Łódź, dnia ...........................................
OŚWIADCZENIE dotyczy ubezpieczenia zdrowotnego
DANE DOTYCZĄCE STUDENTA
Imię (imiona) i nazwisko ...............................................................................................
Imiona rodziców ............................................................................................................
Data urodzenia ..............................................................................................................
Miejsce urodzenia …………………………………………………………………………….
Dowód osobisty:
seria i numer .......................................................................................................
data wydania .......................................................................................................
organ wydający ...................................................................................................
Numer PESEL ...............................................................................................................
Numer NIP .....................................................................................................................
Adres stałego zameldowania .........................................................................................
województwo, kod pocztowy, miejscowość, ulica
........................................................................................................................................
Oddział Wojewódzki NFZ (zaznaczyć właściwy)
|
DOLNOŚLĄSKI |
|
|
|
|
PODKARPACKI |
|
KUJAWSKO - POMORSKI |
|
|
|
|
PODLASKI |
|
LUBELSKI |
|
|
|
|
POMORSKI |
|
LUBUSKI |
|
|
|
|
ŚLĄSKI |
|
ŁÓDZKI |
|
|
|
|
ŚWIĘTOKRZYSKI |
|
MAŁOPOLSKI |
|
|
|
|
WARMIŃSKO - MAZURSKI |
|
MAZOWIECKI |
|
|
|
|
WIELKOPOLSKI |
|
OPOLSKI |
|
|
|
|
ZACHODNIOPOMORSKI |
Ja, niżej podpisany/a oświadczam, że nie posiadam statusu członka rodziny osoby ubezpieczonej oraz nie podlegam obowiązkowi ubezpieczenia z innego tytułu.
Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić Uczelnię o wszelkich zmianach dotyczących ubezpieczenia zdrowotnego.
.......................................................................
data i czytelny podpis studenta