KWASICA KETONOWA

Masa komórek

β wysp trzustki choroba autoimmunizacyjna

Brak C - peptydu

Czas

Cukrzyca insulinozależna (młodzieńcza) - typ 1

Typ 2 - spadek wrażliwości na endogenną insulinę

Kwasica ketonowa - dotyczy pacjentów z cukrzycą typu I:

• hiperglikemia

• wyczerpywanie glikogenu z wątroby

• mobilizacja trójglicerydów (wzrost [FA])

• wzrost [glc] - wzrost diurezy osmotycznej (próg nerkowy dla glukozy: 180 mg/ dl) - wielomocz - wzrost pragnienia

• początek: nagły (kilka godzin), np. po wysiłku, wymiotach

Objawy kwasicy ketonowej (wzrost β-OH-maślanu, acetooctanu, acetonu):

• letarg

• nudności

• wymioty

• ból w nadbrzuszu

• miękkie powłoki

• wzrost wydalania moczu

• wzrost pragnienia

• wolny, głęboki oddech (Kussmaula)

• zapach acetonu z ust

Objawy względnie niespecyficzne (mylone z zapaleniem przewodu pokarmowego):

• u cukrzyków - glukoza staje się substancją osmotycznie czynną - odwodnienie komórek i stąd objawy

• na podstawie objętości płynu pozakomórkowego (nie jest to tak wyraźne) - utrata co najmniej 100 ml/ kg masy ciała

• hiperglikemia (bardzo wysoka)

• ciała ketonowe we krwi i w moczu (testy mało wrażliwe na β-OH - maślan, choć jest go najwięcej)

• kwasica metaboliczna (spadek HCO3 - wzrost pH)

• Na⁺ - w normie lub lekko obniżony - rozcieńczenie wodą wewnątrzkomórkową

• hiperlipidemia

• brak potasu (wzrost diurezy osmotycznej; pod wpływem kwasicy K+ wychodzi z komórek i ucieka z moczem)

Postępowanie:

• uzupełnić płyny

• podać insulinę

• dochodzić przyczyn

Podanie fosforanów - przesunięcie krzywej dysocjacji Hb

Glikemia: > 15 mmol/ l

Aceton w osoczu

Cele leczenia:

• nawodnienie

• unormowanie poziomów: sodu, potasu i glukozy (glukozę nie szybciej niż do 5,5 mmoli/ h)

• im większe zaburzenia neurologiczne, tym wolniejsze powinno być tempo nawadniania

Ocena stanu klinicznego:

• stan świadomości

• objawy wstrząsu

• objawy kwasicy

• wymioty

• objętość moczu

• czy ostatnio był ubytek masy ciała

• infekcje

• kontrola czynności życiowych

• obecność glukozy i ketokwasów w moczu

Rozpoznanie:

• glikemia

• pH i gazometria

• elektrolity, mocznik, kreatynina, hematokryt

• we wstrząsie - krew tętnicza do oznaczania pH i gazometrii!

Postępowanie:

• pierwsze 24 h pobytu - odstawić żywienie doustne do wyrównania kwasicy

• wstrząs - szybko 0,9 % NaCl - 10 ml/ kg masy ciała

• potem - dożylny wlew z prędkością 10 - 15 ml/ kg masy ciała / h (nie przekraczać 0,5 l w pierwszej godzinie)

• podać krótkodziałającą insulinę (prędkość infuzji insuliny: spadek glukozy o 5 mmol/h)

• spadek do 250 mg% - podanie rozcieńczonego NaCl w 5% glukozie

• glukoza powinna się utrzymywać między 150 -200 mg/l

• HCO3 - dopiero, gdy powyższe metody nie skutkują

• później: żywienie doustne i podawana podskórnie insulina

• potas - ocena nerek (kreatynina): podanie potasu: 3- 5 mmol/kg/ 24 h (nie więcej niż 50 mmoli/l) - ciągłe monitorowanie

• dwuwęglany: tylko przy mocnej kwasicy (pH < 7) - miareczkowanie (1/3 dawki wyliczonej)

• nasila spadek [K] - potas ucieka do komórek

• hipernatremia (?)

---