spowodowane doznaniami fantomowymi oraz trudnością w poruszaniu się.

CEL OPIEKI: Zapobieganie upadkom, poprawa samodzielnego poruszania się pacjenta.

PROPONOWANE DZIAŁANIE: Pacjent ma nieodparte wrażenie posiadania amputowanej kończyny. Twierdzi, że może zginać i prostować kończynę dolną w stawach, a wieczorami wydaje mu się, że jest mu w nią zimno. Są to tak zwane doznania fantomowe. Pielęgniarka uświadamia pacjenta, że jest to naturalne zjawisko doświadczane przez większość chorych po amputacji kończyny, które z czasem ustępuje. Pielęgniarka powinna zabezpieczyć pacjenta

w łóżku barierkami, ponieważ w przypadku przebudzenia chorego, może on próbować wstać, co spowoduje upadek, a w konsekwencji uraz. Podczas przemieszczania pacjenta pielęgniarka stosuje wszystkie możliwe zabezpieczenia, tj. hamulce przy wózkach inwalidzkich czy chodzikach. Podczas nauki chodu i ćwiczeń rehabilitacyjnych pielęgniarka/fizjoterapeuta asekuruje pacjenta oraz przeprowadza ćwiczenia z użyciem wszystkich możliwych pomocy, takich jak poręcze, uchwyty. Toaleta pacjenta pod prysznicem lub w wannie powinna się odbywać z zastosowaniem mat antypoślizgowych oraz dostępnych pomocy takich jak fotel toaletowy, opuszczane lub obrotowe siedziska do wanny, czy półki do siadania z poręczami pod prysznicem. Należy dobrać wygodne obuwie oraz zlikwidować zbędne przedmioty, dywaniki i inne zagrożenia z otoczenia. Nie wolno wykonywać ćwiczeń, jeżeli pacjent nie czuje się na siłach. Pielęgniarce powinno zależeć na jak najszybszym przywróceniu pacjentowi sprawności, ale należy dostosować tempo zajęć do stanu zdrowia i wydolności organizmu chorego. Trzeba pamiętać, że pacjent jest nie tylko po zabiegu operacyjnym, ale również cierpi na choroby układowe, które w połączeniu z wiekiem pacjenta stanowią duże zagrożenie dla zdrowia, a nawet życia pacjenta podczas nieumiejętnego doboru

i przeprowadzaniu ćwiczeń.

7. DIAGNOZA PIELĘGNIARSKA: Zagrożenie wystąpienia stopy cukrzycowej na kończynie dolnej lewej spowodowane niewyrównanym poziomem cukru we krwi oraz wzmożonym jej obciążaniem podczas ćwiczeń rehabilitacyjnych.

CEL OPIEKI: Zapobieganie stopie cukrzycowej, wyrównanie poziomu cukru we krwi.

PROPONOWANE DZIAŁANIE: Pielęgniarka obserwuje stan stóp chorego, pielęgnuje je oraz szkoli pacjenta w tym zakresie. Chory powinien codziennie myć stopy ciepłą wodą

z mydłem oraz dokładnie osuszać je po umyciu bawełnianym ręcznikiem. Nie zaleca się stosowania ostrych nożyczek lub obcinarek, ale skracać paznokcie u stóp za pomocą pilnika. Nie należy stosować pumeksu, ani innych ostrych przedmiotów, ponieważ każde otarcie skóry stopy może prowadzić do powstania trudno gojących się ran. Należy codziennie nawilżać stopy w celu zabiegania występowaniu pęknięć suchej skóry. Konieczna jest codzienna zmiana skarpetek i rajstop oraz stosowanie wyłącznie bawełnianych skarpetek

i wygodnego obuwia, nie powodującego otarć i odparzeń. Ponadto pacjent powinien kontrolować glikemię i odnotowywać wyniki w dzienniczku samokontroli. Należy unikać uszkodzeń stopy i nadmiernego jej obciążania podczas wykonywanych ćwiczeń fizycznych. Zadaniem pielęgniarki jest również uregulowanie poziomu cukru we krwi poprzez podawanie insuliny, zastosowanie odpowiedniej diety, oraz aktywności fizycznej stosownej do stanu pacjenta.

WYKAZ WYROBÓW MEDYCZNYCH BĘDACYCH PRZEDMIOTAMI ORTOPEDYCZNYMI PRZYSŁUGUJĄCYCH ŚWIADCZENIOBORCY, PODSTAWOWE KRYTERIA ICH PRZYZNAWANIA, OKRESY UŻYTKOWANIA ORAZ WYSOKOŚĆ UDZIAŁU WŁASNEGO ŚWIADCZENIOBORCY W CENIE ICH NABYCIA, A TAKŻE WYROBÓW MEDYCZNYCH BĘDĄCYCH PRZEDMIOTAMI ORTOPEDYCZNYMI PODLEGAJĄCEYMI NAPRAWIE

Lp.	Rodzaj przedmiotów ortopedycznych	Podstawowe kryteria przyznawania			Wysokość udziału własnego ubezpieczonego w cenie nabycia
				Wskazania medyczne		Lekarze upoważnieni do wystawiania zleceń o wydanie przedmiotów ortopedycznych	Okres użytkowania
1	2	3	4	5	6
1	Proteza kończyny dolnej*	Amputacje w obrębie kończyny dolnej	ortopeda, chirurg, lekarz rehabilitacji medycznej	raz na 3 lata**	bezpłatnie
2	Proteza tymczasowa*	Pierwszorazowo po amputacji w obrębie kończyny dolnej	ortopeda, chirurg, lekarz rehabilitacji medycznej	zgodnie z zaleceniami lekarza	bezpłatnie
3	Proteza robocza kończyny górnej*	Amputacje w obrębie kończyny górnej w przypadku, kiedy stan kikuta pozwala na zaprotezowanie tego rodzaju protezą	ortopeda, chirurg, lekarz rehabilitacji medycznej	raz na 3 lata**	bezpłatnie
4	Uchwyty robocze do protez	Proteza robocza	ortopeda, chirurg, lekarz rehabilitacji medycznej	raz na 3 lata**	bezpłatnie
5	Proteza kosmetyczna kończyny górnej*	Amputacje w obrębie kończyny górnej	ortopeda, chirurg, lekarz rehabilitacji medycznej	raz na 3 lata**	bezpłatnie
6	Pończochy kikutowe	Amputacje w obrębie kończyny dolnej, górnej	ortopeda, chirurg, lekarz rehabilitacji medycznej, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, felczer ubezpieczenia zdrowotnego	12 sztuk rocznie na każdą kończynę	bezpłatnie
7	Gorsety i kołnierze ortopedyczne*	Trwałe dysfunkcje tułowia, szyi	ortopeda, neurolog, chirurg, lekarz rehabilitacji medycznej, reumatolog	raz na 3 lata**	bezpłatnie
8	Aparaty ortopedyczne*	Trwałe dysfunkcje kończyn górnych, dolnych	ortopeda, neurolog, chirurg, lekarz rehabilitacji medycznej, reumatolog	raz na 3 lata**	bezpłatnie
9	Ortezy tułowia i szyi	Dysfunkcje czasowe tułowia, szyi	ortopeda, neurolog, chirurg, lekarz rehabilitacji medycznej, reumatolog	raz w trakcie leczenia danego schorzenia	30%
10	Ortezy kończyny górnej i dolnej	Dysfunkcje czasowe kończyn górnych, dolnych	ortopeda, neurolog, chirurg, lekarz rehabilitacji medycznej, reumatolog	raz w trakcie leczenia danego schorzenia	30%
11	Obuwie ortopedyczne	Kryteria przyznawania zgodnie z częścią II załącznika nr 1 do rozporządzenia	ortopeda, neurolog, lekarz rehabilitacji medycznej, reumatolog, a w przypadku uzupełnienia stopy -chirurg	raz na 1 rok**	30%
12	Obuwie ortopedyczne będące częścią składową aparatu ortopedycznego*	Obuwie połączone z układem mechanicznym aparatów stabilizujących, odciążających, korekcyjnych i unieruchamiających kończyny dolne	ortopeda, neurolog, lekarz rehabilitacji medycznej, reumatolog, chirurg	raz na 1 rok**	bezpłatnie
13	Laski i kule do stałego użytkowania	Trwałe upośledzenie sprawności chodu	chirurg, ortopeda, neurolog, lekarz rehabilitacji medycznej, reumatolog, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, felczer ubezpieczenia zdrowotnego	raz na 3 lata**	30%
		Laska dla niewidomych (biała)	Osoby niewidome i niedowidzące	chirurg, ortopeda, neurolog, lekarz rehabilitacji medycznej, okulista, reumatolog, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, felczer ubezpieczenia zdrowotnego	raz na 2 lata	bezpłatnie
14	Balkoniki i podpórki do stałego użytkowania	Trwałe upośledzenie sprawności chodu	chirurg, ortopeda, neurolog, lekarz rehabilitacji medycznej, reumatolog, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, felczer ubezpieczenia zdrowotnego	raz na 5 lat**	30%
15	Wózek inwalidzki ręczny do stałego użytkowania*	Znaczne trwałe ograniczenie zdolności poruszania się	ortopeda, chirurg, neurolog, lekarz rehabilitacji medycznej, reumatolog	raz na 5 lat**	bezpłatnie
16	Wózek inwalidzki specjalny stabilizujący plecy i głowę*	Dla osób dorosłych z mózgowym porażeniem dziecięcym oraz przy rozległych porażeniach i niedowładach kończyn i tułowia	ortopeda, neurolog, lekarz rehabilitacji medycznej, reumatolog	raz na 5 lat**	bezpłatnie
17	Wózek specjalny dziecięcy stabilizujący plecy i głowę*	Mózgowe porażenie dziecięce oraz inne schorzenia uniemożliwiające samodzielne poruszanie się	ortopeda, neurolog, lekarz rehabilitacji medycznej, reumatolog	raz na 3 lata**	bezpłatnie
18	Wózek do raczkowania (pełzak)*	Niedowłady mięśniowe u dzieci	ortopeda, neurolog, lekarz rehabilitacji medycznej	raz na 2 lata**	bezpłatnie
19	Fotelik do siedzenia dla dzieci*	Mózgowe porażenie dziecięce lub inne schorzenia uniemożliwiające samodzielne poruszanie się	ortopeda, neurolog, lekarz rehabilitacji medycznej	raz na 2 lata**	bezpłatnie
20	Indywidualne przedmioty pionizujące*	Rozległe porażenia i niedowłady kończyn oraz tułowia	ortopeda, neurolog, lekarz rehabilitacji medycznej	raz na 4 lata**	bezpłatnie

* Wyroby medyczne będący przedmiotami ortopedycznymi podlegające naprawie.

** Wyroby medyczne będący przedmiotami ortopedycznymi, których okres użytkowania może ulec skróceniu zgodnie z częścią III załącznika nr 1 do rozporządzenia.

B. Przeździak, W. Nyka Protezy kończyn dolnych. W: Zastosowanie kliniczne protez, ortoz i środków pomocniczych. Via Medica 2008; s. 50

^{, 6} M. Vitali, K.P. Robinson, B.G. Andrews, E.E. Harris Pooperacyjne zmiany fizykalne i patologiczne In: Amputacje i protezowanie. Ed. Joanna Gregorczyk. PZWL Warszawa 1985; s. 174

⁷ B. Przeździak, W. Nyka Protezy kończyn dolnych. W: Zastosowanie kliniczne protez, ortoz i środków pomocniczych. Via Medica, Gdańsk 2008; s. 51

www.proteza.com/grafiki/bandazowanie.jpg -pobrane 17.11.2010r.

Kinalski R. Drenaż limfatyczny. W: Kompendium rehabilitacji i fizjoterapii. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2002; s. 117

^,11 M. Kowalska, E. Majewski Ból pooperacyjny. W: Pielęgniarstwo chirurgiczne część I. Red. E. Majewski, M. Zaniewski Wydawnictwo ŚAM, Katowice 2003; s. 66-67

M. Paprocka-Borowicz, M. Zawadzki Amputacje kończyn dolnych. W: Fizjoterapia w chorobach układu ruchu.

Red: U. Brzezicka; Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2007; s. 74

J. Tomaszewska Usprawnianie po amputacji w obrębie kończyny dolnej W: Rehabilitacja medyczna. Red. W. Dega,

K. Malinowska, wyd. II, PZWL, Warszawa 1993; s. 323

J. Tomaszewska Usprawnianie po amputacji w obrębie kończyny dolnej W: Rehabilitacja medyczna. Red. W. Dega,

K. Malinowska, wyd. II, PZWL, Warszawa 1993; s. 308-312

Spannbauer A., Berwecki A., Niżnik E., Chwała M., Białko B., Mika P., Cencora A. Specyfika postępowania rehabilitacyjnego u chorych po amputacjach naczyniowych. Pielęg. Chir. Angiol. 2009: 3 (1) s. 8

E. Ruszkowska, M. T. Szewczyk Rola pielęgniarki w opiece przedoperacyjnej i pooperacyjnej nad chorym poddawanym amputacji kończyn dolnych. Pielęg. Chir. Angiol. 2008: 2 (2) s.57

Przeździak B., Nyka W. Protezy kończyn dolnych. W: Zastosowanie kliniczne protez, ortoz i środków pomocniczych. Via Medica, Gdańsk 2008; s. 51-52

W. Kapała Opieka medyczna nad chorym na cukrzycę w okresie okołooperacyjnym. W: Pielęgniarstwo w chirurgii. Wyd. II Wydawnictwo Czelej, Lublin 2006; s. 68

M. Strugała, I. Krysiak Upadki W: Opieka nad osobami przewlekle chorymi, w wieku podeszłym i niesamodzielnymi. Red. D. Talarska, K. Wieczorkowska - Tobis, E. Szwałkiewicz, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009; s. 201

E. Majewski, M. Zaniewski Profilaktyka przeciwzakrzepowa W: Pielęgniarstwo chirurgiczne część I.

Red. E. Majewski, M. Zaniewski Wydawnictwo ŚAM, Katowice 2003; s. 74-75.

²² E. Majewski, M. Zaniewski Profilaktyka przeciwzakrzepowa W: Pielęgniarstwo chirurgiczne część I.

Red. E. Majewski, M. Zaniewski Wydawnictwo ŚAM, Katowice 2003; s. 74-75.

Z. Piekarski, A. Nettyn, M. Baklińska, P. Woźniak Zastosowanie akupunktury w leczeniu bólów fantomowych. Akupunkt. Pol. 2003 (2) s. 1057

28

---