Dr med. Grażyna Górnicka

Klinika Chorób Płuc i Reumatologii

Dziecięcy Szpital Kliniczny w Lublinie

Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. med. Andrzej Emeryk

Niedobory odporności

–

prezentacja przypadku dwóch

braci

z przewlekłą chorobą

ziarniniakową

PODZIAŁ NIEDOBORÓW

ODPORNOŚCI



PIERWOTNE

– przyczyną

są uwarunkowane
genetycznie defekty mechanizmów
odpornościowych



WTÓRNE

– powstają, gdy zaburzenia

odporności spowodowane są inna
chorobą lub czynnikami
zewnętrznymi (np.AIDS)

10 ostrzegawczych objawów

pierwotnych niedoborów

odporności



Sześć lub więcej zakażeń w ciągu roku.



Dwa lub więcej zakażenia zatok o ciężkim przebiegu w ciągu roku.



Dwa miesiące lub dłużej trwająca antybiotykoterapia bez wyraźnej
poprawy.



Dwa lub więcej zapaleń płuc lub sześć zapaleń oskrzeli w ciągu roku.



Zahamowanie prawidłowego rozwoju dziecka lub przyrostu masy ciała.



Powtarzające się głębokie ropnie skórne lub narządowe.



Przewlekająca się grzybica jamy ustnej lub skóry u dzieci powyżej 1
roku życia.



Konieczność stosowania dożylnych antybiotyków dla opanowania
zakażenia.



Dwa lub więcej ciężkie zakażenia, takie jak: zapalenie kości, zapalenie
mózgu, zapalenie skóry lub posocznica.



Wywiad rodzinny wskazujący na występowanie w rodzinie pierwotnych
niedoborów odporności.

Pierwotne zaburzenia odporności

1.Ciężki złożony niedobór immunologiczny – brak

czynności limfocytów T i B

2. Niedobory immunologiczne z przewagą

zaburzeń czynności limfocytów T

3. Niedobory immunologiczne z przewagą

zaburzeń produkcji przeciwciał – hipo- lub

agammaglobulinemie (IgG, IgA, IgM)

4. Niedobory immunologiczne z upośledzeniem

odpowiedzi typu komórkowego i humoralnego

5. Zaburzenia czynności komórek żernych
6. Niedobory składników dopełniacza

Zaburzenia czynności komórek żernych



Niedobór immunologiczny wynika:



- ze zmniejszenia liczby komórek żernych (np.
neutropenia)



- z upośledzenia czynności:

–

chemotaksji

–

ruchliwości

–

fagocytozy i zabijania drobnoustrojów

Charakterystycznym objawem pierwotnych i

wtórnych zaburzeń czynności komórek żernych

jest zwiększona podatność na zakażenia

bakteryjne i grzybicze

PRZEWLEKŁA CHOROBA

ZIARNINIAKOWA



Jest najczęstszym wrodzonym zaburzeniem funkcji
fagocytozy leukocytów



W 60-70 % przypadków choroba dotyczy pacjentów płci
męskiej; dziedziczona jest recesywnie z chromosomem X.
U pozostałych dziedziczenie związane jest z
chromosomem autosomalnym i także ma charakter
recesywny



Pacjenci z postacią sprzężoną z płcią wykazują

tendencję do wcześniejszego ujawniania oraz bardziej

nasilonych objawów choroby w porównaniu do

pacjentów z postacią autosomalnie recesywną.

PRZEWLEKŁA CHOROBA

ZIARNINIAKOWA



U osób zdrowych

wybuch tlenowy

, który

następuje w kilka sekund po aktywacji
komórki do fagocytozy, odgrywa kluczową
rolę w skutecznym

zabijaniu drobnoustrojów

katalazododatnich



Chorobę

powoduje

defekt wytwarzania

przez

komórki żerne

reaktywnych utleniaczy

o właściwościach toksycznych, m.in.
nadtlenku wodoru i rodników hydroksylowych

PRZEWLEKŁA CHOROBA

ZIARNINIAKOWA



Spowodowane jest to niedoborem

oksydazy

fosforanu

dinukleotydu

nikotynamidoadeninowego

(NADPH)



Komórki żerne, pozbawione sprawnego
układu oksydazy NADPH, nie potrafią
wytworzyć odpowiedniej ilości

reaktywnych

utleniaczy

aby zneutralizować efekt

działania katalazy bakteryjnej rozkładającej
bakteriobójczy nadtlenek wodoru



Zaburzona jest funkcja bakteriobójcza



komórek fagocytujących

PRZEWLEKŁA CHOROBA

ZIARNINIAKOWA



Chorzy wykazują zwiększoną podatność na

zakażenia patogenami produkującymi

katalazę:

Staphylococcus aureus, Klebsiella,

E.coli, Shigella, Salmonella, Pseudomonas,

Serratia, Aspergillus, Candida albicans



Niedostateczna degradacja i eliminacja

składników bakterii powoduje, że przez

dłuższy niż normalnie czas, utrzymuje się

ich działanie chemotaktyczne na komórki

żerne.

PRZEWLEKŁA CHOROBA

ZIARNINIAKOWA



Migrujące do miejsca reakcji makrofagi tworzą

ziarniniaki



Ziarniniaki zawierają fagocyty, komórki olbrzymie,
czasem histiocyty wypełnione tłuszczem



Miejscem tworzenia się ziarniniaków są:



- płuca



- węzły chłonne



- skóra



- wątroba



- śledziona



- kości

PRZEWLEKŁA CHOROBA

ZIARNINIAKOWA



Objawy kliniczne:



Nawracające i przewlekłe

ropne infekcje



Limfadenopatia

– często obserwuje się powiększenie

węzłów szyjnych z koniecznością ich nacinania i
drenowania



Powiększenie wątroby i śledziony

– może być objawem

ropnia lub ziarniniaka w wątrobie lub w tkance
okołowątrobowej



Przewlekłe i nawracające

zapalenie płuc

spowodowane

nietypowymi bakteriami, np. Serratia marcescens



Zmiany na skórze

: ropnie podskórne, czyraczność skóry,

wypryskowe zapalenie skóry, liszaj wokół otworów ciała



Ziarniniaki jelita grubego mogą być przyczyną

biegunek

PRZEWLEKŁA CHOROBA

ZIARNINIAKOWA



Badania laboratoryjne:



test NBT

jest metodą wykrywania anionu

nadtlenkowego uwalnianego podczas fagocytozy, którego
u chorych jest za mało.



Obserwuje się wówczas zaburzoną redukcję błękitu
nitrotetrazolowego w granulocytach (NBT=0%)



- wykazanie in vitro zaburzenia w zakresie zabijania
bakterii



- OB jest zwykle zwiększone



-morfologia krwi:

–

najczęściej prawidłowa liczba leukocytów obojętnochłonnych

–

miernego stopnia niedokrwistość z powodu przewlekłych zakażeń



- rtg klp – u 90% chorych występują zmiany patologiczne

PRZEWLEKŁA CHOROBA

ZIARNINIAKOWA

Chorobę należy podejrzewać u dziecka

–

z nawracającymi zapaleniami węzłów
chłonnych szyi,

–

bakteryjnymi ropniami wątroby,

–

zapaleniem szpiku kostnego



Ropnie płuc lub ziarniniaki mogą być mylone z
gruźlicą lub chorobami grzybiczymi

(histoplazmoza, kokcydioidomikoza)

Historia choroby braci

Roberta

(ur.05.1989)

i Damiana

(ur.09.1991)



Robert:

od wczesnego dzieciństwa częste choroby

gorączkowe, rozpoznawane jako nieżyty górnych dróg
oddechowych , ropnie skóry szyi i twarzy.



W 3 r.ż. hospitalizowany z tego powodu w Tomaszowie
(06.1992) a następnie w Instytucie Pediatrii
w Lublinie I* 06-09.92r.,
II* 08-10.93r



W czasie drugiej (II*) hospitalizacji stwierdzano:



- liczne drobne ropnie na skórze twarzy, kończyn
górnych i klatki piersiowej



- znacznie powiększone węzły chłonne szyjne, bolesne z
nacieczoną tkanką okołowęzłową



- temperatura ciała w normie

Robert – cd.



W badaniach stwierdzono OB. I* i II* 89/110 – 21/39,



CRP I* i II* 9,9 – 4,4 mg%,
leukocytoza I* i II* 16300-10600/mm3 w tym wj.

obojetnochłonne: 74-59%.



Białko całk.-7,8g%, elektroforeza oraz IgG, IgM, IgA – w

normie



Test NBT

– I* 6%, II* 2 % (N=8%)



Wskaźnik fagocytarny – I* i II* 33% (N > 70%)



Badania biochemiczne – w granicach normy



Badanie bakteriologiczne:

wymaz z gardła: Streptoc. pneum.,

Branhamella cat.

wymaz z nosa: Staphylococcus aureus
posiew z krosty: Staphylococcus aureus

Robert – cd.

Rtg kl.p.: narządy kl.p. rtg prawidłowe
Rtg zatok – zatoki szczękowe powietrzne
USG brzucha – śledziona powiększona 9,5x4 cm

(N=6,8x3,2cm). Pozostałe narządy w normie

Chłopca skierowano do Poradni Immunologicznej

CZDz.

z podejrzeniem przewlekłej choroby

ziarniniakowej,

celem dalszego leczenia

Robert – cd.



Pobyt w CZDz. W Warszawie 10-11.1993r



Przy przyjęciu stan ogólny dobry.Badaniem

przedmiotowym stwierdzono: zmiany zapalne w płucach,

zapalenie przyzębia, próchnicę, ropnie skórne, cichy

szmer skurczowy nad sercem



Badania dodatkowe:



OB – 70/h, 33/h Leuk.16300 – 11200/mm3



Test NBT – 0% granulocytów obojetnochłonnych NBT-

dodatnich



ROZPOZNANIE:

przewlekła choroba

ziarniniakowa



Badania przeprowadzono również u brata chłopca –

Damiana, rozpoznano jw.

Robert – cd.



Hospitalizacja w CZDz. 06 – 12.1999r.



Chłopiec przy przyjęciu w stanie ogólnym średnim,
gorączkujący, cierpiący, blady, ze zmianami
osłuchowymi nad płucami, powiększeniem
wątroby i śledziony oraz uwypukleniem na
brzuchu po stronie lewej o wielkości
5x6 cm, tkliwym przy palpacji



W badaniu USG stwierdzono

ropnie wątroby

oraz

ropień podtorebkowy wątroby.



Wykonano punkcje i drenaż ropni.



W posiewie: Staphylococcus aureus

Robert – cd.



Stosowano intensywną antybiotykoterapię
celowaną, uzyskując poprawę



W czasie hospitalizacji doszło do
zaostrzenia procesu zapalnego,
powiększenia się ropnia w obrębie wątroby,
który nie nadawał się do nakłucia.



W płucach stwierdzano śródmiąższowe
zmiany zapalne o niejasnej etiologii

Dalsze losy Roberta



Kilkukrotne hospitalizacje w
Klinice Chorób Płuc i Reumatologii
z powodu zapalenia płuc



Podczas kolejnego ciężkiego
zapalenia płuc pacjent zmarł w
szpitalu terenowym w
wieku 14 lat

Damian



Od wczesnego dzieciństwa nawracające

choroby pod postacią zapalenia górnych dróg

oddechowych i ropni skóry



W XI.1993r. w CZDz. rozpoznano przewlekłą

chorobę ziarniniakową



Hospitalizowany w CZDz.:



- 10-12.1996r.

z powodu zapalenia węzłów

chłonnych szyjnych, które wymagały nacięcia.



Badania dodatkowe:



OB.: 84/h, 40/h; CRP 14,7 – 0,2 mg%



Wymaz z węzła chłonnego: Staphylococcus

aureus



Powiew ropy z węzła – bakterii nie wyhodowano

Damian w CZDz



- 07-09.1999r.

z powodu stanów

gorączkowych w przebiegu masywnych zmian
zapalnych miąższowo-śródmiąższowych w
płucach oraz ropni wątroby

Damian



Od 2000 r. Chłopiec wielokrotnie hospitalizowany w
Klinice Chorób Płuc i Reumatologii DSK w Lublinie
z powodu zaostrzeń oskrzelowo-płucnych w
przebiegu śródmiąższowego zapalenia płuc



CT klp (08.2003)-obustronnie miąższ płucny z
obecnością licznych, pojedynczych i zlewających
się zmian o charakterze zagęszczeń. W partiach
dolnych pogrubienie ściany oskrzeli



Spirometria-mieszane zaburzenia wentylacji z
przewagą restrykcji znacznego stopnia (VC 59%).
Próba bronchodilatacyjna - ujemna

LECZENIE Damiana

W okresie chorób infekcyjnych – antybiotykoterapia.
Na stałe, profilaktycznie:

Biseptol,
Ketokonazol lub Orungal,
Encorton,
GKS wziewne, LABA

W 2010 roku zgodnie z zaleceniami CZDz.

wprowadzono do leczenia dożylne imunoglobuliny,
jednak z uwagi na złą tolerancję (wstrząs
anafilaktyczny) zaniechano terapii.

Inne możliwości leczenia

przewlekłej choroby

ziarniniakowej



Interferon alfa – redukuje nasilenie i
częstość zakażeń



Transfuzje granulocytów



Przeszczep szpiku kostnego



Przeszczep komórek macierzystych



W chwili obecnej stosuje się je w leczeniu ponad
70 schorzeń, w których wykorzystywane są do
autologicznych lub allogenicznych przeszczepów
krwiotwórczych, jednym z tych schorzeń jest
przewlekła choroba ziarniniakowa