Strelau. Rozdział 58.

Psychologiczne problemy chorych somatycznie.

• choroby przewlekłe nie stanowią bezpośredniego zagrożenia dla życia

• nie pociągają za sobą bezpośrednich zmain psychicznych (do nich dochodzi, kiedy proces chorobowy atakuje UN lub hormonalny)

• stanowią poważny problem społeczny

1. choroba jako źródło stresu

• choroba - zasadnicza i niepomyślna zmiana w sytuacji człowieka

• ograniczenia związane z chorobą + powinności wynikające z roli chorego → upośledzenie możliwości pełnienia ról rodzinnych, zawodowych

• długi okres trwania

• prawidłowe leczenie → opanowanie procesu chorobowego; ale czasem epizody pogorszenia → zmiana terapii, dializa, operacja

• choroba → zakłócenie w realizacji dążeń, rezygnacja/modyfikacja niektórych celów życiowych

• wcześniejsza emerytura, dodatkowe wydatki, pogorszenie sytuacji materialnej, rozpady więzi rodzinnych

• ta sytuacja chorego + info na temat choroby utrwalają się w postaci struktury - koncepcja choroby, obraz własnej choroby, teoria choroby

poznawcza reprezentacja choroby zawiera elementy treściowe:

• obraz przyczyn choroby

• jej istoty lub natury

• obraz własnego aktualnego stanu

• poglądy na temat leczenia

• przewidywania dotyczące dalszego przebiegu choroby i jej skutków

• pełni funkcje regulacyjne: jest podstawą pierwotnej i wtórnej oceny sytuacji stresowej, zaistniałej w związku z chorobą

• ocena pierwotna może przybierać każdą ze swoich 3 form:

1. aktualna sytuacja może być oceniana jako krzywda/strata

2. w odniesieniu do przyszłości choroba może być traktowana jako zagrożenie dla cenionych wartości (życie, sprawność, samoocena, relacje z ludźmi) oraz jako wyzwanie

3. świadomość możliwości leczenia i własnego udziału w tym - ocena choroby jako wyzwania

• oceny te są trudno uchwytne, bo są nie stabilne, dynamiczne

zjawisko wtórnych zysków (Freud) = poprawa pod jakimś względem sytuacji po zachorowaniu; 2 formy:

• korzyści - wzrost możliwości zaspokajania niektórych potrzeb wskutek choroby

• ulgi - zwolnienie od zazwyczaj pelnionych obowiązków

bilans choroby = rodzaj sumy wszystkich jej następstw (pomyślne i niepomyślne skutki)

• przeważnie ujemny: sytuacja jest oceniana jako stresowa

• jeśli wtórne zyski są wyjątkowo atrakcyjne →

• dodatni bilans → mała skuteczność leczenia, celowe opóźnianie powrotu do zdrowia

• bilans bliski zeru (zerowy) → kontynuowanie dotychczasowgo trybu życia i niepodejmowanie leczenia

• dodatniemu i zerowemu bilansowi odpowiadają „niestresowe” formy oceny pierwotnej sytuacji - jako sprzyjająco-pozytywnej i jako sytuacji „bez znaczenia”

1. zachowania emocjonalne chorego

• R emoc. przeważnie negatywne

• pobudzają do aktywności mającej na celu poprawę samopoczucia

• teoria stresu określa takie działania jako radzenie sobie ukierunkowane na emocje

Emocje towarzyszące chorobie somatycznej

Treść emocji zależy od oceny poznawczej:

• strach, lęk, niepokój - jeśli dominującym elementem sytuacji jest dla chorego zagrożenie

• gniew, złość - wobec przeszkód i ograniczeń

• poczucie winy, wstyd - spowodowane przypisywaniem przyczyn choroby własnemu postępowaniu lub związane z następstwami choroby dla rodziny

• przygnębienie, apatia - jeśli dominuje przekonanie o własnje bezradności

• smutek, żal, rozpacz - jeśli chory uważa, że poniósł nieodwracalne straty

• emocje pozytywne: nadzieja, zapał, podniecenie - gdy choroba jest postrzegana jako wyzwanie

powszechna R emoc. - lęk, niepokój, poczucie zagrożenia

Formy radzenia sobie z emocjami w chorobie somatycznej

(ukierunkowane głównie na opanowanie lęku)

2 pierwsze - wykorzystanie mechanizmów pozn. w celu uformowania obrazów własnej sytuacji i osoby w taki sposób, żeby przestały być źródłem lęku/nieprzyjemnych emocji, a nawet budziły emocje pozytywne

• Reakcja zaprzeczania chorobie

• chory nie przyjmuje do wiadomości faktu zachorowania lub konsekwencji choroby mimo dostępnych info i intelektualnych możliwości ich wykorzystania

• odrzucenie info związanych z chorobą ma charakter nieświadomy, a u jego podstaw leży lęk

• funkcja obrony przed zagrożeniem

• R zaprzeczania może być traktowana jako rodzaj mechanizmu obronnego pokrewny wyparciu

• odporność na racjonalne argumenty, dramatyczna forma

• aby nastąpiła R obrony, pacjent musi rozpoznać jakieś sygnały zagrożenia

• rozpoznanie to ma charakter mglisty i niepełny

• R zaprzeczania powstaje wskutek interakcji procesów pozn. i emoc.

• zapobiegając pełnemu uświadomieniu komponentu poznawczego, nie dopuszcza do lęku

• jest zarazem antagonistyczna w stosunku do instrumentalnej funkcji radzenia sobie:

• nie mając świadomości choroby/jej konsekwencji chory nie angażuje się w działania na rzecz odzyskania zdrowia

• podtrzymując zaprzeczanie → nawet działania szkodliwe dla zdrowia

• Adaptacja poznawcza do zagrażających wydarzeń

Teoria adaptacji poznawczej, Shelley Taylor: przystosowanie do zagrożenia następuje w 3 fazach, spełniających kolejno określone funkcje →

I poszukiwanie znaczenia zaistniałego wydarzenia, co dokonuje się poprzez atrybucję przyczyn oraz przewartościowanie dotychczasowego życia (pozytywne/negatywne)

II uzyskanie przynajmniej częściowej kontroli nad sytuacją zagrażającą, co często przybiera formę kontroli nad jej domniemaną przyczyną

III wysiłki zmierzające do odzyskania poczucia własnej wartości; powszechnie używana strategia - „porównania w dół” - z osobami będącymi w gorszej sytuacji lub radzącymi sobie gorzej

Większość osób pomyślnie przechodzi przez wszystkie 3 fazy, osiągając lepsze przystosowanie w porównaniu z okresem przed zagrożeniem

• Ekspresja jako sposób radzenia sobie z emocjami związanymi z chorobą (werbalna/niewerbalna)

• niekontrolowane wybuchy - w momentach szczególnie dramatycznych (płacz, napady paniki, wybuchy złości skierowanej przeciwko personelowi)

• opowiadanie o przeżyciach związanych z chorobą (również wywołanie u rozmówcy odpowiedniego wrażenia)

• gwaltownej ekspresji towarzyszą zmiany fizjologiczne, które mogą niekorzystnie wpłynąć na stan zdrowia

• skuteczność werbalnej ekspresji (wymiana info z innym chorym) zależy od indywidualnego stylu radzenia sobie

1. zachowania chorego ukierunkowane na cele zdrowotne

• organizacja i formy instrumentalnego radzenia sobie z chorobą

cel instrumentalnego, zadaniowego radzenia sobie z chorobą - poprawa własnego stanu zdrowia chorego

Teoria organizacji zachowania, Tadeusz Tomaszewski: koncentracja na celowych formach zachowania; zdolność przekształcania percepcji sytuacji na zadanie do wykonania jest swoistą właściwością człowieka.

• sytuacja rozpatrywana w aspekcie zadaniowym stanowi określony układ wartości i możliwości

• wartości i możliwości - pozytywne, bądź negatywne

• wartości pozytywne stają się celami, do których człowiek dąży, natomiast pozytywne możliwości warunkują osiągnięcie celu

• wartości negatywne pobudzają do unikania, negatywne możliwości utrudniają osiągnięcie celu

• char. dla sytuacji zadaniowej formą aktywności jest zachowanie celowe, zmierzające do przekształcenia okr. sytuacji początkowej, inicjującej zachowanie, w sytuację końcową, bardziej pożądaną/wartościową, ale istneijącą tylko w postaci projektu

• sytuację zadaniową chorego konstytuują 2 wartości: aktualna choroba - wartość negatywna i potencjalne zdrowie - wartość pozytywna

• taki układ sytuacyjny sprzyja działaniom zmierzającym do uwolnienia się od choroby

• warunkiem podjęcia działań jest w miarę adekwatny obraz własnej choroby (trafna percepcja własnej sytuacji zdrowotnej) i przekształcenie go na zadanie do wykonania

• zadanie to polega na zmianie niepożądanej sytuacji początkowej (bycie chorym) w końcową sytuację powrotu do zdrowia

• pomyślna realizacja zadania zależy od splotu możliwości - pozytywnych (dostęp do lekarza, właściwe nawyki zdrowotne) i negatywnych (zła tolerancja leków, nałogi)

• możliwości pozytywne - również jako zasoby zewnętrzne/wewnętrzne

Zadaniowy nurt zachowania:

• strategie poznawcze - umożliwiają uzyskiwanie info o chorobie, niezbędne do uksztaltowania się jej obrazu, który decyduje o podjęciu instrumentalnego radzenia sobie z chorobą, a jego elementy uczestniczą w organizacji zachowania

• strategie behawioralne - obserwowalne czynności, zmierzające do poprawy stanu zdrowia

• celowe, wymagające wysiłku, niekiedy bardzo trudne powstrzymywanie się od działań szkodliwych

• o włączeniu jakiejś formy zachowania do tego nurtu decyduje intencja chorego

• 2 kategorie czynności pacjenta ukierunkowane na cele zdrowotne:

• wykonywanie zaleceń lekarskich

• aktywność podejmowana z własnej inicjatywy

• połowa pacjentów na zachodzie odstępuje od zaleceń w takim stopniu, że może to uniemożliwiać osiągnięcie zamierzonych efektów

• trudniejsze dla pacjentów jest wykonanie zaleceń lekarskich do zmiany w trybie życia (badania polskie)

• powszechna forma instrum. radzenia sobie - własna inicjatywa: na ogół polega na zmianach w trybie życia

• większość chorych wprowadza własne działania dodatkowo, traktując je jako leczenie uzupełniające, a nie zastępcze w stosunku do zaleceń lekarskich (raczej przejaw dużego zaangażowania, niż wyraz sprzeciwu)

• emocje a instrumentalne radzenie sobie z chorobą

• bardzo silne R emoc. dezorganizują zadaniowy nurt aktywności

• rola emocji jako czynnika energetyzującego zachowanie, a więc rozumianych jako motyw/popęd pobudzający do instrumentalnego radzenia

• lęk jako motyw działania na rzecz poprawy stanu zdrowia:

• średni poziom lęku bardziej sprzyja angażowaniu się w aktywność ukier. na poprawę zdrowia w porównaniu z poziomem niskim/wysokim

• krzywoliniowy związek między wielkością motywacji a efektywnością działania: słaba motywacja nie prowadzi do dostatecznego zaangażowania/wysiłków, natomiast silna wiąże się z dużym pobudzeniem emoc., które może wpływać dezorganizująco

• przypuszczenie, że również emocje pozytywne wykazują podobny związek z aktywnością chorego ukier. na cele zdrowotne

1. indywidualne style radzenia sobie z chorobą i ich efektywność

• zachowanie celowe zmierzające do przezwyciężenia choroby, w całości opiera się na uzyskiwaniu i korzystaniu z info

• obie kategorie czynności ukier. na cele zdrowotne wymagają przyjęcia pewnych info, poszukania info dodatkowych, porównania ich z własnym punktem widzenia i podjęcia decyzji

• z drugiej strony czujność informacyjna → zwracanie uwagi na aspekty choroby, które nie mają związku z instrum. radzeniem sobie, i mogą pogorszyć stan emoc. (np. koncentracja na drobnych dolegliwościach)

• krańcowa forma unikania info - R zaprzeczania chorobie

• ale niektóre strategie unikowe mogą skutecznie bronić przed nadmierną koncentracją na chorobie i lękiem

• w przebiegu większości chorób somatycznych użyteczne są oba rodzaje strategii:

• konfrontacyjne

• unikowe

• rodzaj strategii powinien być dopasowany do aktualnej sytuacji chorego

• pacjenci stosujący różne formy radzenia sobie (zorientowane na problem/czujne/aktywne, jak i zorientowane na emocje/unikowe) osiągali lepsze przystosowanie niż pacjenci bierni lub posługujący się tylko jednym rodzajem strategii

• korzystne jest elastyczne radzenie sobie = posługiwanie się różnorodnymi strategiami, zmieniającymi się z upływem czasu

• krótka perspektywa czasowa: strategie unikowe wiążą się z lepszym przystosowaniem

• dłuższa: bardziej adaptacyjne były strategie konfrontacyjne

• ale - niejednoznaczne wyniki badań...

• duże znaczenie ma zgodność uruchamianych strategii z indyw. preferencjami uwarunkowanymi stylem radzenia sobie

• w niektórych sytuacjach medycznych takie dopasowanie jest ważniejsze od dostosowania strategii do wymagań sytuacji

• większość osób chorujących przewlekle radzi sobie na tyle efektywnie, że z wyjątkiem początkowego i ostatniego stadium choroby nie doświadcza wyższego poziomu stresu ani niższego dobrostanu w porównaniu z osobami zdrowymi

---