Ćwiczenie 1: Nozologia ogólna. Patofizjologia wstrząsu.

Zdrowie - stan pełnego dobrego samopoczucia (dobrostanu) fizycznego, psychicznego i społecznego a nie tylko nieobecność choroby czy niedomagania.

Homeostaza - zdolność ustroju do utrzymania, w dynamicznej równowadze, stałości środowiska wewnętrznego.

Parametry charakteryzujące to środowisko, jak np. pH, osmolalność, pO2, temperatura, w warunkach prawidłowych oscylują w wąskich granicach.

Czynniki patogenne zmierzają do zaburzenia homeostazy, czemu przeciwdziałają stosowne mechanizmy regulacyjne.

Czynniki chorobotwórcze

1. Zewnętrzne

- Proste

• Biologiczne: wirusy, bakterie, grzyby, pasożyty itd..

• Fizyczne: promieniowanie, prąd elektryczny, temperatura, uraz mechaniczny, wibracje

• Chemiczne: kwasy, ługi, gazy, leki

• Społeczne: stres, bieda

2.Złożone

• Czynniki meteorologiczne i klimatyczne

• Warunki geofizyczne i geochemiczne

• Związane ze środowiskiem pracy

3. Wewnętrzne

• Uwarunkowania genetyczne

• Związane z płcią, wiekiem itd.

Adaptacja - ogół odczynów czynnościowych i strukturalnych zmierzających do utrzymania szeroko pojetej homeostazy w warunkach długo trwającego działania niekorzystnych czynników środowiskowych

Mechanizmy adaptacyjne mogą działać na:

• Poziomie komórkowym

• Poziomie narządowym

• Poziomie układowym

Jeżeli określony parametr, mimo uruchomienia odczynów regulacyjnych, przekroczy granicę regulacji fizjologicznej, odczyny regulacyjne stają się wówczas odczynami patologicznymi.

Przebieg choroby

• Okres utajenia, wylęgania

• Okres narastania objawów

• Objawy prodromalne = zwiastuny (na ogół nieswoiste)

• Objawy swoiste - właściwe dla określonej choroby

• Okres szczytowy - największe nasilenie objawów

• Okres zejścia choroby - ustępowanie objawów

• Wyzdrowienie

• Zupełne

• Niezupełne

Patofizjologia wstrząsu

Wstrząs - zespół kliniczny wywołany obniżoną perfuzją komórek i tkanek spowodowany:

• Zmniejszeniem objętości krwi krążącej

• Zmniejszeniem rzutu serca

• Redystrybucją krwi skutkującą spadkiem perfuzji tkanek obwodowych

Wstrząs najczęściej obserwujemy w takich stanach jak:

• Masywne krwawienia

• Poważny uraz lub oparzenie

• Rozległy zawał serca

• Zatorowość płucna

• Posocznica

Bez względu na charakter uszkodzenia, we wstrząsie występuje ogólnoustrojowa hipotonia spowodowana przez:

• Spadek pojemności wyrzutowej serca

• Zmniejszenie objętości krwi krążącej

• Rozszerzenie łoża naczyniowego

Klasyfikacja wstrząsu
(pod względem wolemii w okresie zadziałania czynnika wywołującego)

• Pierwotnie hipowolemiczny

Utrata krwi, osocza, elektrolitów

• Piewotnie normowolemiczny Kardiogenny, naczyniopochodny (neurogenny, anafilaktyczny, septyczny, przełom hormonalny, zatrucie CO)

(pod względem rzutu serca w okresie działania czynnika wywołującego wstrząs)

• Hyperdynamiczne:

septyczny w I fazie (ciepłej), przełom tarczycowy nadczynny, zatrucie CO,

• Hypodynamiczne:

Utrata płynów krążących, kardiogenny, septyczny w II fazie (zimnej), anafilaktyczny, neurogenny

Objawy ogólne wstrząsu

• Zimna i blada skóra - efekt skurczu naczyń obwodowych i centralizacji krążenia

• Zaburzenia świadomości - rezultat spadku ilości tlenu i glukozy dostarczanych do mózgu

• Spadek temperatury ciała - procesy metaboliczne ulegają ograniczeniu z powodu zmniejszenia podaży tlenu i glukozy

Wzrost temperatury ciała we wstrząsie septycznym - endotoksyny bakteryjne

• Oddech szybki i głęboki, stopniowo spłycający się

Spadek perfuzji oznacza również nasilenie glikolizy beztlenowej w tkankach. Narastająca kwasica pobudza ośrodek oddechowy a jednocześnie osłabia siłę skurczu mięśni oddechowych

Fazy wstrząsu

• Wczesny skompensowany - uogólniona odpowiedź układu współczulnego wyrównująca spadek ciśnienia przez przyspieszenie akcji serca i rzutu serca, krew jest oszczędzana dla organów istotnych dla podtrzymania życia (centralizacja zależna od dystrybucji receptorów adrenergicznych alfa i beta₂)

• Pośrednia

• Postępujący spadek perfuzji tkanek

• Mechanizmy kompensujące nie zapewniają prawidłowego poziomu O₂, co skutkuje zaburzeniem funkcji komórek, nasileniem metabolizmu beztlenowego

• Późna, nieodwracalna

• Zatrzymanie pompy Na⁺/ K⁺

• Krańcowa niewydolność krążenia

• Niewydolność wielonarządowa

• Kwasica metaboliczna i oddechowa Niewydolność serca, DIC, MOFS, ARDS - ZGON

Wstrząs hipowolemiczny

Skutek utraty krwi lub innych płynów do środowiska lub sekwestracji do jam ciała.

Przyczyny wstrząsu hipowolemicznego

• Krwotok

• Pęknięcie żylaków przełyku

• Perforacja wrzodów

• Ostre zapalenie trzustki

• Uszkodzenie dużych obszarów skóry (np. ostra martwica naskórka)

• Nie przyjmowanie płynów - osoby długo nieprzytomne, zespoły otępienne

• Śpiączka cukrzycowa

• Poliuria

Wstrząs hipowolemiczny - rozpoznanie

• Zaburzenia świadomości

• Zimna blada lub marmurkowata skóra

• Tachypnoe, tachykardia

• Ciśnienie skurczowe < 90 mmHg

• Próba ortostatyczna: spadek RR o 10 mmHg sugeruje utratę 20% krwi krążącej

Podobny wynik będzie u 10 - 30% zdrowych

• Ośrodkowe ciśnienie żylne < 5 cm H₂O

• Obniżone ciśnienie zaklinowania

• Obniżony Hct i/ lub Hb, ale w nagłym krwotoku morfologia może być prawidłowa do kilku godzin po krwotoku

• Przy utracie płynów innych niż krew pełna Hct i Hb podwyższone (odwodnienie)

Wstrząs kardiogenny

Przyczyną jest zmniejszenie pojemności minutowej serca (o 30-40% normy) skutkujące upośledzeniem perfuzji tkanek.

Wstrząs kardiogenny - przyczyny

• Zawał serca

• Zaburzenia rytmu serca (bradykardia, migotanie)

• Utrudniony przepływ krwi, np.tamponada serca, odma opłucnowa, zator tętnicy płucnej, tętniak aorty)

Wstrząs kardiogenny - rozpoznanie

• Ogólne zaburzenia świadomości

• Zimna i blada skóra

• Ciśnienie skurczowe < 90 mmHg

• Wzrost ośrodkowego ciśnienia żylnego

• Zmiany w EKG - zaburzenia rytmu serca, zawał

• RTG płuc - czy nie ma odmy

• USG serca - dysfunkcje zastawek, obraz rozstrzeni lewej i prawej komory

Wstrząs naczyniopochodny

Rozwija się na skutek patologicznego rozszerzenia łożyska naczyniowego przy zachowanej objętości krwi krążącej.

Wstrząs anafilaktyczny

Reakcja nadwrażliwości typu I, uwolnienie dużych ilości substancji rozszerzających naczynia, głównie histaminy

Objawy szczegółowe:

• Świszczący oddech, kaszel

• Katar

• Zaczerwienienie skóry, pokrzywka

• Świąd

• Obrzęk naczynioruchowy

Wstrząs septyczny

• Jest najczęściej skutkiem posocznicy (czyli obecnością w krążeniu bakterii i ich toksyn) wywołanej bakteriami G(-), rzadziej G(+)

• Mediatory wstrząsu: TNF-α, Il-1, Il-6, PG, LT, PAF

Przyczyny sepsy

Usunięcie naturalnych barier obronnych organizmu

• Intubacja dotchawicza, tracheotomia, długotrwałe cewnikowanie, zakażone operacje na drogach rodnych lub jelitach.

• Osłabienie odporności

• Długotrwałe leżenie i brak aktywności fizycznej, niedożywienie, choroba nowotworowa, zaburzenia immunologiczne

• Leki immunosupresyjne, antybiotyki

• Czynniki zewnętrzne: zakażony sprzęt medyczny, personel, zakażenie własną florą bakteryjną

Objawy hemodynamiczne we wstrząsie septycznym

W początkowym okresie:

• Prawidłowa objętość krwi krążącej, prawidłowa lub nawet zwiększona pojemność minutowa serca, niski opór naczyń obwodowych (wstrząs hiperdynamiczny); w następstwie otwarcia połączeń tętniczo - żylnych krew przedostaje się do żył częściowo pomijając naczynia włosowate, zwiększa się powrót żylny,skóra ciepła, różowa

W późniejszym okresie:

• Pojemność minutowa serca maleje wskutek znacznego osłabienia kurczliwości mięśnia sercowego (niedotlenienie mięśnia sercowego)
  i zmniejszonego dopływu krwi żylnej z obwodu

• Wzrasta całkowity obwodowy opór naczyniowy

• Zmniejsza się przepływ tkankowy, skóra zimna, spocona, blada lub marmurkowa,

• Nasila się niedotlenienie komórek i kwasica metaboliczna

Objawy szczegółowe wstrząsu septycznego

• Napady dreszczy

• Nadmierne ucieplenie i zaczerwienienie skóry

• Szybki wzrost temp. ciała

• Wahania ciśnienia tętniczego

Wstrząs neurogenny

Anatomiczny lub czynnościowy odczyn upośledzenia regulacji naczyń, odruchowe rozszerzenie naczyń pojemnościowych i zmniejszenie powrotu żylnego

Przyczyny

• Obrażenia czaszki

• Obrażenia kręgosłupa

• Silne bodźce bólowe, urazy narządów tzw.wstrząsorodnych: jądra, krtań

Pomiary i monitorowanie

• Ośrodkowe ciśnienie żylne

• Odzwierciedla wolemię choć na jego całkowitą wartość wpływają: powrót żylny, obkurczenie żyły, wydolność prawej komory

• Pomiar dokonywany za pomocą cewnika do żyły głównej górnej lub dolnej

• Prawidłowe wartości to 7-10 cmH₂O

• Prawidłowe położenie cewnika powinno się ustalać przez RTG

• Za przewodnienie uznajemy OCŻ > 15 cmH₂O

• Ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej

• Podstawowy pomiar w różnicowaniu wstrząsu kardiogennego

• Wartość prawidłowa to 5 - 12 mmHg (odpowiada ciśnieniu późnorozkurczowemu
  w lewej komorze)

• Cewnik Schwana - Ganza - może służyć też do pomiaru ciśnienia w prawym przedsionku, prawej komorze, tętnicy płucnej, pobierania krwi

• Cewnik wprowadza się przez żyłę podobojczykową do jednego z odgałęzień tętnicy płucnej

• Gazometria ( różnica tętniczo żylna), diureza godzinowa (we wstrząsie < 30 ml/godz.), Równowaga kwasowo-zasadowa, kwas mlekowy, pomiar przepływu krwi przez nerki, EKG, USG serca, morfologia krwi, elektrolity, kreatynina, parametry krzepnięcia

Następstwa wstrząsu

• MODS (Multiple Organ Dysfunction Syndrome) - niewydolność wielonarządowa spowodowana zmniejszeniem perfuzji tkanek i ich niedotlenieniem

• ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome) - uszkodzenie bariery krew - powietrze spowodowane przez długotrwałą hipoksję i

sekwestrację pobudzonych neutrofilów w łożu płucnym

• DIC(Disseminated Intravascular Coagulation) -rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe spowodowane przez uszkodzenie EC, kwasicę, zagęszczenie krwi oraz czynniki tkankowe uwalniane z uszkodzonych komórek

---